Điều trị nội khoa tối ưu bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định chúng ta đã làm đúng và đủ chưa?

Điều trị nội khoa tối ưu Bệnh Tim TMCB ổn định
Chúng ta đã làm đúng và đủ chưa?

GS. TS. BS. Đặng Vạn Phước
Chủ tịch Hội Tim mạch TP. HCM


Câu chuyện cũ

Libby P. N Engl J Med 2013;368:2004-13.


Tiếp cận bệnh tim thiếu máu cục bộ dựa
trên 2 giả định

1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ gây ra do mảng xơ vữa
làm tắc nghẽn mạch vành
2. Giải quyết tắc nghẽn sẽ điều trị được bệnh tim thiếu
máu cục bộ


Tỷ lệ hiện hành ước đoán/quan sát được hẹp
mạch vành trên bệnh nhân đau thắt ngực
Observed prevalence
100

Expected (Guideline Probabilities)

Men (n=7113, 1619 with CAD50)

80

CAD50
Prevalence
(%)

60

0.5

1.6

0.4

40
0.4

1.1

20
1.3

0

0.5

0.3

0.3
0.1

0.2
0.0

30- 40- 50- 60- 70+ 30- 40- 50- 60- 70+ 30- 40- 50- 60- 70+ 30- 40- 50- 60- 70+
39 49 59 69
39 49 59 69
39 49 59 69
39 49 59 69
Asymptomatic
Nonanginal
Atypical Angina
Typical Angina
Chest Pain
Age (years)

Cheng V. et al. Circulation 2011;124:2423-2432.


Thực tế

1. Hầu hết các bệnh nhân đau thắt ngực không có tắc
nghẽn mạch vành do xơ vữa
2. Hầu hết các bệnh nhân có tắc nghẽn mạch vành do
xơ vữa lại không có đau thắt ngực


Nếu tắc nghẽn mạch vành
không phải nguyên nhân chính của
bệnh tim thiếu máu cục bộ,
loại bỏ tắc nghẽn sẽ không phải

phương pháp điều trị hiệu quả.


Theo dõi dài hạn của nghiên cứu
COURAGE
1.0
PCI plus optimal
medical therapy
0.8
Optimal medical
therapy alone
0.6
Probability
of Survival
0.4

Unadjusted hazard ratio for death,
PCI plus medical therapy vs. medical therapy alone,
0.95 (95% CI, 0.79-1.13)
P=0.53 by log-rank test

0.2

0.0
0

Sedlis S et al. N Engl J Med 2015;373:1937-46.

2

4

6
8
Years in Study

10

12

7


Al‐Lamee R. et al. The Lancet2018;391:31‐40.


ORBITA – Thử nghiệm đầu tiên so sáng CTMV
với “thủ thuật giả” (sham procedure)

CCS=Canadian Cardiovascular Society angina severity grading.
CPET=cardiopulmonary exercise testing.
DSE=dobutamine stress echocardiography. iFR=instantaneous wave‐free ratio.
FFR=fractional flow reserve.
PCI=percutaneous coronary intervention

Al‐Lamee R. et al. The Lancet2018;391:31‐40.


Kể cả BN được sử dụng FFR, iFR hướng dẫn can thiệp
Không cải thiện triệu chứng!

FFR: Fractional Flow Reserve
iFR: instant wave-free ratio

SAQ: The Seatle Angina Questionaire


Chưa chứng minh được vai trò cải thiện
tiên lượng & triệu chứng của tái thông

ĐMV ở BN bệnh Tim TMCB ổn định.
Điều trị nội khoa tối ưu vẫn là nền tảng &

cần được thực hiện xuyên suốt.


Tiếp cận toàn diện hơn về
bệnh tim thiếu máu cục bộ


Hệ động mạch vành được nhìn rất chi tiết trên phim
chụp mạch với thuốc cản quang


Nhưng trên thực tế còn phong phú
hơn rất nhiều !!!


Khối lượng mạch máu chiếm gần một nửa khối
lượng quả tim và chủ yếu là vi mạch !!!

Mao
quản
mạch
vành



Hẹp động
mạch vành

Quan niệm truyền thống


VIÊM
HẸP ĐỘNG
MẠCH VÀNH

RỐI LOẠN
CHỨC NĂNG
NỘI MẠCH

Thiếu máu
cơ tim
TỔN THƯƠNG
VI MẠCH

TIỂU CẦU VÀ
ĐÔNG MÁU

CO THẮT
MẠCH

Thiếu máu cục bộ cơ tim là trung tâm
(thuyết Copernicus)


Thiếu máu cục bộ cơ tim là
sự mất cân bằng cung và cầu

Cung cấp
Nhu cầu


Thiếu máu cục bộ cơ tim là
sự mất cân bằng cung và cầu

Năng lượng
Cung cấp

Nhu cầu
năng lượng


Bản chất của bệnh tim thiếu máu cục bộ
Năng lượng sinh học của tim
• Mỗi ngày tim bóp khoảng 100.000 lần và bơm khoảng 10 tấn máu

• Tim chuyển hóa năng lượng hóa học được dự trữ trong glucose và

acid béo thành năng lượng cơ học cho tương tác actinmyosin của sợi
cơ tim.
• Tim cần lượng ATP hằng ngày: 6 đến 35 kg
Cho dù các chất nền luôn có sẵn,
thất bại trong sản xuất ra lượng ATP phù hợp
và “đốt cháy” chúng có thể dẫn đến “thiếu máu cục bộ”
và suy tim


Trimetazidine MR tối ưu sản xuất ATP
trong điều kiện thiếu máu cục bộ
Nhờ tác động trực tiếp tại ty lạp thể của tế bào cơ tim

Adapted from Kantor PF. et al. Circ Res. 2000;86:580-588.


Trimetazidine MR được công nhận bởi các KC Quốc tế

24


Điều trị nội khoa Bệnh Tim TMCB ổn định
“TỐI ƯU HÓA – CÁ THỂ HÓA”

“Điều trị nội khoa tối ưu đòi hỏi có ít nhất một thuốc để kiểm soát triệu chứng
đau thắt ngực/thiếu máu cục bộ cộng với các thuốc phòng ngừa biến cố”

…….
Dựa theo bệnh lý đi kèm/ độ dung nạp, thuốc 2nd line có thể được chỉ định là 1st line

Montalescot G, et al. Eur Heart J. 2013;34:2949-3003.