Điều trị tăng áp động mạch phổi sau phẫu thuật tim, kinh nghiệm từ iloprort và sildenafil

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Nghiên cứu Y học

ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI SAU PHẪU THUẬT TIM,
KINH NGHIỆM TỪ ILOPRORT VÀ SILDENAFIL
Lê Trung Hiếu*, Phan Kim Phương**, Phạm Nguyễn Vinh **

TÓM TẮT
Mở đầu: Cơn tăng áp động mạch phổi là 1 trong những yếu tố nguy cơ cao góp phần làm gia tăng tỷ lệ bệnh
tật và tử vong cho các bệnh nhân sau phẫu thuật tim, nhất là các trẻ nhỏ mắc bệnh tim bẩm sinh. Iloprost và
Sildenafil gần đây đã được công nhân như là những thuốc dãn mạch phổi dùng trong điều trị tăng áp phổi.
Mục tiêu: Nhằm đánh giá hiệu quả phối hợp của iloprost và sildenafil trong điều trị tăng áp phổi sau phẫu
thuật tim.
Phương pháp: Chúng tôi tổng kết 50 ca hậu phẫu tim có tăng áp phổi, sử dụng phối hợp Iloprost và
Sildenafil theo guidelines của ACCP. Trong đó có 40 trường hợp trẻ em được điều trị với iloprost truyền tĩnh
mạch, 10 trường hợp trẻ được điều trị với iloprost phun khí dung. Dùng phép kiểm t student ghép cặp để so sánh
sự khác biệt về áp lực phổi trước và sau khi dùng iloprost.
Kết quả: Nhóm iloprost truyền tĩnh mạch áp lực động mạch phổi trung bình giảm từ 42 ± 5mmHg xuống
còn 30,5 ± 4,6mmHg (p<0,05). Trong khi đó, huyết áp trung bình của bệnh nhân giảm từ 67,5 ± 4,5mmHg xuống
còn 56,6 ± 6,25mmHg (p<0,05). Nhóm iloprost phun khí dung: áp lực động mạch phổi trung bình giảm từ 42 ±
5mmHg xuống còn 32,2 ± 6,4 mmHg (p<0,05). Trong khi đó, huyết áp trung bình của bệnh nhân giảm từ 65,5 ±
5,45mmHg xuống còn 61,5 ± 3,25mmHg (p<0,05).
Kết luận: Iloprost cả dạng truyền tĩnh mạch và dạng phun khí dung đều chứng tỏ có hiệu quả trong điều trị
tăng áp phổi sau mổ. Việc phối hợp Iloprost và Sildenafil đúng cách sẽ mang lại hiệu quả khá tốt trên lâm sàng,
nhất là các bệnh nhân sau phẫu thuật tim có tăng áp phổi.
Từ khoá: Tăng áp động mạch phổi, phẫu thuật tim

ABSTRACT
MANAGEMENT OF POSTOPERATIVE PULMONARY HYPERTENSION: EXPERIENCES FROM
ILOPROST AND SILDENAFIL

Le Trung Hieu, Phan Kim Phuong, Pham Nguyen Vinh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 53 - 59
Background: Pulmonary hypertension crisis (PHC) is one of high risk factors which increase morbidity and
mortality in postoperative cardiac patients. Recently, Iloprost and Sildenafil have approved as pulmonary
vasodilators and used in treatment of pulmonary hypertension.
Objectives: Evaluating effectiveness in combination Iloprost and Sildenafil in management PAH after
cardiac surgery.
Methods: Our review on 50 cardiac surgery cases with pulmonary hypertension, treated with iloprost and
silldenafil according to ACCP guidelines. 40 cases treated with intravenous iloprost, 10 cases treated with inhaled
iloprost. The paired Student's t test was used to compare the pulmonary arterial pressure differences between pre
and post iloprost treatment.
Results: In intravenous iloprost group, mPAP decreases from 42 ± 5mmHg to 30.5 ± 4.6mmHg (p<0.05),
*.BV Tim Tâm Đức

