tăng áp động mạch phổi - chiến lược chẩn đoán và điều trị mới nhất

TĂNG ÁP MẠCH PHỔI:
TĂNG ÁP MẠCH PHỔI:


Chiến lược chẩn đoán
Chiến lược chẩn đoán
và điều trị mới nhất
và điều trị mới nhất
Michael D. McGoon
Michael D. McGoon
Professor of Medicine
Professor of Medicine
Consultant, Cardiovascular Diseases
Consultant, Cardiovascular Diseases
Mayo Clinic
Mayo Clinic
Rochester, MN
Rochester, MN
Hà Nội – 4/2009
áp dụng cho tất cả
các trờng hợp tăng
áp mạch phổi
áp dụng cho tất cả
các trờng hợp tăng
áp mạch phổi
Các định nghĩa huyết động
Các định nghĩa huyết động
ALĐMP tâm thu khi
ALĐMP tâm thu khi
nghỉ
nghỉ

>35 mm Hg
>35 mm Hg
ALĐMP tâm trơng
ALĐMP tâm trơng
khi nghỉ
khi nghỉ
>15 mm Hg
>15 mm Hg
ALĐMP trung bình khi
ALĐMP trung bình khi
nghỉ
nghỉ
> 25 mm Hg
> 25 mm Hg
PCWP, LAP, LVEDP
PCWP, LAP, LVEDP
< 15 mm Hg
< 15 mm Hg
Sức cản mạch phổi
Sức cản mạch phổi
> 3 U
> 3 U
ALĐMP trung bình khi
ALĐMP trung bình khi
gắng sức
gắng sức
> 30 mm Hg
> 30 mm Hg
áp dụng cho cỏc
trng hp tăng áp

lực động mạch phổi
áp dụng cho cỏc
trng hp tăng áp
lực động mạch phổi
ý kiến chuyên gia
ý kiến chuyên gia
B×nh thêng
B×nh thêng
Mạch máu
Mạch máu
Trung mạc
Trung mạc
Nội mạc
Nội mạc
Thời gian
Thời gian
PAP
PAP
PVR
PVR
CO
CO
I
I
NYHA
NYHA
TAMP: Ti
TAMP: Ti
ến triển huyết động và lâm sàng
ến triển huyết động và lâm sàng

Bình thường
Bình thường
Mạch máu
Mạch máu
Trung m¹c
Trung m¹c
Néi m¹c
Néi m¹c
Phì đại tế bào cơ
trơn
Phì đại tế bào cơ
trơn
Dày nội mạc
sớm
Dày nội mạc
sớm
Tổn thương còn bào tồn
Tổn thương còn bào tồn
Thời gian
Thời gian
PAP
PAP
PVR
PVR
CO
CO
I
I

II
II
III
III
B
N
P
B
N
P
NYHA
NYHA
TALĐMP: Tiến triển huyết động và lâm sàng
TALĐMP: Tiến triển huyết động và lâm sàng
Bình thường
Bình thường
Mạch máu
Mạch máu
Trung mạc
Trung mạc
Nội mạc
Nội mạc
Phì đại lớp tế bào
cơ trơn
Phì đại lớp tế bào
cơ trơn
Dày nội mạc
sớm
Dày nội mạc
sớm

Tổn thương có thể hồi phục
Tổn thương có thể hồi phục
Tổn thương không thể hồi phục
Tổn thương không thể hồi phục
Tổn thương
tính co giãn
Tổn thương
tính co giãn
Huyết khối
Huyết khối
Tăng sinh mạch
máu và lớp nội mạc
Tăng sinh mạch
máu và lớp nội mạc
Phì đại tế bào cơ
trơn
Phì đại tế bào cơ
trơn
Thời gian
Thời gian
PAP
PAP
PVR
PVR
CO
CO
I
I
II
II

