Áp dụng kỹ thuật cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017

ÁP DỤNG KỸ THUẬT CẶP KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GAN
TRONG CẮT GAN THEO PHƯƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG
Trịnh Hồng Sơn*; Ninh Việt Khải*; Nguyễn Tiến Quyết*; Nguyễn Quang Nghĩa*
TÓM TẮT
Mục tiêu: nêu đặc điểm kỹ thuật của phương pháp cặp kiểm soát chọn lọc (KSCL) cuống
gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng. Đối tượng và phương pháp: bệnh nhân
(BN) có tổn thương u gan (nguyên phát, thứ phát) khu trú ở một phần gan, được cắt gan theo
phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với KSCL cuống gan từ tháng 9 - 2011 đến 5 - 2014 tại
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Kết quả: nghiên cứu gồm 72 BN. Biến đổi động mạch (ĐM) gan
thường gặp nhất là ĐM gan trái phụ đến từ ĐM vị trái 12,5%. Huyết khối tĩnh mạch (TM) cửa
9,7%, TM cửa phải được nút 23,6%. Phẫu tích cuống Glisson gan phải riêng ĐM gan, TM cửa
40,3%, phẫu tích cuống Glisson gan phải en bloc 15,2%. Phẫu tích cuống Glisson gan trái riêng
ĐM gan, TM cửa 18%, phẫu tích ĐM gan, TM cửa trái en bloc 2,8%. Phẫu tích cuống phân thùy
sau và thuỳ gan trái lần lượt là 4,2% và 5,6%. KSCL cuống Glisson gan (phải hoặc trái) liên tục
37,5%, KSCL cuống Glisson gan (phải hoặc trái) cách quãng 45,8%. Tai biến rách đường mật
1,4%, chảy máu nhu mô khi phẫu tích en bloc cho 30 BN có tỷ lệ 10%. Thời gian phẫu tích
KSCL cuống Glisson 12,5 ± 7,2 phút (nhanh nhất 5 phút, lâu nhất 45 phút). Kết luận: việc nắm
vững giải phẫu gan, cuống gan kỹ thuật cặp KSCL cuống gan có thể thực hiện an toàn với tỷ lệ
biến chứng thấp, không mất nhiều thời gian. Kỹ thuật giúp làm giảm lượng máu mất trong mổ.
* Từ khóa: Cắt gan; Kiểm soát chọn lọc cuống gan; Phương pháp Tôn Thất Tùng.

Applying the Technique of Selective Hepatic Pedicle Control in
Liver Resection according to Ton That Tung Method
Summary
Objectives: To describe the technique of selective hepatic pedicle control in liver resection
according to Ton That Tung method. Subjects and methods: Patients with liver tumours (primary
or secondary) in a part of liver, were operated by Ton That Tung liver resection method
combined with selective hepatic pedicle control. Results: There were 72 patients in our
research. The most frequent type of hepatic artery variation was accessory left hepatic artery

arising from left gastric artery 12.5%. Portal tumour thrombosis was 9.7%, right portal vein
embolisation 23.6%. Right hepatic artery and portal vein seperately dissecting and control
40,3%, right Glissonean pedicle en bloc dissecting 15.2%. Left hepatic artery and portal vein
seperately dissecting 18%, left Glissonean pedicle en bloc dissecting 2.8%. Posterior and
lateral segmental Glissonean pedicle en bloc dissecting was consecutively 4.2% and 5.6%.
* Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Người phản hồi (Corresponding): Ninh Việt Khải ()
Ngày nhận bài: 03/02/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 14/03/2017
Ngày bài báo được đăng: 20/03/2017

