Phẫu thuật lóc tách động mạch chủ Type A: Tuổi cao có phải là chống chỉ định

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC

PHẪU THUẬT LÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ TYPE A:
TUỔI CAO CÓ PHẢI LÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Dương Đức Hùng
Viện Tim mạch Quốc gia
Lóc tách động mạch chủ tuýp A là một trong những cấp cứu tim mạch rất nặng, cần được điều trị phẫu
thuật càng sớm càng tốt. Kể cả khi bệnh nhân đã được phẫu thuật kịp thời, tỷ lệ tử vong xung quanh phẫu
thuật cũng còn khá cao, từ 15 - 20 %. Một trong các yếu tố có liên quan đến tiên lượng tử vong của bệnh
nhân là tuổi cao. Chính vì vậy, chỉ định có tiến hành phẫu thuật hay không cho các bệnh nhân trên 80 tuổi
vẫn còn là một vấn đề gây nhiều tranh cãi, là một quyết định hết sức khó khăn đối với các phẫu thuật
viên. Nhân một ca bệnh nhân 84 tuổi chẩn đoán lóc tách động mạch chủ type A đã được phẫu thuật thành
công tại Đơn vị Phẫu thuật Tim mạch, Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi xin chia sẻ một vài
kinh nghiệm về kỹ thuật mổ cũng như quá trình hồi sức sau mổ để góp phần nhỏ vào một lĩnh vực còn
đang gây nhiều tranh luận trong y khoa.
Từ khóa: lóc tách động mạch chủ tuýp A, phẫu thuật , người cao tuổi

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Với sự phát triển của hệ thống y tế và đời

kết quả phẫu thuật, tuổi cao được cho là một

sống xã hội, tuổi thọ của con người ngày càng

yếu tố tiên lượng rất nặng đối với bệnh nhân

được nâng cao. Các bác sỹ phẫu thuật tim

lóc động mạch chủ type A cấp tính [2; 3]. Các

mạch ngày càng phải đối mặt với các bệnh

nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong của nhóm

nhân cao tuổi nhiều hơn.

trẻ tuổi thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê

Lóc động mạch chủ type A là một tình

so với nhóm bệnh nhân cao tuổi [2; 3; 4]. Mặc

trạng cấp cứu tim mạch rất nặng và cần phẫu

dù vậy, vai trò của phẫu thuật đối với nhóm

thuật càng sớm càng tốt, vì tỷ lệ tử vong nếu

bệnh nhân 80 tuổi và già hơn vẫn còn nhiều

không được phẫu thuật là rất cao [1]. Mặc dù

tranh cãi [5; 6; 7; 8]. Chỉ định phẫu thuật hay

với sự tiến bộ của chuyên ngành phẫu thuật

không phẫu thuật là một quyết định khó khăn

tim mạch cũng như gây mê hồi sức, trong

đối với cả phẫu thuật viên, bệnh nhân và

những năm gần đây, nhưng tỷ lệ tử vong sau

người nhà bệnh nhân.

phẫu thuật lóc động mạch chủ type A còn khá
cao, dao động từ 15 - 20% tùy theo từng báo
cáo [2; 3].
Đặc biệt, trong các yếu tố ảnh hưởng đến

Nhân một trường hợp bệnh nhân 84 tuổi,
lóc động mạch chủ type A cấp tính, suy gan,
suy thận trước mổ, được phẫu thuật thành
công tại Đơn vị Phẫu thuật Tim mạch C8, Viện
Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi

Địa chỉ liên hệ: Dương Đức Hùng, Viện Tim mạch
Quốc gia
Email:

báo cáo kinh nghiệm của chúng tôi và nhìn lại
y văn để trả lời câu hỏi liệu yếu tố tuổi cao có

Ngày nhận: 17/8/2016

phải là chống chỉ định cho mổ lóc động mạch

Ngày được chấp thuận: 08/12/2016

chủ type A không?

TCNCYH 102 (4) - 2016

137


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC

II. GIỚI THIỆU CA BỆNH

X quang phổi: cung động mạch chủ vồng.

Bệnh nhân nam 84 tuổi. Tiền sử: tăng

Cắt lớp vi tính đa dãy: hình ảnh lóc động

huyết áp điều trị không thường xuyên. Bệnh

mạch chủ type A, huyết khối gần hết lòng giả

nhân xuất hiện đau ngực dữ dội cách 1 ngày

gây hẹp động mạch chủ lên. Lóc lan đến phần

vào viện. Bệnh nhân vào viện trong tình trạng

đầu của quai động mạch chủ. Tràn dịch màng

tỉnh, đau ngực trái dữ dội, xuyên ra sau lưng

tim số lượng nhiều. Đường kính động mạch

kèm theo khó thở. Mạch 100 lần/phút, huyết

chủ lên 6,5 cm; quai 3,5 cm (hình 1).

