đánh giá kết quả tạo hình thượng nhĩ trên bệnh nhân viêm tai có tổn thương tường thượng nhĩ

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tai giữa mãn tính là bệnh thường gặp trong các bệnh lý tai mũi
họng. Theo tổ chức y tế thế giới, trên thế giới có khoảng 2 – 5 % dân số mắc
bệnh này [1]. Viêm tai giữa mãn tính được thể hiện dưới nhiều hình thái lâm
sàng khác nhau, trong đó có bệnh lý ở thượng nhĩ.
Thượng nhĩ là một khoang hẹp, có nhiều ngăn nhỏ, ít lưu thông, dẫn
lưu khó khăn và chứa các xương con. Bệnh lý thượng nhĩ thường gặp là viêm
thượng nhĩ, viêm tai dính (túi co kéo), Cholesteatome [2],[3]. Những bệnh lý
này thường làm cho tường thượng nhĩ bị mất một phần hay toàn bộ (do tường
xương bị phá huỷ từ từ), làm cho phần màng chùng lõm vào trong dính vào cổ
xương búa, đầu xương búa hoặc tới tận khớp búa đe [4].
Khi thượng nhĩ viêm, đặc biệt là viêm thượng nhĩ không có Cholesteatome,
các xương con có thể bị tổn thương hoặc không nhưng luôn gây các triệu chứng
khó chịu cho người bệnh như ù tai, đau tai, chảy mủ tai….Nếu không can thiệp thì
sẽ ảnh hưởng đến chất lượng sống và có thể tiến triển thành Cholesteatome
thượng nhĩ.
Viêm tai dính (túi co kéo) khu trú thượng nhĩ có thể gây gián đoạn
xương con tuỳ theo giai đoạn. Viêm tai dính phá huỷ gai nhĩ sau và làm một
phần màng căng dính vào ngành xuống xương đe và xương bàn đạp, trong
những trường hợp này nếu không được phẫu thuật sớm thì gây huỷ ngành xuống
xương đe và xương bàn đạp, đa số tác giả cho rằng do rối loạn chức năng vòi và
áp lực âm ở thượng nhĩ gây nên [4], [5]. Triệu chứng của viêm tai dính khu trú
thượng nhĩ rất nghèo nàn, khó chẩn đoán, tuy nhiên ngày nay với việc áp dụng
nội soi tai chẩn đoán và cắt lớp vi tính, chúng ta có thể đánh giá được mức độ và
vị trí tổn thương để có phương pháp điều trị hiệu quả, cải thiện được các triệu
chứng khó chịu cho người bệnh cũng như ngăn ngừa các biến chứng.
2
Có nhiều phương pháp điều trị bệnh lý thượng nhĩ, phẫu thuật lấy bệnh
tích, vá nhĩ, tái tạo chuỗi xương con nếu bị tổn thương (phẫu thuật bảo tồn)
được đặt ra với những trường hợp viêm thượng nhĩ không có Cholesteatome

(viêm tai dính khu trú thượng nhĩ), Cholesteatome khu trú nhằm trả lại khoảng
trống cho hòm tai để xương con có đệm không khí hoạt động và kiến tạo lớp sợi
cho màng nhĩ. Từ đó ngăn ngừa quá trình tạo thành Cholesteatome, cải thiện
được các triệu chứng khó chịu cho người bệnh. Nhiều năm nay, các phẫu
thuật thường đựơc tiến hành theo đường sau tai để lấy rộng được bệnh tích
nhưng hốc mổ rộng, chăm sóc sau mổ dài. Với những bệnh lý chỉ khu trú ở
thượng nhĩ, phẫu thuật xử lý bệnh tích theo đường ống tai đã được tiến hành
với mục tiêu vẫn lấy sạch được bệnh tích mà tổn thương giải phẫu lại tối thiểu
(ít hơn đường sau tai) thời gian hậu phẫu được rút ngắn.
Từ trước đến nay có nhiều tác giả nghiên cứu về bệnh lý thượng nhĩ
nhưng chưa có một công trình nghiên cứu nào có tính hệ thống đề cập đến
cả hai vấn đề này. Chính vì vậy đề tài được tiến hành nghiên cứu với hai
mục tiêu:
1. Nghiên cứu hình thái lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh
lý thượng nhĩ có tổn thương tường thượng nhĩ.
2. Đánh giá kết quả tạo hình tường thượng nhĩ bằng sụn và màng sụn
bình tai
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ
1.1.1.Thế giới
Năm 1889 lần đầu tiên Habermann đã mô tả về hiện tượng viêm
thượng nhĩ là một thể của viêm tai giữa mãn tính. Sau đó ông tiếp tục nghiên
cứu nguyên nhân của viêm thượng nhĩ có cholesteatoma [6]
Năm 1933, Wittmack cho rằng túi co kéo ở thượng nhĩ thường gặp hơn
cả là do thượng nhĩ kém thông khí so với trung nhĩ. Chính vì lý do này mà
thượng nhĩ dễ bị áp lực âm hơn các ngăn khác của hòm tai [6].
Trong phân loại của Sade năm 1979 thì xẹp nhĩ được chia thành 5 loại,
trong đó 3 loại đầu là xẹp nhĩ, nhưng loại thứ tư và thứ năm lại ghi rõ là viêm