** Viện Tim TP.HCM

Tác giả liên lạc: PGS.TS.Phạm Nguyễn Vinh. ĐT: 0903928982

Chuyên Đề Nội Khoa II

Email: phamnguyenvì

53


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

MAP decreases from 67.5 ± 4.5mmHg to 56.6 ± 6.25mmHg (p<0.05). In inhaled iloprost group, mPAP decreases

from 42 ± 5mmHg to 32.2 ± 6.4 mmHg (p<0.05), MAP decreases from 65.5 ± 5.45mmHg to 61.5 ± 3.25mmHg
(p<0.05).
Conclusions: Both of intravenous and inhaled iloprost are effectively in treatment of postoperative
pulmonary hypertension crisis. Combination of iloprost and sildenafil will bring good results in control of
pulmonary hypertension.
Keywords: Pulmonary hypertension, cardiac surgery

MỞ ĐẦU
Tăng áp phổi là 1 vấn đề rất thường gặp
trong các khoa hồi sức tim mạch. Mặc dù gần
đây có nhiều biện pháp điều trị mới được đề cập
đến, tuy nhiên việc kiểm soát ổn định áp lực
động mạch phổi ở những bệnh nhân nặng có
tăng áp phổi vẫn còn là 1 thách thức. Việc điều
trị đúng đắn và phù hợp tùy thuộc nhiều vào
bệnh lý gốc và mức độ nặng của tăng áp phổi
ảnh hưởng trên huyết động.

tiểu động mạch phổi có thành mỏng, khi tăng
áp phổi lâu ngày, có hiện tượng tăng sinh các
tế bào cơ trơn thành mạch, đồng thời lớp
ngoại mạc cũng dày lên do các nguyên bào sợi
tăng sinh làm tăng sinh lóp mô liên kết. Hậu
quả là thành mạch dày lên. Đây là cơ chế bảo
vệ của thành mạch đối với hiện tượng tăng áp
lực trong lòng mạch.

CƠ CHẾ BỆNH SINH
Ngày nay, người ta cho rằng ở hệ mạch máu
phổi luôn có sự cân bằng giữa các chất được tiết

ra từ lớp nội mạc gây co mạch và dãn mạch, giữa
các chất phân bào và chống phân bào. Bất kỳ 1
yếu tố nào làm rối loạn sự cân bằng này sẽ gây ra
tăng áp phổi. Các yếu tố đó có thể kể ra như sau:
giảm oxy máu, toan máu, các hóa chất trung gian
gây viêm, tình trạng tăng lưu lượng máu lên
phổi do shunt trái phải, và sự lắng tụ fibrin từ
các mảng huyết khối.
Tăng áp phổi được xác định khi áp lực động
mạch phổi thì tâm thu trên 35mmHg, hoặc khi
áp lực động mạch phổi trung bình trên 25mmHg
lúc nghỉ hoặc trên 30mmHg lúc vận động.
Việc tăng áp lực trên hệ mạch máu phổi sẽ
làm tăng sức cản mạch máu phổi, lâu dần sẽ làm
dày thất phải và suy thất phải. Trong 1 nghiên
cứu của Vizza(15) và cộng sự, tỷ lệ suy thất phải
(định nghĩa khi EF thất phải <45%) đặc biệt cao
trên nhóm tăng áp phổi so với nhóm bệnh phổi
giai đoạn cuối.
Việc tăng áp phổi lâu ngày sẽ làm biến đổi
cấu trúc mạch máu phổi, hay còn gọi là hiện
tượng "vascular remodeling". Bình thường, các

54

Hình 1: Sinh lý bệnh tăng áp phổi.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trẻ em trong giới hạn tuổi từ 03 tháng tuổi
- 10 tuổi mắc bệnh tim bẩm sinh có tăng áp