áp tay trái 160/100 mmHg, tay phải: 140/80
mmHg. SpO2: 96%.

Siêu âm tim: hình ảnh lóc động mạch chủ
lên, lỗ vào cách lỗ vành phải 10mm. Hở van

Khám: tim có tiếng thổi tâm thu 3/6 ổ van
động mạch chủ, tiếng tim mờ. Phổi rale ẩm
hay đáy phổi. Mạch tứ chi bắt được.
Điện tâm đồ: Nhịp xoang bình thường,

động mạch chủ nặng. EF: 58%. Dịch màng tim
số lượng nhiều.
Xét

nghiệm

khác:

Ure:

17

mmol/L;

Creatinin:191 mcg/L; SGOT/SGPT: 480/470
U/L Troponin I: 22 mcg/L; CK MB: 27 U/L

không biến đổi ST.

Hình 1. Hình ảnh tổn thương trên MSCT và trong mổ
Chẩn đoán: Lóc động mạch chủ type A cấp tính, hở chủ nặng, tràn máu màng tim, suy gan,
suy thận và được chỉ định mổ cấp cứu.

Bệnh nhân được chuẩn bị mổ giống tim hở

tiếp qua lỗ vành, hút tim trái qua tĩnh mạch

thường quy. Canule động mạch nách bên phải

phổi phải trên. Kiểm tra tổn thương: lóc động

qua mạch nhân tạo số 8, để một đường tưới

mạch chủ lỗ vào ở động mạch chủ lên, lóc

máu não chọn lọc riêng. Mở đường dọc giữa

xuống xoang Valsava lá vành phải và lá không

xương ức, khoang màng tim có 500 ml dịch

vành, không gây thủng nội mạc. Huyết khối

máu không đông. Động mạch chủ lên giãn to,

toàn bộ lòng giả gây chèn ép lòng thật. Van

tụ máu, thành mỏng, đường kính 6,5 cm.

động mạch chủ dày dính mép gây hở không

Chạy máy giữa động mạch nách và nhĩ phải.

có khả năng bảo tồn. Tiến hành: cắt van động

Hạ nhiệt độ 280C. Kẹp động mạch chủ, mở

mạch chủ, phẫu tích bộc lộ hai lỗ vành. Làm

động mạch chủ lên, liệt tim bằng máu ấm trực

miệng nối vòng van động mạch chủ với type

138

TCNCYH 102 (4) - 2016


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
van số 23, khâu vắt chỉ prolene 3.0. Nối hai

5/100.000 người thì mỗi năm sẽ có ít nhất

mạch vành trực tiếp vào mạch nhân tạo ngay

560 bệnh nhân trên 80 tuổi bị lóc tách động

trên vòng van nhân tạo. Tăng cường miệng

mạch chủ. Do vậy lóc động mạch chủ ở bệnh

nối bằng keo sinh học Bio - glue.

nhân cao tuổi là một vấn đề cần được thực sự

Tưới máu não chọn lọc động mạch cảnh

quan tâm.

2 bên, bịt động mạch dưới đòn bằng sonde

Kết quả nghiên cứu được tiến hành bởi

foley. Ngừng tuần hoàn nửa dưới cơ thể

trung tâm đăng ký tự nguyện của các bệnh

ở nhiệt độ 28 C. Kiểm tra, lóc vào phần đầu

nhân

của quai động mạch chủ, chưa lóc vào các

International Registry Aortic Dissection) (bao

nhánh bên, quai động mạch chủ không có lỗ

gồm cả bệnh nhân mổ và không mổ) cho

rách nội mạc. Tiến hành làm miệng nối đầu

thấy bệnh nhân trên 70 tuổi là yếu tố nguy cơ

xa với đệm bằng felt; đầy tim, đuổi khí qua

tử vong sớm do lóc tách động mạch chủ.

hút tim trái và kim gốc động mạch chủ; nâng

Nhóm trên 80 tuổi chiếm tỷ lệ điều trị không

nhiệt độ, hỗ trợ cầm máu; Rút canule; Trung

phẫu thuật cao nhất. Tỷ lệ tử vong của nhóm

hòa protamin; Đặt dẫn lưu, điện cực, cầm máu.