200


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017
Continuous right or left Glissonean pedicle clamp 37.5%, intermittent right or left Glissonean
pedicle clamp 45.8%. Accidental rate of bile duct wall tearing was 1.4%, bleeding due to
parachemal rupture while dissecting en bloc Glissonean pedicle was 10%. The average time of
selective Glissonean pedicle control was 12.5 ± 7.2 minutes (min: 5 minutes, max: 45 minutes).
Conclusion: With liver and hepatic pedicle anatomy knowledge, selective hepatic pedicle control
technique is safe with low accidence and complication. Time consumption is not much.
* Key words: Liver resection; Selective hepatic pedicle control; Ton That Tung method.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mất máu và truyền máu trong, sau mổ
cắt gan là một trong những yếu tố tiên
lượng chính đối với kết quả sau mổ.
Nhiều phương pháp kiểm soát mạch máu
được đưa ra nhằm giảm lượng máu mất
khi cắt gan như cặp toàn bộ cuống gan
(thủ thuật Pringle), cặp loại trừ toàn bộ

mạch máu gan… [1]. Tuy nhiên, những kỹ
thuật này gây thiếu máu toàn bộ gan và ứ
máu ruột. Mức độ tổn thương tăng lên
nếu thời gian cặp cuống kéo dài và đặc
biệt ở BN có bệnh lý gan mạn tính. Henry
Bismuth (1982) và Makuuchi (1987) đã
đưa ra phương pháp phẫu tích cặp KSCL
tạm thời TM cửa và ĐM gan nửa cuống
gan (cuống phải hoặc trái) của nửa gan
có tổn thương nhằm tránh nguy cơ ứ máu
ruột và thiếu máu toàn bộ gan, đặc biệt
phần gan để lại [9, 10]. Ngoài ra,
Takasaki (1986), Galperin (1989) và
Launois (1992) mô tả bao Glisson bọc
chung cả ba thành phần: ĐM gan, TM
cửa, đường mật khi đi vào nhu mô gan và
đề xuất việc KSCL mạch máu vào gan
bằng cách tiếp cận cuống Glisson cặp en
bloc (chung cả ba thành phần) [6, 8].
Ngoài mục đích giảm mất máu khi cắt
gan, cặp KSCL cuống gan (nửa gan,
phân thùy hoặc hạ phân thùy) còn giúp
nhận diện đường cắt gan chính xác, dựa
vào ranh giới giữa vùng thiếu máu và
không thiếu máu.

Tại Việt Nam, cặp KSCL cuống gan
bước đầu được nêu lên trong nghiên cứu
của Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Cường
Thịnh, Trần Công Duy Long. Tuy nhiên,

chưa có tác giả nào nói đầy đủ về vấn đề
kỹ thuật của phương pháp này. Chúng tôi
tiến hành nghiên cứu này nhằm: Đưa ra
những đặc điểm kỹ thuật của phương
pháp cặp KSCL cuống gan trong cắt gan
theo phương pháp Tôn Thất Tùng.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
- BN có tổn thương u gan (nguyên
phát, thứ phát) khu trú ở một phần gan.
- BN có chỉ định cắt gan và được cắt
gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết
hợp với KSCL cuống gan từ tháng 9 2011 đến 5 - 2014 tại Bệnh viện Hữu nghị
Việt Đức.
2. Phương pháp nghiên cứu.
* Quy trình kỹ thuật KSCL cuống gan:

Hình 1:
201


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017

- Cặp kiểm soát cuống Glisson gan
phải và trái - “nửa cuống gan”.

+ Cắt gan phân thùy, hạ phân thùy:
cách KSCL cuống như sau:

+ Phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa:
bên phải mở phúc mạc nửa trên bờ phải
cuống gan, bên trái mở phúc mạc ở bên
trái cuống gan gần ngay sát đáy của rãnh
rốn. Phẫu tích ĐM gan và TM cửa để luồn
dây 2 thành phần này.

. Kiểm soát cuống phải hoặc trái của
phân thùy đó và cặp cách quãng 15 - 20
phút, thả cặp 5 phút rồi cặp lại.

+ Phẫu tích chung en bloc cuống
Glisson gan phải và trái: bên phải rạch
mở bao Glisson ngay mép trước và sau
rốn về phía phải (điểm A và C) (hình 1),
để hạ mảng rốn gan, tách mặt trên cuống
Glisson gan phải khỏi nhu gan để luồn
dây. Tương tự, bên trái là điểm D và E.
- Cặp KSCL cuống Glisson phân thuỳ:
Chúng tôi luôn phẫu tích kiểu
en bloc, KSCL cuống phân thùy có thể
là cuống phân thuỳ sau, phân thùy
trước, cuống thuỳ trái. Cuống phân thùy
sau là điểm B và C, phân thuỳ trước là
điểm A và B.
- Nguyên tắc cặp KSCL cuống gan:
+ Cắt gan phải hoặc trái: cuống
Glisson gan phải hoặc trái tương ứng sẽ
được kiểm soát và cặp liên tục.