III
III
IV
IV
B
N
P
B
N
P
NYHA
NYHA
TALĐMP: Diễn biến huyết động và lâm sàng
TALĐMP: Diễn biến huyết động và lâm sàng
Nhóm 1:
Nhóm 1:
TALĐMP
TALĐMP
•


TALĐMP tiên phát (IPAH)
TALĐMP tiên phát (IPAH)
•


TALĐMP có tính chất gia đình (FPAH)
TALĐMP có tính chất gia đình (FPAH)
•

TALĐMP cố định ở trẻ sơ sinh (PPHN)
TALĐMP cố định ở trẻ sơ sinh (PPHN)
•


Bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch phổi (PVOD)
Bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch phổi (PVOD)
•


TALĐMP và các bệnh liên quan (APAH)
TALĐMP và các bệnh liên quan (APAH)
Nhóm2:
Nhóm2:
Bệnh tim trái
Bệnh tim trái
Nhóm 3:
Nhóm 3:
Thiếu oxy hoặc bệnh phổi
Thiếu oxy hoặc bệnh phổi
Nhóm 4:
Nhóm 4:
Nhồi máu phổi hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Nhồi máu phổi hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Nhóm 5:
Nhóm 5:
Các bệnh khác có ảnh hưởng đến hệ mạch máu phổi
Các bệnh khác có ảnh hưởng đến hệ mạch máu phổi
Ph

Ph
ân loại TALĐMP
ân loại TALĐMP
3
3
rd
rd
World Conference on Pulmonary Hypertension, Venice 2003
World Conference on Pulmonary Hypertension, Venice 2003
•
Là nhóm TALĐMP trước mao mạch
Là nhóm TALĐMP trước mao mạch
•
Tỷ lệ mắc bệnh nữ/nam 4:1
Tỷ lệ mắc bệnh nữ/nam 4:1
•
Tuổi trung bình 50 tuổi
Tuổi trung bình 50 tuổi
•
Tỷ lệ mắc 6/million; mức độ phổ biến của bệnh
Tỷ lệ mắc 6/million; mức độ phổ biến của bệnh
15/million
15/million
•
Thời gian sống trung bình ở bệnh nhân không được điều
Thời gian sống trung bình ở bệnh nhân không được điều
trị: 2.8 năm
trị: 2.8 năm
•
Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi được

Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi được
chẩn đoán: >2 năm
chẩn đoán: >2 năm
Nh
Nh
óm
óm
1: TAL
1: TAL
ĐMP tiên phát
ĐMP tiên phát


(
(
IPAH
IPAH
)
)
•
TALĐMP trước mao mạch
TALĐMP trước mao mạch
•
Rối loạn nhiễm sắc thể
Rối loạn nhiễm sắc thể
•
Rối loạn gen
Rối loạn gen
•
Được phát hiện sớm hơn và nặng hơn

Được phát hiện sớm hơn và nặng hơn
•
Tổn thương thâm nhiễm không hoàn toàn
Tổn thương thâm nhiễm không hoàn toàn
∀
≈
≈
20
20
% các trường hợp đột biến tiến triển thành TALĐMP
% các trường hợp đột biến tiến triển thành TALĐMP
•
Gen mã hoá thụ thể 2 của protein Bone Morphogenetic
Gen mã hoá thụ thể 2 của protein Bone Morphogenetic
(BMPR2)
(BMPR2)
•
Quan tr
Quan tr
ọng trong kiểm soát chết tế bào theo chương
ọng trong kiểm soát chết tế bào theo chương
trình
trình
Nh
Nh
óm
óm
1: TAL
1: TAL
ĐMP có yếu tố gia đình

ĐMP có yếu tố gia đình
(
(
FPAH
FPAH
)
)
•
Bệnh mô liên kết
Bệnh mô liên kết
•
Shunt chủ-phổi bẩm sinh
Shunt chủ-phổi bẩm sinh
•
TALTM cửa
TALTM cửa
•
Nhiễm HIV
Nhiễm HIV
•
Thuốc và nhiễm độc
Thuốc và nhiễm độc
•
Các bệnh lý khác:
Các bệnh lý khác:
•
Tổn thương tuyến giáp
Tổn thương tuyến giáp
•
Bệnh tích luỹ glycogen

