Tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu ái toan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

TRÀN DỊCH MÀNG BỤNG TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
Nguyễn Thị Nhã Đoan*, Phạm Thị Bảo Trâm**, Trần Ngọc Lưu Phương***

TÓMTẮT
Đặt vấn đề: Tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu ái toan là một bệnh cảnh lâm sàng hiếm gặp, thường liên
quan đến những bệnh lý như Eosinophilic gastroenteritis, hội chứng tăng quá mức bạch cầu ái toan máu (HES),
một số trường hợp ký sinh trùng lạc chỗ trong hội chứng ấu trùng di chuyển, và những trường hợp hiếm khác
như Lymphoma và lọc màng bụng trong thẩm phân phúc mạc.
Mục tiêu: Xác định nguyên nhân Tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu ái toan ở những trường hợp nhập
viện Bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 2012-2013.
Phương pháp: Báo cáo hàng loạt ca.
Kết quả: Chúng tôi ghi nhận được 2 trường hợp tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu ái toan do nhiễm
Toxocara canis và Eosinophilic gastroenteritis tổn thương tại đoạn cuối hồi tràng và manh tràng. Cả hai trường
hợp đều gây tràn dịch màng bụng kéo dài và dịch màng bụng có nhiều bạch cầu ái toan chiếm trên 70%.Hai
trường hợp này đều được thực hiện xét nghiệm sinh thiết màng bụng và những xét nghiệm khác với đủ tiêu
chuẩn để chẩn đoán, đồng thời đáp ứng tốt với điều trị thích hợp.
Kết luận: Tràn dịch màng bụng tăng bách cầu ái toan do nhiễm Toxocara canis và Eosinophilic
gastroenteritis là những bệnh lý lành tính, hiếm gặp tuy nhiên bệnh có thể điều trị khỏi nếu chẩn đoán đúng.
Từ khóa: tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu ái toan, tăng bạch cầu ái toan, nhiễm
Toxocara, Eosinophilic gastroenteritis.

ABSTRACT
CASE REPORT: EOSINOPHILIC ASCITES
Nguyen Thi Nha Doan, Pham Thi Bao Tram, Tran Ngoc Luu Phuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 119 - 126
Introduction: Eosinophilic ascites is rarely observed in clinical practice, it may be associated with
Eosinophilic gastroenteritis, hypereosinophilic syndrome, some migrant parasites, abdominal lymphoma and

peritoneal dialysis.
Aim: Finding out the etiology ofeosinophilic ascites patients admitted to Nguyen Tri Phuong Hospital in
2012-2013.
Method: case series.
Results: We reported two cases of eosinophilic ascites regarding to Toxocara infection in visceral larva
migrant syndrome and Eosinophilic gastroenteritis involving the ileocecal area. The ascitic fluid of the two cases
was dense with eosinophil > 70%. Diagnostic laparoscopy and others lab test were performed to confirm diagnosis.
With proper treatment, two patients recovered, the ascites and eosinophilia were absent after 1 months.
Conclusion: Eosinophilic ascites regarding to Toxocara infection in visceral larva migrant syndrome and
Eosinophilic gastroenteritis are rarely observed, benign and curable diseases.
Key words: ascites, eosinophilic ascites, Toxocara infection, eosinophilia, Eosinophilic gastroenteritis.
* Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, ** Bệnh viện Nguyễn Tri Phương
*** Bộ môn Nội tổng quát trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Nhã Đoan
ĐT: 0918206883
Email:

Chuyên Đề Nội Khoa

119


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

ĐẶT VẤNĐỀ
Tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu ái toan
là một bệnh cảnh lâm sàng hiếm gặp, thường
liên quan đến những bệnh lý như Eosinophilic

gastroenteritis, hội chứng tăng quá mức bạch cầu
ái toan máu (HES), lymphoma, lọc màng bụng
trong thẩm phân phúc mạc và một số trường
hợp ký sinh trùng lạc chỗ gây hội chứng ấu
trùng di chuyển trong nội tạng(1).
Như vậy về mặt nguyên nhân của nhóm
bệnh lý tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu ái
toan có thể tóm tắt thành hai nhóm nguyên nhân
chính, nhóm nguyên nhân về các bệnh lý đường
tiêu hóa như Eosinophilic gastroenteritis và do
ký sinh trùng lạc chỗ, nhóm nguyên nhân do các
bệnh lý huyết học như lymphoma và HES.
Nhóm bệnh lý đường tiêu hóa thường có những
đặc điểm sau: chỉ ảnh hưởng đến đường tiêu
hóa; không có bằng chứng ảnh hưởng đến
những cơ quan khác; xác định được nguyên
nhân gây tăng bạch cầu ái toan từ ký sinh trùng
hoặc tổn thương tại ống tiêu hóa; chẩn đoán xác
định với sinh thiết màng bụng hoặc sinh thiết
ống tiêu hóa. Trong khi đó nhóm bệnh lý huyết
học thường có bằng chứng ảnh hưởng đến
những cơ quan khác như gan, lách, hạch; không
xác định được nguyên nhân nào khác gây tăng
bạch cầu ái toan; chẩn đoán xác định với sinh
thiết hạch, sinh thiết tủy hoặc tủy đồ.
Do đó để tiếp cận chẩn đoán, chúng tôi thực
hiện những nhóm xét nghiệm sau:
Xét nghiệm về huyết học loại trừ nhóm
nguyên nhân lymphoma và HES như phết máu
ngoại biên, tủy đồ, sinh thiết tủy.