động mạch phổi nặng được phẫu thuật tại
bệnh viện tim Tâm Đức, với áp lực phổi trung
bình trước mổ là 42±5mmHg. Chúng tôi đánh
giá áp lực phổi trước mổ bằng siêu âm
Doppler và bằng phương pháp đo trực tiếp
trên động mạch phổi trên phẫu trường trong
lúc mổ. Sau khi được phẫu thuật sửa chữa
những khiếm khuyết trong tim, chúng tôi
đánh giá lại áp lực động mạch phổi ngay sau
khi ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể, và đặt
catheter theo dõi áp lực phổi liên tục tại hồi

Chuyên Đề Nội Khoa II


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
sức đồng thời với theo dõi huyết áp động
mạch xâm lấn liên tục. Nếu áp lực phổi trung
bình(2) 30mmHg thì bệnh nhân được điều trị
như sau:
Phun khí dung Iloprost liều mỗi lần 25
ng/kg/phút, dùng 6 - 9 lần/ngày (phun 10 phút).
Hoặc truyền Iloprost liên tục qua tĩnh mạch
trung tâm với liều 1 - 3ng/kg/phút.
Sau đó khi bệnh nhân hấp thu được hoặc khi
uống được thì dùng Sildenafil với liều 0,251mg/kg/lần uống 4 lần/ngày.
Khi đã dùng Sildenafil được 2 ngày thì giảm
dần Iloprost tới lúc ngưng hẳn, tiếp tục duy trì
Sildenafil.

KẾT QUẢ
Từ tháng 07/2006 - 07 2009, có 50 trẻ em mắc
tim bẩm sinh có tăng áp phổi với áp lực phổi
trung bình trước mổ là 42±5mmHg được phẫu
thuật và được điều trị tăng áp phổi sau mổ với
phương pháp nêu trên. Trong đó có 40 trường
hợp trẻ em được điều trị với iloprost truyền tĩnh
mạch,10 trường hợp trẻ được điều trị với iloprost
phun khí dung. Kết quả:

Nhóm iloprost truyền tĩnh mạch
Áp lực động mạch phổi trung bình giảm từ
42±5mmHg xuống còn 30,5±4,6mmHg (p<0,05).
Trong khi đó, huyết áp trung bình của bệnh
nhân giảm từ 67,5±4,5mmHg xuống còn
56,6±6,25mmHg (p<0,05).

Nghiên cứu Y học

bệnh nhân an thần đầy đủ được xem là 1 trong
những biện pháp kiểm soát tăng áp phổi. Tuy
nhiên, nếu điều chỉnh không tốt thể tích khí
lưu thông (Tidal Volume) và nhất là áp lực
dương PEEP thì có thể làm tăng kháng lực
mạch máu phổi, và làm cho tình trạng suy thất
phải trầm trọng thêm. Người ta khuyến cáo
rằng nên kiểm soát thông khí cho những bệnh
nhân tăng áp phổi với tidal volume và PEEP
tương đối thấp, nhưng tránh không được để
xảy ra tình trạng ứ đọng thán khí

(hypercapnia) vì như vậy sẽ làm tăng áp lực
phổi. Trong 1 nghiên cứu trên 18 bệnh nhân
phẫu thuật mạch vành, người ta thấy rằng
tăng thán khí sẽ làm tăng sức cản mạch máu
phổi 54% và làm tăng áp lực phổi trung bình
lên 30%.

Các thuốc inotrope
Trong các thuốc inotrope, chỉ có Dobutamine
và Milrinone là 2 thuốc có tác dụng giảm sức cản
mạch máu phổi.

Dobutamine
Nhiều nghiên cứu(6,2) khuyên rằng liều dùng
dobutamine trong tăng áp phổi không nên vượt
quá 5µg/kg/phút và nên phối hợp với các thuốc
dãn mạch phổi khác.