Bệnh tích luỹ glycogen
•
Bệnh Gaucher
Bệnh Gaucher
•
Bệnh giãn mạch xuất huyết di truyền (Bệnh Osler Weber
Bệnh giãn mạch xuất huyết di truyền (Bệnh Osler Weber
Rendu)
Rendu)
•
Bệnh lý Hemoglobin (Bệnh hồng cầu hình liềm)
Bệnh lý Hemoglobin (Bệnh hồng cầu hình liềm)
•
Hội chứng tăng sinh tuỷ
Hội chứng tăng sinh tuỷ
•
Cắt lách
Cắt lách
Nh
Nh
óm
óm
1: TAL
1: TAL
ĐMP và các bệnh liên quan
ĐMP và các bệnh liên quan
(
(
APAH
APAH

)
)
Bệnh thường gặp nhất là
xơ cứng bì (CREST);
TALĐMP là nguyên nhân
dẫn đến tử vong nhất
thường gặp nhất
Bệnh thường gặp nhất là
xơ cứng bì (CREST);
TALĐMP là nguyên nhân
dẫn đến tử vong nhất
thường gặp nhất
Nh
Nh
óm
óm
1: Ng
1: Ng
ộ độc
ộ độc


•
Fenfluramine/Phentermine,
Fenfluramine/Phentermine,
Dexfenfluramine, Methamphetamine
Dexfenfluramine, Methamphetamine
•
Tăng liên kết củaTALĐMP 23X
Tăng liên kết củaTALĐMP 23X

CH3
NH2
C2H5
Fenfluramine
NH2
Aminorex
O
N
CH3
NH2
Phentermine
CH3
CH3
NH2
Amphetamine
CH3
NH2
CH3
Methamphetamine
Chiến lược chẩn đoán
Chiến lược chẩn đoán
•
Phát hiện triệu chứng
Phát hiện triệu chứng
•
Tìm hiểu (hoặc loại trừ) các nguyên nhân.
Tìm hiểu (hoặc loại trừ) các nguyên nhân.
•
Xác định kiểu huyết động
Xác định kiểu huyết động

•
Mức độ nặng
Mức độ nặng
•
Kiểu trước/sau mao mạch
Kiểu trước/sau mao mạch
•
Đáp ứng với thuốc giãn mạch
Đáp ứng với thuốc giãn mạch
•
Xác định khả năng gắng sức
Xác định khả năng gắng sức
Hướng dẫn chẩn đoán
Hướng dẫn chẩn đoán
Siêu âm tim
Siêu âm tim
Siêu âm tim
Siêu âm tim
PFT’s
PFT’s
PFT’s
PFT’s
Thăm dò khi ngủ
Thăm dò khi ngủ
Thăm dò khi ngủ
Thăm dò khi ngủ
Chụp CT thông khí
Chụp CT thông khí
tưới máu phổi,
tưới máu phổi,

Chụp CT có cản
Chụp CT có cản
quang,
quang,
Chụp mạch
Chụp mạch
Chụp CT thông khí
Chụp CT thông khí
tưới máu phổi,
tưới máu phổi,
Chụp CT có cản
Chụp CT có cản
quang,
quang,
Chụp mạch
Chụp mạch
XN miễn dịch
XN miễn dịch
XN miễn dịch
XN miễn dịch
XN HIV
XN HIV
XN HIV
XN HIV
LFTs và bằng
LFTs và bằng
chứng LS
chứng LS
của xơ gan
của xơ gan

hay TALTMC
hay TALTMC
LFTs và bằng
LFTs và bằng
chứng LS
chứng LS
của xơ gan
của xơ gan
hay TALTMC
hay TALTMC
RVE, RAE,
RVE, RAE,
↑
↑
RVSP
RVSP
Bệnh tim trái
Bệnh tim trái
VHD
VHD
CHD
CHD
RVE, RAE,
RVE, RAE,
↑
↑
RVSP
RVSP
Bệnh tim trái
Bệnh tim trái