tai dính (adhesive) [7]
Năm 1980, Tos và Poulsen đã nghiên cứu và phân chia túi co kéo
thượng nhĩ thành 4 loại [8].
Năm 1992, Ruah CB. nghiên cứu về cơ chế của hình thành xẹp nhĩ và
thấy rằng sự tồn tại của lớp trung mô và các hoạt động viêm diễn ra nhiều hơn
ở phần màng chùng và góc phần tư sau trên của màng căng cũng như các thay
đổi về cấu trúc tổ chức sợi tạo keo và sợi đàn hồi là các lý do có tính tiền đề
cho sự xuất hiện xẹp nhĩ ở các vị trí này [9].
Các tác giả sau này đã nêu lên tương đối thống nhất về tình trạng co
kéo của màng nhĩ về phía trong hòm tai, hay gặp ở màng chùng và góc sau trên
màng căng là hậu quả của sự rối loạn chức năng vòi, dẫn đến hình thành áp lực
âm trong hòm tai, cùng sự biến loạn xảy ra ở lớp sợi màng nhĩ do quá trình viêm
mạn tính kéo dài, thường xảy ra sau một viêm tai tiết dịch dai dẳng [10], [11],
4
[12].
Năm 2003, Cinamon và Sadé chứng minh vai trò khoảng đệm của xương
chũm và màng nhĩ, theo đó, tai giữa có xương chũm kém thông bào dễ bị tổn
thương bởi sự thay đổi áp lực, phát triển theo hướng làm giảm cơ chế đệm như :
Co kéo màng nhĩ vào hòm nhĩ hoặc tiết dịch làm giảm thể tích hòm nhĩ [13].
Năm 2005, Lee WS và cộng sự nghiên cứu trên 151 ca sau phẫu thuật
Cholesteatome khu trú thượng nhĩ có tổn thương tường thượng nhĩ thấy rằng có
74,5 % bệnh nhân sau phẫu thuật cải thiện được các triệu chứng cơ năng, 19,8%
trường hợp có ABG giảm hơn 20dB [14].
1.1.2. Việt Nam
Năm 2000, tác giả Nguyễn Tấn Phong trong nghiên cứu của mình đã đưa
ra giả thiết về sự hình thành cholesteatoma túi ở thượng nhĩ. Túi co kéo ở phần
màng chùng do kém thông khí ở thượng nhĩ, cấu trúc thông bào kém phát triển
hay xương chũm đặt ngà làm mất đi lớp không khí đệm có tác dụng điều hoà
không khí hòm tai, không có lớp sợi xơ phần màng chùng [15].
Năm 2003, Nguyễn Tấn Phong và Phạm Thị Cơi nghiên cứu và nhận

thấy có sự khác biệt về mặt thính lực đồ cũng như nhĩ lượng đồ ở từng giai
đoạn của viêm tai dính [16].
Năm 2003, Lê Hồng Ánh trong nghiên cứu về hình thái lâm sàng viêm
thượng nhĩ đã rút ra kết luận đặc điểm tổn thương chủ yếu của viêm thượng
nhĩ là do túi co kéo 78,1% [1].
Năm 2007, Đào Trung Dũng nghiên cứu điều trị xẹp nhĩ cho thấy tỷ lệ
phục hình khoảng trống hòm nhĩ cao 92,3%, đặc biệt ở giai đoạn sớm [17].
Năm 2012, Cao Minh Thành đánh giá kết quả tạo hình thượng nhĩ trên
bệnh nhân viêm tai dính khu trú thượng nhĩ. Tạo hình tường thượng nhĩ làm
giảm các triệu chứng khó chịu cho người bệnh, không làm giảm sức nghe sau
phẫu thuật, góp phần làm giảm sự tạo thành cholesteatoma thượng nhĩ [18].
Năm 2012, Đinh Ngọc Tuấn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thính lực và
nhĩ lượng của túi co kéo thượng nhĩ cho thấy trong bệnh lý túi co kéo thì 80,56%
5
là nghe kém, ù tai chiếm 77,78% và chủ yếu là nghe kém dẫn truyền [19].
1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THƯỢNG NHĨ
1.2.1. Giải phẫu thượng nhĩ
Tai giữa bao gồm: Hòm tai, vòi tai, xương chũm. Tai giữa ngăn cách
với tai ngoài bởi màng tai.
Hòm tai được chia thành các tầng:
Tầng trên (thượng nhĩ): Có hệ thống xương con
Trung nhĩ: Ở giữa tầng trên và tầng dưới
Tầng dưới (hạ nhĩ): là phần thấp nhất của hòm nhĩ
Thượng nhĩ là phần tai giữa trên mức mấu ngắn xương búa, thượng nhĩ
rất kém thông khí và có nhiều ngăn và ngách riêng biệt. Giữa thượng nhĩ và
trung nhĩ được ngăn cách với nhau bởi eo nhĩ, do phía trong là ụ nhô, phía
ngoài là cán búa và ngành xuống xương đe
Thượng nhĩ đuợc ví như “ ngôi nhà “ của tiểu cốt
1.2.1.1 Các thành của thượng nhĩ [20], [21]
Thượng nhĩ có 6 mặt và liên quan với:

6
Hình 1.1. Thành ngoài của hòm nhĩ [22]
- Mặt ngoài: liên quan với tường thượng nhĩ ở trên và màng nhĩ ở duới
+ Tường thượng nhĩ: phần cao gần trần thượng nhĩ có nhiều thông bào,
phần duới xuơng đặc ngà.
+ Màng nhĩ: ở đây là phần màng chùng Schrapnell không có cấu trúc xơ ở
lớp giữa nên có dễ bị co lõm vào phía trong hòm nhĩ duới áp lực âm tính của tai giữa.
- Mặt trong: là mặt tiền đình bao gồm ống bán khuyên và dây VII
- Mặt dưới: thông với hạ nhĩ qua eo nhĩ rất hẹp, làm sự thông thương
giữa thượng nhĩ và hạ nhĩ kém tạo điều kiện hình thành túi co kéo thượng nhĩ
- Mặt trên: Có khớp đá trai, qua trần thượng nhĩ là màng não thùy thái
dương có nhánh động mạnh màng não giữa đi qua, có tĩnh mạnh đi đến tĩnh
mạnh xoang hang.
- Mặt sau: thông với sào bào qua sào đạo, sào bào có vai trò giúp điều
hòa thông khí cho thượng nhĩ tuy nhiên nếu sự thông khí của thượng nhĩ kéo
dài thì sào bào cũng không bù trừ được.
- Mặt trước: có ống cơ búa.
1. Lớp sợi
2. Lớp da phủ mặt ngoài
3. Tường thượng nhĩ
4. Túi Prussak
(thượng nhĩ ngoài )
5. Khoang Krestchmann
(thượng nhĩ ngoài )
6. Vách liên thượng nhĩ
7. Một nhánh của ĐM màng não
giữa
8. Thượng nhĩ trong
9. Eo thượng nhĩ - Hòm nhĩ
10. Thừng nhĩ

11. Cơ xương búa
12. Hòm nhĩ
13. Niêm mạc hòm nhĩ
7
Hình 1.2. Các ngăn của thượng nhĩ [23]
1.2.1.2 Nội dung bên trong
Do có mặt xương búa, xuơng đe, có dây chằng treo xương búa ngăn
thượng nhĩ thành 2 ngăn: ngoài và trong. Chỉ có ngăn trong thông với hạ nhĩ,
còn ngăn ngoài thì không thông với hạ nhĩ.
- Thượng nhĩ ngoài: có dây chằng cổ xương búa chia làm 2 ngăn, ngăn
trên Kretschman, ngăn dưới là Prussack. Thượng nhĩ ngoài không thông với
tầng dưới hòm nhĩ và chia thành nhiều ngăn nhỏ

Các túi và khoang hòm nhĩ
1. Túi Troltsch
2. Thừng nhĩ
3. Nếp Troltsch
4. Túi Prusack
5. Ngăn Kretschman
6. Dây chằng cổ xương búa
Các nếp niêm mạc hòm nhĩ
7. Dây chằng truớc
8. Dây chằng sau
9. Vành nhĩ
10. Mạc treo cơ búa
11. Mạc treo xương đe
12. Mạc treo đe đạp
Hình 1.3. Các túi & các nếp niêm mạc hòm nhĩ [23]
+ Ngăn Kretschman:
Thành ngoài: tuờng thượng nhĩ (xương xốp).

Thành trong: vách liên thượng nhĩ
Thành duới: dây chằng ngang cổ xương búa. Thành sau: sào đạo
+ Ngăn Prussack:
8
Thành ngoài: phần cao là tường thượng nhĩ (xương đặc) phần dưới là
màng Shrapnell.
Thành trong: dây chằng cổ xuơng búa
Thành dưới: liên quan ở trên với túi Troltsch trước và túi Troltsch sau
- Thượng nhĩ trong: Liên quan với sào đạo ở phía sau và tầng dưới của hòm
nhĩ ở phía trước. Có 4 thành liên quan
+ Thành ngoài: là vách liên thượng nhĩ
+ Thành trong: tiền đình (ống bán khuyên trong và ống bán khuyên đứng)
+ Thành dưới: thông với hạ nhĩ.
+ Thành trên: thông với trần thượng nhĩ.
1.2.1.3 Màng chùng
Ngăn cách với màng căng bởi dây chằng nhĩ búa trước và nhĩ búa sau,
nằm ở phía trên màng căng, qua rãnh Rivius gắn vào phần xương của thành
trên ống tai. Độ dầy khoảng: 0,4 – 0,8 mm. Có hai lớp:
- Lớp ngoài: gồm 5- 6 lớp tế bào biểu mô liên tiếp với lớp tế bào biểu
mô vảy của ống tai ngoài
- Lớp trong: là lớp tế bào trụ lông chuyển. Màng chùng không có lớp
sợi, chính vì vậy mà dưới tác dụng của áp lực âm trong hòm nhĩ, màng chùng
dễ bị co lõm vào trong.
Ảnh 1.1. Mặt ngoài màng nhĩ [21]
1. Màng chùng 2. Dây chằng nhĩ búa sau
9
3. Mấu ngắn xương búa 4. Dây chằng nhĩ búa trước
5. Rốn nhĩ 6. Vòng sụn sợi
7. Nón sáng
10

