Vai trò của theo dõi liên tục áp lực oxy nhu mô não trong trường hợp điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15

VAI TRÕ CỦA THEO DÕI LIÊN TỤC ÁP LỰC OXY NHU MÔ NÃO TRONG ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
Vũ Hoàng Phương*; Nguyễn Quốc Kính*
TÓM TẮT
12 bệnh nhân (BN (10 nam và 2 nữ) bị chấn thương sọ não (CTSN) nặng (GCS ≤ 8) được theo
dõi và điều trị theo một phác đồ chung: đặt nội khí quản (NKQ), thông khí nhân tạo, an thần và theo
dõi huyết áp động mạch (HAĐM), áp lực nội sọ (ALNS), áp lực tưới máu não (ALTMN) và PbtO2 (sử
dụng catheter Licox) hàng giờ trong 5 ngày. Đánh giá kết quả điều trị sau 6 tháng bằng thang điểm
Glassgow Outcome Scale (GOS).
Kết quả: thời gian đặt catheter theo dõi PbtO2 sau tai nạn giữa 2 nhóm kết quả điều trị tốt và xấu
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,01; trung bình 2,0 ± 1,2 ngày). Hầu hết BN đều có giá trị PbtO2
thấp < 20 mmHg trong 24 giờ đầu sau khi đặt licox, sau đó PbtO2 trở về bình thường ở ngày thứ 4,
5. Thang điểm GOS sau 6 tháng giữa 2 nhóm có giá trị PbtO2 ≤ 10 mmHg và > 10 mmHg, khác biệt
có ý nghĩa (p = 0,015). Diễn biến trong vòng 24 giờ sau khi đặt licox ở nhóm BN kết quả xấu có giá
trị PbtO2 < 10 mmHg và thời gian PbtO2 < 10 mmHg kéo dài (khác biệt với p = 0,047). Mối tương
quan giữa ALNS với ALTMN, ALNS với PbtO2 ở nhóm kết quả xấu tương đối chặt chẽ (r1= -0,65 và
r2 = 0,55). Giá trị PbtO2 > 10 mmHg cải thiện GOS sau 6 tháng.
* Từ khóa: Chấn thương sọ não; Áp lực oxy nhu mô não, PbtO2.

Role of Continuous Monitoring of Brain Tissue PO2
in Treatment of Patients with Severe Head Injury
SUMMARY
12 patients (10 male, 2 female) with traumatic brain injury severe (TBI) (GCS ≤ 8) were followed
and treated according to a standard protocol: intubation, artificial ventilation, sedation and arterial
blood pressure (ABP), intracranial pressure (ICP), cerebral perfusion pressure (CPP) and PbtO 2
(used catheter Licox) monitored in 5 days. Treatment outcome at six months was determined by
Glassgow Outcome Scale (GOS).
The time placed catheter PbtO2 after accident between two groups of good and poor outcome
were significantly different (p = 0.01; mean = 2.0 ± 1.2 days). Most patients had low PbtO2 values

(< 20 mmHg) in the first 24 hours after placing Licox then, PbtO2 returned to normal at 4 to 5 days.
GOS after 6 months between group of PbtO2 value ≤ 10 mmHg and group of PbtO2 value > 10
mmHg were significantly different (p = 0.015). Mean PbtO2 values within the first 24 hours after
placing catheter Licox in the group of poor outcome was less than 10 mmHg and lasted longer
(p = 0.047). There was a close correlation between ICP with CPP and ICP with PbtO2 in the group of
poor outcome (r1 = - 0.65 and r2 = 0,55). The value of PbtO2 more than 10 mmHg has improved
GOS after 6 months.
* Key words: Traumatic brain injury; Brain tissue oxygen pressure; PbtO2.
* Bệnh viện Việt Đức
Người phản hồi: (Corresponding): Vũ Hoàng Phương ()
Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/1/2014
Ngày bài báo được đăng: 21/1/2014

210


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sau CTSN nặng, có nhiều cơ chế khác
nhau dẫn đến tổn thương não thứ phát làm
tăng tỷ lệ tử vong và bệnh tật. Nguyên nhân
chủ yếu của các cơ chế này là tình trạng
thiếu máu não. Mối tương quan giữa kết
quả xấu trong điều trị BN, đặc biệt tỷ lệ tử
vong và tăng ALNS đã được chứng minh rõ
ràng [1]. Tuy nhiên, tổn thương não thứ phát
không phải luôn luôn liên quan với những
thay đổi bệnh lý trong ALNS hoặc ALTMN
[7, 10] và việc duy trì bình thường ALNS và