VHD
VHD
CHD
CHD
Khí phế thũng và
Khí phế thũng và
các bất thường về lồng ngực
các bất thường về lồng ngực
Khí phế thũng và
Khí phế thũng và
các bất thường về lồng ngực
các bất thường về lồng ngực
Rối loạn khi ngủ
Rối loạn khi ngủ
Rối loạn khi ngủ
Rối loạn khi ngủ
Huyết khối
Huyết khối
tắc mạch mạn tính
tắc mạch mạn tính
Huyết khối
Huyết khối
tắc mạch mạn tính
tắc mạch mạn tính
Xơ cứng bì
Xơ cứng bì
Lupus
Lupus
RA
RA

Viêm mạch
Viêm mạch
Xơ cứng bì
Xơ cứng bì
Lupus
Lupus
RA
RA
Viêm mạch
Viêm mạch
HIV
HIV
HIV
HIV
TAL cửa phổi
TAL cửa phổi
TAL cửa phổi
TAL cửa phổi
•
Test chức năng
Test chức năng
•
BNP
BNP
•
Thông tim phải
Thông tim phải
•
Test giãn mạch
Test giãn mạch

•
Test chức năng
Test chức năng
•
BNP
BNP
•
Thông tim phải
Thông tim phải
•
Test giãn mạch
Test giãn mạch
Khám LS
Khám LS
X. Quang
X. Quang
ĐTĐ
ĐTĐ
Siêu âm và thông tim phải – Các thông tin bổ sung
Siêu âm và thông tim phải – Các thông tin bổ sung
Siêu âm tim
Siêu âm tim
•
Đánh giá bệnh nền
Đánh giá bệnh nền
•
Đánh giá RVSP, Pam, Pad,
Đánh giá RVSP, Pam, Pad,
SV/PP, RV dP/dt, PVR
SV/PP, RV dP/dt, PVR

•
Chức năng thất phải
Chức năng thất phải
•
Quan sát
Quan sát
•
RV-IMP
RV-IMP
•
Siêu âm Doppler mô
Siêu âm Doppler mô
•
TAPSE
TAPSE
•
Strain, Strain Rate
Strain, Strain Rate
•
Isovolumic Accel
Isovolumic Accel
RHC
RHC
•
Đánh giá huyết động
Đánh giá huyết động
•
AL mao mạch phổi bít
AL mao mạch phổi bít
•

PBF
PBF
•
ALĐMP trung bình
ALĐMP trung bình
•
Đáp ứng với chất giãn mạch
Đáp ứng với chất giãn mạch
•
Độ bão hoà Oxy
Độ bão hoà Oxy
•
Đánh giá tình trạng shunt
Đánh giá tình trạng shunt
Sàng lọc và theo dõi
Sàng lọc và theo dõi
Chẩn đoán xác
Chẩn đoán xác
định
định
Các yếu tố chi phối mạch phổi
Các yếu tố chi phối mạch phổi
arginine
arginine
NO
NO
GTP
GTP
cGMP
cGMP

eNOS
eNOS
eNOS
eNOS
GC
GC
GC
GC
AA
AA
PGI
PGI
2
2
ATP
ATP
cAMP
cAMP
PS
PS
PS
PS
AC
AC
AC
AC
Big-ET
Big-ET
ET
ET

1
1
ECE
ECE
ECE
ECE
ET
ET
A
A
ET
ET
A
A
ET
ET
B
B
ET
ET
B
B
Giãn mạch, Chống tăng sinh
Giãn mạch, Chống tăng sinh
Giãn mạch, Chống tăng sinh
Giãn mạch, Chống tăng sinh
Co mạch, tăng sinh
Co mạch, tăng sinh
Co mạch, tăng sinh
Co mạch, tăng sinh

