Tải bản đầy đủ (.pdf) (6 trang)

Diễn tiến của bệnh nhân xơ gan mất bù do siêu vi viêm gan B khi được điều trị với lamivudine kèm với điều trị hỗ trợ

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (228.4 KB, 6 trang )

trong suốt quá trình điều trò.
12
10
8
6
4
2
0

truyền albumine và lợi tiểu kèm hạn chế muối
theo liều lượng và thời gian cần thiết.

CHILD
PUGH

0

3

6

9

12 15 18 21 24

Biểu đồ 6: Diễn tiến điểm Child Pugh

BÀN LUẬN
Nhóm bệnh nhân XGMB có một tiên lượng
rất xấu và ít có hy vọng điều trò ngoại trừ một số
được chỉ đònh ghép gan. Ở Việt Nam nguyên


nhân chính dẫn đến XGMB là do VGSV B mạn
tính, IFN α chống chỉ đònh trong các trường hợp
này mà chúng ta lại chưa có khả năng ghép gan.
Khi có LAM trên thò trường Việt Nam chúng tôi
đã hướng tới nhóm bệnh nhân XGMB do VGSV B
vì có thể đây là hy vọng duy nhất cho bệnh
nhân. Nhóm bệnh nhân lựa chọn của chúng tôi
đủ tiêu chuẩn xếp vào XGMB ở giai đoạn khá
muộn (tất cả đều nằm trong phân loại B và C
của Child Pugh với điểm trung bình là 9,66 ±
1,42). Hơn nữa các chỉ số sinh hóa huyết học
trung bình của toàn nhóm cũng chứng tỏ tiên
lượng xấu: bilirubine toàn phần là 3,38 ± 2,32
mg/dl, albumine 2,99 ± 0,49 g/dl, tỷ lệ
prothrombine tính bằng chỉ số INR là 1,83 ±
0,42%. Tiên lượng nhóm bệnh nhân này có thể
sẽ có tử vong 30-40% trong vòng 1 năm theo
một số nghiên cứu về diễn biến tự nhiên của xơ
gan mất bù do siêu vi B ở nước ngoài và thực tế
lâm sàng ở Việt Nam. Quan điểm điều trò cho
nhóm bệnh nhân này của chúng tôi là: mặc dù
nguyên nhân ban đầu của xơ gan là SVVG B
nhưng đến giai đoạn XGMB đã có nhiều biến đổi
sinh lý sâu sắc khác nên bênh cạnh việc điều trò
SVVG B đặc hiệu cần có các điều trò hỗ trợ khi
cần thiết mà chủ yếu là cân bằng protein huyết
tương, nước và điện giải. Bởi vậy điều trò của
chúng tôi là trên cơ sở uống LAM chúng tôi còn

66


Trong nhóm bệnh nhân điều trò, các chỉ tiêu
về theo dõi đáp ứng đặc hiệu với SVVG B đã cải
thiện rõ. Tất cả các bệnh nhân được theo dõi
bằng kỹ thuật PCR để phát hiện HBV DNA trở
nên âm tính nhanh chóng từ tháng thứ ba
(65,8%). Tuy nhiên từ tháng thứ 9 bắt đầu có sự
tái phát trở lại và kéo dài cho đến 24 tháng theo
dõi. Thời điểm xuất hiện lại HBV DNA này cùng
các biểu hiện tăng men gan sau đó làm chúng ta
nghó đến sự xuất hiện của các biến chủng kháng
LAM (chủ yếu là đột biến YMDD). Hiện nay
chúng ta chưa có điều kiện để kiểm tra đột biến
này nhưng y văn thế giới đã cho thấy hầu hết
(>90%) các diễn biến như vậy khi phân tích trình
tự chuỗi DNA của men polymerase là có đột biến
YMDD. Dù sao, những thay đổi của xét nghiệm về
chức năng gan đều cho thấy có cải thiện rõ rệt so
với khởi điểm một cách có ý nghóa thống kê.
Người ta có thể cho rằng albumine có truyền vào
nên tăng lên nhưng do số lượng truyền ít, số
bệnh nhân được truyền không khác biệt với số
không truyền và thời gian làm xét nghiệm xa thời
gian truyền nên trên thực hành có thể loại lý do
này. Hơn nữa, ở đây bilirubine và tỷ lệ
prothrombine không những được cải thiện mà
thời gian cải thiện còn kéo dài hơn so với
albumine. Tổng quát hơn, khi tính tổng hợp tình
trạng suy gan trong xơ gan theo thang điểm Child
Pugh chúng ta thấy có một sự cải thiện ngoạn

mục trong suốt quá trình điều trò. Mặt khác, một
mục tiêu cơ bản của điều trò XGMB là kéo dài thời
gian sống của bệnh nhân thì rõ ràng chỉ có 2/38
trường hợp tử vong với thời gian theo dõi trung
bình là trên 11 tháng. Theo các y văn trên thế
giới, nếu chúng ta giải quyết được nguyên nhân
gây ra xơ gan thì sẽ làm ngưng lại quá trình tổn
thương tế bào gan, do đó tình trạng xơ sẽ được cải
thiện rõ rệt.


