Đánh giá kết quả ban đầu của phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột theo phương pháp padua ở Bệnh viện Bình Dân
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (513.37 KB, 6 trang )
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Nghiên cứu Y học
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT TẠO HÌNH
BÀNG QUANG BẰNG RUỘT THEO PHƯƠNG PHÁP PADUA
Ở BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
Nguyễn Văn Ân*, Nguyễn Ngọc Châu*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề và mục tiêu: Đánh giá tính an toàn và khả thi của phương pháp Padua trong tạo hình bàng
quang bằng ruột sau phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc.
Tư liệu & Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca trên lâm sàng. Áp dụng phương pháp Padua cho
bệnh nhân cắt bàng quang tận gốc do ung thư có đủ điều kiện để tạo hình bàng quang bằng ruột tại bệnh viện
Bình Dân. Chúng tôi theo dõi và đánh giá biến chứng chu phẫu, chức năng của bang quang tân tạo, khả năng
trào ngược bàng quang – niệu quản và chức năng thận.
Kết quả: Từ tháng 3/2008 đến 3/2013, chúng tôi áp dụng phương pháp thay thế bàng quang bằng ruột kiểu
Padua cho 21 bệnh nhân sau khi cắt bàng quang tận gốc. Thời gian phẫu thuật trung bình là 413 phút (từ 390
đến 525 phút); lượng máu mất trung bình 280ml (200 đến 500ml); không ghi nhận biến chứng trong lúc mổ;
thời gian nằm viện trung bình 15 ngày(từ 9 đến 28 ngày). Có 4 trường hợp có biến chứng sau mổ liên quan đến
việc tạo hình bao gồm: 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, 1 trường hợp bụng thành bụng phải khâu lại bằng chỉ
thép, 2 trường hợp bán tắc ruột điều trị nội khoa ổn. Thời gian theo dõi trung bình là 8 tháng (từ 6‐14 tháng).
Chức năng của bàng quang tân tạo được đánh giá bằng hình ảnh học và niệu động học cho kết quả ban đầu khá
tốt.
Kết luận: Kết quả bước đầu cho thấy tạo hình bàng quang bằng ruột theo phương pháp Padua an toàn ,
hiệu quả tốt về mặt chức năng của bàng quang tân tạo cũng như khả năng chống trào ngược bàng quang
niệu quản. Tuy nhiên cần có số lượng và thời gian nghiên cứu nhiều hơn để đánh giá chính xác hơn.
Từ khóa: Tạo hình bàng quang bằng ruột; Phương pháp Padua
ABSTRACT
PREMILINARY RESULTS OF VESICA ILEAL PADUA NEOBLADDER AT BINH DAN HOSPITAL
Nguyen Van An, Nguyen Ngoc Chau
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 241 ‐ 246
Introduction and objective: We reviewed our initial results with orthotopic neobladder reconstruction by
the Padua ileal bladder after radical cystectomy to assess the safety and the efficacy.
Patients & Methods: This is a case series study. Between March 2008 and March 2012, 21 patients
underwent orthotopic ileal neobladder by the Padua procedure after radical cystectomy. We evaluated
perioperative complications, functional outcome of the neobladder, vesicoureteral reflux and renal function.
Results: Average operation time for orthotopic continent urinary reconstruction was 413 minutes (ranging
from 390 to 525 minutes). Blood loss was 280ml (ranging from 200 to 500ml). There was no intraoperative
complication and perioperative death. Mean hospital stay was 15 days (ranging from 9 – 28 days). Postoperative
Khoa Niệu A bệnh viện Bình Dân
Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Văn Ân
*
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu
ĐT: 0908163284
Email:
241
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
complication rates were low: 2 paralytic ileus; 2 wound infections. The follow‐up period was 8 months (ranging
from 6 to 14 months). At 6 months after operation, voiding cystourethrography demonstrated a nonrefluxing
reservoir with adequate capacity in patients. IVP demonstrates excellent upper tract, perhaps due to efficient
antireflux.
Conclusions: Our preliminary results show that the Padua procedure is a safe and satisfactory surgical
technique for patients after radical cystectomy, giving a nonrefluxing reservoir. Long follow up is needed.
Key words: Enterocystoplasty; Padua’s procedure.
ĐẶT VẤN ĐỀ
TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Cắt bàng quang tận gốc là phương pháp
điều trị ung thư bàng quang xâm lấn hiệu quả
nhất. Sau khi cắt bàng quang tận gốc thì việc tạo
hình bàng quang trực vị là lựa chọn tối ưu giúp
cho bệnh nhân có chất lượng cuộc sống tốt hơn
dễ hòa nhập với cộng đồng hơn(10).