Xét nghiệm tầm sóat nhiễm ký sinh trùng.

tràng, nội soi đại tràng, nội soi ổ bụng sinh thiết).
Eosinophilic gastroenteritis là bệnh lý đặc
trưng bởi tình trạng thấm nhuộm bạch cầu ái
toan trong những lớp trên thành ống tiêu hóa.Cơ
chế sinh bệnh học chưa được hiểu rõ nhưng
trong 40% các trường hợp có liên quan đến dị
ứng. Bệnh xảy ra trên người lớn và cả trẻ em ở
bất kỳ vị trí nào của đường tiêu hóa tuy nhiên dạ
dày và ruột non bị ảnh hưởng nhiều nhất. Tràn
dịch màng bụng tăng bạch cầu ái toan có thể
xem là một dạng của Eosinophilic gastroenteritis
mà vị trí tổn thương thuộc lớp thanh mạc của
đường tiêu hóa(2).
Nhiễm Toxocara ở người thường do nuốt
phải trứng của giun đũa chó mèo trong môi
trường. Ở người trưởng thành quá trình nhiễm
có thể từ rau nhiễm bẩn, từ thịt hoặc gan của gia
cầm là những ký chủ trung gian. Sau khi vào
ruột non ấu trùng nở ra xuyên qua thành ruột
vào máu sau đó theo hệ cửa đến gan phổi tim
trái và tiếp tực theo vòng tuần hoàn lớn. Những
ấu trùng này có thể xuyên qua mao mạch máu
vào mô kẽ và được những tổ chức liên kết bao
bọc thành những u hạt. Những nghiên cứu trước
đây có nhận thấy sự hiện diện của ấu trùng
trong gan phổi tim mắt não, hay còn gọi là bệnh
ấu trùng di chuyển trong nội tạng. Tràn dịch
màng phổi hay tràn dịch màng bụng gây ra do

Toxocara canis di chuyển đến các lớp thanh mạc
này và gây viêm cũng được mô tả trong y văn(3).
Chúng tôi đã chẩn đoán và điều trị hai
trường hợp báng bụng tăng bạch cầu ái toan,
một trường hợp do nhiễm Toxocara trong bệnh
cảnh ấu trùng lạc chỗ và một trường hợp
Eosinophilic gastroenteritis mà vị trí tổn thương
nằm ở đoạn cuối hồi tràng.

Xét nghiệm dịch báng loại trừ lao, ung thư
và các bệnh tự miễn.

Tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu ái toan
do Toxocara

Xét nghiệm hình ảnh học chẩn đoán tổn
thương các cơ quan nội tạng khác ngoài đường
tiêu hóa như siêu âm, MSCT bụng.

Bệnh nhân nữ 49 tuổi nhập viện vì đau bụng
lan tỏa, bệnh 2 tháng nay thường xuyên bị đau
bụng quặn cơn khắp bụng không rõ vị trí nhất
định, kèm theo nôn ói, chán ăn, tiêu lỏng ít và
bụng to dần ra, không phù, sụt cân 15 kg trong 5

Xét nghiệm xác định những tổn thương trên
đường tiêu hóa (nội soi thực quản dạ dày tá

120

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
tháng. Khám thấy da niêm hồng nhợt, bụng bè,
gõ đục vùng thấp, không sờ thấy khối u nào
trong ổ bụng, gan lách không to, không hạch cổ
hay hạch ở các vị trí khác, không sang thương ở
da. Xét nghiệm dịch báng ghi nhận dịch vàng
chanh, về sinh hóa bản chất là dịch tiết, không
tăng áp với Protein trong dịch báng là 38,9 g/l (>
25 g/l), LDH 222,7 Glucose 5,24 và hiệu số SAAG
là 5g/l. BC dịch báng 1100/ml bạch cầu ái toan
chiếm 71%.

