nghiên cứu giá trị của kỹ thuật sinh thiết màng phổi bằng kim castelain trong tràn dịch màng phổi dịch ít tại khoa hô hấp bệnh viện bạch mai

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây ra,
chẩn đoán xác định thì dễ, nhưng chẩn đoán nguyên nhân, đặc biệt là nguyên
nhân gây TDMP dịch tiết đôi khi còn gặp nhiều khó khăn.
Theo Nick A Maskell, TDMP vẫn là bệnh thường gặp và có khoảng
15% TDMP không chẩn đoán được nguyên nhân. Ở Việt Nam, nghiên cứu
của Ngô Quý Châu (2004) cho thấy TDMP là một trong những bệnh phổ biến
nhất gặp tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai (6%) [4],[66].
Hiện nay, tuy đã có thêm các kỹ thuật chẩn đoán xác định nguyên nhân
TDMP hiện đại như nội soi màng phổi (NSMP) ống cứng, ống mềm Với
tính chất can thiệp ít nguy hiểm hơn nhiều lại có hiệu quả chẩn đoán cao nên
STMP kín vẫn là phương pháp được tin dùng [33].
Trong điều kiện của Việt Nam, xét nghiệm phân tích dịch màng phổi
(PTDMP) như: vi sinh học, tế bào học (TBH), sinh hóa và mô bệnh học
(MBH) được thực hiện với kỹ thuật sinh thiết màng phổi (STMP) kín bằng kim
Castelain và Abrams vẫn là hai phương pháp có giá trị thực tiễn hơn cả [22].
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy kỹ thuật STMP kín có
hiệu quả cao trong chẩn đoán xác định nguyên nhân TDMP với độ nhạy và độ
đặc hiệu cao, đặc biệt hiện nay với sự hỗ trợ từ các phương tiện chẩn đoán
hình ảnh như siêu âm, CT scan. Như theo Mungall (1980), STMP đạt hiệu
quả chẩn đoán tới 88% trong TDMP do lao và 77% với nguyên nhân do ung
thư. Theo Metitas (1995), hiệu quả chẩn đoán của STMP trên bệnh nhân
TDMP do ung thư với sự hỗ trợ của chẩn đoán hình ảnh tăng từ 47% lên tới
87% [61],[59].
1
Ở Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về giá trị của STMP kín
trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP. Nguyễn Xuân Triều (1998) thực hiện
STMP bằng kim Castelain cải tiến trên 203 bệnh nhân TDMP, chẩn đoán xác
định được nguyên nhân của hơn 90% trường hợp TDMP do lao và 82%
TDMP do ung thư. Lê Khắc Bảo (2003) sử dụng kim Abrams để STMP đạt
hiệu quả chẩn đoán 71,2% [2],[27].

Tuy nhiên, đối tượng được lựa chọn trong các nghiên đó đa phần là
TDMP số lượng trung bình và nhiều. Các tác giả đều cho rằng, nên STMP
sớm vì tổn thương mô bệnh học của màng phổi có thể thay đổi nhanh chóng
nhất là TDMP do Lao.
Trong quá trình làm việc thực tế chúng tôi nhận thấy việc chẩn đoán
nguyên nhân ở những bệnh nhân TDMP dịch ít thì thường khó khăn hơn cả.
Trước đây giải pháp đặt ra là chờ đợi cho dịch nhiều lên để sinh thiết, dựa vào
các xét nghiệm khác để chẩn đoán hoặc là gây tràn khí màng phổi để nội soi
màng phổi sinh thiết. Song các cách giải quyết đó đều có những khó khăn
nhất định.
Xuất phát từ thực tế đó, cũng như hiện nay chưa có đề tài nào nghiên
cứu về vấn đề này, chúng tôi đã thực hiện đề tài “Nghiên cứu giá trị của kỹ
thuật sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain trong tràn dịch màng phổi
dịch ít tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai”, nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch
màng phổi dịch ít tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai.
2. Xác định kết quả chẩn đoán của kỹ thuật sinh thiết màng phổi
bằng kim Castelain ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch ít.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tràn dịch màng phổi và nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi
1.1.1. Hội chứng tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổi là một hiện tượng bệnh lý trong đó dịch trong
khoang màng phổi hiện diện với số lượng nhiều hơn bình thường.
Bình thường mỗi bên khoang màng phổi chứa khoảng 10mL dịch. Số
lượng dịch này là kết quả của sự cân bằng giữa quá trình hình thành và quá
trình hấp thu dịch. Khi sự cân bằng này mất đi (tăng hình thành hay giảm hấp
thu hay cả hai), hiện tượng tràn dịch màng phổi xảy ra.
Các quá trình bệnh lý làm tăng sự hình thành dịch trong khoang màng phổi

bao gồm: Tăng áp lực thuỷ tĩnh (suy tim ứ huyết). Giảm áp lực thẩm thấu keo (hội
chứng thận hư, xơ gan). Tăng tính thấm thành mạch (nhiễm trùng, u bướu). Dịch
thoát lên khoang màng phổi từ khoang bụng (xơ gan có tràn dịch màng bụng) qua
các lỗ mở của cơ hoành. Giảm áp lực trong khoang màng phổi (xẹp phổi)… [42].
Sự hấp thu dịch từ khoang màng phổi sẽ giảm trong các trường hợp
sau: Tắc nghẽn dẫn lưu bạch mạch (bệnh lý ác tính). Ứ trệ dẫn lưu bạch mạch
(tắc tĩnh mạch chủ trên)…
Tràn dịch màng phổi gây ra một số hậu quả về mặt sinh lý bệnh. Trước
hết, nó làm giảm quá trình thông khí (thông khí giới hạn). Nếu mức độ giảm
thông khí này là đáng kể, bệnh nhân (BN) sẽ biểu hiện bằng tình trạng thiếu
oxy hơn là tình trạng ưu thán. Thể tích toàn bộ phổi, cũng như thể tích cặn
chức năng, thể tích sống gắng sức, đều giảm. Tràn dịch màng phổi cũng dẫn
đến sự bất tương hợp thông khí-tưới máu.
Tràn dịch màng phổi số lượng nhiều có thể ảnh hưởng đến cung lượng
tim. Dịch trong tràn dịch màng phổi có thể là dịch thấm, dịch tiết, máu hay mủ.
Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng này phụ thuộc vào
mức độ tích lũy của dịch trong khoang màng phổi và nguyên nhân gây tràn
dịch [42].
3
1.1.2. Phân loại mức độ tràn dịch màng phổi
Hiện nay, phân loại mức độ TDMP tự do chưa có một tiêu chuẩn thống
nhất nào. Hầu hết các tác giả đánh giá dựa trên hình ảnh X-Quang (XQ).
+ Theo Chrétien (1990) phân chia mức độ tràn dịch màng phổi trên XQ như sau [85]:
TDMP nhiều: mức dịch từ gian sườn 2 trở lên (mờ trên 2/3 phế trường),
tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện.
TDMP trung bình: mức dịch ngang bờ dưới xương bả vai (hình mờ từ
1/3 dưới đến 2/3 phế trương).
TDMP ít: hình ảnh ở dưới mức trung bình (hình mờ dưới ranh giới giữa
1/3 dưới và 1/3 giữa phế trường).
TDMP rất ít: mờ góc sườn hoành.

+ Theo tiêu chuẩn của Nicholas J Screaton (2000) phân độ trên XQ [65]:
TDMP Nhiều: khi lượng TDMP vượt quá 3 khoảng gian sườn trên phim thẳng.
TDMP ít: khi lượng TDMP thấp hơn 3 khoảng gian sườn trên phim thẳng.
+ Theo tác giả Coenraad FN và CS (2008) phân độ TDMP trên siêu âm (SA) [41]:
TDMP rất ít: khi khoảng trống siêu âm còn giới hạn trong góc sườn hoành.
TDMP ít: khoảng trống siêu âm vượt ra ngoài góc sườn hoành nhưng
vẫn nằm trong vùng giới hạn của mặt cắt đầu dò cong tần số 3,5MHz.
TDMP trung bình: Nếu khoảng trống siêu âm vượt quá phạm vi của
một lát cắt nhưng chưa quá 2 lát cắt.
TDMP nhiều: Khoảng trống siêu âm lớn hơn phạm vi của hai lát cắt.
1.1.3. Các nguyên nhân tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổi có thể do rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra.
Chẩn đoán nguyên nhân bắt đầu bằng việc chọc dò dịch màng phổi (DMP) nhằm
xác định đây là dịch thấm hay tiết. Nguyên nhân gây TDMP dịch tiết có thể lành
4
tính hay ác tính, trong khi đó nguyên nhân của TDMP dịch thấm đa phần là lành
tính. Dựa trên phân loại dịch thấm hay tiết ban đầu này, các nguyên nhân của
TDMP được phân ra như bảng dưới đây (Bảng 1.1) [58].
Ba nguyên nhân thường gặp nhất của tràn dịch màng phổi là suy tim ứ
huyết (tràn dịch dịch thấm), bệnh lý ác tính và viêm phổi (tràn dịch dịch tiết).
Lao cũng là một trong các nguyên nhân gây viêm phổi (và tràn dịch màng
phổi) thường gặp, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Ở Việt Nam theo Ngô
Quý Châu (2004) tỷ lệ TDMP do lao chiếm tới 73% [5].
Suy tim xung huyết là nguyên nhân gặp nhiều nhất của TDMP ở các
nước phát triển. RW. Light cho rằng loại tràn dịch này là phổ biến nhất trên
thế giới. Theo tác giả, sự phân bố TDMP phụ thuộc đáng kể vào quần thể
nghiên cứu. Phần lớn mô tả nguyên nhân TDMP là từ các nghiên cứu thực
hiện trên bệnh nhân TDMP nội trú. Ở một vài quốc gia, lao màng phổi vẫn là
nguyên nhân hay gặp nhiều nhất (Tây Ban Nha, Nam Phi, Ả Rập ), còn ở
Czech, Pháp, Nhật gặp nhiều nhất là bệnh ác tính, sau đó là TDMP do viêm

phổi. Tỷ lệ ước tính của tràn dịch màng phổi ác tính ở Hoa Kỳ là 150.000
trường hợp / năm, còn tỷ lệ mắc lao chỉ khoảng 4% [69],[60].
Nguyên nhân ác tính gây TDMP có thể là nguyên phát hay di căn.
Carcinome ở bất kỳ cơ quan nào cũng có thể di căn đến màng phổi. Ung thư
màng phổi nguyên phát đã được khẳng định là có liên quan đến tiếp xúc với
amiăng và ngày nay các nghành công nghiệp và các sản phẩm có liên quan
đến amiăng đã không còn được sản xuất nữa.
Steven A. Shan tổng hợp kết quả 9 công trình nghiên cứu khác nhau về
ung thư di căn vào màng phổi cho thấy tỷ lệ các ung thư nguyên phát (Bảng 1.2).
5
Bảng 1.1. Nguyên nhân lành tính gây tràn dịch màng phổi [58]
Tràn dịch màng phổi dịch thấm
Suy tim ứ huyết Xẹp phổi
Xơ gan Tắc tĩnh mạch chủ trên
Viêm màng ngoài tim co thắt Phù niêm trong suy giáp
Thẩm phân phúc mạc Huyết khối thuyên tắc mạch phổi
Hội chứng thận hư Hội chứng Demons- Meigs
Tràn dịch màng phổi dịch tiết
Do bệnh nhiễm trùng:
Vi khuẩn, trực khuẩn lao
Nấm, virus, kí sinh trùng
Tiếp xúc với Asbestos
Tràn dịch màng phổi dưỡng chấp
Tràn máu màng phổi
Huyết khối thuyên tắc mạch phổi
TDMP hậu phẫu:
Phẫu thuật bụng
Phẫu thuật cầu nối chủ vành
Do các bệnh của hệ tiêu hóa:
Viêm tụy cấp

Thủng thực quản
Abces trong ổ bụng
Bệnh Sarcoidosis
Hội chứng ure huyết cao
Bệnh collagen:
Viêm khớp dạng thấp
Lupus ban đỏ hệ thống
Hội chứng Churg-Strauss
Hội chứng móng vàng
Hội chứng Dressler
Bệnh màng phổi do thuốc:
Nitrofurantoin,
Dantrolene
Methysergide
Bromocriptine

Interleukin-2
Procarbazine
Amiodarone
6
Bảng 1.2. U nguyên phát di căn màng phổi [75]
U nguyên phát n %
Ung thư phổi 641 36
Ung thư vú 449 25
Ung thư hạch 187 10
Ung thư buồng trứng 88 5
Ung thư dạ dày 42 2
Không rõ u nguyên phát 129 7