1.2.1.4 Eo nhĩ

A : Dây chằng nhĩ búa trước
C : Thừng nhĩ
M : Xương búa
S : Xương bàn đạp
T : Gân cơ căng màng nhĩ
I : Xương đe
Ảnh 1.2. Eo nhĩ qua nội soi [3]
Eo nhĩ là vùng hẹp nhưng là con đường thông khí chính giữa thượng nhĩ và
trung nhĩ. Do đó eo nhĩ có vai trò quan trọng trong quá trình bệnh lý của tai giữa
nói chung và thượng nhĩ nói riêng. Theo Aimi [24] eo nhĩ bao gồm:
- Phía dưới: Ống dây mặt và cửa sổ bầu dục
- Phía trên: Thân xương đe, đầu búa, dây thừng nhĩ và 1/4 sau trên của
màng căng.
- Phía trước: Nếp căng nhĩ và cân cơ búa
- Phía sau: Hố đe và bờ trên xoang mặt.
Tos đã đơn giản hoá eo nhĩ bằng cách mô tả eo nhĩ như một khe hẹp
hình thoi nằm giữa dây VII, ống bán khuyên ngoài và xương đe, ngành xuống
xương đe chia eo nhĩ thành eo nhĩ trước và eo nhĩ sau. Do đặc điểm eo nhĩ rất
dễ bị tắc nghẽn tạm thời khi có viêm và sự tắc nghẽn càng làm quá trình viêm
nặng hơn. Cứ như vậy tổn thương mô không hồi phục sẽ dẫn đến tổn thương
11
niêm mạc không phục hồi. Do vậy để ngăn chặn tổn thương niêm mạc không
hồi phục, dẫn lưu và tái thông khí là điều quan trọng.
1.2.2. Sinh lý thượng nhĩ
Hòm nhĩ được chia ra làm hai tầng: tầng trên gọi là thượng nhĩ chứa
đựng xương con, tầng dưới gọi là trung nhĩ - là một cái hang rỗng ăn thông
trực tiếp với vòi nhĩ.
Sự thông thương giữa tầng trên và tầng dưới bị thu hẹp bởi tiểu cốt

(cán búa và ngành xuống xương đe) và các mạc treo của nó. Phần eo là eo
nhĩ thượng nhĩ.
Hình 1.4. Đường thông khí của thượng nhĩ [23]
A. Nhìn từ trước. B. Nhìn từ sau.
Sơ đồ mô tả đường thông khí độc lập của thượng nhĩ. Đường thông khí
chính (màu đỏ) đi qua eo nhĩ cho phần trên thượng nhĩ (ngăn thượng nhĩ, sào
đạo và sào bào); đường thứ hai (màu vàng) thông khí cho túi Prussak đi qua
giữa màng nhĩ và dây chằng nhĩ búa sau.
A B
12
Vùng sau trung nhĩ, thượng nhĩ, sào bào và các thông bào xương chũm
chủ yếu được lót bởi tế bào biểu mô không có lông chuyển, giàu mạch máu và
có chức năng chính là trao đổi khí.
Niêm mạc tai giữa có khả năng trao đổi và hấp thu khí vì vậy luôn có xu
hướng chuyển áp lực trong hòm nhĩ về áp lực âm.
* Vai trò của vòi nhĩ trong bệnh lý thượng nhĩ:
Vòi nhĩ có vai trò rất quan trọng, bình thường vòi nhĩ đóng lại; khi
chúng ta nuốt, ngáp vòi nhĩ mở ra cho không khí ở mũi vào hòm nhĩ. Vòi nhĩ
có ba chức năng cơ bản đối với việc bảo vệ tai giữa:
- Bảo vệ chống áp lực âm và chất xuất tiết từ mũi họng lên hòm nhĩ
- Dẫn lưu các chất xuất tiết ở hòm nhĩ vào mũi họng
- Thông khí làm cân bằng áp lực không khí giữa tai giữa và bên ngoài,
đổi mới và bù lại lượng oxy đã bị hấp thu ở tai giữa.
Việc đánh giá các chức năng này của vòi nhĩ rất có ích để hiểu được
sinh lý bình thường và tình trạng bệnh sinh của vòi nhĩ cũng như để chẩn
đoán và điều trị bệnh lý tai giữa, nhất là bệnh lý ở thượng nhĩ.
* Khối không khí đệm trong tai: 2cm
3