. Kiểm soát cuống phân thùy gan, cặp
liên tục (đối với cắt phân thùy gan) và
cách quãng với cắt hạ phân thùy thuộc
phân thùy gan đó).
. Phẫu tích luồn dây cả cuống Glisson
gan phải hoặc trái và cuống phân thùy.
Cuống phân thùy gan được cặp để xác
định ranh giới chính xác của phân thùy
(vùng thiếu máu). Khi cắt nhu mô gan
cuống Glisson gan phải hoặc trái được
cặp cách quãng 15 - 20 phút, thả cặp
5 phút rồi cặp lại.
* Các chỉ tiêu nghiên cứu:
- Ghi nhận các hình thái cắt gan, tình
trạng cuống gan, giải phẫu ĐM gan (CT
đa dãy dựng hình, phẫu tích và sờ mạch
đập), giải phẫu TM cửa (CT đa dãy dựng
hình, phẫu tích), tổn thương TM cửa.
- Ghi nhận các kỹ thuật KSCL cuống
gan, thời gian thực hiện, mức độ và kiểu
KSCL, tai biến trong quá trình thực hiện,
lượng máu mất trong mổ.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 9 - 2011 đến 5 - 2014 có 72 BN thuộc diện nghiên cứu.
Chẩn đoán xác định bệnh gồm: ung thư biểu mô tế bào gan 62 BN (86,1%), ung thư đường
mật trong gan 5 BN (6,9%) và ung thư gan thứ phát từ ung thư đại trực tràng 5 BN (7%).
Bảng 1: Giải phẫu ĐM gan và TM cửa, tổn thương TM cửa tại cuống gan (đánh giá
trong mổ kết hợp với hình trên CT đa dãy).
Giải phẫu ĐM gan, TM cửa

Loại 1: ĐM gan bình thường
Giải phẫu
ĐM gan
(n = 72)

202

Số BN

Tỷ lệ %

58

80,5

Loại 3: ĐM gan phải thay thế từ ĐM mạc treo tràng trên

2

2,8

Loại 4: ĐM gan trái thay thế từ ĐM vị trái, ĐM gan phải
thay thế từ ĐM mạc treo trực tràng

1

1,4

Loại 5 : ĐM gan trái phụ từ ĐM vị trái

9

12,5

Loại 6: ĐM gan phải phụ từ ĐM mạc treo tràng trên

2

2,8


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017

Giải phẫu
TM cửa
(n = 68)

Tổn thương
TM cửa

Bình thường - 2 nhánh

66

97,1

TM cửa 3 nhánh

2

2,9

TM cửa 4 nhánh

0

0

Huyết khối nhánh trái lan vào thân chính

2

2,8

Huyết khối nhánh trái

3

4,1

Huyết khối nhánh phải

1

1,4

Huyết khối nhánh phân thùy

1

1,4

TM cửa phải được nút

17

23,6

TM cửa không có tổn thương

48

66,7

Loại 5 là bất thường ĐM gan gặp nhiều nhất (12,5%). Tổn thương huyết khối TM
cửa (9,7%). TM cửa phải được nút 17 BN (23,6%).
Bảng 2: Mức độ và cách thức phẫu tích cuống gan.
Mức độ và cách thức phẫu tích cuống

Số BN

Tỷ lệ %

Riêng ĐM gan, TM cửa phải

29

40,3

En bloc

11

15,2

Cuống phân thùy trước/sau en bloc

5

6,9

Phẫu tích cuống Glisson phân thùy sau en bloc

3

4,2

Phẫu tích cuống
Glisson gan trái

Riêng ĐM gan, TM cửa trái

13

18

En bloc

2

2,8

Phẫu tích cuống thuỳ gan trái en bloc

4

5,6

Phẫu tích cuống hạ phân thùy 1

3

4,2

Dạng khác

2

2,8

72

100

Phẫu tích cuống
Glisson gan phải

Tổng số

Phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa phải có 29 BN (40,3%), trong đó 2 BN có ĐM gan

phải phụ đến từ ĐM mạc treo trực tràng được phẫu tích và cặp khi KSCL cuống phải
để cắt gan, phẫu tích cuống Glisson gan phải en bloc chiếm 15,2%. Phẫu tích riêng
ĐM gan và TM cửa trái 13 BN (18%), trong đó 2 BN có ĐM gan trái phụ đến từ động
mạch vị trái được phẫu tích và cặp khi cắt gan, cuống Glisson gan trái en bloc chiếm
2,8%. 2 BN có TM cửa chia 3 được phẫu tích en bloc cuống Glisson gan phải và en
bloc cuống Glisson phân thùy sau.
203


