So sánh hiệu quả và tính an toàn của gây mê propofol có và không có kiểm soát nồng độ đích cho các can thiệp tiết niệu ngoại trú

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014

SO SÁNH HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA GÂY MÊ PROPOFOL
CÓ VÀ KHÔNG CÓ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH
CHO CÁC CAN THIỆP TIẾT NIỆU NGOẠI TRÚ
Tạ Đức Luận*, Nguyễn Thị Quý**
Mục đích nghiên cứu: So sánh hiệu quả và tính an toàn của gây mê propofol có và không có KSNĐĐ cho
các can thiệp tiết niệu ngoại trú.
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả lâm sàng có đối chứng. Từ tháng 2 đến tháng 12/2012, tại khoa
PT-GMHS BVĐHYD TP. HCM, 130 BN ASA I/II được lựa chọn cho can thiệp tiết niệu về trong ngày, chia
ngẫu nhiên thành 2 nhóm. Nhóm I (65BN) gây mê tĩnh mạch với propofol KSNĐĐ. Nhóm II (65BN) gây mê
propofol bằng bơm điện thông thường. Cả 2 nhóm đều thông khí MTQ, không dùng dãn cơ. Nhóm I: ghi nhận
nồng độ đích tại các thời điểm. Cả 2 nhóm: thời gian mất tri giác, thời gian đủ ĐK đặt MTQ, thời gian hồi tỉnh,
thời gian nằm HT (PACU stay), diễn biến của sinh hiệu và cách xử trí. Trong mổ đánh giá độ mê bằng thang
điểm PRST, sự hài lòng của PTV bằng thang điểm VAS (tính ngược). Tại PHT đánh giá độ an thần của BN bằng
thang điểm OAA/S. Ghi nhận các tai biến của MTQ và các tai biến khác ở HP.
Kết quả: Nồng độ đích (mcg/ml) TB lúc mất tri giác: 1,3±0,31 (0,6-2,0); đặt MTQ: 3,64 ± 0,35 (2,6-4); trong
can thiệp: 3,87 ± 0,37 (3-5); khi HT: 1,18 ± 0,31(0,4-2,6).Thời gian mất tri giác (giây) của nhóm I là 46,02±7,71 so
với nhóm II là 39,82±6,73 (p<0,001); TG đủ ĐK đặt MTQ (phút) của nhóm I là 4,44±0,72 so với nhóm II là
3,95±0,82 (p<0,001); TGHT (phút) của nhóm I là 13,95±5,20 so với nhóm II là 17,51±8,33 (p<0,005); TG nằm
HT (phút) của nhóm I là 38,74±11,44 so với nhóm II là 44,97±10,32 (p=0,001); điểm OAA/S khi về HT của nhóm
I là 4,40±0,68 so với nhóm II là 4,17±0,63 (p<0,05); số ca không qua PHT của nhóm I là 17 so với nhóm II là 8
(p<0,05); số ca XV trong 6 giờ đầu của nhóm I là 21 so với nhóm II là 11 (p< 0,05). Số ca phải sử dụng ephedrine
của nhóm I là 4 so với nhóm II là 12 (p<0,05). Điểm PRST trong mổ, sự hài lòng PT và BN, các thông số liên
quan MTQ, tổng liều propofol và fentanyl không có sự khác biệt.
Kết luận: Phương pháp gây mê tĩnh mạch propofol KSNĐĐ với thông khí MTQ có nhiều ưu điểm so với
không KSNĐĐ, có thể áp dụng cho các can thiệp tiết niệu trung bình và ngắn, về trong ngày với hiệu quả và an
toàn cao.
Từ khóa: Gây mê tĩnh mạch, kiểm soát nồng độ đích, gây mê ngoại trú, can thiệp tiết niệu.

ABSTRACT
THE COMPARISON OF EFFICACY AND SAFETY OF INTRAVENOUS ANESTHESIA
WITH AND WITHOUT TARGET CONTROLLED INFUSION PROPOFOL
FOR UROLOGICAL PROCEDURES IN OUTPATIENTS
Ta Duc Luan, Nguyen Thi Quy
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 70 - 77
Objective: Comparison of efficacy and safety of anethesia with and without target controlled infusion
propofol for urological procedures in outpatients
Method: Randomized controlled clinical trials. From February to December 2012, at Surgery –
Anesthesiology department, Hochiminh university medicine centre, 130 ASA I/II patients are selected to undergo
* BV 30/4
** Viện tim TP. HCM
Tác giả liên lạc: BS Tạ Đức Luận, ĐT: 0903953874, Email:

70

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014

Nghiên cứu Y học

ambulatory urological procedure, then randomly divided into 2 groups. Group 1 (65 patients) were received
intravenous anesthesia with target controlled infusion (TCI) propofol. Group II (65 patients) were received
propofol through electric syringe pump. Both groups were provided laryngeal mask airway (LMA) ventilation
without muscle relaxants. TCI of group 1 was recorded at different times. Both groups were recorded information
involved losing awareness time, qualified time for LMA insertation, recovery time, PACU stay, change and
manage of vital signs. During operation, anesthesia depth was evaluated by PRST, the satisfaction of practioners

was evaluated by VAS (in reverse). In the recovery room, hypnosis was evaluated by OAA/S. Also, the
complications of LMA and others in postoperative were recorded.
Results: Mean TCI (mcg/ml) at losing awareness: 1.3±0.31 (0.6-2.0), LMA insertation: 3.64±0.35 (2.6-4);
intervene: 3.87±0.37 (3-5), recovery: 1.18±0.31 (0.4-2.6). Losing awareness time ( second ) of group I is
46.02±7.71 versus of group II is 39.82±6.73 (p<0.001); time for LMA insertation (minute) of group I is 4.44±0.72
versus of group II is 3.95±0.82 (p<0.001); recovery time (minute)of group I is 13.95±5.20 versus of group II is
17.51±8.33 (p<0.005), PACU stay (minute)of group I is 38.74±11.44 versus of group II is 44.97±10.32 (p=0.001);
OAA/S at recovery room of group I is 4.40±0.68 versus of group II is 4.17±0.63 (p<0.05); the number of case
without pass through recovery room of group I is 17 versus of group II is 8 (p<0.05); the number of cases
discharged in the first 6 hoursof group I is 21versus of group II is 11 (p<0.05). The number of cases were in need of
ephedrine of group I is 4 versus of group II is 12 (p<0.05). There was no difference in PRST peroperative, the
satisfaction of practioners and patients, LMA indexes, propofol and fentanyl dose.
Conclusion: Intravenous anesthesia with propofol TCI together with LMA ventilation has many advantages
compared to propofol without TCI. It can apply to medium and short urological procedures for outpatients.
Key words: Intravenous anesthesia, target controlled infusion, anesthesia for outpatient, urological
procedure.
thuốc dãn cơ, đảm bảo thông khí tốt, ít xâm lấn.
MỞ ĐẦU
Sự phối hợp GMKSNĐĐ với thông khí MTQ
Phẫu thuật ngoại trú (PTNT) được Ralph
phát huy được những ưu điểm tinh tế của nhau,
Water mô tả đầu tiên vào năm 1918. PTNT mang
mang lại sự an toàn và hiệu quả cao cho một
lại nhiều lợi ích như mức độ hài lòng cao của
cuộc gây mê, đặc biệt phù hợp với các ca gây mê
bệnh nhân, giảm nguy cơ nhiễm trùng, giảm chi
bệnh nhân ngoại trú.
phí điều trị cũng như giảm được số BN chờ mổ.
Mục đích nghiên cứu của chúng tôi nhằm so
Trong xu thế đó, gây mê hồi sức (GMHS) cần

sánh hiệu quả và tính an toàn của gây mê
phát triển để đáp ứng kịp thời với nhu cầu phát
propofol KSNĐĐ kết hợp với thông khí MTQ
triển ngoại khoa. Sự ra đời của nhiều loại thuốc
trong các can thiệp ngoại khoa về tiết niệu ở
mê mới có tác dụng nhanh, êm dịu, ít tác dụng
bệnh nhân ngoại trú.
phụ; nhiều phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
làm cho số lượng và tỉ lệ của PTNT không ngừng
tăng lên.

Phương pháp nghiên cứu

Gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích
(TCI) được ra đời và phổ biến nhanh ở nước ta
với nhiều ưu điểm như kiểm soát mê nhanh, ổn
định, dự báo được thời gian hồi tỉnh, do đó giúp
gây mê an toàn hơn. Mask thanh quản (MNTQ)
cũng đang được sử dụng rộng rãi với nhiều tính
năng ưu việt như kỹ thuật đặt nhanh, không cần

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng.

Đối tượng nghiên cứu
Các BN có chỉ định can thiêp ngoại khoa tiết
niệu, tuổi từ 16 đến 70, ASA I, II, dự kiến cuộc
mổ không kéo dài hơn 90 phút, đồng ý tham gia

PTNT trong thời gian từ tháng 2/2012 đến tháng

71


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014

12/2012 tại khoa PT-GMHS bệnh viện Đại Học Y
Dược TP. HCM.

Tiêu chuẩn loại trừ
Chống chỉ định PTNT
Có bệnh lý đi kèm nghiêm trọng chưa
kiểm soát được (đái tháo đường, hen phế
quản, đau thắt ngực…). Bệnh béo phì có kèm
theo các hội chứng về hô hấp (suyễn), tim
mạch (đau thắt ngực). Bệnh đang điều trị với
các thuốc có tác động trung ương (IMAO,
thuốc điều trị trầm cảm…), người lạm dụng
cocaine, nhà xa hơn một giờ taxi, không có ĐT
liên lạc, không có người lớn chịu trách nhiệm
chăm sóc tại nhà sau PT.
Chống chỉ định đặt MTQ
Độ mở miệng ≤ 2cm; BN có độ dãn nở phổi
giảm, bệnh xơ hóa phổi; áp lực đường thở cao
hơn 30 cm H20; có khối u vùng hầu họng; có tiền
sử trào ngược dạ dày thực quản, phì đại lưỡi, dạ
dày đầy.

