Đánh giá kết quả điều trị gãy hở độ I, II 1/3 giữa 2 xương cẳng chân bằng phương pháp đóng đinh nội tủy kuntscher

TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ ĐỘ I, II
1/3 GIỮA 2 XƢƠNG CẲNG CHÂN BẰNG PHƢƠNG PHÁP
ĐÓNG ĐINH NỘI TỦY KŨNTSCHER
Đào Thiện Tiến*
TÓM TẮT
Nghiên cứu cắt ngang 47 bệnh nhân (BN) gãy hở độ I, II ở thân xƣơng chày hoặc ở cả 2 xƣơng
cẳng chân (XCC) đƣợc chẩn đoán và điều trị sớm bằng phẫu thuật đóng đinh nội tủy (ĐĐNT)
Kòntscher xƣơng chày. Kết quả: đánh giá chung trên các mặt liền vết thƣơng, liền xƣơng và phục
hồi chức năng: rất tốt: 73,5%, tốt: 14,7%, trung bình: 8,8%, kém: 2,9%. Phƣơng pháp này có giá trị
trong điều trị gãy hở độ I, II 1/3 giữa 2 XCC đến sớm, trong điều kiện mổ cấp cứu tại các bệnh viện
thiếu trang thiết bị y tế.
* Từ khóa: Gãy 2 xƣơng cẳng chân; Gãy hở độ I, II; Phƣơng pháp đóng đinh nội tủy.

TREATMENT OUTCOMES OF CORPUS TIBIAE OPEN
FRACTURE LEVEL 1 AND 2 IN BOTH LEGS BY KòNTSCHER
INTRAMEDULLARY NAILING
SUMMARY
A cross sectional study was carried out on 47 patients with corpus tibiae open fracture level 1 and
2 in both legs who were hospitalized at an early stage and treated by Kuntscher intramedullary
nailing. Results: General assessment of cicatrizant, bony union and rehabilitation showed 73.5%
excellent, 14.7% good, 8.8% average and 2.9% bad results. This treatment method is of great value
in cases of early hospitalized, emergency operations at badly medical equipped hospitals.
* Key words: Legs fracture; Corpus tibiae open fracture level 1 and 2; Intramedullary nailing.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Do đặc điểm giải phẫu mặt trong xƣơng
chày chỉ có da và cân che phủ, nên khi bị
chấn thƣơng ở cẳng chân hay gặp gãy hở
thân xƣơng chày. Đây là loại gãy chiếm tỷ

lệ cao nhất trong các loại gãy hở thân
xƣơng dài và cũng là loại gãy xƣơng khó
điều trị do thƣờng kết hợp với các tổn
thƣơng khác nhƣ khuyết hổng phần mềm lộ
xƣơng, nhiễm khuẩn, hội chứng chèn ép

khoang, rối loạn dinh dƣỡng kéo dài, chậm
liền xƣơng, khớp giả...
Có nhiều phƣơng pháp điều trị gãy hở
thân XCC: bó bột mở cửa sổ, kéo liên tục,
cố định ngoài, kết hợp xƣơng bên trong
(bằng nẹp vít, đinh nội tủy), tùy thuộc vào
mức độ tổn thƣơng, thời điểm can thiệp,
khả năng của phẫu thuật viên và trang thiết
bị của bệnh viện. Mỗi phƣơng pháp đều có
ƣu, nhƣợc điểm riêng.