ALTMN sau CTSN không phải lúc nào cũng
ngăn ngừa được tình trạng thiếu oxy não
[9]. Đánh giá khả năng oxy hóa các mô và
phát hiện sớm tình trạng thiếu oxy mô não
là một mục tiêu rất quan trọng trong hồi sức
CTSN, vì thiếu máu cục bộ và thiếu oxy
góp phần làm tăng đáng kể tổn thương thứ
phát ở não. Theo dõi oxy não đã được sử
dụng rộng rãi như một phương pháp theo
dõi thần kinh ở các nước phát triển và được
khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị CTSN
nặng năm 2007 [1].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi báo
cáo kinh nghiệm lâm sàng trong theo dõi
PbtO2 và xác định mối liên hệ PbtO2 với
kết quả điều trị BN CTSN nặng để có thêm
kinh nghiệm và hiểu biết giá trị của tham
số này.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả và thông báo kinh nghiệm
lâm sàng.
* Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN có GCS
≤ 8 sau khi hồi sức hoặc tri giác xấu đi trong
vòng 8 giờ sau chấn thương, được theo dõi
và điều trị tại Phòng Hồi sức Tích cực,
Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Việt Đức
từ 1 - 2012 đến 7 - 2013.

Loại trừ khỏi nghiên cứu những BN có

GCS 3 điểm, đồng tử 2 bên giãn hết hoặc
đa chấn thương, có điểm ISS (Injury Severe
Score) ≥ 16.
* Tất cả các BN vào khoa hồi sức được
điều trị theo một phác đồ chung để đạt
được đích điều trị, bao gồm: đặt NKQ, hô
hấp nhân tạo và an thần, theo dõi HAĐM,
nhịp tim, bão hòa oxy mao mạch (SpO2),
ALNS, ALTMN (ALTMN = HAĐM trung bình ALNS). Lấy máu động mạch hàng ngày để
phân tích khí máu. Duy trì ALTMN ≥ 65 mmHg,
HAĐM trung bình (HATB) 90 - 110 mmHg,
CVP từ 8 - 12 mmHg; áp lực riêng phần oxy
máu động mạch (PaO2) > 100 mmHg; áp lực
riêng phần CO2 máu động mạch (PaCO2)
từ 35 - 40 mmHg; truyền hồng cầu khối để
duy trì hemoglobin ≥ 10 g/dl; đường máu
trong khoảng 3,5 - 6,5 mmol/l; dịch cơ
bản NaCl 9‰ 1 ml/kg/giờ để duy trì PVC từ
8 - 12 mmHg; dùng thuốc hạ sốt, chườm
mát nếu nhiệt độ ≥ 38,50C.
* Đo ALNS và PbtO2 bằng 2 catheter riêng
biệt: catheter đo ALNS cùng với catheter cảm
biến oxy Licox (2 trong 1) thông qua bold
chuyển đổi có 2 đường riêng biệt (Double
®
®
Lumen - Camino ALNS channel và LICOX
PMO catheter channel). Vị trí đặt catheter
Licox cách gốc mũi 12 - 13 cm và cách
đường giữa 2 - 3 cm, ở vùng tổ chức não

lành, thường hay chọn ở bên phải. Đặt
catheter ở mức sâu 3 - 3,5 cm dưới màng
cứng (trong vùng chất trắng của não). Trước
khi đặt catheter Licox, tiến hành hiệu chuẩn
giá trị của catheter theo quy định của nhà sản
xuất thông qua các thẻ thông minh (LICOX
Smart Card) đi kèm theo từng catheter trên
thiết bị máy theo dõi LiCOX CMP (Integra

211


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15

Neurosciences). Giá trị PbtO2, ALNS và các
thông số khác theo dõi được ghi lại từng
giờ bằng phần mềm camera theo dõi và lưu
trữ trên ổ cứng 500G. Điều trị đạt đích theo
phác đồ chung để duy trì giá trị PbtO2 từ
20 - 35 mmHg. Nếu giá trị PbtO2 nằm ngoài
khoảng 20 - 35 mmHg, việc điều chỉnh dựa
theo phác đồ hướng dẫn tuần tự các bước:
(1) Nếu PbtO2 > 35 mmHg: giảm FiO2, giảm
PEEP; giảm liều thuốc vận mạch, nếu
HATB > 110 mmHg. (2) Nếu 15 mmHg ≤
PbtO2 < 20 mmHg: đảm bảo đích điều trị
giống như phác đồ chung; tăng FiO2 lên
100% và quan sát đáp ứng của PbtO2; tăng
PEEP lên 10 mmHg; nâng đầu cao 30°, duy
trì ALNS < 20 mmHg, đảm bảo ALTMN ≥