Nghiên cứu Y học

Xét nghiệm huyết học có tăng bạch cầu ái
toan với tỉ lệ 56,4 % BC 13,5 G/L, Hgb 10,1 g/dl
Tiểu cầu 401 G/L. Các xét nghiệm khác như chức
năng gan, chức năng thận, ion đồ trong giới hạn
bình thường, riêng albumin giảm nhẹ, tỉ số A/G
bình thường > 1. Các dấu ấn ung thư bao gồm
CEA, CA 19,9 CA 125 trong giới hạn bình
thường. Các xét nghiệm khác như ADA,
Amylase, LDH dịch báng trong giới hạn bình
thường.Một số xét nghiệm về bệnh lý tự miễn
như ANA, antidsDNA âm tính.

trùng lạc chỗ gây ra tràn dịch màng bụng dịch

tiết tăng bạch cầu ái toan còn về chẩn đoán
Eosinophilic gastroenteritis chúng tôi ghi nhận
khoảng gần 300 bài báo về những trường hợp
này, tuy nhiên số lượng bệnh nhân báo cáo
trên lâm sàng cũng còn hạn chế. Vì vậy để xác
định chẩn đoán trong trường hợp này chúng
tôi quyết định sinh thiết màng bụng và sinh
thiết niêm mạc dạ dày để xem sự tẩm nhuộm
của các bạch cầu ái toan trong mẫu sinh thiết
như thế nào. Đối với những trường hợp
Eosinophilic gastroenteritis thường gây ảnh
hưởng lên đường tiêu hóa theo ba lớp bao
gồm lớp niêm mạc, cơ và lớp thanh mạc. Nếu
ảnh hưởng lên lớp thanh mạc thì sẽ có bệnh
cảnh tương tự như bệnh cảnh mà chúng tôi
đang nêu ra. Kết quả sinh thiết của chúng tôi
như sau: 5 mẫu tại dạ dày với kết quả niêm
mạc dạ dày viêm mạn không thấy tẩm nhuộm
bạch cầu ái toan, sinh thiết màng bụng qua
phẫu thuật nội soi chỉ thấy các tế bào mô mỡ.

Xét nghiệm hình ảnh như X quang phổi
không tổn thương. Siêu âm bụng có dịch ổ bụng
lượng trung bình, gan lách không to. Những xét
nghiệm về hình ảnh khác bao gồm MSCT bụng
và MRI bụng chậu ghi nhận có hình ảnh lượng
dịch ổ bụng trung bình và dầy phúc mạc thành.
Nội soi dạ dày và soi đại tràng bình thường.

Do vậy chúng tôi quyết định điều trị cho

bệnh nhân với Ivermectin 300 mg x 2 viên uống/
ngày trong 3 ngày. Sau khoảng 1 tháng tình
trạng bệnh nhân cải thiện rõ, dịch ổ bụng giảm
dần đến hết, cải thiện về chỉ số bạch cầu ái toan
trong máu. Bệnh nhân tăng cân trở lại và hoàn
toàn bình thường sau 2 tháng.

Phết máu ngoại biên và tủy đồ bình thường
giúp chúng tôi loại trừ hoàn toàn nhóm bệnh lý
huyết học.

BÀNLUẬN

Xét nghiệm phân không phát hiện ký sinh
trùng hay trứng nhưng các xét nghiệm huyết
thanh chẩn đoán dương tính với Toxocara canis
(1/800) và Strongyloides stercoralis 1/1600.
Do vậy chẩn đoán được nghi ngờ nhiều
nhất lúc này ký sinh trùng lạc chỗ, tuy nhiên
vẫn chưa loại trừ được Eosinophilic
gastroenteritis. Cả hai trường hợp này đều là
những bệnh lý hiếm trong y văn, trong các tài
liệu về tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu ái
toan, chúng tôi nhận thấy có 5 tài liệu trong
Pubmed ghi nhận về nguyên nhân ký sinh

Chuyên Đề Nội Khoa

Chẩn đóan phân biệt với nhiễm
Strongyloides stercoralis gây tràn dịch

màng bụng
Về nhiễm Strongyloides stercoralis gây ra tràn
dịch màng bụng chúng tôi ghi nhận được 3
trường hợp được báo cáo trên dữ liệu của
Pubmed(7,8). Các trường hợp này thường là
những bệnh nhân tràn dịch màng bụng có
nguyên nhân trước đó như xơ gan, viêm tụy,
HIV, trong đó có một bệnh nhân tràn dịch màng
bụng đơn thuần do Strongyloides stercoralis, sau
điều trị dịch mất hoàn toàn. Trong cả 3 trường
hợp trên chúng tôi đều nhận thấy bệnh xảy ra
trên những đối tượng suy giảm miễn dịch, đều

121


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

có biểu hiện của tình trạng nhiễm giun lan tỏa
hay còn gọi là tình trạng tăng nhiễm
(hyperinfection). Dịch màng bụng cả 3 trường
hợp trên đều nhận thấy có Strongyloides
stercoralis bên trong dịch màng bụng và đều tìm
thấy giun trong phân. Đối với trường hợp bệnh
nhân của chúng tôi. Chúng tôi chỉ ghi nhận được
một bằng chứng là có huyết thanh chẩn đoán
dương tính với Strongyloides stercoralis, tuy nhiên
vì huyết thanh chẩn đoán Toxocara canis lại dễ

gây phản ứng chéo với những nhóm giun tròn
khác. Đồng thời khi Strongyloides stercoralis gây
tràn dịch màng bụng hay các triệu chứng đường
tiêu hóa rầm rộ hoặc tình trạng tăng nhiễm
chứng tỏ quá trình phát triển của giun trong lòng
đại tràng rất nhiều. Và việc phát hiện trứng cũng
như giun trong phân là hoàn toàn có thể, tuy
nhiên đối với bệnh nhân này chúng tôi không
ghi nhận được bằng chứng gì khác nên chúng tôi
không kết luận đây là một trường hợp tràn dịch
màng bụng do nhiễm Strongyloides stercoralis
mà nghĩ do Toxocara canis nhiều hơn.

