Đánh giá kết quả tạo hình màng nhĩ mảnh ghép đặt kết hợp giữa - dưới

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TẠO HÌNH MÀNG NHĨ
MẢNH GHÉP ĐẶT KẾT HỢP GIỮA - DƯỚI
Nguyễn Đình Mỹ*, Nguyễn Hoàng Nam**, Nguyễn Hữu Khôi**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả của kỹ thuât tạo hình màng nhĩ với mảnh ghép đặt giữa-dưới so với lớp sợi
của phần màng nhĩ còn lại, áp dụng cho lỗ thủng lớn trên 75% diện tích màng nhĩ.
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca, 32 bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình màng nhĩ với mảnh
ghép đặt giữa-dưới tại 4 bệnh viện: Nguyễn Trãi, Trưng Vương, Đại học Y Dược cơ sở I, II từ tháng 5/2006
đến 7/2007.
Kết quả: Tỷ lệ liền màng nhĩ là 87.5% trong 3 tháng đầu sau mổ, ngoài ra không có ca nào màng nhĩ bị
sụp nhĩ hoặc bị lệch ra ngoài. Mức độ cải thiện trung bình khỏang khí-cốt đạo cho tất cả các trường hợp là
17.05 ± 7.85 dB.
Kết luận: Kỹ thuật đặt mảnh ghép giữa-dưới được thực hiện như là sự kết hợp của 2 phương pháp.
Những mặt tích cực của 2 phương pháp này sẽ được tận dụng giúp cho kỹ thuật này trở nên đáng tin cậy
và ít nhược điểm hơn.
Từ khóa: Tạo hình màng nhĩ, Kỹ thuật đặt giữa-dưới.

ABSTRACT
EVALUATING THE RESULTS OF THE IN-UNDERLAY GRAFT MYRINGOPLASTY
Nguyen Dinh My, Nguyen Hoang Nam*, Nguyen Huu Khoi
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 1 - 4
Objectives: To describe and evaluate the In-Under graft myringoplasty for the reconstruction of total
or subtotal tympanic membrane perforation.
Study design: Descriptive study as case series. Data were analysed from 32 patients who underwent
the In-Under myringoplasty at Nguyen Trai, the HCMC University of Medicine, Trung Vuong Hospital
from May 2006 to July 2007.

Results: Overall perforation closure rate was 87.5% at time of three- month postoperating, besides this
it is no atelectasis or lateralization. Average improvement in air–bone gap for all patients was 17.05
±7.85dB.
Conclusion: The In-Underlay myringoplasty has performed as a combination of the Inlay and Underlay
graft method. The postive attributes of both methods have been adapted to develop a reliable technique with
minimal disadvantages.
Key words: Myringoplasty, In-Underlay technique.
thương, số phận mảnh ghép, bản chất mô học
ĐẶT VẤN ĐỀ
của màng nhĩ mới v.v…. Tuy nhiên lỗ thủng lớn
Tạo hình màng nhĩ đã và đang trở thành một
hơn 75% diện tích màng nhĩ vẫn được quan tâm
phẫu thuật thường qui đối với các BS tai mũi
nhiều, bởi vì hai kỹ thuật phổ biến - kỹ thuật
họng trong vòng một thập kỷ qua(4,6). Vì vậy các
Overlay hoặc kỹ thuật Underlay đều gặp những
nhà tai học không còn quan tâm nhiều đến kỹ
khó khăn nhất định khi xử lý lỗ thủng lớn như
thuật nữa mà họ quan tâm nhiều đến cơ chế liền
* Khoa TMH, BV. Nguyễn Trãi
** Bộ môn Tai Mũi Họng - Đại học Y Dược TP.HCM.

Tai
0 Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
vậy. Rất nhiều tác giả đã thực hiện nhiều cải tiến
trên hai KT cơ bản trên khi tạo hình màng nhĩ ở
những lỗ thủng lớn(1,3,5). Chúng tôi nhận thấy

những cải tiến của các tác giả trên đều có những
ưu khuyết điểm khác nhau nhưng tựu trung đều
có những khó khăn nhất định về mặt kỹ thuật.
Trong khi đó KT đặt giữa lại có thế mạnh ở chỗ
cố định và nâng đỡ mảnh ghép ở phía trước còn
KT đặt giữa dưới lại mổ nhanh và dễ dàng can
thiệp vào góc sau trên cũng như xương con khi
cần thiết. Do vậy chúng tôi đã kết hợp đặt mảnh
ghép giữa - dưới cho kiểu lổ thủng toàn bộ hoặc
gần toàn bộ với kết quả ban đầu rất tốt(2). Sau khi
theo dõi một thời gian dài với kết quả ổn định về
mặt hình thái và chức năng chúng tôi đánh giá
kết quả của KT đặt mảnh ghép giữa-dưới cho
lọai lỗ thủng màng nhĩ tòan bộ hoặc gần tòan bộ
nhằn giúp các PTV TMH có thêm một giải pháp
đáng tin cậy khi xử lý lọai lỗ thủng lớn.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca.

Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là
những bệnh nhân > 16 tuổi, thủng nhĩ rộng. Thời
gian theo dõi tối thiểu trong vòng 3 tháng sau
mổ. Số mẫu được chọn là 32 bệnh nhân. Thời
gian: Từ tháng 5/2006 đến tháng 7/2007.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Viêm tai giữa mạn được điều trị nội khoa

nội khoa ổn định > 4 tuần.
- Thủng rộng > 75% diện tích màng nhĩ.
- Đường cốt đạo còn tốt trên thính lực đồ.

Dữ kiện nghiên cứu
Theo dõi tối thiểu 3 tháng sau mổ.
- Hình thái màng nhĩ.
- Mức độ phục hồi sức nghe trên thính lực đồ.
- Thời gian thủng lại màng nhĩ.

Tiến hành nghiên cứu
- Hồi cứu lại bệnh án
- Hẹn bệnh nhân tái khám, nội soi tai ghi lại
hình ảnh màng nhĩ mới.

Tai Mũi Họng

Nghiên cứu Y học

- Đo sức nghe và nhĩ lượng đồ màng nhĩ mới.

KẾT QUẢ
Tổng số bệnh nhân: 32 – Theo dõi tối thiểu
3 tháng

Thính lực đồ trước mổ
Bảng 1: Đường khí trước mổ
Đường khí trước mổ (dB)
25 – < 45
45 – < 70

70 – < 90
≥ 90
Tổng

Tổng số
14
18
0
0

Tỷ lệ%
43.8
56.2
0
0

32

100.0

Nhận xét: Chủ yếu trong lô nghiên cứu này
là điếc dẫn truyền độ II (trung bình): 56.2%, và
độ I (nhẹ): 43.8%, không có trường hợp nào giảm
> 70dB.

Đường khí giảm trung bình trước mổ
Bảng.2: Đường khí giảm trung bình trước mổ
Mất tối thiểu Mất tối đa
Đường khí
trước mổ (dB)

31.6

56.66

Trung bình
44.32 ± 7.27

Nhận xét: Đường khí trên thính lực đồ
được tính là trung bình cộng của các đường
khí trong khoảng tần số hội thoại (500Hz,
1000Hz và 2000Hz).

Tai phẫu thuật
Bảng 3: Tai phẫu thuật
Tai phẫu thuật
Phải
Trái
Tổng

Tần số
20
12
32

Tỷ lệ%
62.5
37.5
100.0

Nhận xét: Tỷ lệ phẫu thuật tai bên phải
nhiều hơn bên trái (62.5% so với 37.5%), sự khác
biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0.001).

Trình trạng màng nhĩ sau mổ
Bảng 4. Trình trạng màng nhĩ sau mổ
Màng nhĩ lành sau mổ
Thành công
Thất bại
Tổng

Tần số
28
4
32

Tỷ lệ%
87,5
12,5
100,0

Nhận xét
- Lô nghiên cứu của chúng tôi thất bại 4 ca về
mặt đóng kín màng nhĩ sau mổ.
- Tiêu chí đánh giá thành công về màng nhĩ:

1


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

- Màng nhĩ đóng kín hoàn toàn
- Màng nhĩ mới có dạng hình nón
- Không sụp lõm, không tù góc trước
- Ổn định đúng vị trí giải phẫu
- Lành không tốt:
- Màng nhĩ không lành:
. Còn tồn tại lỗ thủng màng nhĩ xuất hiện sau
mổ ≤ 2 tháng.
. Kích thước lỗ thủng bằng, lớn hơn hoặc nhỏ
hơn trước mổ.
- Màng nhĩ thủng lại: xuất hiện lỗ thủng
màng nhĩ trong thời gian > 2 tháng sau mổ.

+ Tình trạng mành nhĩ không lành
Trong 4 trường hợp màng nhĩ không lành
- Lỗ thủng rộng như cũ: 1 trường hợp
- Lỗ thủng trung tâm < 50% diện tích: 2
trường hợp
- Lỗ thủng vị trí 1/2 trước: 1 trường hợp
Những trường hợp thủng lại của lô nghiên
cứu chúng tôi đều có kích thước nhỏ hơn trước khi
phẫu thuật (< 50% diện tích) và khai thác bệnh sử
đều có viêm mũi xoang dị ứng nhiều năm.