Áp lực động mạch phổi trung bình giảm từ
42±5mmHg xuống còn 32,2±6,4mmHg (p<0,05).
Trong khi đó, huyết áp trung bình của bệnh
nhân giảm từ 65,5±5,45mmHg xuống còn
61,5±3,25mmHg (p<0,05).

Milrinone
Milrinone
là
chất
ức
chế

men
phosphodiesterase-3, vừa có tác dụng inotrope,
vùa làm dãn mạch. Khi phối hợp với Nitric
oxide, người ta thấy Milrinone có tính dãn mạch
phổi chọn lọc trên những trẻ em được phẫu
thuật tim bẩm sinh. Tuy nhiên, vì Milrinone có
tác dụng dãn mạch nên nó cũng làm giảm huyết
áp, vì vậy nên thận trọng khi dùng nhất là trong
những trường hợp huyết động không ổn định.

BÀN LUẬN

Các thuốc dãn mạch phổi

Hiện nay trên thế giới có nhiều phương
pháp điều trị tăng áp phổi. Có thể kể ra đây 1 số
phương pháp thông dụng như sau:

Nitric Oxide (NO)
No dùng qua đường hô hấp đã chứng minh
được hiệu quả trên tăng áp phổi trong nhiều
nghiên cứu. Trong tăng áp phổi lâu ngày, NO
làm giảm đáng kể áp lực động mạch phổi trung

Nhóm iloprost phun khí dung

Thông khí cơ học
Thông khí cơ học kết hợp với việc cho

Chuyên Đề Nội Khoa II

55


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

bình (mPAP) và sức cản mạch máu phổi (PVR)
mà không làm ảnh hưởng trên sức cản mạch
máu ngoại vi (SVR) và cung lượng tim (CO)(16).
Tuy vậy, sử dụng NO cũng cần chú ý đến những
biến chứng, nhất là tình trạng Methemoglobin
máu khi dùng NO kéo dài với nồng độ thuốc
cao. Và khi ngưng thuốc phải giảm dần nồng độ
thuốc, không ngưng thuốc đột ngột tránh hiện
tượng tăng áp phổi dội ngược (rebound).

Iloprost: đề cập sau.
Sildenafil: đề cập sau.
Bosentan
Bosentan là thuốc đối kháng receptor
endothelin, có tác dụng làm dãn mạch phổi và
chống lại sự tăng sinh quá phát cơ trơn thành
động mạch phổi. Nhiều nghiên cứu lâm
sàng(7,8) chứng minh bosentan có hiệu quả làm
giảm áp lực động mạch phổi, giảm PVR, cải
thiện huyết động học cho bệnh nhân, cải thiện
khả năng vận động, cải thiện khả năng sống
còn. Theo guidelines mới đây của ACCP về

điều trị tăng áp phổi, người ta khuyến cáo
dùng bosentan cho các bệnh nhân NYHA III IV mà không dùng được ức chế canxi. Tuy
nhiên hiện tại giá thành bosentan ở Việt Nam
vẫn còn khá cao, điều này làm cho bệnh nhân
khó tiếp cận được với điều trị.

Các biện pháp khác
Oxygen
Oxygen có thể làm giảm áp lực phổi và cải
thiện cung lượng tim trên những bệnh nhân
tăng áp phổi. Trên những bệnh nhân nặng ở
ICU, tình trạng giảm oxy máu có thể làm co thắt
các mạch máu phổi, làm nặng thêm tình trạng
tăng áp phổi. Do đó, cần chú ý cung cấp oxy đầy
đủ trên các bệnh nhân có tăng áp phổi.
Lợi tiểu
Thuốc lợi tiểu từ lâu được xem như là 1
thuốc kinh điển để điều trị các trường hợp tăng
áp phổi, cho dù tăng áp phổi do bệnh lý mạch
máu phổi hay do suy thất trái. Mục tiêu của việc
dùng thuốc lợi tiểu là để giảm tải tình trạng ứ

56

dịch trên thất phải khi thất phải đã căng dãn và
suy giảm chức năng do tăng áp phổi.

