đánh giá hiệu quả của an thần bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích để rút nội khí quản sau mổ tim hở

1
Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

Trờng đại học y hà nội



Nguyn Thanh Bo


NH GI HIU QU CA AN THN BNG
PROPOFOL Cể KIM SOT NNG CH
RT NI KH QUN SAU M TIM H





luận văn thạc sĩ y học



Ngi hng dn khoa hc:

PGS. TS. NGUYN QUC KNH

Hà nội - 2009
2
MỤC LỤC
ðẶT VẤN ðỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 9

1.1. GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG MỔ TIM HỞ 9

1.1.1. Sơ lược sự phát triển của gây mê hồi sức trong mổ tim hở 9

1.1.2. Gây mê trong phẫu thuật tim hở với THNCT 10

1.1.3. Giai ñoạn sau mổ tại phòng hồi sức tim 13

1.2. RÚT NKQ SAU MỔ TIM HỞ 14

1.2.1. Bất lợi của thông khí nhân tạo kéo dài sau mổ 14

1.2.2. Bất lợi do ñáp ứng với các kích thích ở thời ñiểm rút NKQ 15

1.2.3. Những ảnh hưởng, biến chứng sau rút NKQ 16

1.3. AN THẦN TRONG HỒI SỨC SAU MỔ 17

1.3.1. An thần như thế nào? 17

1.3.2. Các thuốc thường dùng ñể an thần sau mổ tim hở 19

1.3.3. Các mức ñộ an thần 21

1.3.4. Các kỹ thuật an thần 21

1.3.5. Một số cách ñánh giá mức ñộ an thần 24

1.4. THUỐC DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU: PROPOFOL 25

1.4.1. Tính chất lý hoá 26

1.4.2. Dược ñộng học 26

1.4.3. Dược lực học 27

1.4.4. Propofol và an thần 28

1.4.5. Một số nghiên về tác dụng an thần của propofol 29

CHƯƠNG 2: ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1. ðỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. 32

2.1.3. Tiêu chuẩn ñưa ra khỏi nghiên cứu 32

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 33

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu chính 33

2.2.4. Cách tiến hành nghiên cứu 34

2.2.5. Các tiêu chí ñánh giá 38

3
2.2.6. Xử lý số liệu 41

2.2.7. Khía cạnh ñạo ñức trong nghiên cứu 41

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 PHÂN BỐ BỆNH NHÂN 43

3.2. TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ 44

3.3. ðẶC ðIỂM TRONG VÀ SAU MỔ 45

3.4. THỜI ðIỂM RÚT NỘI KHÍ QUẢN 46

3.4.1. Sự thay ñổi các chỉ số huyết ñộng trước và sau khi rút NKQ 46

3.4.2. Sự biến ñổi nồng ñộ epinephrin, norepinephrin trước và sau rút NKQ 54

3.4.3. Mối tương quan giữa ñộ chênh trung bình của epinephrin và
norepinephrin ñến mạch và HATB ở thời ñiểm rút NKQ 55

3.4.4. Sự biến ñổi nhịp thở, SpO
2
ở các thời ñiểm trước và sau rút NKQ 57

3.4.5. Sự biến ñổi khí máu ñộng mạch ở thời trước và sau rút NKQ 58

3.5. ðẶC ðIỂM HỒI SỨC SAU MỔ LIÊN QUAN ðẾN RÚT NKQ 60

3.5.1. Nồng ñộ ñích của propofol dùng ñể an thần khi rút NKQ 60

3.5.2. Thời gian tỉnh hẳn sau khi rút NKQ có an thần 61

3.5.3. Kích thích, khó chịu, cử ñộng khi rút nội khí quản 61

3.5.4. Những vấn ñề hô hấp sau rút nội khí quản có an thần 62

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 63

4.1. VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 63

4.2. VỀ THÔNG TIN CHUNG CỦA ðỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 64

4.2.1. ðặc ñiểm phân bố về tuổi, giới, cân nặng, chiều cao của bệnh nhân
nghiên cứu 64

4.2.2. ðặc ñiểm tình trạng sức khoẻ bệnh nhân trước mổ 66

4.2. VỀ ðẶC ðIỂM TRONG VÀ SAU MỔ 67

4.2.1. ðặc ñiểm phẫu thuật 67

4.3. VỀ RÚT NỘI KHÍ QUẢN SAU MỔ TIM HỞ 69

4.3.1. Về sự thay ñổi huyết ñộng liên quan ñến rút NKQ 70

4.3.2. Về sự biến ñổi nồng ñộ epinephrin và norepinephrin ở thời ñiểm
trước và sau rút NKQ 75

4.3.3. Các vấn ñề hô hấp và khí máu ñộng mạch liên quan ñến rút NKQ. 78

4.3.4. Về hiệu quả của 2 mức ñộ an thần khi rút NKQ 83

KẾT LUẬN 88

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
4
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng1.1. Bảng ñiểm Euroscore 12
Bảng 1.2. Bảng ñiểm an thần ñơn giản 24
Bảng 1.3. Bảng ñiểm an thần theo Ramsay 24
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn rút NKQ tại phòng hồi sức tim 36
Bảng 2.2. Các biến số nghiên cứu chính 40
Bảng 3.1. Phân bố tuổi, giới, chiều cao, cân nặng 43
Bảng 3.2. ðặc ñiểm về tình trạng sức khỏe và mức ñộ nặng trước mổ 44
Bảng 3.3. Cách thức phẫu thuật 45

Bảng 3.4. Thời gian gây mê, phẫu thuật, THNCT, cặp ðMC, thở máy sau
mổ 45
Bảng 3.5. Thuốc vận mạch sử dụng ở thời ñiểm ñủ ñiều kiện rút NKQ .46
Bảng 3.6. Sự biến ñổi tần số tim trước và ngay sau rút NKQ 46
Bảng 3.7. Sự biến ñổi HATB trước và ngay sau rút NKQ 47
Bảng 3.8. Sự biến ñổi CI, SVI và SVRI trước và ngay sau rút NKQ 49
Bảng 3.9. Sự biến ñổi chỉ số thể tích toàn bộ cuối tâm trương và chỉ số thể
tích nước ngoài phổi trước và ngay sau rút NKQ 51
Bảng 3.10. Sự biến ñổi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) trước và ngay
sau rút NKQ 53
Bảng 3.11. Nồng ñộ trung bình của epinephrin trước và sau rút NKQ 54
Bảng 3.12. Nồng ñộ trung bình của norepinephrin trước và sau rút NKQ 54
Bảng 3.13. ðộ chênh trung bình nồng ñộ của epinephrin và norepinephrin
giữa 2 thời ñiểm trước và sau rút NKQ 55
Bảng 3.14. Sự biến ñổi một số chỉ số khí máu ñộng mạch ở thời ñiểm trước
và sau rút NKQ 58
Bảng 3.15. Sự biến ñổi một số chỉ số khí máu ñộng mạch ở thời ñiểm trước
và sau rút NKQ 59
Bảng 3.16. Nồng ñộ ñích trung bình của propofol 60
Bảng 3.17. Thời gian tỉnh trung bình sau rút NKQ có an thần 61
Bảng 3.18. Kích thích, khó chịu, cử ñộng khi rút nội khí quản 61
Bảng 4.1. So sánh sự ảnh hưởng trên một số chỉ số nghiên cứu giữa 2
mức ñộ an thần còn ý thức và mất ý thức 86
5
DANH MỤC CÁC BIỂU ðỒ
Biểu ñồ 3.1. Sự biến ñổi tần số tim qua các thời ñiểm nghiên cứu 47
Biểu ñồ 3.2. Sự biến ñổi HATB qua các thời ñiểm nghiên cứu 48
Biểu ñồ 3.3. Sự biến ñổi SVI qua các thời ñiểm nghiên cứu 50
Biểu ñồ 3.4. Sự biến ñổi CI qua các thời ñiểm nghiên cứu 50
Biểu ñồ 3.5. Sự biến ñổi SVRI qua các thời ñiểm nghiên cứu 51

Biểu ñồ 3.6. Sự biến ñổi GEDI qua các thời ñiểm nghiên cứu 52
Biểu ñồ 3.7. Sự biến ñổi GEDI qua các thời ñiểm nghiên cứu 52
Biểu ñồ 3.8. Sự biến ñổi CVP qua các thời ñiểm nghiên cứu 53
Biểu ñồ 3.9. Mối tương quan giữa ñộ chênh trung bình của epinephrin
với tần số tim ở thời ñiểm ngay sau rút NKQ 55
Biểu ñồ 3.10. Mối tương quan giữa ñộ chênh trung bình của norepinephrin
với tần số tim ở thời ñiểm ngay sau rút NKQ 56
Biểu ñồ 3.11. Mối tương quan giữa ñộ chênh trung bình của epinephrin
với HATB ở thời ñiểm ngay sau rút NKQ 56
Biểu ñồ 3.12. Mối tương quan giữa ñộ chênh trung bình của norepinephrin
với HATB ở thời ñiểm ngay sau rút NKQ 57
Biểu ñồ 3.13. Sự biến ñổi nhịp thở ở các thời ñiểm 57
Biểu ñồ 3.14. Sự biến ñổi SpO
2
ở các thời ñiểm 58
Biểu ñồ 3.15. Nồng ñộ ñích của Propofol khi an thần 60
Biểu ñồ 4.1. Mối quan hệ giữa thời gian hồi tỉnh với nồng ñộ ñích của
propofol 83

6
17,20,41,42,44-47,49-52,54,77
1-16,18-19,21-40,43,48,53,55-76,78-95

7
ðẶT VẤN ðỀ

Hồi sức sau mổ tim hở là giai ñoạn gắng sức của tim với nhiều biến ñổi
quan trọng về mặt sinh lý và huyết ñộng. Nhu cầu cung cấp và sử dụng oxy
của cơ thể tăng lên gấp 5 lần. Hoạt ñộng gắng sức của tim sau mổ có thể ảnh
hưởng ñến tưới máu cơ tim và chức năng tim. Thêm vào ñó, sự ñáp ứng stress
của cơ thể tại thời ñiểm rút nội khí quản gây tăng tiết catecholamin nội sinh,
tần số tim, huyết áp tăng khoảng 20%. Do ñó, huyết ñộng sau mổ có thể biến
ñổi nặng thêm [3], [49], [58].
Hậu quả của ñáp ứng stress quá mức khi rút nội khí quản có thể gây
nguy hiểm ñến tính mạng của bệnh nhân như nhồi máu cơ tim, cơn tăng áp
phổi nặng, suy tim cấp và ñôi khi cần phải xử trí cấp cứu bằng các thuốc hạ
huyết áp, giãn mạch hoặc chẹn bêta giao cảm. Ngoài ra, giai ñoạn hồi tỉnh và
thời ñiểm rút nội khí quản có thể ñể lại cho bệnh nhân nỗi sợ hãi, lo lắng quá
mức và có thể khởi phát những rối loạn tâm thần kinh sau mổ [33], [58].

Mặc dù dưới sự bảo vệ của các thuốc dùng khởi mê, việc ñặt nội khí
quản vẫn gây ñáp ứng stress mạnh, ñòi hỏi các biện pháp dự phòng nhằm làm
hạn chế các ảnh hưởng của chúng. Nhưng khi rút nội khí quản, vấn ñề ngăn
chặn ñáp ứng stress còn chưa ñược chú trọng nhiều. Nhất là sau mổ tim hở,
bệnh nhân còn ñối diện với nhiều nguy cơ có thể làm nặng thêm những rối
loạn chức năng tim mạch vốn ñã bị ảnh hưởng trước, trong và sau mổ.
An thần sau mổ tạo thuận lợi và an toàn cho sự hồi phục chức năng của
các cơ quan, tạo ñiều kiện cho cai thở máy và rút nội khí quản thành công,
giảm các nguy cơ, tai biến và phiền nạn cho bệnh nhân ở thời ñiểm này. Sau
mổ tim, vấn ñề kiểm soát an thần và giảm ñau ñược ñặt gần như ngang hàng
với việc kiểm soát huyết ñộng, cân bằng nước, ñiện giải và các chăm sóc khác
[59], [61].
8
Những thành công về sử dụng an thần dự phòng ñể rút NKQ, cũng như
ñể xử trí các biến chứng tắc nghẽn ñường hô hấp do co thắt thanh, khí, phế
quản phổi ở những trường hợp có nguy cơ tăng phản ứng ñường thở như ở trẻ
em, các phẫu thuật vùng họng miệng, hen phế quản. Vậy, liệu có thể ứng
dụng ñể rút nội khí quản sau mổ tim hở hay không? An thần ở mức ñộ nào,
ñược kiểm soát ra sao và các biến ñổi huyết ñộng liên quan ñến thuốc dùng ñể
an thần như thế nào? ðiều ñó vẫn còn là thách thức ñối với các nhà gây mê
hồi sức [16], [18], [45].
Propofol, là thuốc mê ñường tĩnh mạch mới với tính chất mê nhanh, tỉnh
nhanh, chất lượng hồi tỉnh tốt. Với liều thấp, propofol có thể dùng ñể an thần khi
tiến hành các tiểu phẫu, thủ thuật trong nha khoa, trong nội soi tiêu hoá, ñặc biệt
là an thần thở máy ở phòng hồi sức tích cực. Với liều an thần, có thể dùng phòng
và chống co thắt thanh quản tiến triển sau rút NKQ. Bằng phương pháp kiểm
soát nồng ñộ ñích (TCI: target controlled infusion) có thể kiểm soát ñược nồng
ñộ thuốc, mức ñộ an thần, ñặc biệt có thể ñiều chỉnh ñược mức ñộ an thần theo
mong muốn làm chỉ ñịnh an thần của propofol ngày càng ñược mở rộng mang
tính thời sự [24].

Cho ñến nay, nghiên cứu sử dụng thuốc an thần ñể rút NKQ sau mổ tim
hở vẫn còn là một lĩnh vực mới mẻ trên thế giới và trong nước, chưa có
nghiên cứu nào một cách có hệ thống. Do ñó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
ñề tài: “ðánh giá hiệu quả của an thần bằng propofol có kiểm soát nồng ñộ
ñích ñể rút nội khí quản sau mổ tim hở”. Nhằm 2 mục tiêu:
1. So sánh sự biến ñổi về huyết ñộng và nồng ñộ epinephrin,
norepinephrin trong huyết tương sau khi rút NKQ ở 3 trạng thái tỉnh
hoàn toàn, an thần còn ý thức và an thần mất ý thức.
2. ðánh giá ảnh hưởng không mong muốn về hô hấp và thời gian tỉnh
sau rút nội khí quản ở 3 trạng thái trên.

9
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG MỔ TIM HỞ
1.1.1. Sơ lược sự phát triển của gây mê hồi sức trong mổ tim hở
Mổ tim ra ñời từ những năm cuối thế kỷ XIX. Khởi ñầu bằng thành
công của những trường hợp khâu vết thương tim. Nữa thế kỷ sau là giai ñoạn
phát triển của các mổ tim kín (tạo shunt ñộng mạch dưới ñòn – ñộng mạch
của Goss…) hay trên tim còn ñập (tách van 2 lá, ñiều trị viêm màng ngoài tim
co thắt…) [67]
Mổ tim hở bắt ñầu thực hiện trên người năm 1953. Bệnh nhân ñược
tiền mê phổ biến bằng việc sử dụng morphin hoặc meperidin và atropin hay
scopolamin. Khởi mê với thiopental và duy trì mê bằng tiêm nhắc lại morphin
- thiopental hay hô hấp với hỗn hợp khí N
2
O - O
2
. Trong những năm ñầu tiên,

các nhà gây mê gặp rất nhiều khó khăn như: hội chứng chảy máu, giảm lưu
lượng tim sau phẫu thuật do vấn ñề bảo vệ cơ tim và phẫu thuật sửa chữa, tổn
thương phổi sau tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT), suy thận, các biến chứng
thần kinh…
Từ thập niên 80, với sự ra ñời của các thuốc mê mới ñường tĩnh mạch
như propofol, etomidat, các thuốc mê bốc hơi nhóm halogen, sự phát triển của
hệ thống hô hấp nhân tạo và lĩnh vực hồi sức sau mổ ñã ñem lại nhiều thành
công vượt bậc. ðặc biệt, xu hướng rút NKQ sớm sau mổ tim hở với THNCT
(FTCA: Fast track cardiac anesthesia ) ñược nghiên cứu và áp dụng phổ biến
[29], [62].
Ở Việt Nam, trường hợp mổ tim với THNCT thành công năm 1965 tại
bệnh viện hữu nghị Việt Nam – Cộng hoà dân chủ ðức. Hiện nay, cả nước có
10
khoảng 10 trung tâm mổ tim hở với THNCT ở cả 3 miền Bắc, Trung, Nam
như Bệnh viện Việt ðức, Bệnh viện tim Hà Nội, Viện quân y 103, Bệnh viện
nhi trung ương, Bệnh viện trung ương Huế, Viện tim mạch thành phố Hồ Chí
Minh…Tuy nhiên, với khoảng trên 100 000 bệnh nhân tim mạch hàng năm và
khoảng 50% bệnh nhân tim mạch cần phải ñược phẫu thuật thì vẫn chưa ñáp
ứng ñược nhu cầu quá tải ñiều trị cho bệnh nhân tim mạch hiện nay.
1.1.2. Gây mê trong phẫu thuật tim hở với THNCT
Vấn ñề quan trọng nhất khi gây mê trong mổ tim hở với THNCT là
phải loại bỏ ñược các kích thích trên hệ thần kinh giao cảm làm tăng huyết áp,
tăng nhịp tim, co mạch ngoại vi, giữ lại các catecholamin nội sinh cho giai
ñoạn sau mổ.
Năm 1958, C. Smith ñã sử dụng phác ñồ phối hợp chlopromazin -
promethazin - pethidin và hạ thân nhiệt nhưng không kéo dài ñược lâu vì gây
hạ huyết áp và tăng nhịp tim [70].
Năm 1959, De Castro và Mundeleer sử dụng một nhóm thuốc liệt hạch
thần kinh phối hợp với một giảm ñau nhóm morphin và ñể gây quên những sự
việc xảy ra trong mổ ñòi hỏi phải dùng thêm 1 liều nhỏ thiopental giữ vai trò

như một thuốc an thần. Nhưng trên những bệnh nhân có chức năng tim bị tổn
thương nặng trước mổ, nó lại gây sự mất ổn ñịnh về huyết ñộng [23].
Năm 1969, Lowenstein ñưa ra phác ñồ gây mê giảm ñau với morphin
liều cao (1mg/kg) ñạt ñược sự ổn ñịnh huyết ñộng.
Năm 1976, Stanley thay thế morphin bằng fentanyl liều cao 50 -
100mcg/kg (một thuốc giảm ñau họ morphin nhưng hiệu lực giảm ñau mạnh
hơn morphin và ít giải phóng histamin hơn). Tuy nhiên, gây mê giảm ñau ñòi
hỏi thời gian thở máy kéo dài và biết trong mổ (awareness). ðể khắc phục
vấn ñề này, khuynh hướng giảm liều các thuốc giảm ñau dòng họ morphin ra
11
ñời cùng việc phối hợp với nhóm benzodiazepin hoặc các thuốc mê ñường hô
hấp họ halogen [5], [23].
Phương pháp gây mê tĩnh mạch với kỹ thuật tiêm truyền liên tục bằng
bơm tiêm ñiện tự ñộng, sử dụng thuốc ngủ tác dụng ngắn (propofol) phối hợp
với giảm ñau nhóm morphin liều thấp (fentanyl 15 – 20 mcg/kg) có nhiều ưu
ñiểm. Nghiên cứu của Russell cho thấy khi gây mê theo phác ñồ này không
gây rối loạn huyết ñộng mà bệnh nhân tỉnh rất nhanh sau mổ và cần thời gian
thở máy sau mổ ngắn. Theo J. Bell thì phối hợp propofol và fentanyl liều thấp
truyền liên tục trong mổ cho kết quả an toàn cả với bệnh nhân có lưu lượng
tim thấp trước mổ [21], [63].
Xu hướng gây mê “nước rút” cho rút NKQ sớm sau mổ (6-8 giờ sau mổ)
với THNCT (FTCA: fast track cardiac anesthesia) ñược phổ biến rộng rãi
nhằm mục ñích giảm thời gian và biến chứng do thở máy sau mổ, giảm thời
gian ñiều trị hồi sức, giảm chi phí ñiều trị mà vẫn ñảm bảo ñược chất lượng
ñiều trị và sự an toàn cho bệnh nhân sau một cuộc mổ lớn, kéo dài [4], [28],
[50], [54], [67]. Tuy nhiên, các yếu tố tiên lượng rút NKQ sớm, thời gian ñiều
trị hồi sức và tỉ lệ tai biến do FTCA còn chưa ñược ñịnh nghĩa một cách ñầy ñủ
và cũng như chưa có một bảng ñiểm cho các tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân ñể
thực hiện FTCA thống nhất.
Năm 1995, Higgins ñưa ra thang ñiểm về ñộ nặng trước mổ của các

bệnh nhân mổ mạch vành làm cơ sở cho việc lựa chọn các bệnh nhân sẽ áp
dụng FTCA ñể khả năng thành công ñạt mức cao nhất. Theo thang ñiểm này,
bệnh nhân có ñiểm số ≤ 4 sẽ ñược chọn ñầu tiên ñể thực hiện FTCA [40].
Năm 1999, D.T.Wong cũng ñưa ra những yếu tố nguy cơ làm chậm rút
NKQ (sau 12 giờ) khi nghiên cứu trên 885 bệnh nhân ñược mổ mạch vành [69].
Hiện nay, vấn ñề lựa chọn bệnh nhân thực hiện FTCA chủ yếu dựa trên
tiêu chuẩn của Euroscore.
12
Bảng1.1. Bảng ñiểm Euroscore [60]
Tiêu chí ñánh giá ðiểm
Tuổi: Tăng thêm mỗi 5 tuổi khi > 60 tuổi.
Hồi sức trong vòng 24 giờ.
Rối loạn chức năng thất trái:
− EF 30 – 50%
− EF < 30%
Loại phẫu thuật.
− Ngoài bắc cầu ñộng mạch vành.
− Phẫu thuật ñộng mạch chủ ngực.
− Sửa chữa sẹo vách sau nhồi máu cơ tim.
Mổ lại.
Giới nữ
Bệnh phổi mạn tính.
Áp lực ñộng mạch phổi tâm thu > 60 mmHg.
Bệnh mạch máu ngoại vi.
Rối loạn chức năng thần kinh.
Creatinin/máu > 200 microM.
Viêm màng trong tim hoạt ñộng.
Tình trạng nặng của bệnh kèm theo trước phẫu thuật.
ðau thắt ngực không ổn ñịnh ñiều trị Nitroglycerin (TM).
Nhồi máu cơ tim gần ñây < 90 ngày.

1
2

1
3

2
3
4
3
1
1
2
2
2
2
3
3
2
2

Euroscore dùng ñể ñánh giá mức nguy cơ của bệnh nhân trước mổ.
Bệnh nhân có ñiểm số euro score càng cao thì tiên lượng càng nặng. Bệnh
nhân mổ tim có ñiểm Euroscore ≤ 6, thường ñược lựa chọn ñể thực hiện gây
mê theo phác ñồ FTCA [4].
13
1.1.3. Giai ñoạn sau mổ tại phòng hồi sức tim
Sau mổ tim với THNCT, thân nhiệt thường giảm trong giai ñoạn ñầu và
trong giai ñoạn làm ấm, huyết ñộng không ổn ñịnh. Sự phục hồi dần các phản
xạ làm tăng chuyển hoá cơ bản. Hồi tỉnh và rét run sau mổ làm tăng nhu cầu

oxy ñến 5 lần so với giá trị bình thường và cũng làm tăng sản xuất CO
2
, acid
lactic và tăng hoạt ñộng của tim. Trong khi ñó, dự trữ năng lượng cơ tim lại
giảm. Ở người bình thường có khả năng bù lại việc tăng nhu cầu oxy bằng
tăng lưu lượng tim lên 3 -5 lần. Nhưng, bệnh nhân mổ tim, cơ chế bù trừ này
bị hạn chế. Khả năng duy nhất là tăng phân tách oxy, nguyên nhân của giảm
oxy trong máu tĩnh mạch trộn (SvO
2
) [1].
ðể cân bằng cung – cầu ñược phù hợp, cơ thể cần một mạng lưới mạch
vành không bị tổn thương và ñược cung cấp ñủ oxy. Do vậy, sau phẫu thuật
tim, tưới máu cơ tim và chức năng tim có nguy cơ bị tổn thương. Mặc khác,
sau phẫu thuật van tim, ñiều kiện làm ñầy và tống máu của tim bị thay ñổi so
với tình trạng bệnh lý tim trước mổ, cần có thời gian ñể cho tim nghỉ ngơi và
thích ứng với hoàn cảnh mới [1], [39], [49], [72], [73].
Thông khí nhân tạo ñảm bảo ñược việc cung cấp oxy nên giúp giảm bớt
công hoạt ñộng của tim và tim không bị gắng sức khi cần tăng lượng oxy ñến
các cơ quan. Thở máy sau phẫu thuật tim hở là một kỹ thuật chuẩn hoá vì tỉ
lệ suy thở cao và lưu lượng tim thấp sau phẫu thuật cũng như do dùng liều cao
các thuốc giảm ñau họ morphin trong gây mê. Tuy nhiên, thở máy kéo dài sau
mổ cũng có nhiều bất lợi trên chức năng tim mạch, chức năng hô hấp, chức
năng thận, nguy cơ nhiễm trùng ñường hô hấp dưới do thở máy kéo dài…
Mặc khác, thở máy kéo dài ñòi hỏi nhu cầu về máy thở, monitor theo
dõi, công chăm sóc của nhân viên y tế và chi phí ñiều trị lớn [3], [74], [75].

14
1.2. RÚT NKQ SAU MỔ TIM HỞ
1.2.1. Bất lợi của thông khí nhân tạo kéo dài sau mổ [3], [10], [14], [27]
1.2.1.1. Trên tim mạch

− Giảm lưu lượng tim do 2 cơ chế:
 Tăng áp lực trong lồng ngực làm tăng áp lực tâm nhĩ phải gây cản
trở máu ngoại vi ñổ về tim, làm giảm thể tích cuối thì tâm trương của thất
phải, giảm thể tích dự trữ thất phải.
 Áp lực thất phải tăng làm ñẩy vách liên thất sang trái gây giảm thể
tích tâm trương của thất trái, giảm thể tích dự trữ thất trái.
Giảm lưu lượng tim và giảm thể tích dự trữ thất trái dẫn ñến giảm huyết
áp ñộng mạch.
− Tăng sức cản mạch máu phổi: thông khí nhân tạo với thể tích khí
lưu thông 5 – 10 ml/kg làm tăng sức cản mạch máu phổi lên khoảng 12% cuối
thì thở vào. Do ñó, làm tăng hậu gánh cho tim phải, tăng gánh nặng cho tim
phải nếu chức năng tim phải bị tổn thương.
1.2.1.2. Trên hệ hô hấp
− Thông khí nhân tạo với áp lực dương trong ñường thở làm thay ñổi
áp lực trong khoang màng phổi và trong phế nang, làm thay ñổi tỉ lệ thông khí
tưới máu ở ñỉnh phổi (tăng V/Q: tăng khoảng chết) và ñáy phổi (giảm V/Q:
tăng tác dụng shunt trong phổi) dẫn ñến giảm thể tích cặn chức năng và gây
xẹp phổi.
− Thở máy kéo dài (48 – 72 giờ) làm tăng các biến chứng hô hấp như
chấn thương phổi do áp lực, nhiễm trùng bệnh viện do thở máy.
− Một số biến chứng khác như phù phổi (do tăng áp lực thuỷ tĩnh
mạch máu phổi, tăng tính thấm thành mạch), hội chứng viêm cấp tính sau
tuần hoàn ngoài cơ thể…
15
1.2.1.3. Các ảnh hưởng khác
− Thông khí nhân tạo với PEEP có khả năng làm giảm tưới máu thận,
làm giảm mức lọc cầu thận, làm giảm lượng nước tiểu.
− Giảm natri niệu do giảm yếu tố bài natri niệu của tâm nhĩ…
1.2.2. Bất lợi do ñáp ứng với các kích thích ở thời ñiểm rút NKQ
Sự có mặt của ống NKQ và thở máy là ñiều khó chịu và gây nhiều kích

thích cho bệnh nhân. Có nhiều ảnh hưởng ñến các cơ quan trong giai ñoạn hồi
phục, ñặc biệt trên chức năng tim mạch và hô hấp.
− Trên tim mạch:
Sự ñáp ứng với các kích thích làm tăng tiết catecholamin (epinephrin,
norepinephrin) của hệ thần kinh giao cảm làm ảnh hưởng trực tiếp lên tim mạch
như tăng tần số tim, tăng huyết áp (tăng khoảng 20%), tăng sức cản ngoại biên,
tăng công cơ tim, tăng tiêu thụ oxy cơ tim và dễ gây thiếu máu cơ tim do mất cân
bằng về cung – cầu oxy của cơ tim vì những bệnh nhân ñã có sẵn những thương
tổn chức năng và thực thể tim mạch thường kém dung nạp với các phản xạ giao
cảm.
− Trên hô hấp:
Sự kích thích của ống NKQ và ñau sau mổ lồng ngực làm xuất hiện
tình trạng giảm thể tích cặn chức năng và dung tích sống. Sự kích thích NKQ
gây tăng tiết ñờm ñòi hỏi phải hút nhiều lần gây khó chịu, co thắt thanh, khí,
phế quản, xẹp phổi, chấn thương, phù nề niêm mạc ñường hô hấp.
Ở trẻ em bị bệnh tim bẩm sinh, các kích thích do thao tác hút ñờm, hút
ống NKQ có thể gây ra các cơn tăng áp lực ñộng mạch phổi nặng, ñôi khi gây
ñe doạ tính mạng bệnh nhân.
− Trên thần kinh nội tiết:
Sự kích thích khó chịu trong giai ñoạn hồi tỉnh, ñau sau mổ, và kết quả
của một cuộc mổ lớn… gây ra tình trạng ñáp ứng với các ñả kích (stress). Cơ
thể ñáp ứng với các ñả kích làm tăng catecholamin, cortisol, glucagon,
hormon tăng trưởng (GH), vasopressin, aldosteron và insulin gây tăng ñường
16
máu, tăng giữ muối nước, hoạt hoá fibrinogen, tiểu cầu, nhiễm trùng, nhất là
nhiễm trùng xương ức…
− Những ảnh hưởng khác:
Các tai biến hút ñờm gây xẹp phổi, ống NKQ có thể bị tuột, gập, tắc
(nhất là ở trẻ em), tỉ lệ nhiễm trùng cao.
1.2.3. Những ảnh hưởng, biến chứng sau rút NKQ [3], [7], [13], [14], [58]

Việc rút nội khí quản sau mổ tim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể cần
phải ñáp ứng ñầy ñủ các ñiều kiện rút nội khí quản như các trường hợp gây
mê trên bệnh nhân không mổ tim. Tuy nhiên, các tiêu chuẩn về tim mạch và
hô hấp cần ñược xem xét cẩn thận ñể ñảm bảo an toàn cho bệnh nhân vì 2 cơ
quan này vốn ñã bị tổn thương do bệnh lý, do ảnh hưởng trực tiếp từ phẫu
thuật và quá trình gây mê cũng như ảnh hưởng ít nhiều của phương pháp
THNCT.
Trên hô hấp
− Hậu quả ñáp ứng với các kích thích quá mức có thể dẫn ñến tình
trạng co thắt thanh, khí, phế quản phổi sau rút NKQ.
− Gây tắc nghẽn ñường thở, xẹp phổi sau hút NKQ.
− Suy hô hấp do tắc nghẽn, do giảm thở, giảm thông khí.
Trên tim mạch
Hậu quả của suy hô hấp sau rút NKQ làm ảnh hưởng ñến nhu cầu oxy
của cơ thể, ñặc biệt là cơ tim. Trong trường hợp này tim bù trừ bằng cách tăng
nhịp tim, tăng huyết áp, làm tăng công cơ tim và dễ làm nặng thêm chức năng
tim vốn ñã bị tổn thương.
Những ảnh hưởng khác
Run sau mổ, buồn nôn, nôn…
An thần cho bệnh nhân tỉnh phải thở máy sau mổ ở phòng hồi sức tích
cực là cần thiết nhằm giảm ñến mức tối thiểu ñáp ứng với các kích thích, ñặc
biệt ở bệnh nhân mổ tim hở với THNCT [16], [18], [45], [51].
17
1.3. AN THẦN TRONG HỒI SỨC SAU MỔ
Hầu hết bệnh nhân ở phòng hồi sức tích cực, ñặt biệt là bệnh nhân mổ
tim mạch ñều cần ñược an thần và giảm ñau tốt. An thần và giảm ñau sau mổ
ñược xem như là một phương thức ñiều trị hỗ trợ tích cực. Sự kiểm soát mức
ñộ an thần và giảm ñau ñược ñặt gần như ngang hàng với sự kiểm soát về
huyết ñộng, cân bằng nước ñiện giải và thăng bằng kiềm toan và các chăm
sóc khác. An thần tạo ñiều kiện thuận lợi cho bệnh nhân phục hồi tri giác một

cách êm ái, sự ổn ñịnh huyết ñộng, hô hấp sau mổ và ñể hạn chế những kích
thích, lo lắng, khó chịu của giai ñoạn hồi tỉnh sau mổ (sự kích thích của NKQ,
thở máy, ñau sau mổ, môi trường hồi sức…) [64].
An thần sau mổ có thể làm giảm bớt liều lượng các thuốc giảm ñau và
hạn chế dùng các thuốc giãn cơ, rút ngắn ñược thời gian thở máy, thời gian
hồi phục chức năng của các cơ quan tốt và nhanh hơn, ñặt biệt là chức năng
tim mạch và hô hấp vốn ñã bị suy giảm trước, trong mổ và dễ bị ảnh hưởng
làm nặng nề thêm sau mổ. ðó cũng chính là mục ñích chính của an thần sau
mổ nói chung và sau mổ tim hở nói riêng [61].
1.3.1. An thần như thế nào?
Vậy, vấn ñề dùng an thần như thế nào là hợp lý và hiệu quả. Sự kiểm
soát mức ñộ an thần không tốt như: an thần không ñủ hoặc quá mức có thể
xem như là thiếu kiểm soát và có thể làm tăng thêm nguy cơ cho bệnh nhân,
làm nặng thêm tình trạng bệnh tật, kéo dài thời gian lưu lại hồi sức và tăng
kinh phí trong ñiều trị.
1.3.1.1. An thần quá mức (oversedation)
An thần quá mức, và kéo dài có thể gây tích luỹ thuốc an thần và ảnh
hưởng ñến huyết ñộng của bệnh nhân, làm kéo dài thời gian phụ thuộc bệnh
nhân với máy thở, khó cai máy và kéo dài thời gian rút ñược nội khí quản sau
mổ. Nhiều nghiên cứu cho thấy có tình trạng tăng ưu thán và thiếu oxy sau
18
mổ liên quan ñến sự tồn ñọng của thuốc an thần ở bệnh nhân dùng an thần
quá mức và kéo dài nhiều ngày sau mổ [61].
Vấn ñề về thời gian lưu lại ở hồi sức tăng lên do an thần quá mức cũng
ñược ñề cập nhiều. Khả năng giải phóng giường bệnh và chi phí về con người
và chi phí ñiều trị tăng lên ñáng kể, nhất là sau mổ tim hở [5].
1.3.1.2. An thần không ñủ (under sedation)
Bệnh nhân sau mổ chưa hồi phục về tri giác, tình trạng kích thích, dãy
dụa, những hành ñộng tự bảo vệ chống lại những khó chịu như tự rút nội khí
quản, các ống dẫn lưu, catheter, máy móc theo dõi… nhiều khi làm nguy

hiểm và nặng thêm tình trạng sau mổ. Sự ñáp ứng stress của cơ thể trong giai
ñoạn hồi tỉnh nhiều khi quá mức làm tăng tiết catecholamin nội sinh dẫn ñến
làm tăng huyết áp, tăng nhịp tim và tăng nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim có thể
làm nặng thêm tình trạng tim mạch ñang bị suy giảm chưa hồi phục sau mổ ở
bệnh nhân tim mạch [26].
Vấn ñề dùng thêm các thuốc giãn cơ phối hợp ñể bệnh nhân khỏi chống
máy trong khi bệnh nhân vẫn tỉnh làm bệnh nhân rất khó chịu, hốt hoảng, lo
sợ, có thể xuất hiện tình trạng rối loạn tâm thần sau mổ (trầm cảm, loạn
thần…) [46].
1.3.1.3. An thần có kiểm soát
ðể ngăn ngừa những tác dụng không thuận lợi khi dùng an thần cho
bệnh nhân, ñiều trị an thần cần ñược kiểm soát một cách cẩn thận và chính
xác. Hiện nay, vấn ñề kiểm soát mức ñộ an thần của bệnh nhân dựa vào các
thang ñiểm ñánh giá trên lâm sàng, hoặc theo dõi qua sự ñáp ứng trên ñiện
não ñồ, theo dõi mức ñộ an thần theo BIS hoặc dùng các hệ thống bơm tiêm
truyền liên tục có kiểm soát nồng ñộ ñích trong huyết tương, trong não ñể duy
trì mức ñộ an thần theo mong muốn (TCI). ðối với bệnh nhân tỉnh có hợp tác,
nhu cầu an thần có thể do bệnh nhân tự ñiều khiển [12], [22], [31], [32], [37],
[53].

19
1.3.2. Các thuốc thường dùng ñể an thần sau mổ tim hở
Trong giai ñoạn hồi tỉnh, hầu hết bệnh nhân phẫu thuật tim mạch ñều
có nhu cầu an thần và giảm ñau. ðể ñạt ñược mức ñộ an thần có nhiều
phương pháp ñược áp dụng như dùng các nhóm thuốc an thần, thuốc an thần
kinh (neuroleptic), thuốc giảm ñau (thuốc họ morphin hoặc nhóm phi steroid)
và có thể phối hợp với nhóm thuốc giãn cơ khi bệnh nhân thở máy. Ngoài ra,
có thể phối hợp với phương pháp gây tê vùng ñể giảm ñau sau mổ như dùng
thuốc bơm vào khoang ngoài màng cứng, khoang dưới nhện. [16], [18], [29],
[44], [45], [51], [59], [71].

Một số thuốc an thần thường dùng sau mổ tim hiện nay [39], [65]
Các thuốc an thần nhóm benzodiazepin (diazepam, lorazepam,
midazolam): Các thuốc này có tác dụng giảm lo âu và gây ngủ tuỳ theo liều
sử dụng. Thuốc không có tác dụng giảm ñau do ñó thường ñược dùng phối
hợp với nhóm opioid ( morphin, fentanyl, sufentanil, remifentanil …). Thuốc
có thể gây tình trạng ức chế tim mạch. Một số thuốc trong nhóm có thời gian
bán thải kéo dài từ 1 ñến 3 ngày. Các thuốc này tan trong mỡ và chuyển hoá
qua gan, thận, nên tình trạng tích luỹ thuốc và tác dụng kéo dài rất thường gặp
ở bệnh nhân lớn tuổi và bệnh nhân hồi sức. Do ñó cần ñặc biệt quan tâm khi
cai thở máy cho bệnh nhân, cần dùng các loại có thời gian bán thải ngắn như
midazolam, lorazepam.
Các thuốc tác ñộng trên alpha 2 – adrenergic: Dexmedetomidin là thuốc
tác ñộng trên alpha 2 – adrenergic, có tác dụng an thần và giảm ñau. Là thuốc
vừa có tác dụng an thần và giảm ñau mà bệnh nhân vẫn tỉnh và hợp tác, tạo
ñiều kiện cho rút nội khí quản mà không cần tập thở trước. Huyết ñộng tương
ñối ổn ñịnh, có thể gặp huyết áp giảm và nhịp tim chậm, giảm nguy cơ thiếu
máu cơ tim, cải thiện chức năng phổi khi dùng thuốc. Vì vậy, nó có thể là một
20
lựa chọn tốt cho bệnh nhân sau mổ tim mạch. Tuy nhiên, thuốc có thể gây
nghiện khi dùng kéo dài trên những bệnh nhân ñau mạn tính. Hiện tại,
dexmedetomidin vẫn còn chưa ñược dùng rộng rãi và còn ñang trong giai
ñoạn nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng [25], [30].
Các thuốc giảm ñau nhóm opioid (morphin, fentanyl, sufentanil,
remifentanil…): Là nhóm thuốc giảm ñau, gây nghiện trên thần kinh trung
ương, có tác dụng giảm ñau và gây ngủ. Những chế phẩm mới như
sufentanyl, remifentanil có hiệu lực giảm ñau mạnh và thời gian bán thải cực
ngắn do ñó có thể rút ngắn thời gian thở máy sau mổ và rút nội khí quản sớm
hơn [2], [20], [29].
Các thuốc mê tĩnh mạch không phải barbiturat (propofol): là thuốc mê
tĩnh mạch, với liều thấp các thuốc này ñược dùng an thần trong giai ñoạn sau

mổ cần thở máy ngắn ngày (dưới 48 giờ). Với tính chất khởi phát tác dụng
nhanh và tỉnh nhanh. Sau khi ngừng truyền và chất lượng mê cũng như hồi
tỉnh êm dịu cho phép rút ngắn thời gian thở máy và rút nội khí quản dễ dàng,
êm dịu, giảm sự ñáp ứng stress của cơ thể. Propofol ngày càng ñược mở rộng
chỉ ñịnh an thần sau mổ tại phòng hồi sức và “ngoài phòng mổ” cho các thủ
thuật can thiệp nội soi, các tiểu phẫu thuật, chẩn ñoán hình ảnh…[19], [52].
Ngoài ra, một số thuốc gây mê khác như ketamin là thuốc gây mê duy
nhất vừa có tác dụng gây ngủ và giảm ñau trong mổ. Gần ñây ketamin ñược
sử dụng trong giảm ñau dự phòng (preemptive analgesia) do ketamin ức chế
receptor N-Methyl-D-Aspartat (NMDA) ở hệ thần kinh trung ương. Tác ñộng
của ketamin trên receptor NMDA làm giảm sự nhạy cảm của thần kinh trung
ương với các kích thích ñau dẫn ñến giảm hiện tượng tăng cảm giác ñau và
giảm cường ñộ ñau. Ở liều thấp, ketamin ít có tác dụng không mong muốn
trên lâm sàng [36].

21
1.3.3. Các mức ñộ an thần
Có 3 mức an thần.
− An thần còn ý thức (conscious sedation): bệnh nhân có thể ñáp ứng có
chủ ñích với lời nói hoặc kích thích vỗ, chức năng tuần hoàn và hô hấp ổn ñịnh.
− An thần mất ý thức (deep sedation): bệnh nhân ñáp ứng có chủ ñích
với kích thích ñau mạnh, có thể phải hỗ trợ về hô hấp.
− Mức mê toàn thể (general anesthesia): bệnh nhân không thể ñánh thức
kể cả với kích thích ñau mạnh, thường phải hỗ trợ về hô hấp.
1.3.4. Các kỹ thuật an thần
Có nhiều kỹ thuật an thần.
1.3.4.1. Tiêm ngắt quãng từng liều
Ưu ñiểm:
− Phương tiện tiến hành ñơn giản.
− Dễ áp dụng cho các tuyến cơ sở.

Nhược ñiểm:
− Tốn thuốc an thần.
− Không kiểm soát ñược nồng ñộ thuốc trong máu.
− Khó kiểm soát mức ñộ an thần của bệnh nhân.
1.3.4.2. Truyền tĩnh mạch liên tục bằng bơm tiêm ñiện
Ưu ñiểm:
− Có thể duy trì ñược nồng ñộ của thuốc trong máu.
− Có thể duy trì an thần liên tục.
Nhược ñiểm:
− Không kiểm soát ñược nồng ñộ thuốc trong máu.
− Có thể dẫn ñến quá liều.
− Khó kiểm soát ñược mức ñộ an thần theo ý muốn.
22
1.3.4.3. An thần do bệnh nhân tự ñiều khiển (PCS: Patient controlled
sedation)
PCS là phương pháp bệnh nhân tự ñiều chỉnh ñể máy tiêm vào những
liều nhỏ thuốc an thần khi họ cảm thấy lo lắng. Các liều nhỏ an thần ñã ñược
xác ñịnh thời gian thích hợp nhất.
Ưu ñiểm:
− Tiết kiệm ñược thuốc.
− ðem lại sự thoải mái cho bệnh nhân.
Nhược ñiểm:
− Phải lựa chọn ñược thuốc sử dụng.
− Có thể gặp lỗi của hệ thống máy, lỗi cài ñặt gây ra nguy cơ quá liều
sử dụng và an thần quá mức.
− Chỉ áp dụng cho bệnh nhân tỉnh, không áp dụng ñược cho trẻ em và
người có bệnh về tâm thần kinh hoặc khó giao tiếp về ngôn ngữ.
1.3.4.4. An thần có kiểm soát nồng ñộ ñích. (TCI: Target Controlled
Infusion)
Thuật ngữ TCI do Kenny ñề xuất ñược sử dụng thống nhất ñể mô tả kỹ

thuật kiểm soát liên tục nồng ñộ thuốc trong huyết tương (Cp) hoặc cơ quan
ñích là não (Ce).
TCI là một hệ thống bao gồm một bộ vi xử lý ñiều khiển một bơm tiêm
ñiện. Với TCI chuyên dùng cho propofol (Diprifusor), thay thế cho việc cài
ñặt tốc ñộ tiêm truyền với giá trị mg/kg/giờ bằng nhập các thông tin sau:
− Tuổi, cân nặng của bệnh nhân.
− Nồng ñộ thuốc cần ñạt trong máu hoặc cơ quan ñích (não).
Phần mềm vi xử lý sẽ ñiều khiển bơm tiêm hoàn toàn tự ñộng nhằm duy trì
ổn ñịnh nồng ñộ thuốc tại cơ quan ñích. Hệ thống hiển thị của máy có thể cho
biết giá trị nồng ñộ thuốc trong huyết tương, nồng ñộ tác dụng ở não, thời
gian ñạt ñược nồng ñộ thuốc cần thiết trong máu và thời gian tỉnh dự kiến kể
từ khi ngừng thuốc.

23


Hình 1.1. Cấu tạo TCI – Diprifusor
Ưu ñiểm:
− Dễ thao tác trên máy.
− Có thể biết chính xác nồng ñộ thuốc tại cơ quan ñích (não).
− Giảm thời gian tính toán liều lượng cài ñặt.
− Có thể duy trì ổn ñịnh nồng ñộ thuốc trong huyết tương (Cp) và cơ
quan ñích (Ce). Từ ñó, có thể kiểm soát và ñiều chỉnh ñược mức ñộ mê và an
thần theo mong muốn.
− Dùng lại sau khi gián ñoạn thời gian truyền liên tục do ngừng hoặc
khi thay ñổi nồng ñộ ñích, máy tự ñộng tính toán tốc ñộ bù trừ ñể ñảm bảo ổn
ñịnh nồng ñộ ñích theo mong muốn.
− Có thể biết ñược thời gian tỉnh dự kiến khi ngừng truyền.
− Có thể biết ñược tốc ñộ truyền theo ml/giờ tương ứng với nồng ñộ
ñích cài ñặt, tổng liều thuốc, tổng thời gian ñã truyền.

− Tiết kiệm ñược thuốc an thần.
Nhược ñiểm:
− Chỉ dùng cho các loại thuốc có trong phần mềm của máy.
− Có thể gặp lỗi cài ñặt, lỗi hệ thống máy.

Bộ vi xử lý
phân tích dược ñộng học
của propofol
Phần mềm
ñiều khiển
bơm tiêm ñiện
Bơm tiêm ñiện
Diprivan PFS Bộ cảm biến
24
1.3.5. Một số cách ñánh giá mức ñộ an thần
Khi dùng thuốc an thần, vấn ñề ñặt ra là bệnh nhân cần ñược an thần ở
mức ñộ nào thì ñủ và ñem lại hiệu quả mong muốn cho ñiều trị. Loại thuốc và
liều lượng chỉ ñịnh an thần cho bệnh nhân phụ thuộc vào người thầy thuốc
nhận thức về sự khó chịu của bệnh nhân. Việc ñánh giá mức ñộ an thần của
bệnh nhân là cần thiết. Hiện nay, các bảng ñiểm thường dùng ñể lượng giá
mức ñộ an thần ñược sử dụng dựa trên những tiêu chí lâm sàng về sự ñáp ứng
của bệnh nhân với các kích thích như gọi hỏi, kích thích ñau, tiếng ồn…
1.3.5.1. Bảng ñiểm an thần ñơn giản
Bảng 1.2. Bảng ñiểm an thần ñơn giản
Dấu hiệu ðiểm số
Bệnh nhân tỉnh và có khả năng ñịnh hướng. 1
Bệnh nhân ngủ gà, làm theo lệnh. 2
Bệnh nhân ngủ, có khả năng tỉnh lại khi vỗ gọi. 3
Bệnh nhân không tỉnh lại khi vỗ gọi 4
1.3.5.2. Bảng ñiểm an thần theo Ramsay

Bảng 1.3. Bảng ñiểm an thần theo Ramsay
Mức ñộ Dấu hiệu ðiểm số
Lo âu và kích ñộng. 1
Hợp tác có ñịnh hướng và yên tĩnh. 2
An thần tỉnh
ðáp ứng chậm theo lệnh. 3
Ngủ, ñáp ứng rõ ràng với kích thích mạnh. 4
Ngủ, ñáp ứng yếu với kích thích mạnh. 5
An thần sâu
Không có ñáp ứng với các kích thích 6
25
1.3.5.3. Bảng ñiểm an thần OAA/S: ñánh giá của người quan sát về ñộ
thức tỉnh/ an thần (observers Assessment of alertness/ sedation)
Dựa vào 4 dấu hiệu:
− Khả năng ñáp ứng.
− Khả năng diễn ñạt bằng lời nói.
− Sự thể hiện bằng vẻ mặt.
− Sự thể hiện bằng mắt.
ðiểm số ñược cho từ 5 (tương ñương với bệnh nhân tỉnh) và giảm dần
ñến 1 (tương ñương với bệnh nhân ngủ).
Tuy nhiên, sau phẫu thuật tim mạch, việc ñánh giá ñầy ñủ mức ñộ an
thần có thể là khó khăn vì nhiều lý do. Thứ nhất, chủ quan của cảm giác khó
chịu và mức ñộ an thần theo lâm sàng có thể có sự khác biệt. Thứ hai, còn tuỳ
thuộc vào các thuốc dùng ñể an thần, giảm ñau tác ñộng trên não mức ñộ nào.
Thứ ba, việc hạ nhiệt ñộ, tuần hoàn ngoài cơ thể trong quá trình mổ cũng có
sự tác ñộng trên chức năng não. Vấn ñề kiểm soát mức ñộ an thần cần thiết
thêm sự hỗ trợ của các máy móc theo dõi như ñiện não ñồ, phân tích lưỡng
phổ BIS hoặc dùng thuốc an thần có kiểm soát nồng ñộ ñích trong huyết
tương (Cp) và não (Ce). Ứng dụng TCI propofol (target controlled infusion)
là một tiến bộ mới trong lĩnh lực này và ñang ñược mở rộng ứng dụng mang

tính thời sự hiện nay, hứa hẹn một hướng kiểm soát mới ít xâm lấn trong gây
mê và trong lĩnh vực an thần sau mổ [17].
1.4. THUỐC DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU: PROPOFOL (Diprivan)
Dược lý gây mê ñược mô tả lần ñầu tiên năm 1977 do Key và Rolly.
Propofol ñược Bác sĩ Nigel Kay sử dụng trên lâm sàng năm 1983 tại Oxford.
Ở Việt Nam, propofol có mặt vào những năm ñầu thập kỷ 90. Hiện nay,
thuốc ñược sử dụng rộng rãi trong gây mê hồi sức.