65 mmHg, dẫn lưu dịch não tủy ra ngoài
nếu có dẫn lưu não thất; lợi tiểu thẩm thấu
manitol 20% 50 - 100 ml; CT-scan sọ não
kiểm tra và cân nhắc sử dụng thuốc giãn cơ
hoặc thiopental. (3) Nếu PbtO2 < 15 mmHg:

kiểm tra lại các bước ở trên, nâng HATB từ
120 - 130 mmHg, cân nhắc truyền máu để
Hb tăng lên tới 12 g/dl, tăng FiO2 lên 100%.
* Các chỉ tiêu đánh giá: mối tương quan
giữa PbtO2 với ALNS và ALTMN và kết quả
điều trị theo GOS sau CT 6 tháng (thang
điểm GOS có 5 mức từ thấp đến cao: nhóm
có kết quả tốt (4: mất chức năng nhẹ, 5: hồi
phục hoàn toàn) và nhóm có kết quả xấu
(1: tử vong, 2: sống thực vật, 3: mất chức
năng nặng).
* X l s liệu: bằng phần mềm SPSS
16.0. So sánh giá trị trung bình dựa vào test
t-student, test ANOVA và khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p < 0,05). So sánh kết quả
điều trị sau 6 tháng (thang điểm GOS) với
giá trị PbtO2 thấp theo Fischer Exact test.
So sánh 2 tỷ lệ dựa vào test khi bình phương,
2 giá trị trung bình bằng test ANOVA và
mức ý nghĩa thống kê là p < 0,05.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Bảng 1: Đặc điểm chung liên quan đến kết quả điều trị BN.

GOS ≤ 3 (TB ± SD)

GOS ≥ 4 (TB ± SD)

±

Tuổi

21,0 ± 1,4

34,7 ± 12,4

30,1 ± 12,0

GCS trước mổ

4,0 ± 0,0

5,5 ± 1,3

5,0 ± 1,2

T/g đặt Licox sau tai nạn (ngày)

3,5 ± 0,7

1,2 ± 0,5*

2,0 ± 1,2

Thời gian thở máy trung bình (ngày)

6,5 ± 7,8

9,7 ± 1,5

8,6 ± 4,0

Thời gian nằm hồi sức trung bình (ngày)

6,5 ± 7,8

12,7 ± 1,9

10,6 ± 4,9

Thang điểm ISS

9,0 ± 0,0

10 ± 2,0

9,6 ± 1,6

Điểm GCS trước mổ thấp nhất là 4, cao nhất 7, khác biệt giữa 2 nhóm có kết quả điều
trị tốt và xấu, nhưng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Thời gian đặt catheter theo dõi

212

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15

PbtO2 sau tai nạn và giữa 2 nhóm có kết quả điều trị tốt và xấu khác biệt có ý nghĩa thống
kê (p = 0,01).
60
50
40
30
20
10
0

PbtO
PbtO22
ICP
ICP
0

8

16

24

32

40

48

56

64

72

80

88

96

T/g sau khi đặt Licox

BiÓu ®å 1: DiÔn biÕn theo thêi gian gi¸ trÞ trung bình cña PbtO2, ICP.

Biểu đồ 1: Diễn biến theo thời gian giá trị TB của PbtO2, ICP

mmHg

Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết BN đều có giá trị PbtO2 thấp < 20 mmHg trong
24 giờ đầu sau khi đặt licox, sau đó tăng trên mức bình thường ở ngày thứ 2 và 3, cuối
cùng trở về bình thường ở ngày thứ 4, 5. Tương quan giữa 2 giá trị PbtO2 và ICP ở mức
tương đối cao với hệ số r = -0,51 (Spearman Correlation) trong 5 ngày theo dõi PbtO2.
70
60
50
40
30
20

10
0

Chết
Sống

0

4

8

12

16

20

24

T/g sau khi đặt Licox

BiÓu ®å 2: DiÔn biÕn theo thêi gian gi¸ trÞ trung bình cña PbtO2 giữa 2 nhóm.
Giá trị PbtO2 diễn biến trong vòng 24 giờ sau khi đặt licox ở nhóm BN sống sót sau 6
tháng gần như ổn định, nằm trong giới hạn từ 25 - 30 mmHg, trong khi ở nhóm BN tử
vong, PbtO2 < 10 mmHg và thời gian PbtO2 < 10 mmHg kéo dài, khác biệt này có ý nghĩa
thống kê (p = 0,047) (test ANOVA).
100

ALNS1

mmHg

80

ALNS2

60
40

CPP2
20

CPP1

0
0

4

8

12

16

20

24

Thời gian sau khi đặt Licox

Biểu đồ 4 : Diễn biến theo thời gian giá trị TB của ALNS, ALTMN.