Digoxin
Điều trị Digoxin trên những bệnh nhân suy
tim phải do tăng áp phổi hiện còn nhiều tranh

cãi. Trong 1 nghiên cứu(13) trên 17 bệnh nhân bị
tăng áp phổi nguyên phát được điều trị với
Digoxin, người ta thấy cung lượng tim có cải
thiện một phần và lượng catecholamine trong
máu giảm, nhưng kháng lực mạch máu phổi
không thay đổi và mPAP lại tăng. Hơn nữa, do
có nhiều thuốc hiệu quả hơn Digoxin để điều trị
suy thất phải và nhịp nhanh kịch phát trên thất,
nên Digoxin ít được sử dụng cho mục đích này
trong ICU.
Thuốc ức chế Canxi
Không có nghiên cứu nào ủng hộ cho việc
dùng thuốc ức chế Canxi cho những bệnh nhân
tăng áp phổi đang nằm ở khoa hồi sức, bởi vì
chính tác dụng inotrope âm tính của nó có thể
làm nặng thêm tình trạng suy tim phải. Tuy
nhiên, ức chế Canxi được dùng để điều trị tăng
áp phổi mãn tính. Sử dụng loại thuốc này có thể
giúp kiểm soát nhịp tim, nhưng cần tránh dùng
các thuốc có tác dụng inotrope âm tính quá
mạnh như Verapamil.
Kháng đông Warfarin
Warfarin được khuyến cáo và sử dụng
rộng rãi trên bệnh nhân tăng áp phổi. Có
nhiều lý do để dùng Warfarin: các bệnh nhân
tăng áp phổi thường có tình trạng tăng đông,
giải phẫu bệnh lý các trường hợp tăng áp phổi
cho thấy có tỷ lệ cao huyết khối tại chỗ. Có 2
nghiên cứu hồi cứu(4,12) cho thấy những bệnh
nhân có dùng thuốc kháng đông có tỷ lệ sống

còn cao hơn những bệnh nhân không dùng
kháng đông. Khi dùng Warfarin, nên giữ INR
trong khoảng từ 2 - 2,5.

Trong điều kiện hiện nay ở Việt Nam
Trong điều kiện hiện tại ở Việt Nam, ngoài
Milrinone, chỉ có 2 thuốc là khả dĩ có thể sử dụng
trong hồi sức để điều trị tăng áp động mạch phổi

Chuyên Đề Nội Khoa II


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
là Iloprost và Sildenafil.

Nghiên cứu Y học

các bệnh nhân tăng áp phổi nặng. Tuy nhiên, khi
dùng qua đường truyền tĩnh mạch, thuốc có thể
ảnh hưởng đến huyết áp, nhất là trong những
trường hợp huyết động không ổn định. Ngoài
ra, dùng lâu ngày có thể xảy ra tình trạng dung
nạp thuốc và tình trạng nhiễm trùng catheter
nên ít nhiều cũng có những hạn chế nhất định.
Dạng phun khí dung

Hình 2: Cơ chế tác dụng của những thuốc dãn mạch
phổi.

Iloprost

Iloprost co thể sử dụng dưới 2 dạng là truyền
tĩnh mạch và phun khí dung là thuốc thuộc
nhóm prostacyclin. Gần đây có nhiều nghiên
cứu chứng minh Iloprost có hiệu quả trên mPAP
và trên PVR, cũng như làm cải thiện cung lượng
tim và thuốc đã chứng tỏ có hiệu quả khi dùng
dưới cả 2 dạng: khí dung và truyền tĩnh mạch
Dạng truyền tĩnh mạch
Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 45 bệnh
nhân tăng áp phổi nguyên phát từ 1995 - 2002
(trong đó có 35 nữ, tuổi trung bình 45) dùng
Iloprost truyền tĩnh mạch. 42 trong số 45 bệnh
nhân được tiến hành thông tim đo các chỉ số
huyết động học trước và sau khi dùng Iloprost
như: CI (cardiac index), PVR (pulmonary
vascular resistance), mPAP (mean pulmonary
arterial pressure), MAP (mean arterial pressure)
và SvO2. Kết quả cho thấy liều Iloprost lý tưởng
trong nghiên cứu này là 1,5±0,8 (0,5-4)
ng/kg/phút, với liều này người ta thấy CI, PVR,
PAPm và SvO2 cải thiện một cách đáng kể
(p=0,001) và huyết áp trung bình MAP hầu như
không thay đổi (80 mmHg so với 77mmHg sau
điều trị, p=0,11)(5).
Dạng iloprost truyền tĩnh mạch trong nhiều
nghiên cứu đã chứng tỏ giảm tỷ lệ tử vong trên