5`GMP
5`GMP
PDE
PDE
PDE
PDE
PDE5i
PDE5i
PDE5i
PDE5i
PGI
PGI
2
2
PGI
PGI
2
2
ETRA
ETRA
ETRA
ETRA
ETRA
ETRA
ETRA
ETRA
Tế bào nội
Tế bào nội
mạc
mạc

Tế bào cơ
Tế bào cơ
trơn
trơn
Con đường
Nitrite oxide
Con đường
Nitrite oxide
Con đường
Prostacyclin
Con đường
Prostacyclin
Con đường
Endothelin
Con đường
Endothelin
Ca
Ca
++
++
CCBs
CCBs
CCBs
CCBs
Chẹn kênh Calcium
Chẹn kênh Calcium
Rich S, Kaufmann E, Levy PS: Tác dụng của thuốc chẹn kênh canxi
liều cao lên tỷ lệ sống còn của TALĐMP tiên phát.
N Engl J Med 327:76-81, 1992
N=17

N=17
N=47
N=47
N=187
N=187
30
40
50
60
70
80
90
100
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Tháng
Tỷ lệ sống còn, %
Đáp ứng với điều trị
Không đáp ứng với điều trị
NIH Registry
•
Nên điều trị thuốc chẹn kênh
Nên điều trị thuốc chẹn kênh
cãni cho những bệnh nhân có
cãni cho những bệnh nhân có
đáp ứng với chất giãn mạch.
đáp ứng với chất giãn mạch.
•
557 bệnh nhân được test chất
557 bệnh nhân được test chất
giãn mạch có tác dụng ngắn:

giãn mạch có tác dụng ngắn:
•
70 (12%) giảm ALĐMPTB và
70 (12%) giảm ALĐMPTB và
sức cản phổi >20% và được
sức cản phổi >20% và được
điều trị thuốc chẹn kênh Ca.
điều trị thuốc chẹn kênh Ca.
•
54% bệnh nhân đáp ứng (6%
54% bệnh nhân đáp ứng (6%
tổng số BN) được chứng
tổng số BN) được chứng
minh có cải thiện lâu dài khi
minh có cải thiện lâu dài khi
điều trị chẹn kênh Ca.
điều trị chẹn kênh Ca.
Sitbon O, Humbert M, Jais X, et al. Circ 2005;111:3105-11.
Sitbon O, Humbert M, Jais X, et al. Circ 2005;111:3105-11.
Chẹn kênh Calcium
Chẹn kênh Calcium
Sitbon O, Humbert M, Jais X, et al. Circ 2005;111:3105-11.
Sitbon O, Humbert M, Jais X, et al. Circ 2005;111:3105-11.
Chẹn kênh Calcium
Chẹn kênh Calcium
•
“
“
Đáp ứng giãn mạch”
Đáp ứng giãn mạch”

•
Giảm ALĐMPTB trên
Giảm ALĐMPTB trên
10 mm Hg
10 mm Hg
•
Giảm ALĐMPTM còn
Giảm ALĐMPTM còn
≤
≤


40 mmHg
40 mmHg
Các chất tương tự Prostacyclin
Các chất tương tự Prostacyclin
•
Cải thiện khả năng gắng sức
Cải thiện khả năng gắng sức
•
Khoảng 15 - 50 met trong nghiệm pháp 6 phút đi bộ
Khoảng 15 - 50 met trong nghiệm pháp 6 phút đi bộ
•
Cải thiện triệu chứng
Cải thiện triệu chứng
•
Giảm PVR > PAP
Giảm PVR > PAP
•
Lợi ích trên tỷ lệ sống còn