Hội chứng ấu trùng di chuyển trong nội
tạng do Toxocara)(10)
Hiện tượng ấu trùng di chuyển trong nội
tạng thường do các loại giun tròn như Toxocara
canis (giun đũa chó), Toxocara cati (giun đũa
mèo), Trichinella spiralis, Ascaris suum, Cappilaria
hepatica, Anisakis.
Nhiễm giun đũa chó, mèo là một bệnh do ký
sinh trùng ký sinh lạc chủ gây ra, lạc chủ bởi vì
vật chủ ký sinh của chúng là chó, mèo không
phải người. Bệnh giun đũa ở chó, mèo ở người
có thể có ba loại hội chứng: u hạt do ấu trùng
(larva granulomatosis), ấu trùng di chuyển nội
tạng ở (Viceral larva migrans), ấu trùng di
chuyển ở mắt (Ocular larva migrans).
Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc rất nhiều
vào số lượng và vị trí ký sinh của giun đối với

vật chủ, và biểu hiện triệu chứng bắt đầu từ các
cơ quan bị nhiễm. Có thể không có triệu chứng
nếu nhiễm trùng nhẹ, ấu trùng có thể đi trong
gan, phổi, tim, não, mắt và có thể gây ra hội

122

chứng tăng bạch cấu ái toan mạn tính, sốt, gan
to, viêm phế quản, giả hen, viêm phổi, viêm cơ
tim, động kinh hoặc sa sút trí tuệ, viêm võng
mạc, viêm kết mạc, viêm màng bồ đào, viêm
nhãn cầu...Và phần lớn là nhiễm giun đũa chó
mèo không triệu chứng .
Xét nghiệm phân không có vai trò gì trong
chẩn đoán nhiễm Toxocara. Chẩn đoán bệnh
nhiễm giun đũa chó mèo hiện tại dựa vào các xét
nghiệm huyết thanh học sử dụng các kháng
nguyên tiết từ ấu trùng giai đoạn 2 của Toxocara
canis, vì khó phát hiện một ấu trùng Toxocara
giai đoạn nhiễm trên mẫu sinh thiết. Các xét
nghiệm ELISA có sử dụng kháng nguyên
Toxocara canis thì cho độ đặc hiệu cao (86 100%) và độ nhạy cao (80 - 100%).
Phản ứng dương tính chéo đã được báo cáo
về xét nghiệm huyết thanh học ở nhiễm trùng
giun sán như dương tính chéo với 14 loại bệnh
giun sán khác nhau: giun chỉ, giun xoắn,
Strongyloides stercoralis, giun đầu gai, giun mạch,
bệnh do ký sinh trùng Anisakiasis, giun đũa, giun
móc, sán máng, sán lá phổi, sán lá gan lớn, sán
nhái và bệnh spirometriasis khi sử dụng các

kháng nguyên Toxocara canis để xét nghiệm tìm
kháng thể mặc dù đã sử dụng kháng nguyên tái
tổ hợp. Hiện nay, các phòng xét nghiệm phần
lớn chỉ dừng lại đọc kết quả dương tính dạng
hiệu giá kháng thể 1/800; 1/1600; 1/3200; 1/6400
chứ chưa áp dụng các phương pháp đo quang,
nên kết quả xét nghiệm còn hạn chế trong việc
đánh giá giữa âm tính và dương tính. Vì xét
nghiệm ELISA chẩn đoán cả những trường hợp
nhiễm cấp tính và mãn tính nên để xác định
nhiễm Toxocara đang hoạt động nên dựa vào
tình trạng tăng Bạch cầu ái toan trong máu, và
tăng IgE > 500 U/l.
Tràn dịch màng bụng và tràn dịch màng
phổi do hội chứng ấu trùng di chuyển trong nội
tạng hiếm gặp và được mô tả ít trong các báo cáo
của Van Leehem(15), Rust C, Hirasawa SK(11).
Những trường hợp tràn dịch màng bụng do
Toxocara thường biểu hiện lâm sàng giống như
Eosinophilic gastroenteritis, cũng có hiện tượng