Chuyên Đề Nội Khoa II

Trong nghiên cứu AIR-Study(9) (Aerolized

Iloprost Randomized), người ta so sánh hiệu quả
khi dùng iloprost dạng hít liều 2,5 - 5mg/kg/lần
(dùng 6 - 9 lần/ngày, trung bình 30mg/ngày) so
với placebo. Tổng số có 203 bệnh nhân tăng áp
động mạch phổi nặng với NYHA III-IV tham gia
nghiên cứu. Tiêu chí của nghiên cứu này đạt
được khi sau 12 tuần điều trị, NYHA tăng ít nhất
1 bậc hoặc chiều dài đoạn đường mà bệnh nhân
đi bộ trong 6 phút tăng ít nhất 10%, mà không có
những rối loạn lâm sàng nguy hiểm. Kết quả có
16,8% số bệnh nhân dùng iloprost đạt được tiêu
chí nghiên cứu, so với nhóm chứng placebo là
4,9% (p=0,007). Chiều dài đoạn đường đi bộ
trong 6 phút tăng 36,4m ở nhóm iloprost
(p=0,004). Các chỉ số huyết động học cải thiện rất
đáng kể sau 12 tuần điều trị thở khí dung
iloprost (p<0,001), trong khi nhóm chứng các chỉ
số huyết động học đều xấu hơn. Ngoài ra, các lợi
ích lâm sàng khác của điều trị iloprost là cải
thiện NYHA (p=0,03), cải thiện tình trạng khó
thở (p=0,015), và cải thiện chất lượng cuộc sống
(p=0,026) (Hình 3).

Hình 3: Hiệu quả của iloprost khí dung và placebo
dựa trên quãng đường đi bộ trong 6 phút.

57


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Về hiệu quả lâu dài của iloprost, nghiên cứu
AIR-2(10) tiến hành trên 63 bệnh nhân có NYHA
II - IV điều trị khí dung iloprost trong 2 năm.
Nghiên cứu xác nhận độ an toàn trong chỉ định
và cải thiện khả năng vận động của iloprost. Tuy
nhiên, kết quả quan trọng của nghiên cứu này lại
nằm ở chỗ iloprost có thể cải thiện khả năng
sống còn lâu dài cho bệnh nhân. Khả năng sống
còn của các bệnh nhân trong nghiên cứu lên đến
91,4% so với tỷ lệ dự đoán là 63,1%.
Cần lưu ý dạng iloprost khí dung chỉ có
hiệu quả khi sử dụng với những bộ phun khí
dung nebulizer đạt tiêu chuẩn cho kích cỡ của
hạt phun sương là 3,5mm. Có thể dùng bộ
phun khí dung sử dụng sóng siêu âm như
Opti-Neb, Co. NEBU-TEC med. Product hoặc
Multisonic, Otto Schill GmbH & Co. KG,
Probstzella. Ngày nay, có 1 số bộ phun khí
dung được gắn với máy thở và có thể trigger
vào thời kỳ hít vào của bệnh nhân để đưa
thuốc vào đường hô hấp bệnh nhân.
Tóm lại, dựa trên nhiều bằng chứng có được,
iloprost dạng khí dung dùng điều trị tăng áp
phổi an toàn, hiệu quả và dung nạp tốt. Một
nhược điểm của nó là thời gian tác dụng tương
đối ngắn, cần phải sử dụng 6 - 9 lần/ngày, điều
này gây khó khăn ít nhiều trong điều trị. Hơn

nữa, hiệu quả trên huyết động của thuốc giảm
sau 30 -90 phút sau khi phun.