BiÓu ®å 3: DiÔn biÕn theo thêi gian gi¸ trÞ trung bình cña ALNS, ALTMN.
(Nhóm 1: nhóm BN có kết quả xấu; nhóm: nhóm BN sống).

213


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15

Mối tương quan trung bình giữa giá trị ALNS (ICP) với ALTMN (CPP), ALNS với PbtO2
ở nhóm tử vong lần lượt là: r1 = -0,65 và r2 = 0,55 (Spearman Correlation). Ngược lại,
mối tương quan này thấp hoặc không tương quan ở nhóm BN sống (r1 = -0,19 và r2 = 0,13).
Bảng 2: Tương quan giữa PbtO2 trong
24 giờ sau khi đặt licox và kết quả điều trị.

bt

GOS ≤ 3
(n)

GOS ≥ 4
(n)

≤ 10 mmHg

2

0

2

> 10 mmHg

0

10

10

Tổng

2

10

12

Kết quả điều trị sau 6 tháng (theo thang
điểm GOS) giữa 2 nhóm có giá trị PbtO2 ≤
10 mmHg và > 10 mmHg khác biệt có ý
nghĩa (p = 0,015) (theo Fischer Exact test).

BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu này, không có trường
hợp nào bị chảy máu, nhiễm trùng tại chỗ
đặt catheter Licox. Trong vài thử nghiệm trên
động vật, tương tự với phép đo ở những
BN trong điều kiện ổn định cho thấy giá trị

bình thường của PbtO2 là 25 - 30 mmHg,
ở mức PaO2 là 102 - 104 mmHg [8]. Ở BN
nghiên cứu, phần lớn giá trị PbtO2 ban đầu
thấp (< 20 mmHg). Câu hỏi được đặt ra là
giá trị thấp đó thực sự hay có liên quan đến
hiên tượng nhiễu ở đầu catheter?. Hiện
tượng này do thao tác khi đặt catheter vào
nhu mô não và quá trình cân bằng nhiệt độ
tiếp theo. Chỉ cần ít nhất 30 - 60 phút để
hiệu chỉnh trước khi thu dữ liệu hợp lệ. Do đó,
phân tích dữ liệu trong nghiên cứu này chỉ
thực hiện trên bản ghi sau giai đoạn này.
Giá trị PbtO2 tăng chậm quan sát thấy ở đa
số BN, kết quả tương tự với những trường
hợp CTSN trước đó [10]. Do đó, chúng tôi
cho rằng giá trị PbtO2 ban đầu thấp ở BN

sau CTSN nặng 48 giờ là một hiện tượng
sinh lý thực tế, là dấu hiệu của thiếu máu
cục bộ não trong giai đoạn đầu này. Quan
điểm này phù hợp với kết quả của nhiều
nghiên cứu thực nghiệm khi theo dõi chất
chuyển hóa của não sau CTSN (adenosine
triphosphate của não giảm xuống và phosphate
vô cơ tăng lên, phù hợp với hiện diện của
thiếu máu cục bộ não) [4, 6]. Giai đoạn
thiếu máu não cục bộ sau CTSN nặng rất
hay gặp [3], sự xuất hiện của nó và thời
gian thiếu máu tương quan nghịch với kết
quả điều trị. Nghiên cứu về Doppler xuyên

sọ cho thấy một " tình trạng vận tốc dòng
chảy thấp" ở 43% BN trong 36 giờ đầu tiên
sau CTSN nặng; 40% BN có vận tốc dòng
chảy thấp tử vong.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 2/12
BN (16,7%) có PbtO2 giá trị < 10 mmHg kéo
dài sau đặt theo dõi PbtO2. Giá trị Pbrt2 thấp
trong vòng 48 giờ sau chấn thương cho
thấy mức lưu lượng máu não thấp hơn
ngưỡng thiếu máu cục bộ. Mức độ rất thấp
của PbtO2 ≤ 10 mmHg trong giai đoạn đầu
sau chấn thương báo hiệu tiên lượng xấu,
1/2 số BN có mức thấp như vậy đã tử
vong. Ngược lại, điểm GOS > 4 ở 10/12 BN
(83,3%) đều có giá trị PbtO2 ở mức cao
hơn 10 mmHg (khác biệt có ý nghĩa thống
kê (p = 0,015). Với giả định này, có thể thấy
PbtO2 ≤ 10 mmHg rất quan trọng. Trong một
nghiên cứu lớn hơn, Jöbsis [8] tính toán
mức giới hạn trên của PbtO2 là 5 mmHg,
là mức quan trọng gây toan hóa tế bào khối
u và tế bào gan. Davies và Bronk [2] tính
toán vỏ não phải hoạt động bình thường
cho đến khi đạt tới mức giới hạn của PbtO2
< 5 mmHg. Tuy nhiên, mức PbtO2 ≤ 5 mmHg