Lợi ích trên tỷ lệ sống còn
McLaughlin VV et al. Circulation.
McLaughlin VV et al. Circulation.
2002;106:1477-1482.
2002;106:1477-1482.
Tháng
Tháng
0.2
0.2
0.4
0.4
0.6
0.6
0.8
0.8
1
1
% Tỷ lệ sống
% Tỷ lệ sống
còn
còn
0
0
12
12
24
24
36
36
Expected

Expected
Observed (n=162)
Observed (n=162)
*
*
*
*
*
*
*p
*p
<0.001
<0.001
IV epoprostenol (n=178)
IV epoprostenol (n=178)
Historical control (n=135)
Historical control (n=135)
Sitbon O et al. J Am Coll Cardiol.
Sitbon O et al. J Am Coll Cardiol.
2002;40:780-788.
2002;40:780-788.
1
1
% Tỷ lệ sống còn
% Tỷ lệ sống còn
Tháng
Tháng
0.8
0.8
0.6

0.6
0.4
0.4
0.2
0.2
0
0
0
0
24
24
48
48
72
72
96
96
120
120
p
p
<0.0001
<0.0001
860 PAH pts
87
78
71
68
Tác dụng của Treprostinil ti
Tác dụng của Treprostinil ti

êm dưới da
êm dưới da


lên tỷ lệ sống còn
lên tỷ lệ sống còn
Barst RJ et al. Eur Respir J 2006;28(6):1195-203.
Barst RJ et al. Eur Respir J 2006;28(6):1195-203.
Đơn trị liệu 332 IPAH pts
Các chất tương tự Prostacyclin
Các chất tương tự Prostacyclin
•
Tiêm TM, Tiêm dưới da hoặc khí dung
Tiêm TM, Tiêm dưới da hoặc khí dung
•
Một số tác dụng phụ
Một số tác dụng phụ
•
Tốn kém
Tốn kém
Epoprostenol (Flolan
Epoprostenol (Flolan
®
®
)
)
Treprostinil (Remodulin
Treprostinil (Remodulin
®
®

)
)
Treprostinil (Remodulin
Treprostinil (Remodulin
®
®
)
)
Iloprost (Ventavis
Iloprost (Ventavis
®
®
)
)
t½
•
epoprostenol = 6 min
•
treprostinil = 4.5 hr
t½
•
epoprostenol = 6 min
•
treprostinil = 4.5 hr
Đau hàm
Bừng mặt
Đau chân
Ỉa chảy
Quá liều
Đau hàm

Bừng mặt
Đau chân
Ỉa chảy
Quá liều
Ho
Ho
Đau
Đau
Nhiễm trùng
ngược dòng
Nhiễm trùng
ngược dòng
Nghi
Nghi
ên cứu
ên cứu
Treprostinil “Pivotal”
Treprostinil “Pivotal”
Mét
Mét
-5
-5
0
0
5
5
10
10
15
15

20
20
25
25
30
30
35
35
40
40
Trung bình ± SE thay đổi so với đường cơ bản(met)
Trung bình ± SE thay đổi so với đường cơ bản(met)
1st Quartile
1st Quartile
< 5.0
< 5.0
(2.5 ± 0.2)
(2.5 ± 0.2)
-4 ± 12
-4 ± 12
(N=34)
(N=34)
2nd Quartile
2nd Quartile


5 to <8.2
5 to <8.2
(5.6 ± 0.1)
(5.6 ± 0.1)

+7 ± 10
+7 ± 10
(N=52)
(N=52)
3rd Quartile
3rd Quartile
8.2 to <13.8
8.2 to <13.8
(9.4 ± 0.2)
(9.4 ± 0.2)
+15 ± 7
+15 ± 7
(N=58)
(N=58)
4th Quartile
4th Quartile
>13.8
>13.8
(16.2 ± 0.4)
(16.2 ± 0.4)
+36 ± 9
+36 ± 9
(N=58)
(N=58)
Dose Quartiles
Dose Quartiles
470 Nhóm 1 (PAH) bệnh nhân được lựa chọn ngẫu nhiên
470 Nhóm 1 (PAH) bệnh nhân được lựa chọn ngẫu nhiên
Simonneau et al: AJRCCM 2002; 165:800
Simonneau et al: AJRCCM 2002; 165:800