70 - 80 tuổi và nhóm trên 80 tuổi là không có

0

Thời gian kẹp chủ: 63 phút; Thời gian chạy
máy: 134 phút; Thời gian ngừng tuần hoàn

nửa dưới cơ thể: 18 phút.
Bệnh nhân về hồi sức trong tình trạng
huyết động ổn, tiểu: 100 - 150 ml/giờ, dẫn lưu
250 ml/24 giờ.

lóc

động

mạch

chủ

(IRAD

-

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê cho dù mổ
hay không mổ [5]. Do vậy, có thể coi các
bệnh nhân trên 70 tuổi là nhóm bệnh nhân
già, nguy cơ tử vong do lóc tách động mạch
chủ cao hơn.
Kể từ báo cáo đầu tiên của về phẫu thuật
lóc động mạch chủ cho kết quả rất tốt, cộng

Hồi sức ngày thứ nhất: bệnh nhân tỉnh, các

đồng phẫu thuật có xu hướng nhấn mạnh

thông số tốt. Rút nội khí quản ngày thứ 2. Các

nghiên cứu tích cực và hiếm khi có báo cáo

xét nghiệm về mức bình thường sau 1 tuần.

các trường hợp thất bại [6]. Tuy nhiên năm

Bệnh nhân ra viện sau 2 tuần không có
biến chứng gì.

2001, một nghiên cứu trên 24 bệnh nhân già
80 tuổi trải qua phẫu thuật lóc động mạch chủ
type A cấp tính với kết quả rất tồi. Các tác giả

III. BÀN LUẬN
Dân số của các nước, đặc biệt là các nước
phát triển đang có xu hướng già đi, do đó số
lượng bệnh nhân cao tuổi bị lóc động mạch
chủ chắc chắn sẽ tăng lên trong thời gian tới.
Theo số liệu điều tra dân số của Hoa Kỳ năm

báo cáo tỷ lệ mổ tử vong là 33%, tỷ lệ tử vong
trong bệnh viện là 83%, và không có người
sống sót sau 6 tháng. Các tác giả kết luận
rằng:"bệnh nhân lớn tuổi nên bị từ chối can
thiệp phẫu thuật lóc động mạch chủ cấp
tính..." [7].

2010, số lượng những người trên 70 tuổi đã

Phản ứng lại báo cáo trên, các nhóm

tăng 8,5% so với năm 2000 với tổng số

nghiên cứu khác đã công bố một loạt các báo

người là 27,8 triệu người. Số người trên 80

cáo kết quả phẫu thuật của nhóm bệnh nhân

tuổi tăng 18,3% với số lượng là 11,2 triệu

cao tuổi.

người [4]. Nếu giả thiết rằng tỷ lệ lóc động

Trong một báo cáo từ các đồng nghiệp

mạch chủ cấp tính xảy ra hàng năm là

Nhật Bản về một loạt 58 bệnh nhân trên 80

TCNCYH 102 (4) - 2016

139


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
tuổi bị lóc động mạch chủ type A, trong đó 30

Các thang điểm tính nguy cơ rủi ro như

được phẫu thuật cấp cứu và 28 điều trị nội

STS score (Society for Thoracic Surgery - Hội

khoa. Tỷ lệ tử vong sớm là thấp hơn đáng kể

phẫu thuật lồng ngực) và EuroSCORE, cung

ở nhóm phẫu thuật so với nhóm điều trị nội

cấp phân tầng nguy cơ phẫu thuật tim mạch.

khoa, 13,3% so với 60,7%. Tỷ lệ sống sau 5

Tuy nhiên, các thang điểm này được phát triển

năm của nhóm phẫu thuật là 48,5% và nhóm

cho bệnh động mạch vành và các bệnh van

không phẫu thuật là 35,4%, sự khác biệt

tim, không phải cho phẫu thuật động mạch chủ.

không có ý nghĩa thống kê. Hạn chế của

Mặc dù các yếu tố nguy cơ cho phẫu thuật

nghiên cứu là tỷ lệ máu tụ trong thành

lóc động mạch chủ tuyp A cấp tính đã được

(intramural) của các nhóm không được báo

xác định (bao gồm: tuổi, vỡ, thiếu máu tạng,

cáo. Vì thể máu tụ trong thành được coi là

sốc tụt huyết áp, tai biến mạch não, phẫu

một thể lành tính hơn so với thể lóc động

thuật tim trước đó, và suy thận) [2- 4] nhưng

mạch chủ điển hình, đặc biệt ở nhóm cư dân

một chỉ số dự đoán nguy cơ vẫn chưa được

châu Á [6].

xây dựng. Do vậy, trong thời gian chờ đợi có

Một nghiên cứu đa trung tâm khác từ châu

một thang điểm đánh giá nguy cơ thì tiên

Âu ghi nhận tỷ lệ tử vong trong bệnh viện

lượng bệnh nhân phải dựa vào từng bệnh

46%. Tương tự như các nghiên cứu của Nhật

nhân cụ thể và trong hoàn cảnh cụ thể để

Bản, tỷ lệ sống sau 5 năm khoảng 50% [7].