* Bệnh viện Đa khoa Hà Đông
Phản biện khoa học: PGS. TS. Trần Đình Chiến
PGS. TS. Phạm Đăng Ninh

1


TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012

Nghiên cứu của chúng tôi nhằm: Đánh
giá kết quả điều trị gãy hở độ I, II 1/3 giữa
2 XCC bằng phương pháp ĐĐNT Kuntscher
xương chày trong điều kiện không có khoan

ống tủy tại Bệnh viện Đa khoa Hà Tây (nay
là Bệnh viện Đa khoa Hà Đông); qua đó
đƣa ra một số nhận xét về chỉ định phƣơng
pháp xử trí ĐĐNT cấp cứu.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
47 BN gồm 38 nam, 09 nữ, tuổi từ 17 - 62.
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ BN gãy hở độ I, II (theo phân loại của
Gustilo) 1/3 thân xƣơng chày hoặc 1/6 2
XCC do các nguyên nhân khác nhau: tai
nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn
sinh hoạt...
+ Thời gian: BN đến trƣớc 6 giờ kể từ
khi bị tai nạn và đến trong khoảng 6 - 12 giờ
đã dùng kháng sinh ngay từ đầu tại tuyến y
tế cơ sở.
+ BN đều đƣợc điều trị bằng phẫu thuật
cắt lọc vết thƣơng, ĐĐNT Kuntscher xƣơng
chày từ tháng 5 - 2000 đến 4 - 2005.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Gãy xƣơng bệnh lý hoặc mắc các bệnh
có liên quan đến quá trình liền xƣơng nhƣ
bệnh tuyến giáp, bệnh về máu...
+ Gãy hở độ I, II tới muộn trên lâm sàng
đã có biểu hiện sƣng tấy đỏ chảy dịch tại
vết thƣơng.
+ Gãy hở ≥ IIIA.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.

- Từ 5 - 2000 đến 12 - 2003 nghiên cứu
hồi cứu trên 24 BN. Thu thập số liệu thông
qua hồ sơ bệnh án, phim X quang trƣớc và
sau mổ kết xƣơng, trƣớc và sau mổ rút

đinh, nghiên cứu những vấn đề có liên
quan nhƣ: nguyên nhân gãy hở, tình hình
sơ cứu ở tuyến trƣớc, phân loại gãy hở,
thời gian và cách thức phẫu thuật, diễn biến
sau mổ, biến chứng... Hẹn BN đến kiểm tra
lại về lâm sàng và X quang, đánh giá kết
quả xa.
- Từ 1 - 2004 đến 4 - 2005 nghiên cứu
tiến cứu trên 23 BN. Tiếp nhận BN, chỉ định
và tiến hành phẫu thuật, theo dõi sau mổ,
đánh giá kết quả gần và xa.
- Đánh giá kết quả gần dựa vào tiêu
chuẩn của Larson và Bostmant, đánh giá
trên các mặt liền vết thƣơng, vết mổ và kết
quả kết xƣơng trên phim X quang.
- Đánh giá kết quả xa trên các mặt liền
xƣơng và phục hồi chức năng dựa vào tiêu
chuẩn đánh giá phục hồi chức năng của
Ter-Schiphorst và tiêu chuẩn của Larson và
Bostmant. Thời gian đánh giá kết quả xa
sau mổ > 10 tháng.
- Đánh giá kết quả xa gồm 4 mức độ: rất
tốt, tốt, trung bình, kém.
* Kỹ thuật mổ điều trị gãy hở thân 2 XCC
bằng phương pháp ĐĐNT Kuntscher xương

chày:
- Chuẩn bị BN: nhƣ các trƣờng hợp
phẫu thuật gãy xƣơng khác, lƣu ý xác định
vị trí gãy, phân độ gãy hở, tình trạng vết
thƣơng, tình trạng xƣơng gãy. Dùng kháng
sinh và tiêm phòng uốn ván sớm.
- Chuẩn bị dụng cụ: chọn đinh là khâu
quan trọng nhất.
+ Chiều dài đinh: dựa vào chiều dài cẳng
chân bên lành với giới hạn trên là lồi củ
trƣớc xƣơng chày và giới hạn dƣới là trên
đỉnh mắt cá trong 2 - 3 cm.
+ Đƣờng kính đinh: dựa vào kích thƣớc
ngang của ống tủy đoạn hẹp nhất ở 1/3
giữa thân xƣơng chày trên phim chụp X