Kết quả cải thiện sức nghe trên thính lực đồ
Bảng 5: Đường khí đạo trước và sau mổ
Đường khí đạo giảm
(dB)
Trước phẫu thuật

Thấp
nhất
31,6

Sau phẫu thuật
Khoảng khí cốt đạo thu hẹp

17,3
0

Cao
Trung
nhất
bình
56,66 44,32 ± 7,27
48,6 27,27 ± 7,47
31,7 17,05 ± 7,85

F = 6.91, p = 0.013
Nhận xét: Sau mổ đường khí đạo giảm trung
bình 27.27 ± 7.47dB so với trước mổ 44.32 ± 7.27dB,
sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Khoảng khí cốt đạo trước và sau mổ
Bảng 6: Khoảng khí cốt đạo trước và sau mổ
Khoảng khí cốt
đạo (dB)
≤ 10
> 10 – 20
> 20 – 30

> 30 – 40
> 40
Tổng

Trước
mổ
n (%)
0
0
0
12 (37,5)
20 (62,5)
32

Tai
2 Mũi Họng

Khoảng khí cốt
đạo thu hẹp
n (%)
n (%)
0
6 (18,8)
17 (53,1)
4 (12,5)
21 (65,6)
7 (21,8)
5 (15,6)
2 (6,3)
2 (6,3)

0
32
32
Sau mổ

Nghiên cứu Y học

Nhận xét: Trong lô nghiên cứu của chúng
tôi, tỷ lệ cải thiện đường khí trên thính lực đồ
khá tốt, ít nhiều đều có tăng lên, ngoại trừ
trường hợp thủng lại như cũ (không lành) và
trường hợp lỗ mép trước thì đường khí không
thay đổi trước và sau khi phẫu thuật. Không có
trường hợp nào giảm thích lực sau mổ.

BÀN LUẬN
- Tạo hình màng nhĩ những năm gần đây
khá phổ biến tại Việt Nam. Tuy nhiên đối với
những lổ thủng toàn bộ màng nhĩ thì khả năng
phục hồi rất hạn chế đối với các kỹ thuật
Underlay hoặc Overlay thông thường(3,4).
Thường gặp hở mép trước trong kỹ thuật
Underlay vì không đủ diện tích tiếp xúc giữa
mảnh vá và niêm mạc màng nhĩ còn lại, cố định
gelfoam khó thích hợp. Khả năng tù góc trước
hoặc tách rời màng nhĩ mới với cán búa trong kỹ
thuật Overlay(1,3).
- Kỹ thuật đặt mảnh ghép giữa-dưới như là
sự kết hợp của hai phương pháp cơ bản trên, tận
dụng ưu điểm của mỗi phương pháp, hạn chế

được các nhược điểm của chúng, chính vì vậy
với phương pháp này chúng tôi cảm thấy tin cậy
hơn nhiều(2,5).
- Đặt mảnh ghép dưới cán búa, chúng tôi sẽ
tạo được một màng nhĩ mới có hình nón gần với
hình dạng giải phẫu bình thường màng nhĩ.
Đảm bảo độ rung tối ưu khi tiếp nhận sóng âm.
Ngoài ra còn tránh được biến chứng do không
gỡ hết được biểu bì vùng cán búa, đồng thời
miếng ghép sẽ không bị đẩy lệch ra ngoài. Khó
khăn duy nhất là những trường hợp cán búa bị
kéo hoặc dính vào ụ nhô, chúng tôi tiến hành cắt
cân cơ búa trước khi đặy mảnh ghép.
- Mảnh ghép sẽ được cố định chặt giữa lớp
biểu bì và lớp sợi ở mép trước cùng với vùng
trên mấu ngắn xương búa vì vậy nó được cố
định chắc chắn. Không sợ tù góc trước vì chúng
tôi không bóc tách vượt qúa khe nhĩ trước.
- Không cần đặt gelfoam nhiều trong hòm
nhĩ để giữ mảnh ghép. Chúng tôi thường chỉ đặt
một miếng doc theo mặt dưới cán búa(4).


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

KẾT LUẬN
Đối với những kiểu lổ thủng màng nhĩ toàn bộ
hoặc gần toàn bộ chúng tôi nhận thấy phương

pháp đặt mảnh ghép giữa - dưới là thích hợp và
đảm bảo, tránh được các nhược điểm của hai
phương pháp Overlay và Underlay. Đây là một
phương pháp an toàn và dễ thực hiện phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.

4.

5.

6.

Kartush J. M. et al (2002), Over-Under Tympanoplasty,
The Laryngoscope 112: 802-807.
Nguyễn Đình Mỹ (2007), Những kết quả ban đầu của kỹ
thuật đặt mảnh ghép Giữa-Dưới cho kiểu lỗ thủng màng
nhĩ tòan bộ hay gần tòan bộ. Tạp chí Y học Tp.HCM, tập
11, tr. 148-151.
Pham Ngọc Chất (2001), Dùng vạt niêm-cốt mạc thành
trước hòm nhĩ để cố định mép trước mảnh vá: Một kiểu
Underlay cải tiến. Tạp chí Y học.HCM, tập 5, tr. 94-99.
Rizer FM (1997), Tympanoplasty: A Historical Review and
a comparision and techniques, The Laryngoscope, 107(12):
1-36.
Timothy T.K., Park S.K. (2005), Mediolateral graft

tympanoplasty for anterior or subtotal tympanic
memberane perforation. Otolaryngology – Head & Neck
Surgery, p. 532-536.
Tos M, Lau T (1986), Revision tympanoplasty, J Laryngol
Oto, Otc; 100 (10): 15-097.

Tai Mũi Họng

3


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Tai
4 Mũi Họng

Nghiên cứu Y học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Tai Mũi Họng

Nghiên cứu Y học

5