Sildenafil
Sildenafil
là
chất
ức
chế
men
phosphodiesterase-5 có hiệu quả trên huyết
động trong các trường hợp tăng áp phổi. Mới
đây, Sildenafil đã được chấp thuận như là 1
trong những thuốc điều trị tăng áp phổi. Trong 1
mô tả hồi cứu 8 trường hợp bệnh nhân người lớn
được sửa van 2 lá hoặc đặt dụng cụ hỗ trợ thất có
tăng áp phổi, người ta thấy rằng dùng Sildenafil
làm giảm đáng kể mPAP và PVR nhưng chỉ làm
giảm huyết áp không đáng kể.
Trên những bệnh nhân ổn định, dùng
Sildenafil đơn độc hoặc phối hợp với NO hay
Iloprost đều giúp giảm mPAP và PVR và tăng

58

cung lượng tim. Trên bệnh nhân tăng áp phổi
nguyên phát, Sildenafil cũng giúp cải thiện cung
lượng tim rất đáng kể. Thêm vào đó, có vài tác
giả còn cho rằng Sildenafil có thể cải thiện tuần
hoàn phổi và tưới máu cơ tim sau phẫu thuật bắc

cầu mạch vành.
Tác giả Trachte(14) và cộng sự trong 1 báo cáo
mới xuất bản gần đây đã cho thấy rằng sildenafil
có tác dụng dãn mạch phổi rất tốt khi sử dụng
chung với những thuốc dãn mạch phổi khác cho
những bệnh nhân tăng áp phổi sau phẫu thuật
tim. Tác giả dùng sildenafil với liều 25 - 50mg
cho các bệnh nhân người lớn đã có sử dụng
milrinone,
nitroglycerine
hoặc
sodium
nitroprusside truyền tĩnh mạch và NO nhằm cai
các thuốc này. Sau liều đầu tiên sildenafil 25 50mg, tác giả ghi nhận áp lực động mạch phổi
trung bình giảm 20% sau 30 phút và 22% sau 60
phút (p<0,05). Sức cản mạch máu phổi PVR giảm
49% sau 30 phút và 44% sau 60 phút (p<0,05). Tác
giả còn ghi nhận sildenafil không có ảnh hưởng
trên cardiac index CI, trên huyết áp trung bình
MAP và trên sức cản mạch máu hệ thống SVR.
Sildenafil không những có tác dụng dãn mạch
phổi mà nó còn giúp cai dần các thuốc dãn mạch
phổi khác dùng qua đường hô hấp hoặc truyền
tĩnh mạch như NO, iloprost...
Ngoài ra, còn nhiều tác giả như Bentlin MR(1),
Nemoto S(9) ... cũng có những báo cáo về việc sử
dụng thành công sildenafil để điều trị tăng áp
phổi sau mổ.

KẾT LUẬN

Điều trị tăng áp động mạch phổi hiện vẫn
còn là 1 thử thách cho các nhà lâm sàng trong
ICU. Để có được 1 phương cách điều trị thích
hợp, chúng ta cần phải kiểm soát thông khí thật
tốt, xác định rõ nguyên nhân gây tăng áp phổi và
xử trí các nguyên nhân này nếu có thể được.
Trong các thuốc dãn mạch phổi chọn lọc, NO đã
được sử dụng từ lâu và có hiệu quả tốt. Tuy
nhiên, trong điều kiện hiện tại ở Việt Nam,
chúng tôi nhận thấy chỉ có 3 loại thuốc khả dĩ có
thể sử dụng tốt cho các bệnh nhân tăng áp phổi,