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
thấm nhiễm bạch cầu ái toan vào dịch báng,
màng bụng hay vào các lớp biểu mô, cơ hay
thanh mạc của đường tiêu hóa. Tuy nhiên quá
trình điều trị với các thuốc như Albendazole
hoặc nhóm Ivermectin sẽ làm giảm các triệu

chứng.Những trường hợp này khi tra khảo lại
y văn chúng tôi ghi nhận khoảng 5 bài báo cáo
về các trường hợp này. Đa phần các trường
hợp bệnh tự giới hạn hoặc đáp ứng với thuốc
sau thời gian từ 1-2 tháng với biểu hiện biến
mất các triệu chứng đường tiêu hóa như tiêu
lỏng , đau bụng , tràn dịch màng bụng và bình
thường hóa các xét nghiệm máu về số lượng
bạch cầu ái toan.
Bệnh nhân sau điều trị với Ivermectin đã
đáp ứng hoàn toàn, hết dịch báng sau 1
tháng.Các biểu hiện thay đổi về máu bình
thường hoàn toàn. Bệnh nhân tăng cân trở lại
nên về nguyên nhân chúng tôi nghĩ nhiều vẫn
là do Toxocara canis.

Tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu ái toan
do Eosinophilic gastroenteritis(5)
Chúng tôi mô tả một trường hợp
Eosinophilic gastroenteritis với biểu hiện lâm
sàng là báng bụng và bán tắc ruột. Bệnh nhân nữ
22 tuổi nhập viện 9/2012 vì đau quặn bụng nhiều
ở vùng quanh rốn và hố chậu trái. Bệnh kéo dài
từ nhiều năm trước đây với triệu chứng đau
bụng quặn cơn, tiêu phân lỏng thỉnh thoảng có
đàm nhầy không lẫn máu, ăn uống kém, không
kèm sốt, gầy, đã từng được chẩn đoán bệnh
Crohn và điều trị với Pentasa liều 2g/ngày không
giảm. Khám ghi nhận bệnh nhân gầy, suy kiệt,
báng bụng độ 2, ấn đau nhiều vùng quanh rốn,

không hạch, không phù.
Bệnh nhân thực hiện một số xét nghiệm công
thức máu với tăng cao bạch cầu ái toan chiếm tỉ
lệ 63%, các xét nghiệm chức năng gan, thận bình
thường, dịch báng là dịch tiết với Protein dịch
65g/l và SAAG < 11g/l, Bạch cầu dịch báng 6300/
mm3 tăng cao thành phần tế bào bạch cầu ái toan
với tỉ lệ 71%. Trên hình ảnh siêu âm nhận thấy
có một đoạn ruột dầy thành nghi ngờ Crohn,

Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

chúng tôi quyết định chụp MRI xác định thấy
dầy đều lan tỏa đoạn cuối hồi tràng nghĩ do tổn
thương viêm.
Tương tự như trường hợp trước, chúng tôi
cũng lần lượt thực hiện những xét nghiệm tìm
nguyên nhân về sinh hóa, ký sinh trùng và hình
ảnh học.
Các xét nghiệm máu cho thấy bệnh nhân có
nhiễm Toxocara canis, các xét nghiệm ANA bình
thường, không ghi nhận có KST trên hình ảnh
soi phân bằng phương pháp tập trung Willis,
trên hình ảnh soi trực tiếp, chúng tôi thấy có tinh
thể Charcot Leyden tế bào hạt mỡ và sợi thịt và
tinh bột trong phân
Nội soi dạ dày ghi nhận viêm sung huyết
hang môn vị, sinh thiết mẫu mô ở dạ dày và tá

tràng đều thấy hình ảnh viêm mãn thấm nhiễm
bạch cầu lympho. Trên nội soi đại tràng chúng
tôi quan sát thấy tổn thương phù nề gây chít hẹp
tại van hồi manh tràng khiến chúng tôi không
thể đưa máy qua van hồi manh tràng để vào
được đoạn cuối hồi tràng để sinh thiết xác định
chẩn đoán.
Các xét nghiệm phết máu ngoại biên và tủy
đồ đều bình thường.
Vì trước đây trong quá trình chẩn đoán bệnh
nhân đã từng được nội soi ổ bụng sinh thiết nên
chúng tôi không thực hiện lại nữa vì đây là biện
pháp xâm lấn đối với bệnh nhân, kết quả trước
ghi nhận mẫu mô sinh thiết vùng thanh mạc
đoạn hồi tràng viêm ghi nhận thấm nhiễm nhiều
bạch cầu ái toan...
Với những kết quả trên chúng tôi quyết định
điều trị Toxacara canis với Albendazole 14 ngày,
nhưng bệnh không cải thiện, các triệu chứng vẫn
kéo dài sau điều trị khoảng 1 tháng, do vậy
chúng tôi lên kế hoạch sẽ nội soi ổ bụng để hỗ
trợ cho việc đưa máy nội soi qua lỗ van hồi
manh tràng đưa vào ruột non để sinh thiết nhằm
loại trừ bệnh Crohn và xác định xem chẩn đoán
Eosinophilic gastroenteritis. Tuy nhiên vì tổng
trạng bệnh nhân kém nên chúng tôi sau khi đã
loại trừ nhóm bệnh lý huyết học và các nguyên