đưa ra quyết định có can thiệp phẫu thuật

Trong nghiên cứu này chỉ ra rằng, thay quai
động mạch chủ và chỉ định ở những bệnh
nhân đã sốc kèm theo tổn thương thần kinh
hoặc suy thận là yếu tố nguy cơ gây tử vong
tại bệnh viện với p < 0,05. Sau đó, một phân
tích gộp nghiên cứu các bệnh nhân trên 80
tuổi bị lóc động mạch chủ tuyp A cấp tính

hay không phẫu thuật. Các yếu tố cần xem
xét liên quan đến bệnh nhân - gia đình bệnh
nhân, bác sĩ phẫu thuật, gây mê, hồi sức,
các cơ sở vật chất có sẵn. Bác sĩ phẫu thuật
nên chọn phương pháp mà họ có khả năng
thực hiện nhất, ngay cả trong những trường
hợp có thể sẽ phải can thiệp mổ lại trong
tương lai. Chuyển đến các trung tâm tim

được thực hiện năm 2004. Trong báo cáo

mạch với kinh nghiệm lâu năm trong điều trị

này, tỷ lệ tử vong sớm là 37% và tỷ lệ đột quỵ

động mạch chủ nên được xem xét trong

là 12% trên tổng số 308 bệnh nhân [2; 8]. Trên

trường hợp thích hợp. Một số yếu tố tham

cơ sở những kết quả này, cho thấy rõ ràng

khảo để quyết định phẫu thuật hay không

rằng phẫu thuật cần được xem xét cho hầu

phẫu thuật cho bệnh nhân được rút ra từ các

hết các bệnh nhân cao tuổi; nhưng chúng ta

nghiên cứu [5 - 9].

phải chấp nhận thực tế rằng tỷ lệ tử vong sớm
sẽ cao.

140

Với ca lâm sàng trên, nhóm nghiên cứu
chúng tôi quyết định phẫu thuật cho bệnh nhân.

TCNCYH 102 (4) - 2016

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Không phẫu thuật

Phẫu thuật

Hôn mê

Chỉ phẫu thuật khi bệnh nhân
tỉnh lại

Tuổi > 80

Phẫu thuật tốt hơn là điều trị nội
khoa ở đa số các trường hợp

Sốc kéo dài

Cấp cứu ngừng tuần hoàn

Sốc

Phẫu thuật ngay lập tức có thể
hồi phục

Ung thư

Chỉ phẫu thuật
nếu ung thư có khả năng

chữa (sống > 1 năm)

Hoại tử
tạng

Bệnh nhân
từ chối

Hoại tử ruột rộng

Điều trị nội khoa

Tiền sử
phẫu thuật tim
Thiếu máu
tổ chức (thận,
chi, tạng)
(malperfusion)
Suy thận mạn

Chấp nhận nguy cơ cao hơn

Phẫu thuật ngay có thể đảo
ngược tình trạng thiếu máu ở
80% bệnh nhân

Chấp nhận nguy cơ cao hơn

Chúng tôi chọn giải pháp đơn giản, vừa

cung cấp khả năng tư vấn cho bệnh nhân và

đủ cho bệnh nhân nhằm giảm thời gian chạy

người nhà bệnh nhân tốt hơn. Quyết định cuối

máy và cặp động mạch chủ, thời gian ngừng

cùng về việc "phẫu thuật hay không phẫu

tuần hoàn tối đa. Bảo vệ não và tạng được

thuật" vẫn cần xem xét trên từng cá nhân cụ

chú ý trong suốt quá trình mổ (hạ nhiệt độ

thể, điều kiện cơ sở vật chất của trung tâm,

28oC, tưới máu não chọn lọc). Sau mổ bệnh

khả năng của phẫu thuật viên, gây mê, hồi

nhân tỉnh, tiểu tốt, chức năng gan thận cải

sức, trong đó luôn luôn tính đến nguyện vọng

thiện. Cầm máu kỹ tránh truyền máu nhiều

của bệnh nhân đầu tiên, và sau đó là gia đình

sau mổ (dẫn lưu 250 ml/24 giờ). Sau mổ

bệnh nhân.

bệnh nhân được giảm đau tốt, tập thở và rút
nội khí quản ngay khi đủ tiêu chuẩn, sau khi
rút nội khí quản bệnh nhân được chăm sóc lý

Lời cảm ơn
Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo

liệu pháp tích cực.

