Kháng thuốc lao và kết quả điều trị lao ở đối tượng nghiện chích ma túy mắc lao/HIV(+) bị nhiễm HTLV(+)

KHÁNG THUỐC LAO VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LAO Ở ĐỐI TƯỢNG
NGHIỆN CHÍCH MA TÚY MẮC LAO/HIV(+) BỊ NHIỄM HTLV(+)
Lê Văn Nhi*
Mở đầu: Giống HIV-1, HTLV là căn bệnh nhiễm trùng suốt đời suy giảm miễn dịch do đồng nhiễm HIV và
HTLV sẽ thúc đẩy sự tăng sinh vi khuẩn lao và tiến triển thành bệnh cảnh lâm sàng. Chiến lược phòng ngừa lây
nhiễm HIV, HTLV và lao thông qua việc củng cố chiến lược ngăn chặn bệnh lao của Tổ Chức Y Tế Thế Giới ở các
đối tượng có nguy cơ cao và ở bệnh nhân lao là đảm bảo việc chẩn đoán lao sớm và điều trị những người bị nhiễm
HIV và HTLV, hóa trị liệu dự phòng ở đối tượng nhiễm HTLV, HIV để đề phòng bệnh lao tiến triển, và đưa ra
các khuyến cáo đối với vấn đề đồng nhiễm HIV(+) HTLV(+) là các vấn đề mà Chương Trình Chống Lao cần quan
tâm.
Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát tình trạng kháng thuốc lao và đánh giá kết quả điều trị lao ở đối tượng
nghiện chích ma túy mắc lao/HIV(+) bị nhiễm HTLV(+).
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang với 68 đối tượng nghiện chích ma túy
(IDU) là lao mới / HIV(+) tại TP.HCM
Kết quả: - Ở nhóm HTLV(+) các đối tượng có phản ứng lao tố dương tính hoặc âm tính đều bị kháng thuốc
như nhau (p=0,259), nhưng tử vong sớm ở nhóm có phản ứng lao tố âm tính (22%-11/50%) cao hơn nhóm có
phản ứng lao tố dương tính (6%-3/50) một cách có ý nghĩa thống kê (p=0,021). - Kết quả điều trị lao ở 2 nhóm
HTLV(+) và HTLV(-) thuộc đối tượng IDU mắc lao/HIV(+) khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p=0,850). - Tỷ
lệ âm hóa thấp 30-40%. Thất bại, bỏ trị và tử vong sớm cao > 35% ở cả 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-) (p=0,558).
Kết luận: Ở bệnh nhân IDU mắc lao/HIV(+) có nhiễm HTLV(+) hoặc không nhiễm HTLV, kháng thuốc và
tử vong sớm thường gặp ở giai đoạn miễn dịch nặng TCD4/mm3 <200/mm3 kháng nhiều thuốc và tử vong sớm
thường có số lượng RNA trong huyết tương của HIV-1 nhiều ≥ 4 log copies/ml, nhất là tử vong sớm ở nhóm có
phản ứng lao tố âm tính IDR < 5mm cao hơn so với nhóm có phản ứng lao tố dương tính. Kết quả điều trị lao của
2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-) là như nhau, với tỷ lệ âm hóa thấp 30-40%, tỷ lệ thất bại, bỏ trị và tử vong sớm
cao > 35%.
Từ khóa: HIV, IDR, Nghiện ma túy, HTLV, RNA, Lymphô bào T4, Lymphô bào T8; Rifampicine;
Ethambutol; Isoniazide; Pyrazinamide.

ABSTRACT
THE DRUG RESISTANT TUBERCULOSIS AND TREATMENT OUTCOME AMONG IDU WITH
TB/HIV(+) CO-INFECTED WITH HTLV

Le Van Nhi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 391 - 403
Settings: Alike HIV, HTLV infection is a life long infection. The immunodepression caused by HIV and
HTLV enhances the multiplication of the BK and accelerates the progression from TB infection to the disease. The
STOP TB strategy of the WHO promotes the strengthen of basic activities to control TB and HIV/AIDS such as
early case detection and treatment of TB and coordination of the different program. HTLV infection is a problem
that NTP has to be awared.
Objective: to assess preliminary the drug resistant tubeculosis and treatment outcome among IDU with
* Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch TP.HCM
Địa chỉ liên lạc: TS Lê Văn Nhi ĐT:

Email:

391


TB/HIV co-infected with HTLV.
Method: Cross sectional study with 68 IDU having new tuberculosis associated HIV and coinfected with
HTLV at HCMC.
Results: In HTLV(+) group, the tuberculosis drug resistant in patients who has tuberculin skin test positive
is the same as that in patients who has tuberculin skin test negative (p=0.259). However, the mortality rate in
patients who has tuberculin skin test negative (22% - 11/50) is higher than that in positive test patients (6% 3/50) and that has statistically difference (p=0.021). There is no statistically difference in the treatment outcome of
TB/HIV/IDU between HTLV(+) and HTLV(-) group (p=0.850). Low negative smear conversion 30 – 40%.
Failure, defaulters, early death more than 35% in both HTLV(+) and HTLV(-) group (p=0.558).
Conclusions: In TB/HIV/IDU patients with or without HTLV coinfection, drug resistant and early death
usually occur in severe immunodepression patients with CD4<200/mm3 , poly resistant and early death occur in
patient with high viral load HIV-1 more than 4 log copies/ml, especially in TST negative (TST<5mm). There is no
statistically difference in the treatment outcome of HTLV(+) and HTLV(-) group. Low negative smear conversion
(30 – 40%) and high failure, defaulters, early death rate in both HTLV(+) and HTLV(-) group (p=0.558) are
observed.
Keywords: HIV: Human Immunodeficiency Virus; IDR: Intradermal Reaction; IDU: Intravenous Drug

Users; HTLV: Human T-lymphotropic Virus; RNA: Ribonucleic Acid; TCD4: Enumeration TCD4 lymphocytes;
TCD8: Enumeration TCD8 lymphocytes; R: Rifampicine; E: Ethambutol; H: Isoniazide; Z: Pyrazinamide.
tác động, bổ sung và tiếp cận cần thiệt bao gồm
MỞ ĐẦU
trong một tổng thể chiến lược là phòng ngừa lây
Nhiều báo cáo tham luận về tình hình nhiễm
nhiễm HTLV-1 và lao thông qua việc củng cố
HTLV tại Peru trong suốt 2 thập kỷ qua, cho
chiến lược ngăn chặn lao của Tổ chức Y Tế Thế
thấy việc nhiễm HTLV chủ yếu có liên quan đến
Giới. Chiến lược này sẽ gắp bó mật thiết đối với
các thể liệt nhẹ chi dưới và nhiều biến chứng nội
các đối tượng có nguy cơ và cộng đồng nơi mà
khoa khác. Hơn nữa theo ý kiến của các nghiên
tần suất HTLV-1 cao cũng như đối với các quần
cứu hiện nay thì bệnh lý nhiễm trùng này có thể
thể bệnh nhân lao nói chung (1, 5, 8, 16, 17, 22-24, 26, 31).
tác động lên dịch tễ lao và HIV. Các nghiên cứu
cũng cho thấy đồng nhiễm lao và HTLV-1 có tỷ
lệ tử vong rất cao, nếu Chương Trình Chống Lao
cải thiện để chẩn đoán điều trị sớm lao và
HTLV-1, thì nguy cơ tử vong có thể giảm một
cách có ý nghĩa. Hơn nữa mối liên quan với các
biến số khác như tuổi, phái tinh, việc làm (đặc
biệt những người hành nghề mại dâm) và tử
vong do lao như các nghiên cứu đã đề cập, sẽ có
tác động trên vài nhóm đối tượng đặc biệt có
nguy cơ cao với lao và HTLV-1(1,4,8,17,33).
Các chứng cứ đưa ra giả thuyết về mối liên
quan giữa HTLV-1 và lao thì cóvẻ hợp lý về mặt

sinh học : hậu quả của suy giảm miễn dịch do
nhiễm HTLV-1 sẽ thúc đẩy sự tăng sinh vi
khuẩn lao và tiến triển thành bệnh cảnh lâm
sàng. Thông tin này sẽ quan hệ mật thiết với các
chiến lược và hoạt động kiểm soát lao. Tiềm lực

Các nhà lãnh đạo y tế nên tập trung vào
việc đảm bảo chẩn đoán lao sớm và điều trị
những người bị nhiễm HTLV-1. Vấn đề còn lại
chưa được trả lời là tiềm năng hiệu quả của
việc hóa trị liệu dự phòng ở đối tượng bị
nhiễm HTLV-1, để đề phòng bệnh lao tiến
triển, tương tự đưa ra các khuyến cáo đối với
vấn đề đồng nhiễm HIV(+).
Nghiên cứu được thực hiện để khảo sát tình
trạng kháng thuốc lao và bước đầu đánh giá kết
quả điều trị lao ở những đối tượng nghiện chích
ma túy mắc lao/HIV(+) bị nhiễm HTLV(+).