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017

Bảng 3: Tổn thương TM cửa và cách phẫu tích cuống Glisson.
Cách thức phẫu tích cuống

TM cửa phải nút

Huyết khối TM cửa

Số BN

Tỷ lệ %

Số BN

Tỷ lệ %

Phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa

15

88,2

7

100

Phẫu tích en bloc cuống Glisson

2

11,8

0

0

17

100

7

100

Tổng số

15 BN (88,2%) nút TM cửa phải được phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa; 2 BN
(11,8%) được phẫu tích en bloc. Tất cả 7 BN có huyết khối TM cửa đều được phẫu
tích riêng ĐM gan, TM cửa để KSCL.
Bảng 4: Mức độ và kiểu KSCL cuống gan.

Số BN

Tỷ lệ %

KSCL cuống Glisson gan (phải hoặc trái) liên tục

Mức độ và kiểu kiểm soát

27

37,5

KSCL cuống Glisson gan (phải hoặc trái) cách quãng

33

45,8

KSCL cuống Glisson mức phân thùy liên tục

5

6,9

KSCL cuống Glisson mức phân thùy cách quãng

4

5,6

KSCL cuống Glisson mức hạ phân thùy

3

4,2

Tổng số

72

100

KSCL cuống Glisson gan phải hoặc trái liên tục 35%, cách quãng 47,5%. KSCL
cuống Glisson mức phân thùy cách quãng 7,5%. KSCL cuống Glisson mức hạ phân
thùy được thực hiện khi cắt gan hạ phân thùy 1 cho 4 BN (5%).
Bảng 5: Thời gian phẫu tích cuống chọn lọc.
Thời gian trung
bình (phút)

Nhỏ nhất

Lớn nhất

Riêng ĐM gan, TM cửa phải (n = 29)

10,6 ± 2,4

7

16

En bloc (n = 11)

8,9 ± 2,6

5

12

Cuống phân thùy trước và hoặc sau
en bloc (n = 5)

15,4 ± 3,6

12

20

Phẫu tích cuống phân thùy sau en bloc (n = 3)

9,3 ± 0,6

9

10

Phẫu tích cuống
Glisson gan trái

17,3 ± 7,6

10

38

7±0

7

7

6 ± 1,4

5

8

Phẫu tích cuống hạ phân thùy 1 (n = 3)

33,3 ± 16,1

15

45

Dạng khác (n = 2)

12,5 ± 6,4

8

17

12,5 ± 7,2

5

45

Mức độ và cách thức phẫu tích cuống Glisson
Phẫu tích cuống
Glisson gan
phải

Riêng ĐM gan, TM cửa trái (n = 13)
En bloc (n = 2)

Phẫu tích cuống thuỳ gan thùy en bloc (n = 4)

Toàn bộ

Thời gian phẫu tích cuống Glisson trung bình của toàn bộ nghiên cứu là 12,6 ± 7,3
phút, nhanh nhất 5 phút và lâu nhất 45 phút (cuống Glisson hạ phân thùy 1). Phẫu tích
cuống Glisson hạ phân thùy 1 có thời gian trung bình lâu nhất (28,8 ± 16 phút). Phẫu
tích cuống Glisson thuỳ gan trái có thời gian trung bình nhanh nhất (6 ± 1,4 phút).
204


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017

* Tai biến khi phẫu tích cuống gan:
Tổn thương rách đường mật: 1/72 BN (1,4%); chảy máu nhu mô gan quanh cuống:
3/30 BN (10%) được phẫu tích en bloc cuống Glisson. Tổn thương rách đường mật
được khâu với chỉ PDS 5/0.
Bảng 6: Tổng thời gian cặp cuống chọn lọc cách quãng.
Tổng thời gian cặp
cuống