Phương pháp tiến hành
Sau khi có chỉ định PT, người bệnh được
khám tiền mê, làm các xét nghiệm tiền phẫu.
Giải thích cho BN và thân nhân, nhịn ăn uống
trước mổ 6 giờ. Tại phòng mổ tất cả BN được đặt
đường truyền TM với NaCl 0,9%. Theo dõi liên
tục ECG, nhịp tim, huyết áp không xâm lấn,
SpO2, EtCO2. Tiền mê qua đường TM với
midazolam 1mg, lidocaine 1% 0,5 mg/kg.Bệnh
nhân tự thở O2 100%, lưu lượng 4lít/phút qua
mặt nạ mặt để SpO2 > 96%. Khởi mê: fentanyl 1,5
– 2 mg/kg.
Nhóm I: khởi mê bằng phương pháp TCI với
nồng độ đích não (Ce) 4 mcg/ml, gài đặt nồng độ
huyết tương (Cp) ban đầu là 6 mcg/ml. Quan sát
thấy BN không mở mắt khi gọi (mất ý thức), ghi
nhận nồng độ đích tại não (nồng độ mất ý thức).
Nồng độ này sẽ được ghi nhớ như nồng độ hồi
tỉnh dự kiến. Khi Ce đạt ngưỡng 4 mcg/ml thì
giảm Cp xuống còn 4 mcg/ml.
Nhóm II: bolus 2-2,5 mg/kg cân nặng, sau đó
truyền liên tục 8-12 mg/kg/giờ. Cả 2 nhóm: giúp

72

thở và thế thở cho BN. Khi có các dấu hiệu: sụp
mi, hàm dưới lỏng, không cử động và ngưng thở
hoàn toàn, thì tiến hành đặt MTQ. Kiểm tra độ
kín của MTQ: lồng ngực dãn nở cân xứng, nghe

thông khí đều 2 bên. Gắn MTQ vào máy thở,
duy trì thông khí áp lực dương với Vt = 8 –
10ml/kg, tần số 12 lần/phút, áp lực thông khí < 35
cmH2O, duy trì SpO2 > 96% và EtCO2 < 40
mmHg. Trong quá trình khởi mê (KM), NĐĐ có
thể tăng hay giảm mỗi lần 0,5 -1mcg/ml tùy tình
trạng BN, hay bolus 0,5 mg/kg cân nặng với
nhóm bơm tiêm điện. Trong mổ, NĐĐ propofol
được duy trì trong khoảng 2 – 6 mcg/ml tùy tình
trạng BN và giai đoạn PT. Giảm liều ở cuối cuộc
mổ, ngưng truyền khi cuộc mổ còn 5 phút.
Khi tần số tim hay huyết áp (HA) tăng trên
20% so với trị số ban đầu ít nhất 1 phút được
xem là chưa đủ độ mê. Xử trí: tăng nồng độ đích
propofol. Nếu HA tâm thu ≤ 80 mmHg hay
huyết áp trung bình ≤ 60 mmHg xem như hạ
HA. Xử trí: giảm nồng độ đích propofol, cho
dịch chảy nhanh, có thể tiêm ephedrine hay
dùng thêm atropine khi có nhịp tim chậm<50
lần/phút.
Bảng 1: Đánh giá mức độ mê theo thang điểm PRST
của Evans
Thông số
HA tâm thu

Tần số tim

Mồ hôi

Nước mắt

Giá trị
>GTCB+30
>GTCB+30
Không có
Sờ thấy ẩm ướt
Chảy thành giọt
Mắt ướt bình thường
Ướt nhiều
Chảy nước mắt, mí mắt nhắm

Điểm
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2

Đánh giá mức độ hài lòng của phẫu thuật

viên theo thang điểm VAS tính ngược: 0: không
hài lòng, 10: rất hài lòng.
Ghi nhận số lần đặt MTQ, các kích thích khi
đặt và khi rút MTQ ở 2 nhóm.

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014
Rút MNTQ tại PM khi BN có trở lại phản xạ
nuốt, mở mắt, mở miệng theo y lệnh gọi, tự thở ≥
10 lần/phút, SpO2 > 96%, EtC02 ≤ 45 mmHg.
Sau đó, BN được chuyển ra phòng hồi tỉnh
(HT) và phòng hậu phẫu (HP). Tại đây BN được
theo dõi và đánh giá mức độ hồi tỉnh cho đến
khi xuất viện bằng Aldrete và Chung F. sửa đổi.
Ghi nhận các tai biến và biến chứng xảy ra trong
và sau mổ. Các số liệu được xử lý bằng phần
mềm SPSS13.0. Mô tả các biến số định tính bằng
tỷ lệ phần trăm, các biến số liên tục bằng số
trung bình ± độ lệch chuẩn.
Bảng 2: Đánh giá mức độ an thần OAA/S
Điểm
5
4
3
2
1
0

Đáp ứng
Đáp ứng ngay khi được gọi tên với giọng bình
thường
Ngủ lịm, có đáp ứng khi gọi tên với giọng bình
thường
Chỉ đáp ứng sau khi gọi tên với giọng to và lặp đi lặp
lại hoặc cả hai
Chỉ đáp ứng sau kích thích nhẹ hoặc lay gọi
Không đáp ứng với kích thích nhẹ hoặc lay gọi
Không đáp ứng với kích thích đau

Nghiên cứu Y học

Bảng 2: Nồng độ đích tại não(Ce-mcg/ml) tại các thời
điểm
Thời điểm
Mất tri giác (LOC)
Lúc đặt MTQ
Trong can thiệp
Cuối can thiệp
Khi hồi tỉnh (ROC)

Thấp nhất Cao nhất Trung bình
0,6
2
1,33 ± 0,31
2,6
4
3,64 ± 0,35
3

5
3,87 ± 0,37
2
4
3,62 ± 0,47
0,4
2,6
1,18 ± 0,31

Bảng 2a: Nồng độ đích lúc mất tri giác và hồi tỉnh
theo nhóm tuổi
Thời điểm
Mất tri giác
Hồi tỉnh

≤ 40
1,4±0,37
1,25±0,34

Nhóm tuổi
p
41-59
≥ 60
1,33±0,29 1,20±0,23 0,21
1,18±0,3
1,02±0,21 0,13

Bảng 3: Các ghi nhận về thời gian
Thời gian
TG mất tri giác

(giây)
TG đủ ĐK đặt
MTQ (phút)
TG HT (phút)
TG nằm PHT
(phút)

Nhóm I
46,02±7,71
(34-78)
4,44±0,72
(3,3-6,7)
13,95±5,20
(7-35)
±11,44(15-60)

Nhóm II
39,82±6,73
(26-52)
3,85±0,82
(2-5,7)
17,51±8,33
(4 - 50)
44,97±10,32
(15 - 60)

P
<0,001
<0,001
<0,005

<0,001

KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 2 đến tháng
12/2012, tại khoa PT- GMHS bệnh viện Đại Học
Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi đã
tiến hành gây mê tĩnh mạch với propofol bằng 2
kỹ thuật kiểm soát và không kiểm soát NĐĐ cho
65 BN ở mỗi nhóm. Kết quả thu được như sau:
Bảng 1: Dịch tễ học và các dữ liệu lâm sàng
Dữ liệu
Tổng số BN(nam/nữ)
Tuổi TB (năm)
Cân nặng TB (kg)
BMI TB (kg/m2)
ASA I/II (ca)
Mallampaty I/II/III/IV
Tán sỏi NS
Cắt bướu bàng quang
Nong niệu quản
Chụp thận ngược dòng
Thời gian can thiệp
Tổng liều Propofol
Tổng liều Fentanyl

Nhóm I
Nhóm II
65(36/29)
65(36/29)
45,46 ± 13,13 44,95 ± 14,84

58,15 ± 8,73 59,31 ± 11,75
22,52 ± 2,98
22,52 ± 2,98
14/51
10/55
23/40/1/1
17/41/7/0
62 (95,4%)
50 (76,9%)
3 (4,6%)
2 (3,1%)
0
8 (12,3%)
0
5 (7,7%)
26,43 ± 17,09 25,01 ± 16,22
511,83±214,5 500,37 ± 161,68
(206-1444)
201,92±53,27 205,92 ± 46,38
(100-350)

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

Biểu đồ 1: Thay đổi HATB tại các thời điểm
Nhận xét: HATB giảm từ lúc KM, thấp nhất
ở T5, không khác biệt giữa 2 nhóm.

Biểu đồ 2: Thay đổi mạch tại các thời điểm:

73

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014

Nghiên cứu Y học

Nhận xét: Mạch giảm dần từ khi KM, thấp
nhất tại T6-T7.nhóm TCI giảm nhiều hơn, nhưng
không có ý nghĩa thống kê.
T0: nhận bệnh,T1: trước KM,T2: mất TG, T3T4: trước và sau đặt MTQ,T5-T6: trước và sau
can thiệp 1 phút,T7: trong can thiệp,T8: cuối can
thiệp,T9: HT,T10-T11: trước và sau rút MTQ.
Bảng 4: Tụt HA và sử dụng ephedrine; mạch chậm
và sử dụng atropine
Số ca dùng ephedrine/số ca
tụt HA
Số ca dùng atropine

Nhóm I
4/29
(6,2%)
11(16,9%)

Nhóm II
p
12/31
<0,05
(18,5%)
8(12,3%) <0,05

Bảng 5: Điểm an thần OAA/S khi về phòng hồi tỉnh
Điểm hồi tỉnh
3 điểm
4 điểm
5 điểm
Trung bình

Nhóm I
7 (10,8)
25 (38,5)
33 (50,8)
4,40 ± 0,68

Nhóm II
8 (12,3)
38 (58,5)
19 (29,2)
4,17 ± 0,63

p
0,038

0,046

Bảng 6: Số ca không qua phòng hồi tỉnh và số ca xuất
viện (XV) trong 6 giờ đầu
Số ca không qua PHT
Số ca XV ≤ 6 giờ đầu

TCI

17 (26,2%)
21 (32,3%

Bơm điện
p
8 (12,3%) 0,045
11 (16,9) 0,042

Bảng 7: Mask thanh quản
Số lần đặt MTQ: 1 lần
Số lần đặt MTQ: 2 lần
Số lần đặt MTQ: 3 lần
Kích thích khi KM/đặt MTQ
Kích thích khi rút MTQ

Nhóm I
60 (92,3)
3 (4,6)
2 (3,1)
3
1

Nhóm II
p
55 (84,6) 0,169
9 (13,8)
1 (1,5)
6
0,246
0

-

Bảng 8: Các biến chứng khác ở hậu phẫu (HP)
Biến chứng
Tụt SpO2
Thở chậm < 10 hay nhanh > 25
Chóng mặt

TCI
0
0
1

Bơm điện
0
0
1

Nôn ói
Chảy máu do MTQ

1
1

0
1

BÀN LUẬN
Vấn đề lựa chọn bệnh nhân và phẫu thuật
Với PTNT nói chung, vấn đề đầu tiên là việc

lựa chọn BN. Những BN có ASA I, II, không quá
70 tuổi, dự kiến cuộc mổ không lâu hơn 2 tiếng
đồng hồ thì đó là ứng viên của PTNT. Theo Paul
F. White(9), PTTN nên giới hạn ở các PT ngắn với

74

thời gian mổ < 90 phút. Cơ sở của giới hạn thời
gian này là từ các công bố về PTNT, rằng các
biến chứng xảy ra tỉ lệ thuận với thời gian phẫu
thuật.Những phẫu thuật trong vòng một giờ có
tỉ lệ biến chứng là 1/115 ca, trong khi với các
phẫu thuật kéo dài hơn 2 giờ có tỉ lệ biến chứng
là 1/48. Ngày nay, với việc tìm ra nhiều loại
thuốc gây mê có tác dụng nhanh, ít tác dụng
phụ, cùng với kỹ thuật nội soi tiên tiến, ít xâm
lấn, thì vấn đề tuổi tác và ASA chưa hẳn là rào
chắn của PTNT. Tuy nhiên, các PT kéo dài có thể
gây mất nhiều máu, vấn đề theo dõi và chăm sóc
đòi hỏi kỹ lưỡng hơn thì không nên thực hiện PT
ngoại trú. Wong và cs(10) báo cáo 324 trường hợp
PTNT có thời gian mổ thay đổi từ 15 đến 165
phút đạt kết quả tốt, không gây biến chứng đáng
kể nào.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 2 nhóm
không có sự khác biệt về phân bố bệnh, giới và
tuổi tác (bảng 1), chủ yếu là các can thiệp tán sỏi
NS ngược dòng, ít xâm lấn, không đòi hỏi dãn cơ
tuyệt đối, tận dụng được các đường tự nhiên để
đưa các dụng cụ nội soi nên ít chảy máu, giảm

đau sau mổ kiểm soát được bằng đường uống,
thời gian can thiệp trung bình là 26.43 ± 17.09 (5 –
90) phút, nằm trong giới hạn an toàn của nhiều
tác giả.

Nồng độ đích của propofol qua các giai
đoạn can thiệp
Propofol là một trong các loại thuốc mê tĩnh
mạch thích hợp để đặt MTQ do khả năng làm
dãn cơ hàm và ức chế các phản xạ vùng hầu
họng. Do đó có thể đặt MTQ với propofol mà
không cần sử dụng thuốc dãn cơ. Hơn nữa, do
đặc điểm có thời gian khởi phát nhanh, thời gian
tác dụng ngắn, thức tỉnh sớm và tỷ lệ nôn và
buồn nôn sau mổ thấp, nên đặc biệt thích hợp
cho các can thiệp ngoại trú. Kết hợp với tiền mê
midazolam và fentanyl giúp cho việc khởi mê
êm dịu hơn và giảm bớt nồng độ propofol. Tuy
nhiên, khi khởi mê bằng propofol cần lưu ý giảm
liều ở những BN lớn tuổi. Servin khảo sát trên
562 BN từ 18 – 85 tuổi nhận thấy nồng độ đích

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014
khởi mê giảm theo tuổi, phân loại ASA, khi có
tiền mê và kết hợp nhóm morphine trước đó(7).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ
mất tri giác trung bình là 1,3 ± 0,31 mcg/ml Nồng

độ mất tri giác ở những bệnh nhân ≥ 60 tuổi thấp
hơn so với BN trẻ nhưng không có ý nghĩa thống
kê (p=0,209). Kết quả này tương tự với các
nghiên cứu của Châu Thị Mỹ An(1): 1,3 ± 0,4
mcg/ml, nhưng thấp hơn so với Nguyễn Quốc
Khánh(4): 1,7 ± 0,3 mcg/ml và Hiroko Iwakiri
MD(3) 2,0 ± 0,9 mcg/ml. Có lẽ do cách tiến hành
khác nhau mà có sự khác biệt như trên.
Nồng độ đích lúc đặt MTQ trung bình của
chúng tôi là 3,64 ± 0,35 mcg/ml, cao hơn so với
nghiên cứu của Phạm Văn Hùng và cộng sự: 2,4
± 0,6 mcg/ml. Tuy nhiên chúng tôi dùng liều
fentanyl thấp hơn, chỉ 1,5 - 2 mcg/kg so với 4
mcg/kg của NC trên(6).
Chúng tôi duy trì nồng độ đích trong can
thiệp trung bình là 3,87 ± 0,27 (3-5 mcg/ml).
Nồng độ này cao hơn so với nghiên cứu của
Gustavo Lugo-Goytia(2): 3,5 - 4,0 mcg/ml cho các
PTNS bụng. Sự khác biệt này được giải thích do
chúng tôi không dùng dãn cơ trong khởi mê
cũng như trong toàn cuộc mổ.
Vì đa số các can thiệp trong nghiên cứu của
chúng tôi là tán sỏi nội soi (bảng 1), không có thì
rạch da thực sự nên chúng tôi không cần tăng
nồng độ đích vào thời điểm này. Tuy nhiên, để
tránh các phản xạ có thể xảy ra, chúng tôi đều
cho thêm 50 mcg fentanyl trước khi các phẫu
thuật viên tiến hành thủ thuật.
Trong tán sỏi nội soi, nhất là tán sỏi nội soi
niệu quản đoạn lưng, bệnh nhân cần được ngủ

đủ sâu để phẫu thuật viên dễ dàng thao tác.
Trong tán sỏi nội soi cũng hầu như không có
khái niệm cuối cuộc mổ. Nhiều khi cuộc mổ kết
thúc rất nhanh khi nồng độ đích đang ở giới hạn
cao. Vì thế, mặc dù cuộc mê không lâu nhưng
thời gian hồi tỉnh lại bị kéo dài(5).Trong nghiên
cứu của chúng tôi lại không dùng dãn cơ, nên để
an toàn, chúng tôi luôn duy trì nồng độ này
trong suốt cuộc mổ. Với nồng độ đích này bệnh

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

Nghiên cứu Y học

nhân hoàn toàn nằm yên, đủ mềm cơ, số lần
điều chỉnh máy TCI rất ít, chỉ khỏang 0,5
lần/cuộc mổ. Qua đó thể hiện tính ưu việt của hệ
thống TCI là duy trì độ mê ổn định, sự hài lòng
của phẫu thuật viên (theo thang VAS tính
ngược) đạt 9,83 ± 0,52, điểm PRST trong mổ luôn
≤3. Chúng tôi cũng không ghi nhận trường hợp
nào bệnh nhân nhớ trong mổ.
Nồng độ đích lúc hồi tỉnh trung bình của
chúng tôi là 1,18 ± 0,31 (0,4-2,6) mcg/ml, thấp hơn
nồng độ mất tri giác. Kết quả này phù hợp với lý
thuyết cơ bản về TCI và các nghiên cứu của
Gustavo Lugo – Goytia(2): 1,32 ± 0,45 mcg/ml;
Phạm Văn Hùng: 1,2 ± 0,7mcg/ml; Châu Thị Mỹ
An: 1,2 ± 0,3; Nguyễn Quốc Khánh: 1,01 ± 0,17
mcg/ml, nhưng thấp hơn kết quả của Hiroko

Iwakiri MD: 1,8 ± 0,7mcg/ml. Cũng giống như lý
giải ở trên, sự khác biệt là do các cách tiến hành
khác nhau, thuốc phối hợp và tiêu chuẩn chọn
bệnh khác nhau. Và cuối cùng, sự đáp ứng khác
nhau giữa các cá thể và dân tộc trên thế giới
cũng được nhắc đến.
Từ nồng độ mất tri giác chúng ta có thể ước
đoán nồng độ thức tỉnh của bệnh nhân, nhằm
tránh tình trạng ngủ không đủ, dẫn đến sự nhớ
lại trong mổ. Hiroko Iwakiri MD(3) thấy rằng sự
chênh lệch về nồng độ giữa mất tri giác và hồi
tỉnh trên một BN chỉ vào khoảng 0,17±0,32
mcg/ml với nồng độ hồi tỉnh thấp hơn. Kết quả
của chúng tôi là 0,2±0,2 mcg/ml, cũng tương tự
với nghiên cứu trên.

So sánh hiệu quả giữa 2 phương pháp
Thời gian mất tri giác và thời gian đủ điều kiện
(ĐK) đặt MTQ
Chúng tôi ghi nhận thời gian mất tri giác và
thời gian đủ ĐK đặt MTQ ở nhóm II nhanh hơn
nhóm I có ý nghĩa, 39,82 ± 6,73 so với 46,02 ±
7,71giây (p < 0,001) và 3,85 ± 0,82 so với 4,44 ±
0,72 phút (p < 0,001) theo thứ tự. Lý do là khi
bolus, chúng ta đã truyền với tốc độ không đổi
khoảng 2400 ml/giờ, trong khi máy TCI, dù chọn
kiểu KM nhanh cũng chỉ đạt tốc độ 1200 ml/giờ.
Nguyễn Quốc Khánh cũng cho kết quả tương tự

75

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014

với NC của chúng tôi. Châu Thị Mỹ An và cs lại
thấy nhóm TCI có thời gian mất tri giác ngắn
hơn nhóm bơm tiêm điện, vì các tác giả đã bơm
TM với tốc độ rất chậm, chỉ 5-10 ml/30 giây. Nói
chung, do cách tiến hành khác nhau, chúng ta sẽ
thu được các kết quả khác nhau. Điều này cũng
rất đúng ngay cả khi cùng sử dụng hệ thống TCI
nhưng cách tiến hành khác nhau.
Vì truyền với tốc độ lớn hơn, nên thời gian
đủ ĐK đặt MTQ của nhóm II nhanh hơnlà điều
dễ hiểu. So với đặt MTQ hay NKQ có dùng dãn
cơ thì thời gian này tương đối lâu, vì chúng tôi
phải chờ BN hết hẳn phản xạ nuốt, hoàn toàn
ngưng thở, dãn cơ hàm và nông độ đích não lên
đến chừng 4 mcg/ml.

Độ mê trong mổ
Độ mê trong mổ của 2 nhóm không có sự
khác biệt, điểm PRST luôn < 3. Chúng tôi ghi
nhận có 3 BN nhóm I, 7 BN nhóm II cử động cổ
tay trong mổ, sau khi tăng nồng độ propofol thì
nằm yên trở lại, không cản trở đến thao tác của
PTV, điểm VAS (tính ngược) ở cả 2 nhóm là 9,83
± 0,52 và 9,68 ± 0,61điểm.

Chúng tôi không nghi nhận trường hợp nào
nhớ trong mổ.

Số lần điều chỉnh máy TCI và BĐ
Điều tương đối bất ngờ là số lần điều chỉnh
máy TCI trong nghiên cứu của chúng tôi nhiều
hơn số lần điều chỉnh bơm tiêm điện: 31 so với
19. Có lẽ do sự hiển thị của nhiều thông số đã
giúp các BSGM chủ động điều chỉnh NĐĐ trước
khi các biểu hiện lâm sàng xuất hiện.Nguyễn
Quốc Khánh(4) cũng ghi nhận kết quả tương tự
trong giờ đầu của cuộc mổ.
Thời gian hồi tỉnh, thời gian nằm phòng hồi
tỉnh và thời gian xuất viện
Và kết quả của sự điều chỉnh đó là thời
gian HT và thời gian nằm HT của nhóm I ngắn
hơn nhóm II: 13,95 ± 5,20 so với 17,51 ±
8,33phút (p<0,05); 38,75± 11,44 so với 44,97 ±
10,32 phút (p=0,001). Số BN không qua phòng
hồi tỉnh và xuất viện trong 6 giờ đầu nhóm I là

76

17 ca so với nhóm II là 8 ca (p=0,045); và 21 ca
so với 11 ca (p<0,05). Đây là những ưu điểm
nổi bật và tinh tế của hệ thống TCI (bảng 3).

Tiêu thụ propofol và fentanyl, dịch truyền
trong và sau mổ
Nhóm I tiêu thụ propofol và fentanyl nhiều

hơn, nhưng không có ý nghĩa thống kê.Châu Thị
Mỹ An và Nguyễn Quốc Khánh cũng cho kết
quả NC tương tự.
Dịch truyền trong và sau mổ không có sự
khác biệt giữa 2 nhóm.

Tính an toàn của 2 phương pháp
Thay đổi HA và mạch trong mổ (biểu đồ 1, 2)
Tỉ lệ có tụt HA trong NC của chúng tôi ở cả 2
nhóm đều tương đối cao và không có sự khác
biệt: nhóm I là 29 ca (44,6%) và nhóm II là 31 ca
(47,7%). Biểu đồ 1 cho thấy HATB giảm dần từ
khi KM (T1) đến mất tri giác (T2), và giảm sâu
nhất lúc trước khi làm can thiệp (T5). Điều này
phù hợp với lâm sàng, vì từ khi KM đến đặt
MTQ, rồi trải xăng BN chưa có các kích thích đau
làm tăng mạch và HA. Tỉ lệ tụt HA của Vũ Tuấn
Việt và Nguyễn Quốc Kính(8) là 29%, của Nguyễn
Quốc Khánh là 43% (BĐ). Tuy nhiên, trong
nghiên cứu này số ca phải sử dụng ephedrine
của nhóm II lớn hơn nhóm I có ý nghĩa: 12 ca so
với 4 ca (p=0,033). Kết quả này phù hợp với NC
của nhiều tác giả về nhu cầu ephedrine trong
mổ. Phạm Văn Hùng thấy giảm HA không đáng
kể và không phải xử trí gì, vì các BN trong nhóm
NC đều khỏe mạnh và trẻ với tuổi trung bình
(năm) là 23,6.
Hầu hết các ca tụt HA xảy ra khi KM và kéo
dài đến giữa cuộc mổ. Chúng tôi không ghi nhận
trường hợp nào tụt HA ở cuối cuộc mổ. Lý

thuyết của propofol cũng nhấn mạnh propofol ít
gây tụt HA khi cho các liều nhắc lại trong quá
trình duy trỉ mê. Các ca tụt HA của nhóm I chỉ
thoáng qua và trở về bình thường sau khi giảm
nồng độ propofol và bù dịch nhanh, chỉ có 4
trường hợp phải sử dụng thuốc vận mạch.

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014
Số ca có mạch chậm ở 2 nhóm không có sự
khác biệt, nhóm I là 12 ca so với nhóm II là 8 ca
(p=0,331). Tất cả các trường hơp này đều được
dùng atropine với liều thay đổi từ 0.5 đến 2 mg.
Khác với tụt huyết áp, chúng tôi thấy có 4 bệnh
nhân có mạch chậm ở giai đoạn giữa và cuối
cuộc mổ. Tụt huyết áp, mạch chậm, đau nơi
chích là những tác dụng phụ của propofol
thường gặp nhất.