Chất đối kháng
Chất đối kháng
Endothelin - Bosentan
Endothelin - Bosentan
•
BREATHE-1 (PAH):
BREATHE-1 (PAH):
•
Theo dõi 12 week so
Theo dõi 12 week so
sánh với placebo
sánh với placebo
•
CI
CI
⇑
⇑
1.0 L/min/m
1.0 L/min/m
2
2
•
mPAP
mPAP
⇓
⇓
7 mmHg
7 mmHg
•
PVR

PVR
⇓
⇓
5 U
5 U
•
Cải thiện khoảng cách
Cải thiện khoảng cách
đi bộ trong t
đi bộ trong t
est đi bộ
est đi bộ
6
6
phút.
phút.
-40
-40
-20
-20
0
0
20
20
40
40
60
60
Bosentan
Bosentan

(n=144)
(n=144)
Placebo
Placebo
(n=69)
(n=69)
Baseline
Baseline
4
4
8
8
16
16
P
P
=0.0002
=0.0002
BREATHE-1
BREATHE-1
Tuần
Tuần
Rubin LJ et al. NEJM 2002;346(12):896-903.
Rubin LJ et al. NEJM 2002;346(12):896-903.
•
BREATHE-5: Eisenmenger PAH (16 weeks):
BREATHE-5: Eisenmenger PAH (16 weeks):
•
Tiêu chí đánh giá đầu tiên: huyết động (placebo-hiệu chỉnh)
Tiêu chí đánh giá đầu tiên: huyết động (placebo-hiệu chỉnh)

•
mPAP (-5.5 mmHg); PVR (-472 d
mPAP (-5.5 mmHg); PVR (-472 d
⋅
⋅
s
s
⋅
⋅
cm
cm
-5
-5
) both p<0.04
) both p<0.04
•
Tiêu chí đánh giá thứ hai: 6MWD
Tiêu chí đánh giá thứ hai: 6MWD
Chất đối kháng
Chất đối kháng
Endothelin - Bosentan
Endothelin - Bosentan
55
55
45
45
35
35
25
25

15
15
5
5
-5
-5
-15
-15
-25
-25
-35
-35
Six-minute walk distance (m)
Six-minute walk distance (m)
Change from baseline
Change from baseline
Placebo (N=17)
Placebo (N=17)
Bosentan (N=37)
Bosentan (N=37)
Placebo-corrected
Placebo-corrected
benefit = 53.1 m
benefit = 53.1 m
(
(
P = 0.008
P = 0.008
)
)

Galie et al., Circulation, 2006. 114: p. 48-54.
Galie et al., Circulation, 2006. 114: p. 48-54.
•
Đường uống
Đường uống
•
Bosentan – chất đối kháng receptor (không chọn
Bosentan – chất đối kháng receptor (không chọn
lọc)
lọc)
•
Tác dụng phụ:
Tác dụng phụ:
•
Ngộ độc gan
Ngộ độc gan
•
Tương tác thuốc
Tương tác thuốc
•
Teratogen
Teratogen
•
Ambrisentan – chọn lọc (ET-A affinity 4000x ET-
Ambrisentan – chọn lọc (ET-A affinity 4000x ET-
B)
B)
•
Sitaxsentan – không được dùng ở Mỹ
Sitaxsentan – không được dùng ở Mỹ