Cặp cuống phải hoặc trái
cách quãng

Cặp cuống mức phân thùy
cách quãng

Số BN

Tỷ lệ%

Số BN

Tỷ lệ%

≤ 20 phút

11

33,3

3

75

21 - 40 phút

17

51,5

1

25

≥ 41

5

15,2

0

0

33

100

4

100

Tổng số

Có 33 BN được cặp cuống Glisson gan phải hoặc trái cách quãng. Cặp cuống
Glisson mức phân thùy cách quãng khi cắt gan hạ phân thùy cho 4 BN, trong đó tổng
thời gian cặp ≤ 20 phút 3 BN.
Bảng 7: Phân loại cắt gan và hình thái cắt gan.
Phân loại cắt gan

Cắt gan lớn

Cắt gan nhỏ

Hình thái cắt gan

Số BN

Tỷ lệ %

Cắt gan phải

16

22,2

Cắt gan trái

8

11,1

Cắt gan trái + hạ phân thùy 1

3

4,2

Cắt gan phân thùy sau + hạ phân thùy 5

1

1,4

Cắt gan phân thùy trước + hạ phân thùy 6

1

1,4

Cắt gan phân thùy sau

14

19,4

Cắt gan phân thùy trước

1

1,4

Cắt gan hạ phân thùy 5, 6

8

11,1

Cắt thuỳ gan trái

8

11,1

Cắt gan hạ phân thùy 1

3

4,2

Cắt gan hạ phân thùy 8

2

2,8

Cắt gan nhỏ khác

7

9,7

72

100

Tổng số

Cắt gan lớn cho 29 BN (40,3%), trong đó cắt gan phải là 16 BN (21,25%) (13 BN
được nút TM cửa điều trị phì đại gan trái). Cắt gan nhỏ cho 43 BN (59,7%), trong đó
cắt phân thùy sau 19,4%, cắt gan hạ phân thùy 1 (cắt thuỳ Spiegel hoặc cắt toàn bộ hạ
phân thùy 1) cho 3 BN (4,2%).
- Lượng máu mất trung bình của toàn bộ cuộc mổ: 261,4 ± 202,9 ml.
- Tỷ lệ truyền máu trong mổ 13,9%.
205


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017

BÀN LUẬN
1. Kỹ thuật phẫu tích KSCL cuống
gan.
Về mặt kỹ thuật, khi KSCL cuống
Glisson gan phải hoặc trái bằng cách
phẫu tích riêng rẽ ĐM gan và TM cửa
tương ứng, chúng tôi thực hiện theo kỹ
thuật của Makuuchi [9]. Mặc dù không
gặp tai biến khi phẫu tích riêng ĐM gan
và TM cửa phải hoặc trái, tuy nhiên việc
lựa chọn vị trí phẫu tích, kiến thức giải
phẫu cuống gan và kỹ năng phẫu tích là
rất quan trọng. Đối với cuống phải, phẫu

tích riêng ĐM gan và TM cửa phải được
thực hiện ở bờ phải cuống gan, ngang
hoặc trên mức ống túi mật, tương tự với
cuống trái là việc phẫu tích ở sát bên phải
đáy dây chằng tròn. Mặt sau dưới TM
cửa phải có một vài nhánh TM cửa cho
hạ phân thùy 1, điểm luồn dây ở mặt sau
dưới TM cửa phải có thể trước hoặc sau
các nhánh TM này. Cần tránh làm tổn
thương các TM cửa hạ phân thùy 1 gây
chảy máu hoặc đôi khi có thể chủ động
cặp cắt các nhánh này để việc phẫu tích
kiểm sát TM cửa phải được thuận lợi.
Đối với KSCL cuống Glisson theo cách
phẫu tích en bloc, Machado mở nhu mô
sát rốn gan, đặc biệt với cuống Glisson
gan phải, đường mở nhu mô phía sau
cuống phải nằm giữa hạ phân thùy 7 và
củ đuôi. Figueras thực hiện phẫu tích
en bloc KSCL cuống phải hoặc trái bằng
cách mở nhu mô sát rốn gan, tuy nhiên
cần cặp cuống gan toàn bộ khi phẫu tích
để giảm chảy máu. Trong nghiên cứu,
chúng tôi thực hiện kỹ thuật tương tự như
Takasaki và Yamamoto, bằng cách rạch
mở bao Glisson ngay sát mảng rốn gan,
206