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Nghiên cứu Y học

nêu trên cho thấy chúng ta cần sớm áp dụng một loại
thuốc để chống lại tình trạng đột biến kháng LAM
(adefovir đã có bán trên thò trường nước ta).

100
Lamivudine + XG mấ t bù

Tỷ lệ BN
số ng cò n
(%)

80

KẾT LUẬN


60

Điều trò XGMB do SVVG B bằng kết hợp LAM và
điều trò hỗ trợ (khi cần thiết) là một liệu pháp an toàn
và hữu hiệu thể hiện ở:

40

Xơ gan mấ t bù

20

14%

-Kéo dài đời sống bệnh nhân rõ rệt
0

1

2

Nă m

3

4

-Không có tác dụng phụ đáng kể

5


-Có đáp ứng đặc hiệu trên siêu vi và men ALT
Biểu đồ 7: Tỷ lệ BN sống còn của nhóm nghiên cứu
so với diễn tiến tự nhiên của XGMB do siêu vi viêm
gan B

Chúng tôi nghó rằng việc kéo dài đời sống có chất
lïng của nhóm bệnh nhân trước đây ở Việt Nam được
xem là “vô phương cứu chữa” là một thành công quan
trọng của phương pháp điều trò mới được áp dụng này.
Trong tương lai, khi chúng ta có thể ghép gan, việc duy
trì đời sống lâu hơn cho bệnh nhân suy gan là quan
trọng để chờ đợi tới lúc có gan ghép phù hợp hoặc một
số bệnh nhân tình trạng có thể cải thiện đến mức
không còn chỉ đònh ghép gan nữa.
Tuy nhiên qua nghiên cứu này cũng đã cho thấy
một vấn đề quan trọng và cấp thiết dặt ra để giải
quyết là tình trạng kháng thuốc LAM của SVVG B ở
các đối tượng dùng LAM điều trò nói chung và đặc
biệt với nhóm bệnh nhân XGMB. Nhiều nghiên cứu
đã ghi nhận với LAM điều trò VGSV B mạn tính một
năm sẽ có khoảng 14-24% đề kháng và sau đó tăng
khoảng 10% cho mỗi năm điều trò, trong đó tỷ lệ đề
kháng ở bệnh nhân có xơ gan cao hơn bệnh nhân
không xơ gan. Hiện nay, trong trường hợp điều trò lâu
dài hoặc khi có đề kháng LAM xuất hiện người ta sử
dụng adefovir dipivoxil (được FDA chấp thuận sử
dụng ở Mỹ tháng 9/2002). Thuốc này là một
nucleotide đồng đẳng nhạy cảm cả với chủng đã
kháng LAM và tỷ lệ xuất hiện đề kháng rất thấp (1,6%

năm). Nhiều khả năng 2 trường hợp tử vong của
chúng tôi là do bùng phát một đợt viêm gan dẫn đến
suy gan cấp do biến chủng kháng LAM. Những lý do

-Cải thiện chức năng gan qua xét nghiệm và
thang điểm Child-Pugh

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

2

3

4

5

6

7
8
9

Chisari F. Hepatitis B virus transgenic mice: insights
into the virus and the disease. HEPATOLOGY 1995;
22: 1316-1325.
YAO FY., Terrault NA., Freise C, Maslow L, and Bass
NM.. Lamivudine treatment is benificial in patients
with severely decompesated cirrhosis and actively

replicating hepatitis B infection awaiting liver
transplantation: A comparative study using a matched,
untreated cohort. Hepatology; 34: 411-416.
Fontana RJ, Hann H.W.L, Perrillo R.P et al.
Determinants of early mortality in patients with
decompensated chronic hepatitis B treated with
antiviral therapy. Gastroenterology, 2002, 123, 3:
719-727.
Villeneuve JP, Condreay LD., Willems B, PomierLayragues G, Fenyves D, et el. Lamivudine
treatment for decompensated cirrhosis resulting
from chronic hepatitis B. Hepatology 2000; 31:207-210.
Melegari M, Scaglioni PP, Wands JR. Hepatitis B
virus mutants associated with 3TC and famciclovir
administration
are
replicative
defective.
HEPATOLOGY 1998; 27: 628-633.
Perillo R, Tamburro C, Regenstein F, Bolart L,
Bodenheimer H, Silva M, Schiff E, et al. Low-dose,
titratable interferon alfa in decompensated liver
disease caused by chronic infection with hepatitis B
virus. GASTROENTEROLOGY 1995; 109: 908-916.
Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary
system. Blackwell, 2002.
McPhee SJ., Ganong WF.. Pathophysiology of disease.
Lange, 2003.
Phạm Hoàng Phiệt, Trương Bá Trung, Diễn tiến của
bệnh nhân xơ gan mất bù do siêu vi viêm gan b khi
được điều trò với lamivudine kèm với điều trò hỗ trợ,

Đề tài nghiên cứu khoa học do Sở Khoa học công nghệ
và môi trường TP quản lý và nghiệm thu, 2003.

67



×