123

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

nhân Lao màng bụng, K màng bụng, Viêm do
nguyên nhân bệnh lý tự miễn nên chúng tôi
quyết định điều trị cho bệnh nhân với
Coricoides với liều tấn công là 1mg/kg/ngày
ngay khi chưa có chẩn đoán xác định là
Eosinophilic gastroenteritis. Sau 1 tháng bệnh
nhân nhập viện trở lại để kiểm tra thì các triệu
chứng hoàn toàn biến mất, nội soi kiểm tra
chúng tôi thấy van hồi manh tràng bình thường
đã có thể đưa máy qua được lỗ van hồi manh
tràng và lấy mẫu sinh thiết tại vùng hồi tràng.
Kết quả xét nghiệm cho thấy tổn thương thâm
nhiễm nhiều bạch cầu ái toan trên 50 bạch cầu
trở lên trên một quang trường 40 với đủ tiêu
chuẩn chẩn đoán Eosinophilic gastroenteritis.

biên và thấm nhiễm bạch cầu ái toan trong các
lớp của ống tiêu hóa, đồng thời bệnh này đáp
ứng tốt với Corticoids chứng tỏ bệnh được gây
ra do những phản ứng dị ứng(6). Hơn nữa, trong
một nghiên cứu của Mayo clinic cho thấy có trên
50% những bệnh nhân bị Eosinophilic
gastroenteritis có tiền sử bị hen, viêm mũi dị
ứng, dị ứng thuốc và chàm(6). Tăng bạch cầu ái
toan trong máu ngoại biên và tăng IgE thường

gặp. Tổn thương lên ống tiêu hóa của bệnh này
đó là do thấm nhiễm bạch cầu ái toan và sự phân
hủy của những tế bào này(14). Bạch cầu ái toan
bình thường cũng quan sát thấy ở lớp niêm mạc
ống tiêu hóa, tuy nhiên khi bạch cầu ái toan nhìn
thấy ở những lớp sâu hơn thường là bệnh lý (14).

Eosinophilic gastroenteritis là một bệnh hiếm
biểu hiện bằng những triệu chứng của đường
tiêu hóa tùy thuộc vào đọan tiêu hóa nào bị ảnh
hưởng và đã ảnh hưởng đến lớp nào trong các
lớp của ống tiêu hóa.Hầu hết các trường hợp
Eosinophilic gastroenteritis biểu hiện bệnh tại dạ
dày và ruột non đoạn gần. Eosinophilic
gastroenteritis được định nghĩa là có sự thấm
nhiễm bạch cầu ái toan từ 50 bạch cầu trở lên
trên một quang trường 40, và không có sự hiện
diện của nguyên nhân khác gây tăng bạch cầu ái
toan máu và loại trừ những trường hợp thấm
nhiễm bạch cầu ái toan ở những tạng khác ngoài
ống tiêu hóa.

Ba tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm (1) có thấm
nhiễm bạch cầu ái toan trên ống tiêu hóa trong
lớp thanh mạc, lớp cơ hoặc lớp niêm mạc với 50
bạch cầu/ quang trường 40, (2) loại trừ các nguyên
nhân khác gây tăng bạch cấu ái toan và (3) không
có bằng thấm nhiễm bạch cầu ái toan lên những
cơ quan khác (5). Tăng bạch cầu ái toan máu có
thể gặp trong 20-80% các trường hợp

Eosinophilic gastroenteritis. Trung bình bạch cầu
ái toan trong máu từ 2000 bạch cầu/μL ở những
bệnh nhân chỉ ảnh hưởng lớp niêm mạc, 1000
bạch cầu/μL thường khi thấm nhiễm đến lớp cơ
và 8000 bạch cầu/μL ở những bệnh nhân ảnh
hưởng đến lớp thanh mạc(5). Trên bệnh nhân này
số lượng bạch cầu ái toan trong máu là 6600 bạch
cầu/ μL, chiếm tỉ lệ 63,9%.

Bệnh thường chia thành 3 type tùy vào sự
thấm nhiễm bạch cầu ái toan vào lớp niêm mạc,
lớp cơ hay thanh mạc (16). Dạ dày là cơ quan
thường bị ảnh hưởng do bệnh nhất, kế đến là
ruột non và đại tràng (5).
Mặc dù những trường hợp này đã được báo
cáo tại nhiều nơi trên thế giới, tuy nhiên số tỉ lệ
mới mắc vẫn chưa rõ ràng. Sau khi Kaijser mô tả
lần đầu tiên thì hiện nay có chưa đến 300 trường
hợp được báo cáo trong y văn(5).
Về nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh học vẫn
chưa được hiểu rõ.Tuy nhiên bệnh thường được
cho là có liên quan đến những phản ứng dị ứng.
Sự gia tăng bạch cầu ái toan trong máu ngoại

124

Việc mất protein qua phân có thể đo bằng đo
nồng độ alpha1-antitrypsin trong mẫu thu phân
24 giờ, thường do cơ thể giảm khả năng tiêu hóa
và hấp thu đạm. Xét nghiệm phân thường làm

đề loại trừ nhiễm KST. Ngoài ra khi quan sát
phân thường cũng thấy phân mỡ trong 30% các
trường hợp. Đối với bệnh nhân này soi phân
thấy có thế sợi thịt, hạt mỡ và tinh thể Charcot
Leyden.Với kết quả soi phân này chúng tôi nghĩ
đến khả năng có thể gặp trong những bệnh lý di
ứng, nhiễm KST và bệnh Celiac. Tuy nhiên bệnh
nhân lại không có tiền sử dị ứng với gluten cũng
như các loại thực phẩm từ tinh bột đồng thời

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
trên mẫu mô sinh thiết từ tá tràng cũng không
nhận thấy có sự giảm sút các vi nhung mao
trong thành ruột.
MSCT bụng có thể thấy thâm nhiễm dạng
nốt hoặc dầy thành dạ dày hoặc ruột non, những
những hình ảnh này cũng có trong những
trường hợp bệnh Crohn và Lymphoma.
Hình ảnh nội soi thường không đặc hiệu bao
gồm các mô tả như viêm sung huyết, trợt hay
viêm dạng nốt, và thỉnh thoảng có loét(1) những
trường hợp viêm lan tỏa có thể quan sát thấy
trên vi thể hình ảnh mất vi nhung mao, ảnh
hưởng đến nhiều lớp của ống tiêu hóa, phù nề
và có mô sợi ở lớp dưới niêm(4). Khi nội soi nên
sinh thiết khoảng 6 mẫu từ vùng lành đến vùng
bệnh.Những bệnh nhân mà Eosinophilic

gastroenteritis ở thanh mạc thường kèm báng
bụng.phân tích dịch bàng thường thấy là dịch vô
trùng với bạch cầu ái toan cao, có thể gây tràn
dịch màng phổi.
Điều trị bệnh được chú ý đến vai trò của
corticoides và các thuốc chống dị ứng.
Corticoides là điều trị tiêu chuẩn với tỉ lệ đáp
ứng trên 90% trong một số nghiên cứu. Thời
gian sử dụng hiện nay chưa rõ rang tuy nhiên vì
bệnh hay tái phát do vậy cần kéo dài thời gian
điều trị. Một số chế phẩm có chứ steroid, sodium
cromoglycate (ổn định màng tế bào mast),
ketotifen (kháng histamine), and montelukast
(ức chế cạnh tranh chọn lọc thụ thể leukotriene)
cũng được đề nghị sử dụng dựa theo giả thuyết
về dị ứng, nhưng hiệu quả thường khác nhau
giữa các nghiên cứu(9).
Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi
có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Eosinophilic
gastroenteritis với những triệu chứng của đường
tiêu hóa,có thấm nhiễm bạch cầu ái toan trên ống
tiêu hóa, loại trừ nhiễm ký sinh trùng (sau 1
tháng điều trị không đáp ứng) và không có bằng
chứng thấm nhiễm bạch cầu ái toan lên những
cơ quan khác. Về xét nghiệm huyết thanh chẩn
đoán có sự hiện diện của Toxocaracanis, tuy
nhiên sau điều trị vẫn không thấy cải thiện triệu

Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

chứng lâm sàng nên nghĩ rằng Toxocara không
là nguyên nhân gây bệnh. Biểu hiện của
Eosinophilic gastroenteritis trên bệnh nhân của
chúng tôi có thể là type hỗn hợp bao gồm vị trí
thấm nhiễm bạch cầu ái toan tại tất cả các lớp từ
niêm mạc đến thanh mạc được xác định qua các
mẫu sinh thiết tại niêm mạc hồi tràng và sinh
thiết màng bụng. Vị trí bị ảnh hưởng của bệnh
nhân chúng tôi là vị trí ít gặp ở ruột non, thường
Eosinophilic gastroenteritis ảnh hưởng dạ dày và
đọan đầu ruột non gồm tá hỗng tràng, trong khi
trường hợp này lại xuất hiện ở đoạn cuối hồi
tràng kéo dài đến lỗ van hồi manh tràng. Vị trí
này cũng đã lần đầu tiên được tác giả Schulze
K(12) mô tả trong một báo cáo 1 case lâm sàng từ
năm 1979 và sau đó tác giả Namrata Setia mô tả
năm 2010(13). Hai tác giả cũng cân nhắc đến
những nguyên nhân thường gặp mà gây tổn
thương tại vùng hồi manh tràng bao gồm lao,
Crohn và nhiễm Entamoeba hystolytica tuy
nhiên hầu như các xét nghiệm về E. hystolitica,
lao trên bệnh nhân của chúng tôi đều loại trừ,
giải phẫu bệnh không phù hợp với bệnh Crohn
đồng thời sau khi điều trị 1 tháng chúng tôi
không nhận thấy bất cứ tổn thương nào gợi ý
Crohn khi quan sát trên niêm mạc của vùng hồi
tràng như loét, dạng nốt, thủng hay dò và không
thấy hình ảnh giải phẫu bệnh cũng không thấy

có hình ảnh của Crohn như thấm nhiễm tế bào
lympho, viêm hạt không hoại tử, có tế bào
epithelioid, Langhans …đồng thời bệnh nhân đã
có thời gian điều trị với Pentasa kéo dài nhưng
không có hiệu quả.
Sau thời gian điều trị 2 tuần với liều
1mg/kg/ngày chúng tôi giảm dần liều xuống còn
0,5 mg/kg/ngày và giảm liều dần đến ngưng hẳn
sau 3 tháng. Bệnh nhân hồi phục, tăng cân, hết
đau bụng và mất dịch báng, xét nghiệm máu
bạch cầu ái toan trở về bình thường.

KẾT LUẬN
Tràn dịch màng bụng do hội chứng ấu trùng
di chuyển trong nội tạng và Eosinophilic
gastroenteritis tuy là những bệnh lý hiếm gặp

125


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

nhưng nếu tiếp cận theo cách của trường hợp
tràn dịch màng bụng có tăng bạch cầu ái toan,
chúng ta vẫn có thể chẩn đoán và điều trị, đem
lại hiệu quả lành bệnh cho bệnh nhân.

10.

TÀI LIỆU THAMKHẢO

11.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.
9.

Chen MJ, ChuCH, Lin SC, Shih SC & WangTE (2003).
Eosinophilic gastroenteritis: clinical experience with 15
patients. World J Gastroenterol, 9(12), 2813-2816.
Copeland BH, Aramide OO, Wehbe SA, Fitzgerald SM &
Krishnaswamy G (2004). Eosinophilia in a patient with
cyclical vomiting: a case report. Clin Mol Allergy, 2(1), 7.
Despommier D (2003). Toxocariasis: clinical aspects,
epidemiology, medical ecology, and molecular aspects. Clin

Microbiol Rev, 16(2), 265-272.
Hurrell JM, Genta RM & Melton SD (2011). Histopathologic
diagnosis of eosinophilic conditions in the gastrointestinal
tract. Adv Anat Pathol, 18(5), 335-348.
Ingle SB & Hinge Ingle CR (2013). Eosinophilic
gastroenteritis: An unusual type of gastroenteritis. World J
Gastroenterol, 19(31), 5061-5066.
Ingle SB, Patle YG, Murdeshwar HG & Pujari GP (2011). A
case of early eosinophilic gastroenteritis with dramatic
response to steroids. J Crohns Colitis, 5(1), 71-72.
Lambroza A & DannenbergAJ (1991). Eosinophilic ascites
due to hyperinfection with Strongyloides stercoralis. Am J
Gastroenterol, 86(1), 89-91.
Lawate P& Singh SP (2005). Eosinophilic ascites due to
Strongyloides stercoralis. Trop Gastroenterol, 26(2), 91-92.
Perez-Millan A, Martin-Lorente JL, Lopez-Morante A,
Yuguero L & Saez-Royuela F (1997). Subserosal eosinophilic

126

12.
13.
14.

15.

16.

gastroenteritis
treated

efficaciously
with
sodium
cromoglycate. Dig Dis Sci, 42(2), 342-344.
Rubinsky-Elefant G, Hirata CE, Yamamoto JH & Ferreira
MU (2010). Human toxocariasis: diagnosis, worldwide
seroprevalences and clinical expression of the systemic and
ocular forms. Ann Trop Med Parasitol, 104(1), 3-23.
Sakai, K., Hirasawa, Y. & Hashimoto, A. (2002). [A case of
toxocariasis with eosinophil-rich pleural effusion]. Nihon
Kokyuki Gakkai Zasshi, 40(6), 494-498.
Schulze K & Mitros FA (1979). Eosinophilic gastroenteritis
involving the ileocecal area. Dis Colon Rectum, 22(1), 47-50.
Setia N, Ghobrial P & Liron P (năm). Eosinophilic ascites
due to severe eosinophilic ileitis. Cytojournal, 7, 19.
Talley NJ, Shorter RG, Phillips SF & Zinsmeister AR (1990).
Eosinophilic gastroenteritis: a clinicopathological study of
patients with disease of the mucosa, muscle layer, and
subserosal tissues. Gut, 31(1), 54-58.
Van Laethem JL, Jacobs F, Braude P, Van Gossum A &
Deviere J (1994). Toxocara canis infection presenting as
eosinophilic ascites and gastroenteritis. Dig Dis Sci, 39(6),
1370-1372.
Venkataraman S, Ramakrishna BS, Mathan M, Chacko A,
Chandy G, Kurian G, et al. (1998). Eosinophilic
gastroenteritis--an Indian experience. Indian J Gastroenterol,
17(4), 148-149.

Ngày nhận bài báo:

27/10/2014

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

30/10/2014

Ngày bài báo được đăng:

10/01/2015

Chuyên Đề Nội Khoa