Điều trị toàn diện bệnh tim thiếu máu cục bộ các phuwong thức tiếp cận nền tảng

Điều trị toàn diện bệnh tim thiếu máu cục bộ
Các phương thức tiếp cận nền tảng
GS. TS. BS. Đặng Vạn Phước
Chủ Tịch Hội Tim Mạch TP. Hồ Chí Minh
PG Steg, et al. JAMA. 2007;297:1197-1206.
3.8



4.9
0 5 10 15
6.44
UA
1.4
Non-fatal MI
CABG


PCI



CHF


CV death

Death/MI/
Stroke/Hosp*
Tỉ lệ biến cố hàng năm
của BN ngoại trú bệnh động mạch vành ổn định

REACH registry: CAD outpatients (n=38602), 1-year follow-up
1.4












1.8
3/20 BN mắc biến cố tim mạch chính
hoặc phải nhập viện trong 1 năm

15.2
Bệnh động mạch vành như “hẹp ống nước”
Rothberg MB, Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013; 6:129-32.
0 1 2 3 4 5 6 7
Years
PCI

Hazard ratio, 1.05; 95% CI (0.87-1.27); P=0.62
0.8



0.7



0.6



0.5


1.0
The COURAGE trial






Survival Free of Death from Any Cayse

and Myocardial Infarction

1.0

Medical therapy
0.9
Nghiên cứu COURAGE
Theo dõi triệu chứng đau thắt ngực
Bệnh động mạch vành như “hẹp ống nước”
Quan niệm hẹp ĐMV là vấn đề chính: còn nhiều thiếu sót
Rothberg MB, Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013; 6:129-32.
Bệnh tim thiếu máu cục bộ & bệnh động mạch vành
Một mối liên kết yếu
1. Nhiều bệnh nhân có cơn đau thắt ngực điển hình nhưng
không hẹp tắt ĐMV
2. Nhiều động mạch vành hẹp nhưng không gây ra cơn đau
thắt ngực
3. Lối tiếp cận “hẹp tắt động mạch vành là trung tâm” dẫn
đến thiếu sót trong chẩn đoán dẫn đến hiệu quả kém
trong điều trị


Marzilli M. et al, J Am Coll Cardiol, 2012;60:951-6.
Mãng xơ
vữa
Thông
Doppler đo
lưu lượng

Chụp mạch
máu bằng CT
Siêu âm nội
mạch
Phân suất dự
trử lưu lượng
mạch vành
Chụp
cắt lớp
quang
Chụp x
quang
mạch máu
Mãng xơ
vữa
Thông
Doppler đo
lưu lượng
Chụp mạch
máu bằng CT
Siêu âm nội
mạch
Phân suất dự
trử lưu lượng
mạch vành
Chụp
cắt lớp
quang
Chụp x
quang

mạch máu
HẸP ĐỘNG MẠCH
VÀNH
RỐI LOẠN CHỨC
NĂNG NỘI MẠC
TIỂU CẦU VÀ
ĐÔNG MÁU
RỐI LOẠN CHỨC NĂNG
VI TUẦN HOÀN
CO THẮT MẠCH
VÀNH
VIÊM
Thiếu máu cục bộ gây ra bởi nhiều nguyên nhân

THIẾU MÁU
CỤC BỘ
Cuộc cách mạng Copernicus trong bệnh tim TMCB
Từ “hydraulic” đến “metabolic”
TB cơ tim thiếu máu cục bộ có sự mất cân bằng
CẦU & CUNG
Nhu cầu
Cung cấp
Năng lượng nhu cầu
Năng lượng cung cấp
TB cơ tim thiếu máu cục bộ có sự mất cân bằng
CẦU năng lượng & CUNG năng lượng
• ~ 30kg ATP / ngày
• Tim chuyển đổi năng lượng dự trữ từ
acid béo và glucose thành năng lượng cơ
học cho hoạt động co bóp.

• ATP sản xuất tại ty thể và sử dụng ngay,
không dự trữ
• Bơm khoảng 9000 lít máu / ngày
• Tim đập khoảng 100.000 lần / ngày
Lượng cung cấp
O
2
là cố định
Không sản xuất đủ ATP sẽ dẫn đến tình trạng “Đau thắt ngực”
NHU CẦU NĂNG LƯỢNG ATP CỦA TIM
Cơ chất chính cho quá trình chuyển hoá ở tim
Điều kiện bình thường: trái tim lấy cơ chất từ máu
động mạch:
- Oxygen (85%)
- Acid béo tự do (15%)
- Glucose (2.5%)
- Lactate (15%)

Điều kiện thiếu máu cục bộ: lactate còn được sản
xuất bởi tim trong tĩnh mạch vành và khi đó sự mất
cân bằng nồng độ lactate ở động – tĩnh mạch càng
trở nên trầm trọng
Khi động mạch vành không thể cung cấp đủ oxy cho quá trình oxy hoá ở
ty thể, quá trình chuyển hoá chuyển từ hiếu khí sang kỵ khí với việc sản
xuất ra nhiều lactate dẫn đến:
- Thiếu máu cục bộ
- Đau thắt ngực
ở tế bào cơ tim

biểu hiện trên lâm sàng
ATP
H2O
Exercise
induced
lack of
oxygen
Changes during exercise-induced transient ischemia
2 ADP
Krebs-cycle
Oxidative
Phosphorilation
NO ATP
Mitochondria
Glucose
Pyruvate
Pyruvate
Deidrogenase
FFA
ACIL.COA
Lactate
acidosis





Acetil - COA
Chest
Pain

Carnitine
cycle and
β Oxidation
Isolated rabbit heart preparation
Metabolic changes during early phases of ischaemia
Pressure mmHg
Intracellular pH
Intracellular Pi
Tissue ATP mmol/gr
Tissue CP mmol/gr
Lactate release
ml/min
% extraction lactate
Metabolic changes during early phases of ischaemia
in CAD patients





∆ pH
% EF
Vấn đề thiết yếu trong việc
ngăn ngừa đau thắt ngực
• Giảm quá trình chuyển hoá acid béo
• Tăng cường quá trình chuyển hoá glucose
• Giảm quá trình toan hoá