10% phát triển thành bất thường LFT
10% phát triển thành bất thường LFT
và phải dừng lại, cần kiểm tra lại hàng
và phải dừng lại, cần kiểm tra lại hàng
tháng
tháng
10% phát triển thành bất thường LFT
10% phát triển thành bất thường LFT
và phải dừng lại, cần kiểm tra lại hàng
và phải dừng lại, cần kiểm tra lại hàng
tháng
tháng
Bosentan giảm AUC của sildenafil AUC khoảng
Bosentan giảm AUC của sildenafil AUC khoảng
50%
50%
•
Paul, G. A., J. S. Gibbs, et al. (2005).
Paul, G. A., J. S. Gibbs, et al. (2005).
"Bosentan làm giảm độ tập trung huyết
"Bosentan làm giảm độ tập trung huyết
tương của sildenafil khi phối hợp điều trị
tương của sildenafil khi phối hợp điều trị
TALĐMP."
TALĐMP."
British Journal of Clinical
British Journal of Clinical
Pharmacology
Pharmacology
60(1): 107-112.

60(1): 107-112.
•
Glyburide – Tăng nhiễm độc gan
Glyburide – Tăng nhiễm độc gan
•
Làm giảm nồng độ hấp thu Cyclosporin
Làm giảm nồng độ hấp thu Cyclosporin
Bosentan giảm AUC của sildenafil AUC khoảng
Bosentan giảm AUC của sildenafil AUC khoảng
50%
50%
•
Paul, G. A., J. S. Gibbs, et al. (2005).
Paul, G. A., J. S. Gibbs, et al. (2005).
"Bosentan làm giảm độ tập trung huyết
"Bosentan làm giảm độ tập trung huyết
tương của sildenafil khi phối hợp điều trị
tương của sildenafil khi phối hợp điều trị
TALĐMP."
TALĐMP."
British Journal of Clinical
British Journal of Clinical
Pharmacology
Pharmacology
60(1): 107-112.
60(1): 107-112.
•
Glyburide – Tăng nhiễm độc gan
Glyburide – Tăng nhiễm độc gan
•

Làm giảm nồng độ hấp thu Cyclosporin
Làm giảm nồng độ hấp thu Cyclosporin
•
Phù
Phù
•
2% phát triển thành bất thường LFT và
2% phát triển thành bất thường LFT và
phải dừng thuốc, cần kiểm tra lại hàng
phải dừng thuốc, cần kiểm tra lại hàng
tháng
tháng
•
Phù
Phù
•
2% phát triển thành bất thường LFT và
2% phát triển thành bất thường LFT và
phải dừng thuốc, cần kiểm tra lại hàng
phải dừng thuốc, cần kiểm tra lại hàng
tháng
tháng
Chất đối kháng Endothelin
Chất đối kháng Endothelin
1.
1.
McLaughlin VV et al. Eur Respir J. 2005;25:244-249.
McLaughlin VV et al. Eur Respir J. 2005;25:244-249.
2.
2.

Provencher S et al. Eur Heart J. 2006;27:589-595.
Provencher S et al. Eur Heart J. 2006;27:589-595.
Tỷ lệ sống
Tỷ lệ sống
còn (%)
còn (%)
Th
Thời gian
(tháng)
(tháng)
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
Tỷ lệ sống còn được quan sát (McLaughlin et al
Tỷ lệ sống còn được quan sát (McLaughlin et al
1
1
)
)
Tỷ lệ sống còn(Provencher và csl
Tỷ lệ sống còn(Provencher và csl

2
2
)
)
Tỷ lệ sống còn dự đoán
Tỷ lệ sống còn dự đoán
0
0
6
6
12
12
18
18
24
24
30
30
36
36
42
42
48
48
54
54
60
60
T
T

ác dụng của
ác dụng của
Bosentan
Bosentan
lên tỷ lệ sống còn
lên tỷ lệ sống còn
c
c
ủa
ủa
TALĐMP tiên phát
TALĐMP tiên phát
(IPAH)
(IPAH)
Based on historical
Based on historical
control
control
Based on historical
Based on historical
control
control