- Tác dụng như một đệm hơi che chở tai trong chống lại những thay đổi

áp lực đột ngột và tiếng động quá mạnh.
- Đảm bảo độ căng màng nhĩ
* Sào bào và các tế bào chũm: đều ăn thông với hòm nhĩ, chứa đựng
không khí làm tăng khối lượng không khí tai giữa làm giảm bớt tác hại khi áp
lực bên ngoài thay đổi.
1.3. BỆNH HỌC THƯỢNG NHĨ
Bệnh lý thượng nhĩ bao gồm: Viêm thượng nhĩ (có Cholesteatome hoặc
không Cholesteatome), viêm tai dính khu trú (túi co kéo). Trong phạm vi luận
văn này chỉ xin đề cập đến viêm thượng nhĩ không có Cholesteatoma (viêm tai
dính khu trú hay túi co kéo), Cholesteatome khu trú.
13
1.3.1. Cơ chế hình thành bệnh lý ở thượng nhĩ
Thứ nhất là do tăng sinh lớp tế bào sừng ở vị trí màng nhĩ bị lõm vào
trong, lớp tế bào biểu mô vảy dày hơn bình thường. Dưới kính hiển vi điện tử
màng nhĩ trong viêm tai dính chỉ còn lớp biểu bì màng nhĩ, không có lớp sợi
và không có lớp biểu mô thay vào đó là tổ chức liên kết dính vào xương con
hoặc thành trong hòm nhĩ [25].
Thứ hai là sự tồn tại của yếu tố trung mô: Sự chậm trễ trong phát triển
hoàn chỉnh lớp sợi chun là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ phát triển túi co kéo
và xẹp nhĩ. Chính do sự viêm nhiễm làm kéo dài sự tồn tại của yếu tố trung
mô trong tai giữa và yếu tố này sẽ làm chậm hoặc làm gián đoạn quá trình
phát triển hoàn chỉnh lớp sợi chun màng nhĩ [7]
Thứ ba là do cấu trúc niêm mạc hòm nhĩ: góc sau trên có khuynh
hướng hình thành túi co kéo nhiều hơn các vị trí khác ở màng căng. Điều này
cũng tương ứng với cấu trúc niêm mạc khác nhau ở phía trước và phần sau
của hòm nhĩ. Niêm mạc ở phía trước của hòm nhĩ chủ yếu là niêm mạc chế
nhầy giả tầng lông chuyển, lớp tế bào chế nhầy ở phía trước thì dầy và được
bao phủ ở trên bởi lớp dịch nhày. Phần sau của hòm nhĩ thì chủ yếu là tế bào
biểu mô vảy, không có tế bào lông, đây có thể là nguyên nhân gây ứ đọng các
chất xuất tiết trong quá trình viêm. Sự tập trung nhiều các men tiêu Protein

trong hòm nhĩ có thể là nguyên nhân gây phá huỷ lớp sợi collagen của màng nhĩ
làm giảm sức căng của màng nhĩ [9]
Thứ tư là rối loạn chức năng vòi nhĩ: đặc biệt là tắc vòi nhĩ 1 phần, sẽ
làm áp lực trong hòm nhĩ âm tính. Do áp lực âm tính nên màng nhĩ luôn bị
kéo căng vào trong, quá trình này kéo dài cũng làm lớp sợi của màng nhĩ suy
yếu và giảm tính đàn hồi. Ngoài ra khi áp lực âm trong hòm nhĩ kéo dài sẽ
dẫn đến hiện tượng thoát dịch từ lòng mạch vào khoảng gian bào, làm cho
lòng mạch giãn rộng dẫn đến hiện tượng các tế bào bạch cầu xuyên mạch
14
thoát ra ngoài, bắt đầu quá trình hoạt hoá viêm và giải phóng các chất trung
gian hoá học chứa các men tiêu Protein và Collagen làm tổn thương lớp biểu
mô và lớp sợi của màng nhĩ khiến lớp sợi của màng nhĩ bị tiêu hoàn toàn, lớp
biểu mô mặt trong màng nhĩ bị tổn thương do đó khi tiếp xúc với bề mặt khác
sẽ tạo nên tổ chức liên kết, sợi xơ và dính chắc vào vị trí mà nó tiếp xúc [26]
Thứ năm là do cấu trúc màng chùng và thượng nhĩ: Ở màng chùng hay
còn gọi là màng Schrapnell kém đàn hồi và dễ bị co kéo do cấu trúc thiếu lớp
sợi ở giữa. Thượng nhĩ thông với trung nhĩ qua eo nhĩ, là một vùng hẹp bất
thường giữa thượng nhĩ và trung nhĩ, eo nhĩ bị các dây chằng che một phần
càng làm cho kém thông khí [9]
1.3.2. Mô bệnh học
Màng nhĩ tăng sừng hoá ở vùng bị co kéo, biểu mô dày lên mất chức
năng tự làm sạch. Dưới ảnh hưởng quá trình viêm sẽ dẫn đến tăng sinh các
nón biểu mô ở lớp đáy của lớp biểu mô sừng hoá. Tại đây quá trình bong vảy
của các tế bào vảy bị đảo lộn, không theo hướng ra bề mặt bên ngoài như sinh
lý bình thường mà theo hướng vào phía trong [27]
Hình 1.5. Mô bệnh học viêm thượng nhĩ [28]
15
Màng chùng bị co kéo vào phía trong hòm tai, giảm hay mất sự rung
động bình thường [29]. Nếu lớp biểu bì tiếp xúc trực tiếp với các cấu trúc
xương, gây nên tiêu huỷ cấu trúc này [30].