Bệnh viện Bạch Mai và Viện Tim mạch đã

IV. KẾT LUẬN

giúp đỡ chúng tôi thực hiện nghiên cứu này.
Chúng tôi cũng chân thành cảm ơn bệnh

Mặc dù tuổi cao là một yếu tố tiên lượng

nhân và gia đình đã đồng hành cùng chúng

nặng đối với phẫu thuật ở bệnh nhân phình

tôi trong suốt quá trình thực hiện nghien cứu.

tách động mạch chủ type A, tuy nhiên đây
không phải là một chống chỉ định tuyệt đối.

Trong tương lai, chúng ta hy vọng sẽ có công
cụ cho phép một dự đoán chính xác hơn về
kết quả sau khi phẫu thuật lóc động mạch chủ
cấp tính ở người già. Những công cụ này sẽ

TCNCYH 102 (4) - 2016

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Anthony L Estrera, MD., Hazim J Safi
(2012). Aortic dissection in the elderly Texas
Heart Institute Journal, 39(6), 831 – 833.
2. Komasu K (2014). Surgical outcomes of

141


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
acute type A aortic dissection in elderly pa-

section in octogenarians: is it justified? Journal

tientsAnnals of Thoracic Surgery 2014, 97(5),
1576 - 1581.

of Thoracic Cardiovascular Surgery, 121(2),
259 - 267.

3. Mehta R.H., Suzuki T et al (2002).
IRAD investigators: Predicting death in pa-

7. Hata M, Sezai A, Niino T et al (2008).
Should emergency surgical intervention be

tients with acute type A aortic dissection.

performed for an octogenarian with type A
acute aortic dissection? Journal of Thoracic

Circulation, 105, 200 - 206.
4. Trimarchi S, Eagle KA, Nienaber CA,
et al (2010). Role of age in acute type A aortic
dissection outcome: report from the Interna-

Cardiovascular Surgery, 135(5), 1042 - 1046.

tional Registry of Acute Aortic Dissection
(IRAD). Journal of Thoracic Cardiovascular

8. Piccardo A, Regesta T, Zannis K, et al
(2009). Outcomes after surgical treatment for
type A acute aortic dissection in octogenarians: a multicenter study. Annals of Thoracic

Surgery, 140(4), 784 – 789.
5. DeBakey ME, Henly WS, Cooley DA,

Surgery, 88(2), 491 – 497.
9. Biancari F, Vasques F, Benenati V et

et al (1961). Surgical treatment of dissecting
aneurysm of the aorta: analysis of 72 cases.

al(2011). Contemporary results after surgical
repair of type A aortic dissection in patients
aged 80 years and older: a systematic review

Circulation, 24(2), 290 - 303.
6. Neri E., Toscano T., Massetti M et al
(2001). Operation for acute type A aortic dis

and meta-analysis. European Journal of Cardiothorac Surgery, 40(5), 1058 – 1063.

Summary
SURGERY TREATMENT FOR OVER 80 AGES PATIENT WITH
STANFORD A AORTIC DISSECTION: IS IT A CONTRAINDICATION?
Aortic dissection type A (Stanford A) is a medical emergency requiring immediate treatment.
When diagnosis is established, surgery should be operated as soon as possible. Even if patients
were in surgery time, mortality around the hospitalization also relatively high, between 15 - 20%.
One of the factors related to mortality prognosis of patients is advanced age. Comorbidities and
advanced age can pose a contraindication to surgery in selected patient. Therefore, surgery or
not for patients over 80 years of age is still a controversial issue, is a very difficult decision for the
surgeon. In cases of 84 years old patiend diagnosis type A aortic dissection has been successful
surgical treated inh Cardiovascular Surgery Unit, Heart Institute, Bach Mai Hospital, we would like
to share some technical experiences surgical and postoperative recovery process to contribute to
the field is still controversial in medicine.
Keywords: Type A aortic dissection, surgery, elderly

142

TCNCYH 102 (4) - 2016