tách nhu mô gan khỏi mảng rốn gan để
phẫu tích luồn dây. Với cách tiếp cận

này, chúng tôi thấy lớp phẫu tích rất rõ
ràng (theo bao Laenec), tránh nguy cơ
chảy máu từ nhu mô hoặc tổn thương
mạch máu. Khi phẫu tích en bloc chúng
tôi gặp tai biến rách chảy máu nhu mô
quanh cuống gan ở 3 BN (10%), được
xử lý tốt bằng đốt điện hoặc dùng gạc
con ép nhẹ.
2. Giải phẫu và tổn thương tại
cuống Glisson liên quan đến kỹ thuật.
Trong nghiên cứu, ĐM gan trái phụ
đến từ ĐM vị trái chiếm 12,5% (bảng 1),
khi KSCL cuống Glisson gan trái, chúng
tôi gặp 2 BN có nhánh ĐM gan trái phụ
này nên đã phẫu tích và cặp đồng thời
với cuống Glisson gan trái khi cắt gan.
ĐM gan phải phụ đến từ ĐM mạc treo
trực tràng 2 BN (2,8%), đều ở BN được
cắt gan phải và KSCL cuống phải theo
cách phẫu tích riêng ĐM gan và TM cửa,
chúng tôi kiểm soát tốt 2 nhánh ĐM gan
phải. TM cửa chia 3 có 2 BN (2,9%)
(trong 68 BN được đánh giá trên CT đa
dãy). Tuy nhiên, chúng tôi KSCL theo
cách phẫu tích en bloc nên không gặp
khó khăn khi kiểm soát từng thành phần
trong trường hợp này. Mouly nghiên cứu
KSCL cuống Glisson gan phải en bloc
trong cắt gan phải với thành công 75%
(toàn bộ gan phải đổi màu, không có

dòng chảy ở TM cửa phải, TM cửa trái
lưu thông tốt), 25% thất bại xảy ra chủ
yếu ở những trường hợp có biến đổi giải
phẫu TM cửa (TM cửa chia 3…).
Trường hợp TM cửa phải được nút,
chúng tôi thường phẫu tích và KSCL ĐM
gan, TM cửa riêng rẽ do lo ngại nguy cơ


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017

đẩy vật liệu nút mạch từ TM cửa phải
sang TM cửa trái khi KSCL kiểu en bloc.
Phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa thực
hiện cho 88,2% BN được nút TM cửa
phải, chỉ 2 BN (11,8%) được phẫu tích en
bloc. 7 BN có huyết khối TM cửa đều
được phẫu tích riêng ĐM gan và TM cửa
để KSCL (bảng 3). 2 BN có huyết khối TM
cửa trái lan vào thân chính phải phẫu tích
cả thân chung và TM cửa phải để kiểm
soát lấy huyết khối, tránh để huyết khối di
chuyển sang TM cửa phải. Figueras và
Giordano cho rằng u sát hoặc xâm lấn
thực sự cuống Glisson gan phải hoặc trái
(huyết khối TM cửa) không thực hiện
phẫu tích en bloc [4, 7].
3. Vai trò giảm máu mất và xác định
ranh giới phần gan cắt.
Việc kiểm soát chảy máu đạt hiệu quả

tương tự cặp toàn bộ cuống gan khi phần
gan cắt nằm hoàn toàn trong phần gan
được KSCL cuống gan như cắt hạ phân
thùy 6, 7 hoặc phân thùy sau có KSCL
cuống Glisson gan phải hay cắt hạ phân
thùy 2, 3 hoặc thuỳ gan trái có KSCL
cuống Glisson gan trái. Không gây ứ máu
ruột và thiếu máu phần gan để lại (cắt
gan phải có KSCL cuống Glisson gan
phải, phần gan trái không thiếu máu).
Đồng thời, dựa vào ranh giới vùng thiếu
máu khi phẫu tích và cặp KSCL cuống
Glisson tương ứng giúp xác định chính
xác đường cắt gan, nhất là khi cắt gan
phân thùy sau hoặc trước (những phân
thùy khó xác định đường cắt gan theo
mốc mô tả của Tôn Thất Tùng), giúp việc
cắt gan đúng giải phẫu. Tỷ lệ cắt gan lớn
trong nghiên cứu này là 40,3%. Lượng
máu mất và truyền máu trong mổ của
chúng tôi tương đối thấp, một phần nhờ
vào hiệu quả của việc KSCL cuống gan