Sự tăng cường hóa do quá trình viêm mãn tính thể hiện bằng bong vảy
cùng sự mất đi chức năng tự làm sạch là tiền đề tạo nên Cholesteatoma túi,
khiến cho viêm thượng nhĩ từ thụ động chuyển thành chủ động do quá trình
tăng sừng hoá và tích luỹ bong vảy [31]
1.4. CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ THƯỢNG NHĨ
1.4.1. Viêm tai dính
Một trong những bệnh lý hay gặp của thượng nhĩ là viêm tai dính. Bốn
loại tổn thương của viêm tai dính là: Mất khoảng trống hòm tai, tiêu lớp sợi của
màng nhĩ, tổn thương xương con và rối loạn chức năng vòi. Do vậy 4 mục tiêu
của phẫu thuật viên trong chỉnh hình tai giữa là : Vấn đề thông khí cho hòm tai
bằng cách tạo ra vòi nhĩ nhân tạo, kiến tạo lớp sợi cho màng nhĩ, trả lại khoảng
trống cho hòm nhĩ để xương con có lớp đệm không khí hoạt động và mục tiêu
cuối cùng là phục hồi xương con để cải thiện sức nghe cho bệnh nhân.
Phẫu thuật tạo hình tường thượng nhĩ trong bệnh lý thượng nhĩ đáp ứng
được 2 trong 4 mục tiêu trên, đó là : Trả lại khoảng trống cho hòm tai và kiến
tạo lớp sợi bằng màng sụn
Viêm tai dính chia làm hai loại: loại khu trú và toàn bộ. Viêm tai dính
khu trú có thể ở màng chùng hoặc màng căng. Viêm tai dính toàn bộ là bệnh
tích ở cả màng chùng và màng căng.
 Viêm tai dính khu trú thượng nhĩ:
Có nhiều cách phân loại của nhiều tác giả, chúng tôi chọn phân loại của
Tos năm 1980, tức là đáy túi vẫn kiểm soát được qua nội soi, chia VTD khu
trú làm 4 độ [8].
16
Hình 1.6. Phân loại VTD khu trú thượng nhĩ theo Tos và Poulsen [8]
- Độ 1: Màng nhĩ lõm nhưng chưa dính vào cổ xương búa
- Độ 2: Màng nhĩ lõm dính vào cổ xương búa.
- Độ 3: Màng nhĩ lõm dính vào cổ và chỏm xương búa, tiêu một phần
tường thượng nhĩ
- Độ 4: Màng nhĩ lõm dính vào cổ và chỏm xương búa, khớp búa đe,

tường thượng nhĩ mất phần lớn hoặc toàn bộ
Độ 3 Độ 4
Ảnh 1.3. Giai đoạn 3, 4 của VTD khu trú thượng nhĩ [32]
 Viêm tai dính khu trú ở màng căng [33]:
Chia làm 3 độ:
- Độ I: Màng nhĩ dính vào ngành xuống xương đe, làm nghiệm pháp
Valsava màng nhĩ không di động và không tách rời khỏi vị trí dính.
17
- Độ II: Màng nhĩ dính vào ngành xuống xương đe, khớp đe đạp ( chỏm
xương bàn đạp nếu ngành xuống xương đe mất) và ụ nhô. Màng nhĩ không di
động khi làm nghiệm pháp Valsava
- Độ III: Màng nhĩ dính vào ngành xuống xương đe, khớp đe đạp (hoặc
chỏm xương bàn đạp), gân cơ bàn đạp, ụ nhô, cửa sổ tròn hoặc dính toàn bộ
vào các thành trong hòm nhĩ. Ngành xuống xương đe mất, xương bàn đạp còn
(có thể bị tổn thương 1 phần)
 Viêm tai dính toàn bộ [33]:
Viêm tai dính toàn bộ là tình trạng màng nhĩ dính vào hệ thống xương
con (bình thường màng nhĩ không dính vào các vị trí đó) ở cả màng chùng và
màng căng. Chia làm 2 độ:
- Độ I: Màng nhĩ dính ở màng chùng và dính khu trú ở góc 1/4 sau trên
màng căng vào ngành xuống xương đe và xương bàn đạp. Xương đe có thể
còn hoặc mất, xương bàn đạp còn nguyên vẹn.
- Độ II: Các độ viêm tai dính của màng nhĩ khu trú ở màng chùng +
viêm tai dính khu trú độ II hoặc độ III ở màng căng.
Ảnh 1.4: VTD toàn bộ [32]
18
1.4.2. Chẩn đoán xác định
1.4.2.1 Triệu chứng cơ năng
- Nghe kém : Xuất hiện vài tháng hoặc có thể vài năm. Nghe kém tăng
dần, mức độ nặng hay nhẹ tùy vào giai đoạn của túi co kéo