214


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15

không được khuyến khích ở những BN bị
tổn thương não nghiêm trọng, vì ở mức
PbtO2 này, BN dễ bị tổn thương não thứ
phát, tốt hơn nên duy trì ở mức cao hơn từ
10 - 15 mmHg. Chúng tôi thấy có sự tương
quan rõ giữa PbtO2 và ICP hoặc CPP ở
nhóm BN có kết quả xấu với độ tin cậy cao
(r1= -0,65 và r2 = 0,55). Mặc dù vậy, sự tương
quan này ở nhóm BN sống không rõ ràng.
Điều này có thể lý giải, ở nhóm BN tử vong,
khi ALNS tăng quá cao trong khi HAĐM
trung bình được duy trì ở mức tối đa thì cơ
chế bù trù ở não không còn, nó làm giảm
trực tiếp đến ALTMN. Ngược lại, ở nhóm BN
sống, khi cơ chế bù trù vẫn còn, ALNS ở
mức giới hạn cho phép, ALTMN lại chủ yếu
do HAĐM trung bình quyết định (ALTMN =
HAĐM trung bình - ALNS) cũng như giá trị
PbtO2.
KẾT LUẬN
Có mối tương quan tương đối chặt chẽ
giữa ALNS với ALTMN, ALNS với PbtO2 ở
những BN có kết quả điều trị xấu. Giá trị
PbtO 2 > 10 mmHg cải thiện GOS sau 6
tháng. Việc theo dõi PbtO2 ở BN bị CTSN
nặng cho phép đánh giá sâu hơn quá trình
theo dõi oxy nhu mô não với giá trị PbtO2 đo
được và cần kết hợp với theo dõi ALNS và
ALTMN trong điều trị BN CTSN nặng. Do

vậy, nên tiếp tục nghiên cứu để phân tích
liệu tăng PbtO2 có mang lại kết quả điều trị
tốt hơn hay không?.

3. Graham DI, Adams JH, Doyle. Ischemic
brain damage in fatal non-missile head injuries.
J Neurol Sci. 1978, 39 p.231-234.
4. Ishige N, Pitts LH, Pogliani L, Hashimoto
T, Nishimura MC, Bartkowski HM, James TL.
Effect of hypoxia on traumatic brain injury in rats:
Part 2- Changes in high energy phosphate
metabolism. Neurosurg. 1987, 20, pp.854-858.
5. Jöbsis FF. Basic processes in cellular
respiration. Handbook of Physiology. Section 3,
Respiration. American Physiology Society. 1964,
Vol 1, pp.63-124.
6. Kobayashi H, Ide H, Kabuto M, Handa Y,
Kawano H, Hayashi M. Intracranial pressure and
phosphorus-31 magnetic resonance spectroscopy
in cats. Intracranial Pressure. New York Springer
Verlag. 1993, Vol 8, pp.262-264.
7. Le Roux P. Cerebral arteriovenous difference
of oxygen: A predictor of cerebral infarction and
outcome in severe head injury. J Neurosurg. 1997,
87, pp.1-8.
8. Maas AIR, Fleckenstein W, De Jong DA,
Van Santbrink H. Monitoring cerebral oxygenation:
Experimental studies and preliminary clinical
results of continuous monitoring of cerebrospinal
fluid and brain tissue Oxygen tension. Acta Neurochir.

1993, suppl 59, pp.50-57.
9. Stiefel MF. Conventional neurocritical care
does not ensure cerebral oxygenation after traumatic
brain injury. J Neurosurg. 2006, 105, pp.568-575.
10. Van den Brink WA. Monitoring brain oxygen
tension in severe head injury: The Rotterdam
experience. Acta Neurochir. 71 (Suppl) 1998,
pp.190-194.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Brain Trauma Foundation. Guidelines for the
management of severe traumatic brain injury. J
Neurotrauma. 2007, 24 (Suppl 1) pp.S1-S106.
2. Davies PW, Bronk DW. Oxygen tension in
mammalian brain. Fed Proc 16. 1957, pp.689-692.

215


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15

216