Tư liệu nghiên cứu
Có rất nhiều phương pháp tạo hình bàng
quang bằng ruột sau khi cắt bàng quang toàn
phần, trong đó thông dụng là: Camey, Studer,
Hautmann, Mainz, T pouch… Khi cắm lại niệu
quản vào bàng quang tân tạo, cũng có nhiều
phương pháp khác nhau, trong đó phổ biến là
phương pháp Le Duc – Camey và phương pháp
Studer.Nhưng chưa có phương pháp nào chứng
tỏ vượt trội hoàn toàn(3,4,5,6,9).
Điểm mấu chốt của các kỹ thuật cắm lại niệu
quản là tránh hẹp và chống ngược dòng, nhằm
tránh biến chứng lâu dài lên đường tiểu trên
như chướng nước thận, viêm thận ngược dòng,
thậm chí suy thận.
Khi nghiên cứu y văn chúng tôi thấy
phương pháp Padua: vừa có cách xếp ruột non
tạo hình bàng quang độc đáo, vừa có cách cắm
lại niệu quản với đường hầm dưới thanh mạc để
chống ngược dòng gần giống với cơ chế chống
ngược dòng của khúc nối niệu quản – bàng
quang nguyên thủy(7,8).
Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả,
tính an toàn, mức độ khả thi, cũng như nhận xét
ưu nhược điểm của phương pháp Padua so với
những phương pháp tạo hình bang quang bằng
ruột thông dụng khác.
242
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn còn
chỉ định cắt bàng quang tận gốc.
Bệnh nhân có thể trạng trung bình hoặc tốt.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật, không
theo dõi định kỳ.
Bệnh nhân có các bệnh lý nội khoa không đủ
điều kiện phẫu thuật.
Phương pháp nghiên cứu
Cách tiến hành nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca trên lâm sàng.
Phương pháp phẫu thuật
Sau khi cắt bàng quang tận gốc, chúng tôi
chọn một đoạn hồi tràng dài 40cm, có mạch
máu nuôi tốt và cách van hồi manh tràng
khoảng 20‐25cm.
Cắt hai đầu đoạn ruột đã chọn. Mạc treo
ruột giải phóng đủ dài để không căng khi nối
bàng quang mới vào niệu đạo. Khâu phục hồi
ruột tận ‐ tận, khâu lại mạc treo ruột.
Phần đoạn ruột đã cô lập được xẻ dọc theo
bờ tự do, sau đó được khâu gấp lại 2 lần theo
hình 1A .
Tiếp theo tạo hình phần cổ bàng quang
(hình 1B).
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Nghiên cứu Y học
quang, lượng máu mất trung bình, các tai biến
phẫu thuật), hậu phẫu (thời gian nằm viện, thời
gian rút dẫn lưu, thời điểm rút thông niệu đạo,
biến chứng hậu phẫu).
A
Hình 2. Tạo đường hầm thanh mạc để cắm 2 niệu
quản(8).
B
Hình 1. Xếp ruột và gấp ruột để tạo phần dưới
bàng quang(8).
Cắm niệu quản vào bàng quang: Lưu ý rằng
phương pháp cắm lại 2 niệu quản vào bàng
quang tân tạo của phương pháp Padua là phỏng
theo nguyên tắc của phương pháp Abol Enein –
Ghoneim, cho phép tạo đường hầm khá dài gần
giống như cơ chế chống trào ngược bang quang
– niệu quản tự nhiên. Mô tả như sau (hình 2):
‐ Hai bờ tự do của đường hầm bên phải
được khâu dính thanh mạc với nhau bằng 3‐4
mũi vicryl 3.0 để tạo thành nền cho cho phần
cắm niệu quản.
‐ Sau đó phần niêm mạc của 2 bờ tự do ngay
nền niệu quản được khâu với nhau để niêm mạc
che phủ toàn bộ niệu quản.
‐ Lưu ý rằng niệu quản trái đi xuyên mạc
treo trước khi vào BQ tân tạo.
Sau đó khâu nối cổ bàng quang tân tạo với
niệu đạo: Dùng chỉ Vicryl 4.0 khâu 6 hoặc 8 mũi
rời.