cùng với xác định tốt đường cắt nhu mô
gan đã hạn chế chảy máu do tổn thương
thêm nhánh mạch trong nhu mô. Lượng
máu mất trung bình trong mổ (261,4 ±
202,9 ml) ít hơn nhóm KSCL cuống gan
trong nghiên cứu của Fu là 354,4 ±
240,3 ml và Nguyễn Cường Thịnh là

300 ± 232 ml [3, 5]. Tỷ lệ truyền máu
trong mổ của chúng tôi 13,9%, thấp hơn
so với Nguyễn Cường Thịnh 25,2%.
Đặc biệt Lê Lộc gặp tỷ lệ truyền máu đến
65% (có đến 38,7% trường hợp cắt gan
không được kiểm soát cuống gan) [2, 3].
KẾT LUẬN
Nắm vững giải phẫu gan, cuống gan,
kỹ thuật cặp KSCL cuống gan có thể thực
hiện an toàn với tỷ lệ biến chứng thấp,
không mất nhiều thời gian. Kỹ thuật giúp
làm giảm lượng máu mất trong mổ.
MINH HOẠ ẢNH MỔ

Kiểm soát cuống phải en bloc và vùng
thiếu máu gan phải.

Kiểm soát cuống gan phải, cuống phân
thùy sau và trước. Vùng thiếu máu phân
thùy trước.
207


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ninh Việt Khải, Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn
Tiến Quyết. Các kỹ thuật kiểm soát mạch máu
trong cắt gan. Tạp chí Y học Thực hành.
2011, 763 (5), tr.23-26.

2. Lê Lộc. Kinh nghiệm qua 1.245 trường
hợp cắt gan ung thư. Tạp chí Gan mật Việt
Nam. 2010, 13, tr.36-45.
3. Nguyễn Cường Thịnh, Lê Văn Thành và
CS. Kết quả cắt gan kết hợp phương pháp
Tôn Thất Tùng, Lortat - Jacob điều trị ung thư
biểu mô tế bào gan. Tạp chí Y Dược học Lâm
sàng 108. 2011, tập 6, số đặc biệt, tr.278-283.

vein inflow occlusion in partial hepatectomy.
Am J Surg. 2011, 201 (1), pp.62-69.
6. Galperin E.I, Karagiulian S.R. A new
simplified method of selective exposure of
hepatic pedicles for controlled hepatectomies.
HPB Surg. 1989, 1 (2), pp.119-130.
7. Giordano M, Lopez-Ben S, CodinaBarreras A et al. Extra-Glissonian approach in
liver resection. HPB (Oxford). 2010, 12 (2),
pp.94-100.
8. Launois B. The intrahepatic Glissonian
approach to liver resection. Surgery of the
Liver and Biliary Tract. Fong Y. Blumgart L.H.
Editor W.B. Saunders. 2000, pp.1698-1703.

4. Figueras J, Lopez-Ben S, Llado L et al.
Hilar dissection versus the "glissonean"
approach and stapling of the pedicle for major
hepatectomies: a prospective, randomized
trial. Ann Surg. 2003, 238 (1), pp.111-119.

9. Makuuchi M, Mori T, Gunven P et al.

Safety of hemihepatic vascular occlusion
during resection of the liver. Surgery,
Gynecology and Obstetrics. 1987, 164 (2),
pp.155-158.

5. Fu S.Y, Lau W.Y, Li G.G et al. A
prospective randomized controlled trial to
compare Pringle maneuver, hemihepatic
vascular inflow occlusion, and main portal

10. Malassagne B, Cherqui D, Alon R et al.
Safety of selective vascular clamping for
major hepatectomies. J Am Coll Surg. 1998,
187 (5), pp.482-486.

208