2


TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012

quang standar. Chọn đinh có đƣờng kính
bằng hoặc nhỏ hơn chỗ hẹp nhất của ống
tủy. Đối với ngƣời Việt Nam, thƣờng dùng
đinh có đƣờng kính 8 - 10 mm.
* Phương pháp vô cảm: dùng 1 trong 3
phƣơng pháp: gây tê tủy sống, gây mê tĩnh
mạch bằng thiopental hoặc gây mê nội khí
quản.
* Kỹ thuật mổ:

- Thì 1: cắt lọc vết thƣơng (thì ô nhiễm).
- Thì 2: cắt lọc mép vết thƣơng mở rộng
vết thƣơng về 2 phía theo dọc trục cẳng
chân. Cắt lọc tuần tự từ nông và sâu. Bơm
rửa ổ gãy nhiều lần.
- Thì 3: kết xƣơng chày: bộc lộ tối thiểu
2 đầu xƣơng gãy. Đóng thử đinh qua đoạn
ống tủy hẹp ở 2 đầu gãy để đảm bảo chắc
chắn không bị kẹt đinh. Dùi tạo lỗ vào ở đầu
trên xƣơng chày, ngang phía trên lồi củ
trƣớc xƣơng chày. Đóng đinh xuôi dòng từ
trên xuống dƣới qua ổ gãy. Vận động khớp
gối và cơ chân để kiểm tra độ vững chắc
của ổ gãy, bơm rửa vùng mổ đặt dẫn lƣu.
- Thì 4: đóng vết mổ. Tùy vị trí, kích thƣớc,
tính chất của vết thƣơng và thời điểm phẫu
thuật có thể khâu kín, khâu da thƣa hoặc
để da hở vết thƣơng, vết mổ. Nguyên tắc
chung là cố gắng che phủ không để lộ xƣơng
ở mặt trƣớc trong cẳng chân.
* Điều trị sau mổ và hướng dẫn vận động:
- Dùng kháng sinh, thuốc giảm đau,
chống phù nề.
- Bó bột tăng cƣờng 4 - 6 tuần với
trƣờng hợp đinh nhỏ, gãy chéo vát, dài và
gãy có mảnh rời, hoặc gãy ở vị trí gần 1/3
trên, 1/3 dƣới.
- Hƣớng dẫn tập vận động thích hợp với
từng BN, tập tì nén sau 4 - 8 tuần.

- Rút đinh sau khi ổ gãy liền vững (kiểm
tra trên lâm sàng và X quang), thời gian rút
đinh > 12 tháng.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
VÀ BÀN LUẬN
1. Đặc điểm ®èi tƣợng nghiên cứu.
* Tuổi và giới:
- Tuổi thấp nhất 17, cao nhất 62 tuổi,
trung bình 31 tuổi. Độ tuổi từ 17 - 40 chiếm
tỷ lệ cao nhất (80,85%).
- Nữ: 9 BN; nam: 38 BN, số BN nam gấp
4,2 lần số BN nữ.
* Nguyên nhân và cơ chế chấn thương:
- Do tai nạn giao thông: 38 BN; tai nạn
lao động và nguyên nhân khác: 9 BN.
- Cơ chế chấn thƣơng: trực tiếp: 36 BN;
chấn thƣơng gián tiếp: 11 BN.
* Đặc điểm thương tổn giải phẫu bệnh lý:
- Vị trí ổ gãy:
+ Ở 1/3 giữa: 34 BN (72,3%); 1/3 giữa trên: 3 BN (6,3%); 1/3 giữa - dƣới: 10 BN
(21,3%).
+ Chân trái: 29 BN (61,7%); chân phải:
18 BN (38,3%).
- Hình thái đƣờng gãy: gãy ngang: 30
BN (63,8%); gãy chéo vát: 9 BN (19,2%);
gãy có mảnh rời nhỏ: 8 BN (17%).
- Gãy hở: độ I: 27 BN (57,4%); độ II: 20
BN (42,6%).
* Thời điểm phẫu thuật: < 6 giờ: 35 BN
(74,5%); 6 - 12 giờ: 12 BN (25,5%).