Chúng tôi theo dõi và ghi nhận các biến số
trong mổ (thời gian mổ, thời gian tạo hình bàng
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu
Kế hoạch theo dõi sau mổ: bệnh nhân đến
tái khám sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng , 1
năm. Chúng tôi ghi nhận các biến chứng sau
mổ, đánh giá chức năng bàng quang tân tạo
bằng Xquang cản quang hệ niệu sau 6 tháng và
bằng xét nghiệm niệu động học sau 1 năm.
KẾT QUẢ
Từ tháng 3/2008 đến tháng 3/2013 chúng tôi
tiến hành cắt bàng quang tận gốc và tạo hình
bàng quang bằng hồi tràng theo phương pháp
Padua có chống ngược dòng cho 21 bệnh nhân.
Thời gian phẫu thuật trung bình là 413 phút
(từ 390 đến 525 phút). Thời gian mổ thay đổi tùy
vào phẫu thuật có nạo hạch chậu rộng hay chỉ
nạo hạch chậu bịt.Thời gian tạo hình bàng
quang thường không chênh lệch nhiều.
Lượng máu mất trung bình 280ml (200 đến
500ml).
Không ghi nhận biến chứng trong lúc mổ;
thời gian nằm viện trung bình 15 ngày (từ 9
đến 28 ngày). Trường hợp bệnh nhân phải
nằm viện lâu là do bị nhiễm trùng vết mổ,
bung thành bụng phải khâu lại bằng chỉ thép
và lâu xuất viện.
Có 4 trường hợp có biến chứng sau mổ liên
243
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
quan đến việc tạo hình bao gồm: 1trường hợp
nhiễm trùng vết mổ, 1 trường hợp bụng thành
bụng phải khâu lại bằng chỉ thép, 2 trường hợp
bán tắc ruột điều trị nội khoa ổn.
Thông niệu đạo được rút vào ngày hậu phẫu
thứ 14.
Chức năng của bàng quang tân tạo được
đánh giá bằng hình ảnh học (gồm có X quang hệ
niệu có cản quang – IVP và chụp cản quang
bang quang lúc rặn tiểu ‐ VCUG) và xét nghiệm
niệu động học. Những kết quả ban đầu được ghi
nhận là khá tốt (hình 3 và hình 4).
Thời gian theo dõi trung bình là 8 tháng (từ
6‐14 tháng).
Hình 3. IVP của bệnh nhân Lý Hồng Ch., sau mổ 6
tháng
BÀN LUẬN
Bàn về bàng quang tân tạo bằng ruột
So với các kỹ thuật Hautmann, Studer,
phương pháp Padua có cách xếp ruột đơn giản
và hình ảnh bàng quang tân tạo đạt được sau
tạo hình rất giống với bàng quang nguyên thủy
đồng thời tuân thủ các nguyên tắc vật lý, toán
học về các thông số thể tích và áp lực bàng
244
Hình 4. VCUG của bệnh nhân Nguyễn Trọng H., sau
mổ 6 tháng.
quang(3,5,9). Xem trên hình 3a và 3b, chúng ta thấy
hình ảnh của bàng quang tân tạo trong phương
pháp Padua có dung tích chứa dựng khá tốt, đặc
biệt vùng tam giác và cổ bàng quang gần giống
bàng quang nguyên thủy. Theo dõi áp lực đồ
bàng quang sau 6 tháng cho thấy đạt yêu cầu về
chức năng chứa đựng và chức năng tống xuất
của bàng quang tân tạo theo nguyên tắc xẻ ống
ruột (hình 5A và 5B).
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Nghiên cứu Y học
A
B
Hình 5. Áp lực đồ bàng quang tân tạo và niệu dòng đồ của bệnh nhân Nguyễn Văn Tr, , sau mổ 6 tháng
Bàn về kỹ thuật cắm lại niệu quản vào
bàng quang tân tạo có chống trào ngược
quản trong phẫu thuật tạo hình bàng quang
bằng ruột là cần thiết(1,2).
Tổn thương đường niệu trên ở bệnh nhân
tạo hình bàng quang bằng ruột thay đổi từ 10
đến 60%. Trong nghiên cứu của Schwarz and
Jeffs năm 1975, 49% các trường hợp đường niệu
trên có sự thay đổi sau phẫu thuật chuyển lưu
nước tiểu(10).
Kỹ thuật cắm niệu quản theo phương pháp
Leduc‐Camey không chủ động tạo đường hầm
niệu quản mà thụ động chờ niêm mạc mọc lên
che phủ niệu quản, trong phương pháp cắm
niệu quản của chúng tôi áp dụng phương pháp
của Abol Enein và Ghoneim tạo đường hầm
niệu quản dưới thanh mạc, niệu quản sau khi
khâu sẽ được bao phủ hoàn toàn dưới niêm mạc
vừa giúp chống trào ngược vừa giúp chống hẹp
do xơ hóa(2,6). Xem hình 3b, chúng ta thấy khả
năng chống trào ngược của phương pháp Padua
là khá tốt.