Chuyên Đề Nội Khoa II


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
nhất là cho các bệnh nhân hậu phẫu tim, đó là:
Milrinone, Iloprost và Sildenafil. Trong đó,
iloprost cả dạng truyền tĩnh mạch và dạng phun
khí dung đều chứng tỏ có hiệu quả trong điều trị
tăng áp phổi sau mổ. Việc phối hợp các thuốc
này đúng cách trong lâm sàng sẽ mang lại hiệu
quả khá tốt, trong điều kiện hiện tại.

8.

9.

10.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Badesch BD, Abman SH, Ahearn GS, Barst RJ, McCrory DC,
Simonneau G, McLaughlin VV (2004). Medical Therapy For
Pulmonary Arterial Hypertension: ACCP Evidence - Based
Clinical Practice Guidelines. Chest 126; 35-62.
Bentlin MR, Saito A, De Luca AK, et al:(2005).Sildenafil for
pulmonary hypertension treatment after cardiac surgery. J
Pediatr (Rio J) 81:175-178.
Bradford KK, Deb B, Pearl RG (2000).Combination therapy
with inhaled nitric oxide and intravenous dobutamine during
pulmonary hypertension in the rabbit. J Cardiovasc Pharmacol
36:146-151
Fuster V, Frye RL, Gersh BJ et al(1984).Primary pulmonary
hypertension: natural history and the importance of
thrombosis. Circulation 70:580-7.
Higenbottam TW, Butt AY, Dinh-Xaun AT et

al.(1998).Treatment of pulmonary hypertension with the
continuous infusion of a prostacyclin analogue, iloprost. Heart
79:175-179
Kerbaul F, Rondelet B, Motte S et al (2004).Effects of
norepinephrine and dobutamine on pressure load-induced
right ventricular failure. Crit Care Med 32:1035-1040
Liu C, Cheng J.(2005).Endothelin receptor antagonists for

Chuyên Đề Nội Khoa II

11.
12.

13.

14.

15.

16.

Nghiên cứu Y học

pulmonary arterial hypertension. Cochrane Database Syst. Rev.
2005 Jan 25;(1):CD004434: 1-18.
McLaughlin VV, Sitbon O, Badesch DB et al (2005). Survival
with first-line bosentan in patients with primary pulmonary
hypertension. Eur Respir J 25: 244-249.
Nemoto S, Umehara E, Ikeda T et al (2004). Oral sildenafil
citrate as an effective alternate in the treatment of postoperative

pulmonary hypertensive crisis after congenital heart surgery.
Kyobu Geka 57:842- 845.
Olschewski et al(2003). "Long-term survival in patients with
pulmonary hypertension inhaling iloprost", Eur. Heart J 24:p.
482
Olschewski H, Simonneau G, Galie N et al (2002). Inhaled
iloprost for severe pulmonary hypertension. NEJM 347:322-329.
Rich S, Kaufmann E, Levy PS (1992). The effect of high doses of
calcium channel blockers on survival in primary pulmonary
hypertension. NEJM 327:76-81.
Rich S, Seidlitz M, Dodin E et al (1998). The short-term effects of
digoxin in patients with right ventricular dysfunction from
pulmonary hypertension. Chest 114: 787-79
Trachte AL, Lobato EB, Urdaneta F, et al.(2005).Oral sildenafil
reduces pulmonary hypertension after cardiac surgery. Ann
Thorac Surg 79:194-197.
Vizza CD, Lynch JP, Ochoa LL et al (1998). Right and left
ventricular dysfunction in patients with severe pulmonary
disease. Chest 113:576-83.
Vizza CD, Rocca GD, Roma AD, et al:(2001).Acute
hemodynamic effects of inhaled nitric oxide, dobutamine, and
a combination of the two in patients with mild to moderate
secondary pulmonary hypertension. Crit Care 5:355-361

59