- Ù tai: Ù không liên tục, ù tiếng trầm.
- Đau tai: Ít gặp, thường đau sâu nhói sâu trong tai, không liên tục hoặc
đau âm ỉ liên tục tăng dần trong trường hợp Viêm thượng nhĩ Cholesteatome.
- Chảy mủ tai
1.4.2.2 Triệu chứng thực thể
- Khám tai:
Khám tai bằng ống nội soi với optic O
0
hoặc bằng kính hiển vi trong
khi phẫu thuật có thể thấy được túi co kéo ở phần màng chùng, có thể màng
nhĩ dính vào cổ xương búa, chỏm xương búa, khớp búa đe, ngành ngang
xương đe. Tường thượng nhĩ có thể mất một phần hoặc toàn bộ. Qua thăm
khám lâm sàng có thể xác định được giai đoạn của viêm tai dính khu trú
thượng nhĩ.
- Khám các bộ phận tai mũi họng khác:
Thăm khám tỉ mỉ, phát hiện các vấn đề bệnh lý tại vòm: Viêm VA quá
phát, các khối u vòm họng. Các bệnh lý phối hợp vùng mũi xoang: Viêm
xoang, dị hình mũi xoang. Các bệnh lý toàn thân ảnh hưởng đến chức năng
vòi: Hội chứng trào ngược…
1.4.2.3 Cận lâm sàng
- Đo thính lực đơn âm
Thính lực đồ thay đổi tùy theo độ VTD:
+ Độ III: thính lực đồ có dạng điếc dẫn truyền nhẹ < 40 dB
+ Độ IV: thính lực đồ có dạng điếc dẫn truyền trên > 40 dB hoặc điếc
dẫn truyền thiên về hỗn hợp
19
Độ III Độ IV
Hình 1.7. Các dạng thính lực đồ trong VTD khu trú thượng nhĩ [16]
Việc theo dõi bệnh nhân viêm tai dính bằng thính lực đồ đã giúp cho
các nhà lâm sàng về bệnh học tai chẩn đoán mức độ tổn thương về mặt chức

năng của tai giữa, đồng thời theo dõi được diễn biến, tiên lượng và đề ra
phương pháp điều trị thích hợp cho từng giai đoạn.
- Đo nhĩ lượng
Hình ảnh nhĩ lượng đồ cũng thay đổi tùy độ của VTD khu trú thượng nhĩ:
Độ 2 Độ 3 Độ 4
Hình 1.8. Các dạng nhĩ lượng trong VTD khu trú thượng nhĩ [16]
+ Độ 3: nhĩ đồ chuyển về bên âm, đỉnh thấp dưới 0,5 so với các dạng
nhĩ đồ trên, thể hiện sự cố định chuỗi xương con và giảm vận động màng nhĩ.
20
+ Độ 4: nhĩ đồ có dạng phẳng gần như song song với trục hoành, thể
hiện mất hoàn toàn sự rung động của màng nhĩ. Trên lâm sàng ứng với hiện
tượng dính toàn bộ màng nhĩ vào trong hòm tai.
Sự thay đổi của nhĩ lượng đồ rất quan trọng trong việc chẩn đoán, theo
dõi và tiên lượng những giai đoạn của VTD khu trú thượng nhĩ
- Chụp cắt lớp vi tính: Có thể thấy xương chũm kém thông bào, hình ảnh
mòn tường thường nhĩ, hình ảnh mất một phần hoặc toàn bộ tường thượng
nhĩ, hình ảnh tổn thương hệ thống xương con. Gồm 2 tư thế chụp:
+ Tư thế Axial: Bình diện nằm ngang, đánh giá được mối quan hệ giữa
thượng nhĩ trong với thượng nhĩ ngoài, sào đạo, sào bào.
+ Tư thế Coronal: Bình diện đứng dọc, đánh giá được mối quan hệ
thượng nhĩ, trung nhĩ, hạ nhĩ

Ảnh 1.5. Túi co kéo thượng nhĩ trên phim CLVT- Coronal
Bn: Nguyễn Thị V (SBA: 13140226)
21
1.5. PHẪU THUẬT TẠO HÌNH TƯỜNG THƯỢNG NHĨ ĐƯỜNG TRONG
ỐNG TAI
1.5.1. Chỉ định
- Bệnh nhân viêm tai có tổn thương tường thượng nhĩ
1.5.2. Chất liệu tạo hình tường thượng nhĩ