Nhiễm khuẩn niệu xảy ra trong hầu hết các
trường hợp tạo hình bàng quang bằng ruột cho
nên việc chống ngược dòng bàng quang niệu
quản rất cần thiết. Theo báo cáo năm 1975 của 2
tác giả Richie và Skinner, sau mổ ba tháng,
khoảng 7% các trường hợp bàng quang tân tạo
có áp dụng phương pháp chống ngược dòng có
sẹo viêm đài bể thận và chiếm đến 83% ở các
trường hợp không áp dụng phương pháp chống
ngược dòng. Phân nửa số bệnh nhân trong cả
hai nhóm có nhiễm khuẩn niệu(10).
Khi nghiên cứu áp lục đồ bàng quang tân
tạo, tác giả Steven và Pulson báo cáo rằng trong
giai đoạn chứa đựng , áp lực trong bàng quang
thấp, tuy nhiên trong giai đoạn tống xuất áp lực
trung bình tăng đến 77,3 cmH2O và 44% các
trường hợp bàng quang có áp lực cao từ 80‐150
cmH2O. Áp lực cao kết hợp nhiễm khuẩn niệu ở
bàng quang tân tạo là nguyên nhân đưa đến tổn
thương đường niệu trên, nghiên cứu này cho
thấy rằng chống ngược dòng bàng quang niệu
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu
KẾT LUẬN
Kết quả bước đầu cho thấy tạo hình bàng
quang bằng ruột theo kỹ thuật Padua có thể xem
là khả thi, an toàn, hiệu quả tốt về mặt chức
năng của bàng quang tân tạo.
Kỹ thuật cắm lại niệu quản trong phương
pháp Padua (thực ra là từ phương pháp
Ghoneim) có khả năng chống trào ngược tốt và
không bị hẹp.
Tuy nhiên thời gian nghiên cứu còn ngắn và
số lượng bệnh nhân còn ít nên nhóm nghiên cứu
sẽ tiếp tục đề tài này để sau này sẽ có báo cáo
với những kết luận đáng tin cậy hơn.
245
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1.
2.
Abol – Enein H, Ghoneim MA (1995), Further clinical
experience with the ileal W – neobladder and a serous – lined
extramural tunnel for orthotopic substitution, Br J Urol, 76,
pp. 558 – 564.
Abol – Enein H, Ghoneim MA (2001), Functional result of
orthotopic ileal neobladder with serous – lined extramural
ureteral reimplantation experience with 450 patients, J Urol,
165, 1427 – 1432.
3.
Dhar NB, Studer UE (2008), Ileal orthotopic bladder
substitution, Textbook of reconstructive urologic surgery,
Informa Healthcare, pp. 319 – 324.
4.
Hautmann RE, Petriconni R, Gottfried HW, Kleinschmidt K,
Mattes R, Paiss T (1999), The ileal neobladder, complications
and functional results in 363 patients in 11 years of follow up,
J Urol, 161,pp. 422 – 428.
5.
Hautmann RE (2004), Ileal neobladder, Glenn’s urologic
surgery, 6th edition, 82, pp. 638 – 647.
6.
Le Duc A, Camey M, Teillac P (1987), An original antireflux
ureteroileal implantation technique: Long – term follow up, J
Urol, 137, pp. 1156 – 1158.
7.
Pagano F, Artibani W, Ligato P et al (1990), Vescica ileale
Padovana: a technique for total bladder replacement, Eur
Urol, 17, pp. 149 – 154.
8.
Pagano F, Bassi P (2004), The Padua ileal bladder, Glenn’s
Urologic Surgery, 6th edition, 83, pp. 648 – 651.
9.
Studer UE, Burkhard CF, Schumacher M, Kessler MT, Thoeny
H (2006), Twenty years experience with an ileal orthotopic
low pressure bladder subtitute‐ Lesson to be learned, The
Journal of Urology, pp. 161 – 166.
10.
Wood DP (2012), Urothelial Tumors of the Bladder, Campbell
– Walsh Urology, 10th edition, Chapter 80, pp. 2309 – 2334.
Ngày nhận bài báo
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
Ngày bài báo được đăng:
16‐05‐2013
04‐06‐2013
15–07‐2013
246
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu