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu cắt ngang với cỡ mẫu N=60 (bù
cho mất mẫu ±13%). Tổng mẫu, thu được 68, đối
tượng là những người nghiện chích ma túy
(IDU: Intravenous Drug Users) mắc lao/HIV(+)

392


tại TP.HCM (tất cả đối tượng nghiện chích ma
túy HIV(+) bị mắc lao này là những bệnh nhân

mới, bệnh nhân chưa bao giờ điều trị hoặc đã
dùng thuốc lao những dưới 1 tháng). Thực hiện
nghiên cứu sau luận án tiến sĩ (2003) từ năm
2004-2005(15).
- Các mẫu bệnh phẩm máu (đảm bảo
nguyên tắc an toàn sinh học trong khu lấy máu)
từ những đối tượng nghiện chích ma túy mắc
lao/HIV(+). Các mẫu không ghi họ tên, chỉ đánh
mã số vào nhãn dán trên ống nghiệm, tiến hành
thử nghiệm theo thể thức vào dữ liệu giấu tên và
đồng thuận hợp tác phù hợp.

Thực hiện chẩn đoán
* Chẩn đoán huyết tương HIV(+) bằng thử
nghiệm Elisa với 2 sinh phẩm Genelavia/mix và
Serodia và Western Blot (WB).
* Các kỹ thuật để chẩn đoán lao ở bệnh nhân
HIV/AIDS được thực hiện trong nghiên cứu:
Xét nghiệm soi kính hiển vi đàm sau khi
nhuộm Ziehl-Neelsen (ZN) tìm trực khẩn kháng
cồn toan AFB/đàm. Cấy đàm bằng phương pháp
Loewenstein Jensen định danh BK và thực hiện
kháng sinh đồ.
Ứng dụng sinh học phân tử (PCR:
polymerase chain reaction) trong chẩn đoán xác
định vi khuẩn lao.
Giải phẫu bệnh lý (mô bệnh) để chẩn đoán
xác định các trường hợp lao ngoài phổi.
Xquang phổi thẳng – nghiêng.
Chọc dò dịch não tủy, dịch màng phổi, dịch

màng tim để làm xét nghiệm sinh hóa, tế bào và
vi khuẩn.
* Đo phản ứng nội bì với lao tố (tuberculin)
PPD-RT-23 (5TU), được đánh giá là dương tính
khi ≥ 5mm (theo khuyến cáo của CDC).
* Đếm số lượng tuyệt đối TCD4/mm3 bằng kỹ
thuật dòng chảy với hệ thống đếm miễn dịch
huỳnh quang tự động ở tất cả bệnh nhân.
* Chẩn đoán huyết tương phát hiện kháng
thể HTLV (Human T-cell lymphotropic virus)
với sinh phẩm Vironositka HTLV-1 của hãng

dược phẩm Organon Teknika – Pháp, thực hiện
tại Viện Pasteur.
* Định lượng RNA của HIV-1/huyết tương
(log copies/ml)
Xếp loại theo số lượng TCD4/mm3 : Số lượng
RNA / huyết tương của HIV-1 được đo trong 2cc
(ml) huyết tương ở mỗi bệnh nhân HIV(+) mẫu
được mã hóa, chuyển về Trung Tâm Y tế Dự
Phòng TP.HCM và tiến hành định lượng RNA
của HIV-1 tại Bordeaux-Pháp. 2ml huyết tương
này được đựng trong ống chứa EDTA giữ ở
nhiệt độ -80oC và được đo với kỹ thuật b.DNA
(branched DNA). Sử dụng kỹ thuật Quantiplex
HIV-1 RNA 2.0 assay của tập đoàn Chiron San
Francisco, CA. Đơn vị nồng độ RNA/huyết
tượng của HIV-1 được tính bằng log copies/ml.
Kỹ thuật Quantiplex HIV-RNA (Chiron) ứng
dụng sự khuyếch đại phân tử lai tạo đánh dấu.

* Thực hiện kháng sinh đồ gián tiếp với
phương pháp tỷ lệ (kỹ thuật tỷ lệ Canetti) để
đánh giá khả năng nhạy cảm với từng loại
thuốc kháng lao của vi khuẩn lao đã được xác
định qua môi trường cấy Loewenstein Jensen
(L.J) ở bệnh nhân lao/HIV(+).
Xác định tỷ lệ kháng thuốc ở bệnh nhân lao
mới/HIV(+), bị nhiễm HTLV(+)
Xếp loại kết quả kháng sinh đồ của bệnh
nhân lao mới/HIV(+) theo số lượng TCD4/mm3,
số lượng RNA/huyết tương của HIV-1 và đường
kính của phản ứng lao tố.
Phân tích tử vong theo số lượng TCD4/mm3
và kết quả kháng sinh đồ.
* Bệnh nhân lao phổi/HIV(+): AFB(+) mới, AFB() mới và lao ngoài phổi được điều trị có kiểm soát
bằng phác đồ 2HRZE/6HE (theo khuyến cáo của
Chương Trình Chống Lao Quốc Gia (với liều
lượng từng thuốc theo khuyến cáo của Tổ Chức
Y Tế Thế Giới và Chương Trình Chống Lao
Quốc Gia. H=5mg/kg (4-6mg/kg); R=10mg/kg (812mg/kg); Z=25mg/kg (20-30mg/kg); E=15mg/kg
(15-20mg/kg).
* Với phác đồ điều trị cho bệnh nhân lao phổi
mới/HIV(+) nếu vào cuối tháng thừ 2, xét nghiệm

393


đàm của bệnh nhân chưa được âm hóa, thì được
tiếp tục tấn công thêm tháng thứ 3. Cuối tháng
thứ 3, bất kể xét nghiệm đàm âm tính hay dương

tính thì vẫn chuyển sang giai đoạn củng cố. Nếu
bệnh nhân có xét nghiệm đàm vẫn dương tính ở
tháng thứ 5 thì đánh giá là thất bại điều trị. Bệnh
nhân sẽ được đăng ký trở lại trong nhóm thất bại
điều trị và bắt đầu phác đồ tái điều trị.
* Đánh giá kết quả điều trị của mỗi bệnh
nhân vào cuối điều trị theo 6 loại:
Lành bệnh (âm hóa): Bệnh nhân có kết quả xét
nghiệm đàm âm tính lúc chấm dứt điều trị hoặc
1 tháng trước lúc chấm dứt điều trị.
Hoàn thành điều trị: Bệnh nhân đã hoàn tất
điều trị nhưng không có bằng chứng lành bệnh
(không có kết quả xét nghiệm đàm lúc chấm dứt
điều trị).
Thất bại điều trị: Đàm của bệnh nhân vẫn còn
hoặc trở lại dương tính ở tháng thứ 5 hoặc trễ
hơn ở quá trình điều trị.

đoán sai là AFB(-) hoặc bệnh nhân không tuân
thủ điều trị).

So sánh kết quả điều trị lao giữa 2 nhóm
HTLV(+) và HTLV(-)
* Tính toán thống kê: Sử dụng phần mềm
thống kê Stata/SE phiên bản 10.0 để xử lý số liệu
và tính toán thống kê với mức ý nghĩa p<0,05).
Kết quả: Qua nghiên cứu 68 đối tượng IDU
mắc lao/HIV(+), chúng tôi ghi nhận 51 trường
hợp HTLV(+) và 17 trường hợp HTLV(-), tỷ lệ
nam : nữ ở nhóm HTLV là 16 : 1, độ tuổi trung

bình 37,62±7,16.
Bảng 1: Kết quả kháng sinh đồ 1 TDMP, cấy (-) 1
lao hạch cấy (-)
Tổng số chủng thử

HTLV(+), n = HTLV(-),
51
n = 17
TS
20

TV TS
2 10

Số chủng nhạy cảm

Chết: Bệnh nhân chết trong lúc điều trị lao
(do bất cứ lý do gì).
Bỏ trị: Bệnh nhân bỏ trị trên 2 tháng.
Chuyển đi: Bệnh nhân chuyển đi qua đơn
vị điều trị khác mà kết quả điều trị không
biết được.
* Cách theo dõi các bệnh nhân lao phổi mới
AFB(+)/HIV(+): Xét nghiệm vi khuẩn lao lúc bắt
đầu điều trị và theo dõi kết quả điều trị bằng xét
nghiệm vi khuẩn lao theo khuyến cáo của Tổ
Chức Y Tế Thế Giới và Chương Trình Chống
Lao Quốc Gia. Suốt quá trình điều trị của mỗi
bệnh nhân AFB(+) được theo dõi chặt chẽ về vi
khuẩn học vào cuối giai đoạn tấn công (vào cuối

tháng thứ 2); trong lúc điều trị (vào cuối tháng
thứ 4) và vào cuối cuộc điều trị (trong hoặc cuối
tháng thứ 6). Lấy tối thiểu 2 mẫu đàm cho mỗi
lần thử.
* Theo dõi điều trị các trường hợp lao phổi
AFB (-) /HIV(+):
Rất cần thiết là thử đàm ở cuối tháng thứ 2
(có thể lúc đầu thử sai: Đó là AFB(+) nhưng chẩn

Số chủng kháng
Kiểu
kháng

30

12

6

p

TV p = 0,116 (so
3 sánh kháng
thuốc và
nhạy cảm)
p = 0,166 (so
sánh tử vong
ở nhóm nhạy
cảm)
p = 0,760 (so

sánh tử vong
2
ở nhóm
kháng thuốc)

Thuốc

H
R
E
S
H
R
Kháng 1
E
thuốc
S
Tổng
cộng
H+R
H+R+E

Kháng bất
kỳ với

Đa kháng
(kháng H + R + S
thuốc ít
nhất với H
và R) H + R + E

+S
Tổng
cộng
Các kiểu H + E

24
17
6
23

6
3
1
6

0,463
0,248
0,516
0,551

1

1

0,569

4

1

0,243

1
(2 Ma)
10
5
4

0,569
0,489 (0,650)
2

1 1Ma

1

0,818

394


Tổng số chủng thử

HTLV(+), n = HTLV(-),
51
n = 17

H+E+S
R+E
R+S

R+E+S
E+S
Tổng
cộng
0
1 thuốc
2 thuốc
Số kháng
thuốc với 3 thuốc
4 thuốc
Tổng
cộng

n = 26
n = 20
n=5
3
< 200/mm
3 Tổng cộng
200 – 499 > 500/mm
HTLV(+)
(2Ma)
TS TV TS TV TS TV TS TV
trị

p

1

0,569

Ghi chú: 1 trường hợp tràn dịch màng phổi
(TDMP), cấy âm tính có số lượng TCD4/200mm3.
Nhận xét: Tỷ lệ tử vong sớm ở nhóm
HTLV(+) là 27,45% (14/51).
20
5
9
12
4
30

2 10
2
4 3
5 2
1 1
12 6

Kháng thuốc và tử vong thường gặp ở giai
đoạn miễn dịch nặng (CD4<200/mm3), tuy nhiên
sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê
(p=0,072) khi so sánh với TCD4≥200mm3 p=0,164.

3

0,116
0,188
1
0,946

1 0,327 (0,650)
0,818
2
0,116

Bảng 3: Kháng thuốc và số lượng CD4 ở nhóm
HTLV-1(-).
n=8
n=7
n=2
3 200 – 499
3 Tổng cộng
> 500/mm
HTLV(-) < 200/mm
(1Ma)
TV
TV
TV
TV
3
Nhạy
5
2 5
1 0
0 10
1
0
0
2
1

1 1
1
3
1
Kháng 3
1
1
1 2
1
1 Ma
4
1
0
1
Tổng cộng
2
1 6
2
1
1 3
kháng
Đa kháng
2
1
1 3
1
Tử vong
1
1 16
5

3
trong ñiều
trị

Nhận xét: Ở nhóm HTLV(+): Nhạy cảm với
thuốc lao 40% (20/50)-Tỷ lệ tử vong 10% (2/20);
Kháng thuốc 60% (30/50)-Tỷ lệ tử vong 40%
(12/30). Ở nhóm HTLV(-): Nhạy cảm với thuốc
lao 62,5% (10/16)-Tỷ lệ tử vong 30% (3/10). Kháng
thuốc 37,5% (6/16)-Tỷ lệ tử vong 33,3% (2/6).
Bảng 2: Kháng thuốc và số lượng CD4 ở nhóm
HTLV(+)
HTLV(+)
Nhạy
1
2
Kháng

3

4
Tổng cộng
kháng
Đa kháng
Tử vong
trong ñiều

n = 26
n = 20
n=5

3
< 200/mm
3 Tổng cộng
200 – 499 > 500/mm
(2Ma)
TS TV TS TV TS TV TS TV
8
2
10
2
20
2
3
1
2
1
5
2
7
4
1
1
9
4
1 Ma 1 Ma
6
2
12
5
6

3
1
3
1
4
1
17

8

10

3

7

3

8

3

10

3

3

1

1

30

12

15

6

50

14

Nhận xét: 1 trường hợp lao hạch cấy đàm âm
tính, có số lượng CD4 < 200/mm3. Tỷ lệ tử vong
sớm ở nhóm HTLV(-) = 5/17(29,41%). Kháng
thuốc và tử vong gặp ở mọi giai đoạn miễn dịch
(p=0,331, p=0,270).

Bảng 4: Kháng thuốc và số lượng RNA trong huyết tương của HIV-1 ở nhóm HTLV(+) n = 51
RNA

< 2 (n = 3)

TS

TV

Nhạy

Kháng 1
Kháng 2
Kháng 3
Kháng 4
T/cộng kháng
Đa kháng

2 - < 3 (n = 10)

TS

TV

3 - < 4 (n = 10)

TS

TV

7
1
2
3
2

2
1

3
1

TS

TV

8
1

1
1

4 - < 5 (n = 24)

1

2
3
1Ma 6
4
15
9

1
1Ma 3
1
5
4

≥ 5 (n = 14)

Tổng cộng

TS

TV

TS

TV

5

2

20

2

1
4
4

3
1

5
9
12
4
30

15

2
4
5
1
12
6

9
3

4
1

395


< 2 (n = 3)

RNA

TS

Tử vong trong ñiều trị

TV

3

2 - < 3 (n = 10)

TS

1

≥ 5 (n = 14)

Tổng cộng

TV

TS

TV

TS

TV

TS

TV

TS

0

10

1

23

6

14

6

50

0

3 - < 4 (n = 10)

4 - < 5 (n = 24)

TV
14

và CD8=681. Kháng nhiều thuốc và tử vong
Nhận xét: Có 7 trường hợp lao phối hợp (lao
thường có số lượng siêu vi nhiều ≥ 4 log
phổi và lao ngoài phổi), trong đó có 1 trường
copies/ml (p=0,166; p=0,358).
hợp viêm màng não mủ, một trường hợp TDMP,
cấy âm tính; IDR=00mm; RNA = 4,93; CD4 = 191
Bảng 5: Kháng thuốc và số lượng RNA trong huyết tương của HIV-1 ở nhóm HTLV(-) (n=7)
RNA

<2n=0
TV

Nhạy
Kháng 1
Kháng 2
Kháng 3

2-<3n=1
TV
1

3-<4n=5
TV
3

1
1Ma
1
2
1Ma
2

Kháng 4
T/cộng kháng
Đa kháng
TV/Đ

0

0

1

0

4-<5n=7
3

TV
1

3
1

1
1

≥ 5 n = 4 Tổng cộng
TV
TV
3
2 10
2

4
1
1 S. hemolytique và P. aeruginosa

5

1
7

0

Nhận xét: 3 trường hợp lao phối hợp trong
đó có 1 trường hợp lao phổi và lao màng não, 1
trường hợp cấy đàm có P.aeruginosa(+) và S. .
hemolytique (+), 1 trường hợp lao hạch, cấy âm
tính, RNA = 5,69; IDR=00; CD4 = 57, CD8 = 270.

0
3
2
1

0
1
1
0

6
3

5
1

16

5

1
3

3

2

Kháng nhiều thuốc và tử vong thường có số
lượng siêu vi nhiều ≥ 4 log copies/ml (p = 0,520, p
= 0,178).

Bảng 6: Kháng thuốc và phản ứng lao tố ở nhóm HTLV(+) n = 51
IDR

n = 20
0mm

Kháng thuốc

n=4
< 5mm
TV

TV
Nhạy
Kháng 1
Kháng 2

Kháng 3

6
1
4
1Ma
7
1
13
8
19

Kháng 4
T/cộng kháng
Đa kháng
Tử vong trong ñiều trị

2
1
3
1Ma
4
8
4
10

1
2

1

1
3

1

4

1

n = 24
5 – 10mm
TV
11
2
4
5

1
1

2
13
6
24

1
3
1
3

n=3
> 10mm
TV
2
1

1
1
3

1

Tổng cộng
TV
20
5
9
12

2
2
4
5

4
30
15
50

1
12
6
14

phản ứng lao tố âm tính (22%-11/50) cao hơn
Nhận xét: Các đối tượng có phản ứng lao tố
dương tính (6%-3/50) (p=0,021).
dương tính hoặc âm tính đều bị kháng thuốc
(p=0,259) như nhau, nhưng tử vong ở nhóm
Bảng 7: Kháng thuốc và phản ứng lao tố ở nhóm HTLV(-) n = 17
IDR
Kháng thuốc
Nhạy
Kháng 1
Kháng 2
Kháng 3

0mm n = 8
TV
5
3
2

< 5mm
TV

5 – 10mm n = 8
TV
5

1
1

1
1

> 10mm n = 1
TV

1

Tổng cộng
TV
10
3
3
2

1
1

396


0mm n = 8
Kháng 4
T/cộng kháng
Đa kháng
Tử vong trong ñiều trị

< 5mm

2
7

3

5 – 10mm n = 8
> 10mm n = 1
1Ma
1*
3
2
1
2
1
8
2 1

Tổng cộng
6
3
16

1
2
1
5

Ghi chú (*): 1 lao hạch IDR=00mm, cấy âm tính

Nhận xét: Các đối tượng có phản ứng lao tố dương tính hoặc âm tính đều bị kháng thuốc (p=0,151)
và tử vong (p=0,595) như nhau.
Bảng 8: Trung bình và độ lệch chuẩn của số lượng CD4 và CD8 của 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-) sắp xếp theo
kết quả xét nghiệm đàm.
HTLV(+) n = 50* HTLV(-) n=16*
CD4 = 236,92
CD4 = 244,62
±164,87
±24,34
n = 37
n = 13
AFB(+) C (+)
CD8 = 923,68
CD4 = 892,15
±465,03
±89,76
n = 37
n = 13
CD4 = 220,15
CD4 = 414
±188,34
±203,96
n = 13
n=3
AFB(-) C (+)
CD8 = 992,15
CD4 = 1120
±399,20
±456,96
n = 13

n=3

p
0,8936

0,8365

0,1347

0,6322

Ghi chú: Ở nhóm HTLV(+) có 1 trường hợp TDMP, cấy âm tính, có số lượng CD4 = 191/mm3, CD8 =
681, IDR=00mm; Ở nhóm HTLV(-) có 1 trường hợp lao hạch, cấy âm tính, có số lượng CD4 = 57/mm3,
CD8 = 270/mm3. IDR=00mm.
Bảng 9: Trung bình và độ lệch chuẩn của số lượng RNA trong huyết tương của 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-),
sắp xếp theo kết quả xét nghiệm đàm.
HTLV(+) n = 50 HTLV(-) n=16
p
4,41 ± 0,97
4,23 ± 0,79
AFB(+) C (+)
p = 0,5504
n = 37
n = 13
4,32 ± 0,87
4,10 ± 0,79
AFB(-) C (+)
p = 0,6953
n = 13
n=3

Ghi chú: Ở nhóm HTLV(+) có 1 trường hợp TDMP có số lượng RNA trong huyết tương của HIV-1
là 4,93 và trong nhóm HTLV(-) có 1 trường hợp lao hạch có số lượng RNA trong huyết tương là 5,69.
Bảng 10: Kết quả điều trị lao của 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-)
Đối tượng
Kết quả ñiều trị
Âm hóa
Hoàn thành
Thất bại
Bỏ trị
Chuyển
Tử vong

HTLV(+)
n = 51

HTLV(-)
n=17

p

17
11
4
1
4
14

7
4

0
0
1
5

0,558
0,866
0,234
0,561
0,789
0,876

Pearson χ2 = 1,9953 p = 0,850
Nhận xét: Kết quả điều trị lao của 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-) khác nhau không có ý nghĩa thống
kê (p = 0,850).

397


Bảng 11: So sánh trung bình số lượng CD4, CD8, số lượng RNA trong huyết tương của HIV-1
và tử vong giữa 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-) bị mất dị ứng (IDR=00mm), n = 28
IDR = 00mm
p
HTLV (+) n = 20 HTLV(-) n = 8 0,569
182,375 ±
0,3999
CD4 ( X ± SD) 135,25 ± 100,15
192,70
610,5 ±
0,4220

CD8 ( X ± SD) 707,45 ± 266,62
326,67
Số lượng RNA
4,829 ± 0,62
4,69 ± 0,85 0,6339
(log copies/ml)
Tử vong
10/20 (50%)
3/8 (37,5%)
0,549

Nhận xét: Ở nhóm mất dị ứng IDR = 00mm, trung bình số lượng CD4, CD8, số lượng
RNA (log copies/ml) cũng như tỷ lệ tử vong khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 12: So sánh kết quả điều trị lao ở nhóm IDR=00 bị nhiễm HTLV(+) và HTLV(-) IDR = 00mm
Đối tượng HTLV(+)
n = 20
Kết quả ñiều trị
Âm hóa
4
Hoàn thành
4
Thất bại
1
Bỏ trị
1
Chuyển
0
Tử vong
10

HTLV (-)
n=8
2
3
0
0
0
3

0,569
1,000
0,371

0,686

Pearson χ : 1,7590 p = 0,780
2

Nhận xét: Kết quả điều trị lao ở nhóm IDR = 00mm bị nhiễm HTLV (+) và không nhiễm
HTLV, khác nhau không có ý nghĩa thống kê.

BÀN LUẬN
Kháng thuốc lao
Từ năm 1990, các trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) đã tham
gia nghiên cứu và rút kinh nghiệm được từ 12 điểm bùng phát đa kháng thuốc tại Hoa Kỳ,
liên quan đến các bệnh nhân trong bệnh viện, các nhân viên sức khỏe, những người cùng ở
chung trại giam, nhân viên canh trại giam và các thân chủ trong đơn vị điều trị các chất gây
nghiện, có gần 300 bệnh nhân bị đề kháng thuốc, khoảng 230 bệnh nhân đã chết. Những
điểm bộc phát đa kháng thuốc đã từng tập trung ở bang New York, bao gồm thành phố
New York và Florida. Và đa kháng thuốc ở bệnh nhân lao/HIV(+) và những người tiếp xúc

với họ cũng đã từng được báo cáo ở Michigan (CDC) cũng như ở Pháp và Italy. Từ những
điểm bộc phát đa kháng thuốc trên đã mô tả được vài đặc trưng chung như chúng có liên
quan đến những bệnh nhân HIV(+) bị giam, nhốt chung trong những môi trường chật hẹp
như các trại giam hoặc ở chung trong những bệnh viện.
Vi khuẩn kháng thuốc lao thường là hậu quả của việc đã thiếp lập nên các phác đồ điều
trị yếu hoặc do giám sát điều trị kém cỏi. Hậu quả của những đề kháng do các sai lầm này là
tạo nên đề kháng Isoniazide rất cao, có thể lên tới 25-30% nơi các trường hợp lao mới, và đã
gặp ở nhiều nơi trên thế giới, xa hơn nữa, quan trọng không phải là con số mà bi thảm hơn
là đã có khuynh hướng bùng nổ đa kháng thuốc xảy ra ở bệnh nhân nhiễm HIV tại Hoa Kỳ.
Trong vài trường hợp, những vi khuẩn kháng thuốc này đã đề kháng với nhiều loại thuốc

398


có trường hợp kháng tới 7 thứ thuốc. Do kháng thuốc, tỷ lệ tử vong đã lên tới 85% trong
vòng 1 đến 4 tháng sau khi chẩn đoán. Sự xuất hiện của đa kháng thuốc lao (MDR-TB) ở
bệnh nhân lao/HIV(+) được sắp xếp như một trong các sự kiện quan trọng nhất đối với sức
khỏe cộng đồng trong nhiều năm qua. Các trường hợp đa kháng thuốc lao thường gặp ở
bệnh nhân HIV(+) và có tỷ lệ tử vong cao từ 70-90%, có thời gian sống còn cực ngắn (trung
bình từ 4-16 tuần từ lúc chẩn đoán đến lúc tử vong)(15, 18-21, 25, 28-30).
Tỷ lệ kháng thuốc: Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận trong 68 đối tượng lao mới /
HIV(+), tỷ lệkháng thuốc chung là 52,9% (36/68), trong đó tỷ lệ nhiễm Mt là 95,6% (65/68) và
nhiễm Ma là 4,41% (3/68). Tỷ lệ kháng thuốc ở nhóm HTLV(+) là 58,8% (30/51) so với 35,3%
(6/17) ở bệnh nhân HTLV(-) nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê p = 0,116 khi
so sánh giữa 2 nhóm với nhau. Tỷ lệ kháng một thuốc với H (INH) hoặc S (SM) và các kiểu
kháng thuốc khác cũng không khác biệt giữa 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-) (p > 0,05). Kể cả
số kháng với 1, 2, 3 hay 4 loại thuốc cũng khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
giữa. HTLV(+) và HTLV(-). Theo dõi về tử vong trong điều trị ở bệnh nhân bị kháng thuốc
cho thấy tỷ lệ tử vong trong điều trị ở nhóm bị kháng thuốc hay còn nhạy cảm với thuốc
kháng lao là như nhau 27,5 (14/51) so với 29,4 (5/17) sự khác biệt này không có ý nghĩa

thống kê (Bảng 1) p > 0,05.
Ở nhóm HTLV(+), kháng thuốc và tử vong sớm thường gặp ở giai đoạn miễn dịch nặng
CD4 < 200/mm3, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,072, p = 0,16)
khi so sánh giữa các giai đoạn miễn dịch với nhau CD4 < 200/mm3, CD4 : 200-499/mm3 và
CD4 > 500/mm3 (Bảng 2). Nhưng ở nhóm HTLV(-) thì kháng thuốc và tử vong sớm lại gặp ở
mọi giai đoạn miễn dịch nhưng điều này không có ý nghĩa thống kê (p=0,331 và p=0,270)
(Bảng 3).
Khi khảo sát mối liên quan giữa kháng thuốc và số lượng RNA trong huyết tương của
HIV-1 ở nhóm HTLV(+), chúng tôi ghi nhận kháng nhiều thuốc (từ 2-4 thuốc) và tử vong
sớm thường có số lượng siêu vi trong huyết tương nhiều ≥ 4 log copies/ml, nhưng sự khác
không có ý nghĩa thống kê (p = 0,166 và p = 0,358) (Bảng 4). Tương tự khảo sát ở nhóm
HTLV(-) cũng cho thấy nhóm kháng nhiều thuốc và tử vong sớm cũng có số lượng siêu vi
nhiều. ≥ 4 log copies (p = 0,520 và p = 0,178) (Bảng 5). Và khi sắp xếp kháng thuốc theo
đường kính của phản ứng lao tố, cho thấy ở nhóm HTLV(+) các đối tượng có phản ứng lao
tố dương tính hoặc âm tính đều bị kháng thuốc như nhau (p = 0,259) nhưng tử vong sớm ở
nhóm có phản ứng lao tố âm tính (22% - 11/50) cao hơn nhóm có phản ứng lao tố dương
tính (6% - 3/50) một cách có ý nghĩa thống kê (p = 0,021). (Bảng 6) và ở nhóm HTLV (-) cho
thấy các đối tượng có phản ứng lao tố dương tính hoặc âm tính đều bị kháng thuốc (p =
0151) và tử vong (p = 0,595) cũng như nhau (Bảng 7).
Kết quả điều trị lao có kiểm soát trong Chương Trình Chống Lao với phác đồ hóa trị liệu
lao ngắn ngày

Âm hóa đàm
Nhiều công trình nghiên cứu đã gợi ý rằng, tỷ lệ lao AFB(+) thường thấp ở bệnh nhân
lao/HIV(+). Tuy nhiên trong nhóm bệnh nhân này kết quả xét nghiệm có thể có tỷ lệ âm tính
giả rất cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ cấy dương tính trong các trường
hợp lao AFB(-)/HIV(+) là 16/16 (100%) (Bảng 8). Đặc biệt để đánh giá hiệu quả kinh tế điều

399

trị lao AFB(-)/HIV(+) là cực kỳ khó khăn. Không có một dữ kiện chắc chắn nào cho biết về
lợi ích trực tiếp của việc điều trị hoặc lợi ích do giảm lây lan. Trong khi chưa có một thông
tin nào thì chỉ có thể biện dẫn rằng: giống như lao AFB(-)/HIV(-), một tỷ lệ có thể tiến triển
trở thành AFB(+). Phòng ngừa sự tiến triển của nhóm bệnh lao AFB(-)/HIV(+) thành lao
AFB(+)/HIV(+) là cần thiết. Trong thời kỳ chưa có HIV các bệnh nhân lao AFB(-) có kết quả
điều trị lao tốt. Tuy nhiên ở bệnh nhân lao AFB(-)/HIV(+) thường có tình trạng suy giảm
miễn dịch nặng hơn so với bệnh nhân lao AFB(+)/HIV(+) và thường có kết quả điều trị xấu
và có tử suất cao.
Do những lý do này, các bệnh nhân có triệu chứng hô hấp như lao và được nghĩ là
HIV(+) nên được xem xét cẩn thận để phát hiện và điều trị lao sớm. Các Chương Trình
Chống Lao, với sự hỗ trợ của Hiệp Hội Chống Lao và Bệnh Phổi Thế Giới, nhận xét thấy nơi
mà số mắc HIV tăng nhanh, tỷ lệ chuyển âm đàm sau khi điều trị không thay đổi và giống
nhau ở những nơi có tỷ lệ nhiễm HIV(+) cũng như ở những nơi mà HIV không phổ biến.
Xét nghiệm vi khuẩn học đáng tin cậy và việc theo dõi kết quả điều trị bằng vi khuẩn học ở
bệnh nhân lao cấu thành cơ sở của việc phân tích đoàn hệ (cohort analysis) của tất cả bệnh
nhân lao phổi AFB(+) thu dung điều trị. Đàm chuyển âm sau giai đoạn tấn công của điều trị
được xem là một tham số quan trọng của Chương Trình Chống Lao.
Theo dõi điều trị, bệnh nhân lao/HIV(+) được điều trị với phác đồ có Rifampicin đáp
ứng điều trị thường là tốt và có sự cải thiện về mặt vi khuẩn học, lâm sàng và hình ảnh
Xquang tốt giống bệnh nhân lao/HIV(-). Tuy nhiên, các bệnh nhân lao/HIV(+) có tỷ lệ tử
vong sớm do lao và do các nguyên nhân khác cao trong lúc điều trị hơn là lúc sau khi được
âm hóa đàm, khi mà bệnh lao của họ được cải thiện về mặt vi khuẩn học và lâm sàng (6, 7,
10-15). Đa số các tử vong đó có liên quan đến việc chẩn đoán lao quá muộn. Bảng 2 và bảng
3 cho thấy:
- 89,71% (61/68) đến với cơ sở y tế ở giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng TCD4<500mm3
trong đó 48,53% (33/68) ở giai đoạn tiến triển HIV trầm trọng TCD4<200/mm3 và 60,61%
(20/33) có TCD4<100/mm3, tử vong trong điều trị 75% (15/20) trong vòng từ 2 ngày đến dưới
2 tháng và 100% (5/5) số bệnh nhân còn lại tử vong ngay sau khi vừa hoàn tất điều trị.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận:

- 14,71% (10/68) các trường hợp lao phối hợp nhiều cơ quan: lao phổi – màng phổi –
màng bụng và lao hạch hoặc lao màng não – phổi – màng phổi hoặc màng phổi – màng
bụng – màng tim.
- 6% (4/68) có các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục (lậu, giang mai, hột xoài... ) đang
điều trị.
- Và 3% (2/68) hiện diện đồng thời các nhiễm trùng khác ngoài lao: viêm màng não mủ,
viêm màng não do nấm C.neoforman, Toxoplasmose não, mủ màng phổi do P.aeruginose và S.
hemolytique.
- Tiêu chảy kéo dài 94% (64/68) và nấm miệng họng hoặc nấm da toàn thân 85,3%
(58/68), tần suất xuất hiện tăng dần khi suy giảm miễn dịch càng nặng (p < 0,05). Nhưng
không khác nhau giữa 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-). Khi so sánh các giai đoạn miễn dịch
giữa 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-) nghiên cứu ghi nhận sự khác nhau không có ý nghĩa
thống kê (p = 0,782), tương tự so sánh khuynh hướng tần suất số lượng RNA trong huyết

400


tương của HIV-1 và đường kính phản ứng lao tố giữa 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-) cũng
khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p=0,317) và p=0,677).
Trung bình và độ lệch chuẩn của số lượng CD4/CD8, số lượng RNA trong huyết tương
của HIV-1 ở 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-) khảo sát theo kết quả xét nghiệm đàm AFB(+) và
AFB(-) (nhưng cấy dương tính) cho thấy sự khác nhau không có ý nghĩa thống kế (p > 0,05)
và ở đối tượng IDU mắc lao/HIV(+) bị nhiễm HTLV(+) hoặc không nhiễm HTLV đều ở giai
đoạn miễn dịch nặng CD4<400/mm3 và có số lượng siêu vi HIV-1 nhiều trong huyết tương >
4 log copies/ml. (Bảng 8 và Bảng 9).
Tử vong lao/HIV(+) cao do bệnh cảnh lâm sàng lao và bệnh lý HIV(+) nặng nề (theo giai
đoạn miễn dịch của bệnh nhân) và tình trạng kháng thuốc.
Do vậy, phương tiện quan trọng nhất trong tầm tay để rút ngắn sự tác động của nhiễm
HIV trên tình hình lao ngày nay là duy trì cho được và một cách cẩn thận tỷ lệ lành bệnh cao
(>85%) và tỷ lệ phát hiện các trường hợp lao phổi AFB(+) cao (70%).

Tái phát – thất bại
Các chứng cứ từ Kenya cho thấy hơn nửa số bệnh nhân lao AFB(+)/HIV(+) khi điều trị
có thể tái phát sau 18 tháng. Và khi theo dõi điều trị, tỷ lệ tái phát là 3,6% người/năm được
ghi nhận ở bệnh nhân HIV(+) tại San Francisco, có lẽ không khác khi so sánh với bệnh nhân
HIV(-). Tuy nhiên, sự gia tăng tỷ lệ tái phát đã từng được báo cáo tại Kinshasa và Nairobi
nơi mà phác đồ có chứa Rifampicin không được sử dụng. Từ khi sự suy giảm miễn dịch là
cơ sở gây nên sự tái hoạt lao tồn tại dai dẵng sau điều trị, điều ngạc nhiên là tái phát lại
không thường gặp hơn ở bệnh nhân HIV(+) khi hoàn tất cuộc điều trị. Tử vong cao có thể là
một lý do tại sao tái phát không thường gặp.
Phần lớn những trường hợp thất bại hay tái phát có liên quan đến việc điều trị không
được giám sát. Vấn đề là những bệnh nhân lao/HIV(+) phần nhiều khó giữ được điều trị
đều đặn. Như vậy do thiếu hẳn “lề an toàn” trong điều trị lao ở bệnh nhân suy giảm miễn
dịch, đòi hỏi một mô hình hoạt động tích cực như điều trị lao có kiểm soát (DOTS: Directly
Observed Treatment Short Course) sớm, ngay khi được chỉ định phác đồ điều trị(14).
Những bệnh nhân tái phát và thất bại trong nghiên cứu này không có vấn đề về sự tuân
thủ điều trị và về chế độ kiểm soát điều trị mà tình trạng kháng thuốc đã góp phần biện dẫn
nguyên nhân cho các trường hợp thất bại hay tái phát này, nhất là đa kháng thuốc lao hoặc
nhiễm phải Ma (Mycobacterium atypique) ở bệnh nhân lao/HIV(+) được theo dõi điều trị
trong nghiên cứu. Tuy nhiên vẫn ghi nhận được vài trường hợp thất bại không liên quan
đến kháng thuốc, kháng sinh đồ hoàn toàn thụ cảm. Như một trường hợp lao kê, có đàm
AFB(+) 1+, 2+; số lượng tuyệt đối TCD4 là 30/mm3, TCD4: 533/mm3, TCD3 : 602/mm3, suy kiệt
rất nặng với các biểu hiện lâm sàng liên quan đến bệnh lý nhiễm HIV(+) nặng nề: sốt cao
kéo dài liên tục, tiêu chảy không cầm, nấm miệng và hậu môn, hạch dưới hàm, nách, bẹn,
loét da rộng nặng ở mặt trước hai cẳng chân, xét nghiệm đàm còn dương tính liên tiếp ở
tháng thứ 2, thứ 3 và cuối tháng 4, bệnh nhân đã tử vong sau 4 tháng điều trị lao.
Do vậy nên luôn nghĩ rằng, cuộc điều trị có vẻ như thất bại hoặc tái phát có thể là do
nguyên nhân khác liên quan đến bệnh cảnh HIV có thể không phải là do lao (kháng thuốc,
không tuân thủ chế độ kiểm soát điều trị).

401


Tuy khuynh hướng tái phát ở bệnh nhân lao/HIV(+) cao hơn lao/HIV(-), thời gian tái
phát ngắn, tử vong khi bị tái phát nhiều. Nhưng trong khi chờ đợi các phác đồ rất hiệu quả
để điều trị siêu vi (HAART-Highly Active Anti Retroviral Therapy) rất đắt tiền được phổ
biến rộng rãi thì việc điều trị lành những bệnh nhân lao/HIV(+) nhất là bệnh nhân lao
AFB(+)/HIV(+) với các thuốc lao hiện có và với giá thành rẻ có thể phòng tránh lây lan cho
cộng đồng vì âm hóa được nguồn lây. Tỷ lệ thất bại điều trị và tái phát cao sẽ làm tăng gánh
nặng kinh phí cho ngành y tế và Chương Trình Chống Lao về chi phí chăm sóc và điều trị
vốn đã han hẹp.

Tử vong ở bệnh nhân lao/HIV(+)
Các nghiên cứu về phẫu tích tử thi xác định để ghi nhận các nguyên nhân của tử vong
cao ở bệnh nhân lao/HIV(+) chưa từng được thực hiện. Tại Nairobi, hầu hết tử vong cao xảy
ra sau tháng đầu tiên của điều trị lao, dường như không phải do lao mà do các biến chứng
khác liên quan đến HIV, đặc biệt là nhiễm trùng huyết do vi khuẩn không phải là vi khuẩn
lao cũng cho thấy ở bệnh nhân lao/HIV(+) điều trị lao, ¾ số tử vong do lao xảy ra trong
tháng đầu tiên của điều trị. Góp phần cho tỷ lệ tử vong cao xảy ra ở bệnh nhân lao/HIV(+) là
nguyên nhân của đa kháng thuốc do lao. Mặc dù hóa trị liệu lao ngắn ngày mang lại kết quả
tốt trong việc âm hóa đàm và ngăn ngừa tái phát, tỷ lệ tử vong do lao ở những bệnh nhân
HIV(+) tại Phi Châu vẫn còn cao hơn ở bệnh nhân HIV(-)(14).
Trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, Whalen đã so sánh tần suất (số mới mắc) các
nhiễm trùng cơ hội và thời gian sống còn của bệnh nhân nhiễm HIV(+) với lao và bệnh nhân
HIV không bị lao, với số lượng tuyệt đối TCD4/mm3 giống nhau. Những bệnh nhân HIV/lao
nào có nhiều bệnh nhiễm trùng cơ hội hơn sẽ có thời gian sống còn ngắn hơn (2, 3, 9, 27).
Nhưng phần lớn người bị bệnh liên quan đến nhiễm HIV, không được điều trị kháng siêu
vi, không được sử dụng hóa dự phòng thường qui chống lại các bệnh nhiễm trùng, không
có được các điều kiện thuận lợi để chẩn đoán như viêm phổi do Pneumocystis jirovecci hoặc
bệnh Toxoplasmose não và hơn nữa không có thuốc đặc hiệu thường qui tại các cơ sở y tế để

điều trị các bệnh phổ biến như viêm màng não do nấm Cryptococcus ngay cả nấm C.albicans.
Những yếu tố nào quyết định sự gia tăng tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân nhiễm HIV1 vẫn
còn chưa rõ. Phần lớn có lẽ thứ phát do những rối loạn khác có liên quan đến sự nhiễm HIV,
thường xảy ra ở các đối tượng HIV(+) như tiêu chảy kéo dài dẫn đến suy dinh dưỡng,
Sarcome Kaposi tiến triển, thiếu máu nặng hoặc các nhiễm trùng cơ hội khác đang hiện diện
mà không được phát hiện. Qua các nghiên cứu gần đây, điều này đã được khẳng định và
chứng minh, hầu hết tử vong xảy ra sau khi đàm đã chuyển âm và khi bệnh lao đã có
những cải thiện trên lâm sàng(14); do đó có thể khẳng định rằng bệnh lao không phải là
nguyên nhân chủ yếu gây tử vong.
Chương Trình Chống Lao do đó cần chẩn đoán bệnh sớm và có khả năng chẩn đoán
cũng như điều trị các bệnh nhiễm trùng không do lao. Và trong quản lý bệnh nhân HIV,
mục tiêu là phát hiện và điều trị các bệnh có liên quan nhiễm HIV.
So sánh kết quả điều trị lao ở 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-) ở đối tượng IDU mắc
lao/HIV(+) khác nhau không có ý nghĩa thống kê p = 0,850 khi phân tích đoàn hệ dựa trên 6
loại: lành bệnh (âm hóa), hoàn thành điều trị, thất bại điều trị, chết, bỏ trị và chuyển đi, vào
cuối giai đoạn điều trị, nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ âm hóa ở đối tượng IDU mắc lao/HIV(+)

402


dù có nhiễm HTLV(+) hay không nhiễm HTLV là rất thấp chỉ từ 30-40% do tỷ lệ thất bại, bỏ
trị và tử vong cao ở nhóm HTLV(+) là 37,25% (19/51) và ở nhóm HTLV(-) là 29,41% (5/17)
p=0,558
(Bảng 10). Và khảo sát ở nhóm mất dị ứng (IDR=00mm) cho thấy số lượng
CD4/CD8, số lượng RNA trong huyết tương của RNA-1, và tử vong giữa 2 nhóm HTLV(+)
và HTLV(-) cũng khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) (Bảng 11). Kết quả điều trị
lao ở nhóm mất dị ứng là như nhau khi so sánh giữa HTLV(+) và HTLV(-) (Bảng 12).
Các chương trình kiểm soát lao ở các nước có tỷ lệ HIV cao sẽ rất nặng nề, do sự gia tăng
quá mức các trường hợp lao sau dịch HIV. Điều này sẽ tăng gánh nặng cho nguồn kinh phí
về chẩn đoán và điều trị. Các bệnh nhân lao/HIV(+) thường sẽ có các bệnh khác cần chú ý,

để phát hiện và điều trị mà các phương tiện có thể không có sẵn. Việc sử dụng thuốc lao sẽ
gia tăng ngoài sự giám sát trực tiếp của Chương Trình Chống Lao, khi cần nhập viện bệnh
nhân để điều trị. Điều này có thể dẫn đến làm giảm các nguyên tắc chuẩn trong điều trị, các
tiêu chuẩn điều trị trái ngược và sự tuân thủ điều trị kém là tất cả các yếu tố nguy cơ cho sự
phát triển đề kháng thuốc. Cuối cùng nhưng rất quan trọng là tinh thần nhuệ khí của nhân
viên Chương Trình Chống Lao có thể bị suy sụp bởi vì sự gia tăng quá tải các trường hợp
bệnh lao, kết hợp với tỷ lệ tử vong cao có thể làm giảm niềm tin của cộng đồng vào Chương
Trình Chống Lao.
Mặc dù những năm gần đây việc đưa vào sử dụng thuốc kháng siêu vi ở các nước phát
triển đã làm giảm đáng kể tử lệ tử vong, cải thiện và kéo dài cuộc sống cho bệnh nhân
HIV(+). Tuy nhiên điều này không phải lúc nào cũng dễ dàng thực hiện ở mọi nơi, nhiều tác
giả đã ghi nhận có nhiều khó khăn xung quanh việc sử dụng thuốc kháng siêu vi ở các nước
nghèo trong các nước đang phát triển (6, 7, 9, 27): 1. Thuốc rất mắc tiền. 2. Các giá thành cho
điều trị liên tục rất lớn vì phải điều trị suốt đời. 3. Phác đồ thuốc điều trị phức tạp. 4. Phản
ứng phụ rất cao. 5. Có lẽ thiếu sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân dẫn đến kháng thuốc rất
cao. 6. Sự cung cấp thuốc không đáng tin cậy và hệ thống phân phối thuốc kém cõi. 7. Cơ sở
chăm sóc sức khỏe không đủ trình độ cơ bản để theo dõi điều trị kháng siêu vi.
Nghiên cứu này còn nhiều hạn chế do cỡ mẫu không đủ lớn để đánh giá được sự phối
hợp của HTLV với sự gia tăng mức độ nặng của bệnh lao và nghiên cứu chỉ trên đối tượng
nghiện chích ma túy (IDU) mắc lao/HIV(+), chưa nghiên cứu trên đối tượng bệnh lao đơn
thuần hoặc ở đối tượng lao/HIV(+) không phải là IDU và thời gian theo dõi còn ngắn (8
tháng).

KẾT LUẬN
Ở bệnh nhân lao/HIV(+) có nhiễm HTLV(+) hoặc không nghiễm HTLV kháng thuốc và
tử vong sớm thường gặp ở giai đoạn miễn dịch nặng CD4<200/mm3 (p = 0,072 và p = 0,164)
kháng nhiều thuốc và tử vong sớm cũng thường có số lượng RNA của HIV-1 trong huyết
tương nhiều ≥ 4 log copies/ml (p = 0,116 và p = 0,358), đặc biệt tử vong sớm ở nhóm có phản
ứng lao tố âm tính IDR< 5mm (22%) cao hơn so với nhóm có phản ứng lao tố dương tính
(6%) một cách có ý nghĩa thống kê (p = 0,021). Phân tích đoàn hệ kết quả điều trị lao của

nhóm HTLV(+) và HTLV(-) thuộc đối tượng IDU mắc lao/HIV(+) cũng khác nhau không có
ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Ở nhóm HTLV(+) điều trị lao có tỷ lệ âm hóa thấp 30-40% do
thất bại, bỏ trị và tử vong sớm cao > 35% so với HTLV(-) (p = 0,558).

403


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

11.

12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.

19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.

27.
28.

Alarcon J. O, Friedman H.B, Montano S.M, Zunt J.R, Holmes K.K., Quinnan G.V.Jr. (2006). High endemic of human T-cell
lymphotropic virus type I among pregnant women in Peru. J. Acquir Immune Defic. Syndr; 52: 604-609
Dalcolmo M.P., Cardoso R.L., Callado A.C.C., Perera A.D., Grinzstein B., Conde H. Jr, Schecter M., Kristie A.L. (1995),
“Validation of AIDS clinical case definitions among HIV seropositive patients with tuberculosis: preliminary results”, Tub
and lung dis suppl 2, pp.450-PA12
Daley C.L. (1995), “The typically” atypical “radiographic presentation of TB in advanced HIV disease”, Tub and lung dis,
vol 76, 475-476.
Fleury H.J.A (1999) Virologie humaine. 3ç édition pp.149-151
Harrington W. Jr. (1997) Co-infection of tuberculosis and HIV/HTLV retroviruses: frequency and prognosis among
patients admitted in a Brazilian hospital, Braz J Infect Dis No1; pp: 31-35
Harries A.D., (2000), “Applying advances to the developing world for TB and HIV control”, Int J Tuberc lung Dis 4(2),
pp.S65-S70.
Jenny Avital E.R. (2000), “Patient preferences, not drug interactions, are the major impediments to the delivery of highly
active antiretroviral therapy (HAART) to HIV/TB dually infected patients”, Int J Tuberc Lung Dis 4(2), abst.17, pp.S94-S95.
Kaplan J E, Camara T, Hanne A, Green D, Khabbaz R, Le-Guenno B, (1994). Low prevalence of human T-lymphotropic
virus type I among patients with tuberculosis in Senegal. J Acquir Immune Defic Syndr; 7: 418-420.
Lauria L., Cavalcante S.C., (2000), “Reduction of AIDS – related tuberculosis cases associated with antiretroviral therapy

(ART) in Rio de Janeiro, Brazil”, Int. J. Tuberc Lung Dis 4(2), abst 21, pp.S96.
Lê Văn Nhi, Lộc Thị Quý (1996), “Theo dõi tỷ lệ HIV(+) ở bệnh nhân lao nhập viện tại Trung Tâm Phạm Ngọc Thạch và
thu dung điều trị tại 12 quận huyện thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1993 đến 1995”. Nội san lao và bệnh phổi, Tổng hội Y
Dược học Việt Nam – Hà Nội, Tập 22, tr.79-88.
Lê Văn Nhi, Lộc Thị Quý, Nguyễn Việt Cồ (2001), “Một số nhận xét ban đầu về mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng,
hình ảnh Xquang phổi và số lượng CD4 ở bệnh nhân lao/HIV(+)”, Y học TP. Hồ Chí Minh, Trường đại học Y Dược TP. Hồ
Chí Minh, Tập 5, số 1, tr.42-48.
Lê Văn Nhi, Lộc Thị Quý (1996), “Khảo sát sự nhiễm HIV ở bệnh nhân lao – bệnh phổi nhập viện Trung Tâm Phạm Ngọc
Thạch”, Nội san lao và bệnh phổi – Tổng hội Y Dược học Việt Nam – Hà Nội, Tập 22, tr.68-78.
Lê Văn Nhi, Phạm Duy Linh, Nguyễn Thị Ngọc Lan (1995), “Kết quả bước đầu nghiên cứu đặc điểm về gien và kháng
nguyên cua HIV-1 ở thành phố Hồ Chí Minh”, Nội san lao và bệnh phổi – Tổng hội Y Dược học Việt Nam – Hà Nội, Tập
18, tr.79-87.
Lộc Thị Quý, Lê Văn Nhi, Nguyễn Việt Cồ (2001), “Nhận định ban đầu về đáp ứng điều trị lao ở bệnh nhân lao/HIV(+) tại
thực địa”, Y học TP. Hồ Chí Minh, Trường đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tập 5(2), tr.110-118.
Lê Văn Nhi (2003). Nghiên cứu dịch tễ và các hình thái lâm sàng lao/HIV(+) tại TP. HCM. Luận án tiến sĩ y học 2003.
Manns A, Hisada M, La Grenade L. (1999). Human T-lymphotropic virus type I infection. Lancet; 353: 1951-1958.
Marinho J, Galvao Castro B, Rodrigues L C, Barreto M L. (2005). Increased risk of tuberculosis with human T-lymphotropic
virus-1 infection: a case-control study. J Acquir Immune Defic Syndr; 40: 625-628.
March F., Garriga X., Rodriguez P., et al., (1997), “Acquired drug resistance in Mycobacterium tuberculosis isolates
recovered from compliant patients with human immunodeficiency virus associated tuberculosis”, Clin Infect Dis 25, pp.
1044-1047.
Munsiff S.S., Joseph S., Ebrahimzadeh A., Frieden T.R. (1997), “Rifampin-monoresitant tuberculosis in New York City,
1993-1994”, Clin Infect Dis 25, pp. 1465-1467.
Nakata K., Rom W.N., Honda Y., et al., (1997), “Mycobacterium tuberculosis enhances immunodeficiency virus-1
replication in the lung”, Am J Respir Crit Care Med 155, pp. 996-1003.
Nolan C.M., Williams D.L., Cave M.D., et al., (1995), “Evolution of rifampin resistance in human immunodeficiency virusassociated tuberculosis”, Am J Respir Crit Care Med 152, pp. 1067-1071.
Proietti F A, Carneiro-Proietti A B, Catalan-Soares B C, Murphy E L. (2005) Global epidemiology of HTLV-1 infection and
associated diseases. Oncogene; 24: 6058-6068.
Seaton R. A. (1997). Tuberculosis and human T-cell lymphotropic virus type 1 infection. Clin Infect Dis No24; p.1026.
Suarez Pedro Guillermo (2007), Association between HTLV-1 infection and pulmonary tuberculosis : another challenge for

National Tuberculosis Program? Int J Tuberc Lung Dis 11 (10): 1048.
Schluger N.W. (2000), “The impact of drug resistance on the global tuberculosis epidemic”, Int J Tuberc Lung Dis 4(2),
pp.S71-S75.
Verdonck K., González E., Henostroza G., Nabeta P., Llanos F., Cornejo H., Vanham G., Seas C., Gotuzzo E. (2007). HTLV1 infection is frequent among out-patients with pulmonary tuberculosis in northern Lima, Peru. Int J Tuberc Lung Dis
11(10): 1066-1072.
Whalen C., Okwera A., Johnson J., et al., (1996), “Predictors of survival in human immunodeficiency virus infected patients
with pulmonary tuberculosis”, Am J Respir Crit Care Med 153, pp. 1997-1981
World Health organization (1994), “Anti-tuberculosis drug resistance in the world. The WHO/IUATLD global project on
anti-tuberculosis drug resistance surveillance”, Geneva WHO and IUATLD (Paris) WHO/TB/97.229.

404


29.

30.
31.

World Health Organization (2008), “Anti-tuberculosis drug resistance in the world-Fourth Global Report”. The World
Health Organization / International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (WHO/UNION). Global Project on
Anti-Tuberculosis Drug Resistance surveillance 2002-2007, “WHO/HTM/TB/2008.394”.
World Health Organization (2008), “Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis”.
Emergency Update 2008, “WHO/HTM/TB/2008.402”
Zunt J R, Rose A M, Peinado J, et al. (2006) Risk factors for HTLV-II infection in Peruvian men who have sex with them.
Am J Trop Med Hyg; 74: 922-925.

405