- Sụn và màng sụn bình tai
1.5.3. Kỹ thuật
- Rạch da thành sau trên ống tai hình chữ V, đỉnh chữ V nằm ở góc sau
trên ống tai và cách màng chùng 6 – 8mm, hai đầu chữ V gặp bờ màng nhĩ ở
1h và 3h.
Bóc vạt da chữ V đến sát bờ màng nhĩ và vén ra trước, tách vành sụn
sợi màng nhĩ ra khỏi rãnh nhĩ, qua rãnh nhĩ đến vòng khung nhĩ. Phần này
màng nhĩ mỏng trèo lên trên bám vào tường thượng nhĩ, khi bóc phải nhẹ
nhàng. Dùng que nhọn tách thừng nhĩ khỏi bờ màng nhĩ
Mở khuyết xương sau trên đủ rộng để thấy rõ đáy túi co kéo, nhất là
trong trường hợp túi chui qua mạc treo búa đe ăn sâu vào thượng nhĩ trong.
Bóc hết túi co lõm ăn sâu vào thượng nhĩ, gỡ dính khỏi hệ thống khớp búa đe
nếu cần. Đối với Cholesteatome thượng nhĩ thì khuyết xương mở phải đủ
rộng để thấy rõ toàn bộ đầu xương búa và thân xương đe. Tuỳ theo mức độ
tổn thương xương con mà chỉnh hình xương con phù hợp bệnh tích.
Rạch da vùng sụn bình tai, lấy mảnh sụn bình tai làm mảnh vá tăng
cường tường thượng nhĩ. Khâu da đường rạch bình tai
- Kỹ thuật đặt mảnh ghép:
Đối với tổn thương tường thượng nhĩ kết hợp cả xương con thì chỉnh
hình xương con xong, kiểm tra xương con di động tốt, ta tiến hành tạo hình
tường thượng nhĩ.
22
Đối với tổn thương tường thượng nhĩ đơn thuần: Đo sụn theo vị trí
tổn thương, mảnh sụn được đo và cắt gọt sao cho nó có bờ viền rộng hơn
khuyết xương mở thượng nhĩ < 0,5 mm để khi đặt, mảnh sụn được cố định
chắc không tụt vào trong thượng nhĩ gây chèn ép hoặc dính vào đầu búa đe.
Gấp mảnh sụn theo hình phễu đặt tăng cường tường thượng nhĩ tổn thương,
phía ngoài là màng sụn gắn vào tường thượng nhĩ để cố định mảnh sụn. Đặt
lại phần màng nhĩ còn lại, đặt lại da ống tai, kiểm tra mảnh vá đặt đúng và
che hết thượng nhĩ bị ăn mòn

Đặt Gelaspon và Mecrocel ống tai ngoài
1.5.4. Ưu nhược điểm của kỹ thuật tạo h́nh tường thượng nhĩ đường
trong ống tai
 Ưu điểm:
- Cho phép đặt mảnh vá tăng cường thượng nhĩ kín mà các kỹ thuật mổ
sau tai khó đạt được.
- Phẫu thuật ít có tính chất xâm lấn. Thời gian hậu phẫu được rút ngắn,
chăm sóc sau mổ nhẹ nhàng hơn so với đường mổ sau tai.
 Nhược điểm:
Không tiến hành được trên những bệnh nhân có bệnh lý hoặc dị dạng
ống tai ngoài.
23
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu 42 bệnh nhân được chẩn đoán viêm tai có tổn thương tường
thượng nhĩ được điều trị tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội,
khoa B5 – khoa Tai Thần Kinh Bệnh viện Tai Mũi Họng trung Ương trong thời
gian từ tháng 4/2011 đến tháng 6/2013, không phân biệt tuổi, giới, nghề
nghiệp, nơi cư trú.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân viêm tai có tổn thương tường thượng nhĩ đơn thuần hoặc
tổn thương tường thượng nhĩ kết hợp tổn thương xương con.
- Nội soi tai đánh giá mức độ tổn thương tường thượng nhĩ, mức độ xẹp
– dính vào xương con.
- Đo sức nghe đơn âm, đo nhĩ lượng.
- Chụp CLVT đánh giá mức độ tổn thương của tường thượng nhĩ, qua
đó đánh giá tổn thương xương con kết hợp (nếu có).
- Đã được phẫu thuật tạo hình tường thượng nhĩ đường trong ống tai.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- VTD khu trú thượng nhĩ độ 1 và độ 2
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Không đủ các tiêu chuẩn trên
2.1.3. Cỡ mẫu
* Số lượng bệnh nhân nghiên cứu: 42
Nghiên cứu 42 bệnh nhân chia làm 2 nhóm:
- Nhóm hồi cứu: Gồm 27 bệnh nhân, từ tháng 04/2011 đến tháng 01/2013
- Nhóm tiến cứu: Gồm 15 bệnh nhân, từ tháng 02/2013 đến tháng 06/2013
24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp
2.2.1. Phương tiện nghiên cứu
- Máy nội soi Tai Mũi Họng, Optic 1.8 và 4.0 mm loại 30
0
, 0
0
Ảnh 2.1. Ống nội soi 0
0
4mm
- Máy chụp CLVT, lát cắt 0,75mm
- Máy đo thính lực SD 50 của Đức
Ảnh 2.2. Máy đo thính lực đơn âm AC4, Interacoustic, Đan Mạch
- Máy đo nhĩ lượng: Máy đo trở kháng AZ 26 của Đan Mạch
Ảnh 2.3. Máy đo trở kháng AZ 6, Interacoustic, Đan Mạch
25
-
Kính hiển vi phẫu thuật:
Ảnh 2.4. Kính hiển vi phẫu thuật Carl Zeiss của Đức, BVĐHY Hà Nội
- Khoan vi phẫu, bộ dụng cụ phẫu thuật tai
Ảnh 2.5. Bộ dụng cụ phẫu thuật tai

2.2.2. Vật liệu nghiên cứu
Sụn và màng sụn bình tai
2.2.3. Thông số nghiên cứu
2.2.3.1. Đặc điểm chung
- Tuổi.
- Giới.
- Thời gian theo dõi sau PT