* Hình thức kết hợp xương:
+ ĐĐNT đơn thuần: 43 BN (91,5%);
+ ĐĐNT kết hợp với buộc vòng chỉ thép:
4 BN (8,5%).
+ Bó bột tăng cƣờng sau mổ: 19 BN
(40,4%).
2. Kết quả điều trị.
* Kết quả gần (n = 47):
- Diễn biến tại vết mổ:

3


TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012
PHƢƠNG PHÁP XỬ TRÍ
PHẦN MỀM
KHÂU KHÂU ĐỂ
DA
DA HỞ
KÍN THƢA DA

n (%)

DIỄN BIẾN TẠI VẾT
THƢƠNG VẾT MỔ

Liền kỳ đầu

25

17

0

42 89,4

Liền kỳ 2

1

1

2

4

8,5

Viêm rò kéo dài

0

0

1

1

2,1

Cộng

26

18

3

47 100

Trong số 4 BN liền vết thƣơng, vết mổ
kỳ 2, 2 BN nhiễm khuẩn nông, sau điều trị
vết mổ ổn định, đã khâu da kỳ 2, vết mổ liền
tốt trƣớc khi ra viện. 1 BN (2,1%) có nhiễm
khuẩn sâu, viêm rò kéo dài đã đƣợc điều trị
tại chỗ và dùng kháng sinh tích cực, nạo rò
bằng curette, chuyển vạt da tại chỗ che phủ,
sau điều trị vết mổ ổn định, chụp X quang
kiểm tra không có hình ảnh viêm tiêu xƣơng.
Trong tổng số 35 BN đƣợc phẫu thuật
< 6 giờ, 33 BN (94,3%) có kết quả liền vết
thƣơng, vết mổ, còn lại liền kỳ 2. Không
gặp trƣờng hợp nào hoại tử da thứ phát
gây lộ xƣơng.
Theo kết quả nghiên cứu của một số tác
giả: Đặng Kim Châu và CS (1994) [1] gặp
nhiễm khuẩn 2,86%. Nguyễn Hạnh Quang,
Nguyễn Đắc Nghĩa (2003) [3]: 2,4% nhiễm
khuẩn nông, không có nhiễm khuẩn sâu; của
Cosco F (2001) [6], các tỷ lệ này đều là 3,8%.

Tình trạng nhiễm khuẩn liên quan đến
mức độ tổn thƣơng phần mềm và xƣơng,
mức độ ô nhiễm vết thƣơng, sơ cứu và
dùng kháng sinh sớm, thời gian xử trí và
chất lƣợng cắt lọc. Mặt khác, phƣơng pháp
ĐĐNT Kuntscher có thời gian mổ ngắn, ít
bóc tách cốt mạc, không phải khoan vào
xƣơng, số lƣợng kim loại đƣa vào ổ gãy ít
hơn so với kết xƣơng bằng nẹp vít, góp
phần giảm nguy cơ nhiễm khuẩn, tạo điều
kiện thuận lợi cho quá trình liền vết thƣơng,
vết mổ.
- Kết quả chỉnh trục xƣơng chày:

Chụp X quang sau mổ cho thấy: 43/47
BN (91,5%) đã đƣợc chỉnh hình ổ gãy
thẳng trục nhờ kết xƣơng bằng đinh nội tủy
Kuntscher. 4 BN còn lại di lệch ít trong giới
hạn cho phép, là những trƣờng hợp gãy có
mảnh rời nhỏ, gãy chéo vát dài, gãy ở vị trí
gần 1/3 trên và 1/3 dƣới.
* Kết quả xa (n = 34): kiểm tra đánh giá
kết quả xa 34/47 BN, nhận thấy:
- Tình trạng sẹo vết thƣơng, vết mổ: sẹo
liền tốt: 32 BN (94,1%), sẹo lồi: 1 BN
(2,9%), sẹo xấu dính xƣơng: 1 BN (2,9%).
- Kết quả liền xƣơng:
+ Liền xƣơng bình thƣờng: 32 BN (94,1%);
chậm liền xƣơng: 1 BN (2,9%); không liền
xƣơng: 1 BN (2,9%). Trƣờng hợp không liền

xƣơng là BN gãy hở độ II 1/3 giữa - dƣới 2
XCC ống tủy hẹp chỉ đóng vừa đinh số 6,
bó bột đùi - cẳng - bàn chân tăng cƣờng,
sau ra viện 2 tuần, BN tự tháo bột tập đi
sớm làm gãy đinh, đƣợc mổ lại kết xƣơng
bằng nẹp vít.
+ Liền xƣơng hết di lệch: 30 BN (93,7%);
di lệch ít ở mức cho phép: 2 BN (6,3%),
không có trƣờng hợp nào di lệch lớn.
+ Kết quả của một số tác giả khác:
Darder - Garcia A (1998) [7], tỷ lệ liền
xƣơng: 84,6%, thời gian trung bình: 24
tuần, chậm liền xƣơng: 12,8%, không liền
xƣơng: 2,5%. Nguyễn Văn Dũng (2004) [5]
gặp tỷ lệ liền xƣơng 96%, chậm liền xƣơng
4%, không có BN nào khớp giả.
+ Gãy xƣơng hở có nguy cơ chậm liền
hơn gãy kín do mất khối máu tụ ổ gãy, mô
mềm xung quanh bị tổn thƣơng và nguy cơ
nhiễm khuẩn. Bên cạnh đó, gãy XCC, nhất
là gãy thấp, thƣờng gặp chậm liền xƣơng
và khớp giả do tuần hoàn và nuôi dƣỡng
kém. Tuy nhiên, phƣơng pháp ĐĐNT
Kuntscher có ƣu điểm về cơ sinh học tạo

4


TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012

điều kiện thuận lợi để quá trình liền xƣơng
diễn ra nhanh hơn.
- Kết quả phục hồi chức năng:
+ Vận động khớp gối: bình thƣờng: 31
BN (91,2%); hạn chế ít: 3 BN (8,8%); hạn
chế nhiều: không có BN nào.
+ Vận động khớp cổ chân: bình thƣờng:
30 BN (88,2%); hạn chế ít: 4 BN (11,8%);
cứng khớp, chân thuổng: không có BN nào.
- Không có BN nào cứng khớp (gối và cổ
chân), hay bị teo cơ nặng, bàn chân
thuổng. Kết quả trên cho thấy phƣơng pháp
ĐĐNT Kuntscher có khả năng cố định
tƣơng đối vững chắc ổ gãy, giúp BN tập
vận động sớm, chủ động, tích cực giúp
phục hồi chức năng chi thể.
* Kết quả chung (n = 34): đánh giá
chung trên các mặt liền sẹo phần mềm, liền
xƣơng và phôc håi chøc n¨ng: rất tốt: 25 BN
(73,5%), tốt: 5 BN (14,7%), trung bình: 3 BN
(8,8%), kém: 1 BN (2,9%).
* Ưu điểm của phương pháp:
Kết xƣơng bằng ĐĐNT Kuntscher là
phƣơng pháp có kỹ thuật đơn giản, dễ dàng
chăm sóc vết thƣơng, vết mổ hoặc xử lý
các khuyết hổng phần mềm do không gây
vƣớng nhƣ khung cố định ngoài, có nhiều
ƣu điểm về cơ sinh học, tạo điều kiện cho
quá trình liền xƣơng, không đòi hỏi trang
thiết bị phức tạp, thời gian mổ ngắn, phù

hợp với xử trí cấp cứu tại các bệnh viện
còn thiếu trang thiết bị, chi phí thấp.
* Hạn chế của phương pháp:
Không cố định vững chắc những trƣờng
hợp gãy ở 1/3 trên, 1/3 dƣới, hoặc gãy chéo
vát dài, có mảnh rời, ổ gãy vẫn có thể bị di
lệch xoay, một số trƣờng hợp phải bó bột
tăng cƣờng sau mổ.
Về mặt kỹ thuật: do không khoan ống tủy
nên khó xác định chính xác đƣờng kính của
ống tủy để chọn cỡ đinh thích hợp, do đó
có thể bị kẹt đinh trong khi đóng. Khi ống

tủy hẹp, chỉ sử dụng đƣợc đinh cỡ nhỏ, yếu
về cơ học, cố định không vững, có nguy cơ
cong đinh, gãy đinh, những trƣờng hợp này
không nên chỉ định ĐĐNT Kuntscher không
khoan ống tủy.
KẾT LUẬN
Điều trị gãy hở độ I,II 1/3 giữa 2 XCC
bằng ĐĐNT Kuntscher xƣơng chày là
phƣơng pháp cho kết quả tốt trên các mặt
liền vết thƣơng, vết mổ, liền xƣơng và phục
hồi chức năng, các biến chứng ở mức độ
chấp nhận đƣợc.
Với những ƣu điểm nhƣ kỹ thuật đơn
giản, thời gian mổ ngắn, chi phí thấp..., nếu
đƣợc chỉ định đúng, đảm bảo kỹ thuật mổ,
chăm sóc và hƣớng dẫn tập vận động sau
mổ, thì đây là phƣơng pháp có giá trị trong

điều trị gãy hở độ I, II 1/3 giữa 2 XCC đến
sớm, trong điều kiện mổ cấp cứu ở các
bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện chƣa có
điều kiện sử dụng đinh nội tủy có chốt.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đặng Kim Châu và CS. Nhận xét về điều
trị cấp cứu gãy hở 2 XCC với 198 trƣờng hợp
theo dõi trong 3 năm tõ 1998 đến 2 - 1991. Hội
nghị Chấn thƣơng Chỉnh hình Việt - Mỹ. 1994,
tr.35-37.
2. Lưu Hồng Hải, Nguyễn Tiến Bình. Nhận
xét kết quả bƣớc đầu phẫu thuật kết xƣơng kín
thân xƣơng dài bằng đinh nội tủy. Báo cáo khoa
học Đại hội Chấn thƣơng Chỉnh hình lần thứ
nhất. 2000, tr.1-4.
3. Nguyễn Hạnh Quang, Nguyễn Đắc Nghĩa.
Nhận xét kết quả ĐĐNT có chốt không doa ống
tủy trong điều trị gãy hở mới 2 XCC tại Bệnh
viện Xanh Pôn. Hội nghị Khoa học Hội Chấn
thƣơng Chỉnh hình toàn quốc lần thứ III năm
2003, tr.147-151.

5


TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012
4. Nguyễn Đức Phúc. Gãy thân XCC. Chấn
thƣơng chỉnh hình. NXB Y học. Hà Nội. 2004,
tr.447.

fixation and sequential nailing in the treatment of

5. Nguyễn Văn Dũng. Kết quả ĐĐNT Kuntscher
không mở ổ gãy điều trị gãy kín 1/3 giữa 2 XCC

Mov. 2001, 86 (3), pp.191-197.

ngƣời lớn tại Bệnh viện Xanh Pôn. Luận văn
Bác sỹ Chuyên khoa cấp II. Học viện Quân y.
Hà Nội. 2004.

6. Cosco F, Risi M, Pompili M, Boriani S. External
open diaphyseal fractures of the tibia. Chir Organi

7. Darder-Garcia A. Nonreamed flexible locked
intramedullary nailing in tibia open fractures. Clin
Orthop. 1998, 350, pp.97-104.

6


TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012

7