Thông khí MTQ
Số ca đặt MTQ thành công ngay lần đầu tiên
của nhóm I nhiều hơn nhóm II: 60 ca (92,3%) so
với 55 ca (84,6%) tuy chưa có ý nghĩa thống kê.
Các ca phải đặt đến lần thứ 2, thứ 3 trong nhóm I
vẫn nằm yên, không có ca nào kích thích. Đó là
ưu điểm của hệ thống TCI trong các trường hợp
đặt NKQ hay MTQ khó, do máy vẫn tiếp tục duy
trì một nồng độ thuốc mê ổn định. Có 3 trường

hợp nhóm I (4,6%) và 6 trường hợp nhóm II
(9,2%) cử động tay bên có đường truyền tĩnh
mạch khi KM và đặt MTQ do tác dụng đau nơi
chích của propofol. Sở dĩ nhóm II có số ca đau
nơi chích nhiều hơn là vì bơm thuốc propofol
nhanh hơn. Khi rút MTQ các BN đều nằm yên,
bình thản, mỗi nhóm có 1 trường hợp rớm máu
khoang miệng, không cần xử trí gì. Có 1 BN
nhóm I kích thích nhẹ.
Thay đổi SpO2 trong mổ
Thông khí ở 2 nhóm luôn được đảm bảo,
SpO2 luôn đạt 97-100%, EtCO2 trong khoảng
28- 43 mmHg. Không có ca nào trào ngược, hít
dịch dạ dày và chướng bụng do rò khí. Không
có trường hợp nào bị tụt SpO2 dưới 96 % trong
mổ. Không có ca nào phải hỗ trợ hô hấp ở
phòng hồi tỉnh và hậu phẫu. Một số khó chịu
do đặt MNTQ như trầy sước niêm mạc, rớm
máu đều không đáng kể. Các phiền nạn khác
như chóng mặt, nôn ói (Bảng 8) chỉ thoáng qua
và xử trí đơn giản.

Nghiên cứu Y học

hơn so với gây mê tĩnh mạch propofol không
KSNĐĐ. Phương pháp này có thể áp dụng cho
các can thiệp tiết niệu ngắn và trung bình ở BN
ngoại trú.
Lời cám ơn: Xin chân thành cám ơn TS.BS Phan Tôn
Ngọc Vũ và các đồng nghiệp tại khoa Phẫu thuật và Gây

mê hồi sức; các phẫu thuật viên khoa Ngoại niệu BV
ĐHYD TP. HCM đã giúp đỡ tôi hoàn thành nghiên cứu
này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
8.

9.
10.

Châu Thị Mỹ An, Nguyễn Ngọc Anh, Nguyễn Văn Chừng
(2011). “Gây mê tĩnh mạch toàn diện bằng propofol kiểm soát
nồng độ đích trong phẫu thuật bụng”. Y học thành phố Hồ Chí
Minh, tập 15(3), tr. 179-184.
Gustavo LG et al (2005). “Total intravenous anesthesia with
propofol and fentanyl: a comparision of target controlled
versus manual controlled infusion system”. Rev Mex Anesth,

28(1), pp.98-99.
Iwakini H (2005). “Individual effect site concentrations of
propofol are silimar at loss of consciousness and at
awakening”. Anesth Analg, 100:107-10A
Nguyễn Quốc Khánh (2008). “Bước đầu so sánh gây tê tĩnh
mạch hoàn toàn bằng propofol có hay không kiểm soát nồng
độ đích”. Đại hội Gây mê hồi sức Việt Nam, Daklak, tr. 208-221.
Nguyễn Thị Quý (2012). “Gây mê tĩnh mạch với kiểm soát
nồng độ đích”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 16(2), tr. 1526.
Phạm Văn Hùng, Nguyễn Anh Tuấn, Phan Tôn Ngọc Vũ
(2012). “Đanh giá hiệu quả và an toàn của sử dụng mặt nạ
thanh quản proseal với gây mê tĩnh mạch KSNĐĐ propofol
cho phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực nội soi”. Y
học thành phố Hồ Chí Minh, tập 16(2), tr. 84-89
Sevin F at al (1999). “TCI in children and elderly patients”.
Acta anesthesiol Belg, 50: 183-186.
Vũ Tuấn Việt, Nguyễn Quốc Kính (2012), “Đánh giá các biến
chứng và phiền nạn khi gây mê ngoài khu mổ cho nội soi
chẩn đoán và can thiệp”, luận văn thạc sĩ, Đại học y khoa Hà
Nội,tr. 55-58.
White PF (2005). “Ambulatory Anesthesia Advances into
New Millennium”. Anesth Analg 90; pp 1234 – 1235
Wong J, De Silva Y, Tong D et al (2009). Development of the
Functional Recovery Index for Ambulatory Surgery and
Anesthesia. Anesthesioloy 110; pp 596 – 602.

Ngày nhận bài báo:

06/05/2014

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

28/05/2014

Ngày bài báo được đăng:

30/6/2014

KẾT LUẬN
Gây mê tĩnh mạch propofol KSNĐĐ với
thông khí MTQ kiểm soát độ mê tốt hơn, an toàn

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

77