1.2. Phương pháp STMP kín trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch

màng phổi
1.2.1. Lịch sử sinh thiết màng phổi
Sinh thiết màng phổi (STMP) kín là phương pháp dùng các loại kim
STMP chọc qua thành ngực vào khoang màng phổi để lấy bệnh phẩm. Mảnh
bệnh phẩm tuy nhỏ nhưng đủ để chẩn đoán mô bệnh học chính xác, thủ thuật
đơn giản, ít tai biến hơn và dễ thực hiện.
Trong thập niên 1950, một số loại kim STMP kín đã lần lượt xuất hiện.
Lúc này STMP có chỉ định giới hạn cho BN có TDMP lượng vừa đến nhiều,
và có độ nhạy thấp chỉ 30 – 40%. Từ đó có nhiều công trình nghiên cứu trên
thế giới đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả của STMP trong chẩn đoán
nguyên nhân gây TDMP. Người ta cũng luôn tìm cách cải tiến kim STMP,
với mục đích lấy đủ mảnh bệnh phẩm để xét nghiệm mô bệnh học nhưng lại
đảm bảo kích thước nhỏ, ít thô bạo và ít gây tai biến. Kỹ thuật STMP không
ngừng được cải thiện nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán vốn hãy còn thấp
của kỹ thuật STMP kín cổ điển [22],[61],[80].
7
* Các loại kim sinh thiết
+ Kim Vim - Silvermann (sáng chế năm 1950), thường được sử dụng
để STMP trong các trường hợp dầy dính màng phổi, hiện nay ít sử dụng vì
gây nhiều biến chứng và lấy được bệnh phẩm nhỏ.
+ Kim Cope và Abrams (1958), ngày nay hai loại kim này vẫn được
sử dụng, đặc biệt kim Abrams được các nhà khoa học Mỹ ưa sử dụng. Nhược
điểm của kim là đường kính lớn (4mm) dễ gây tổn thương, mảnh bệnh phẩm
đôi khi dập nát do đầu tù của kim và một lần sinh thiết chỉ lấy được 1 mảnh.
+ Kim Castelain (1964), được các nhà khoa học đánh giá cao vì ưu
điểm là đường kính nhỏ (3mm) có khả năng lấy được nhiều bệnh phẩm từ một
vị trí chọc qua thành ngực. Kim này được sử dụng khá nhiều ở Pháp.
+ Kim Tru- cut ra đời vào thập kỷ 70.
* Cải tiến kim sinh thiết
Sau Abrams và Cope, nhiều loại kim khác như kim Castelain, kim Raja

được chế tạo theo cùng một nguyên tắc như kim Abrams, tuy nhiên hiệu quả
chẩn đoán của các loại kim này cũng không khác biệt [64].
Các kim đều có ưu nhược điểm riêng nhưng đến bây giờ các nhà chuyên
môn ưa dùng kim Castelain và Abrams hơn cả [22],[86].
Boutin C cho rằng theo thời gian thì tỷ lệ chẩn đoán xác định nguyên
nhân của TDMP bằng STMP đã tăng dần do sự đổi mới phương tiện và rút ra
các kinh nghiệm về kỹ thuật [37].
1.2.2. Tình hình nghiên cứu sinh thiết màng phổi trên thế giới
* Hiệu quả chẩn đoán của sinh thiết màng phổi
Cope và Abrams (1958) tiến hành sinh thiết mù khá an toàn cho những
trường hợp TDMP lượng nhiều (dịch vượt ba khoảng gian sườn trên phim X
quang ngực thẳng).

Vị trí sinh thiết dựa trên XQ lồng ngực qui ước, thông
thường là khoảng liên sườn 7, 8 đường nách sau [64].
8
Năm 1978 về trước, hiệu quả chung của STMP bằng kim theo Boutin C
là 57%, đến thập kỷ 90 thì tỷ lệ chung của STMP bằng kim là 70% trong đó
nguyên nhân ung thư Se = 45 – 60%, nguyên nhân lao Se = 70 – 75%, Sp =
100% [37].
Theo Kinasewitz GT. (1998) với TDMP do ung thư tỷ lệ (+) của STMP
là 40% còn tỷ lệ (+) của tế bào DMP là 50% và nếu kết hợp cả STMP và tế
bào DMP thì hiệu quả chẩn đoán tới 2/3 số bệnh nhân TDMP do ung thư.
Với TDMP do lao thì STMP có thể phát hiện u hạt hay nang lao từ
70%-80% trong khi soi và nuôi cấy DMP tìm BK chỉ đạt < 25%. STMP càng
nhiều lần thì tỷ lệ (+) càng tăng, với STMP lần 3 tỷ lệ (+) đạt 90% [53],[61].
Lập lại sinh thiết > 2 lần tăng được độ nhạy của STMP theo nghiên cứu
của Chen NH (1997), Lê Khắc Bảo (2001) [2],[39].

Vai trò chủ yếu của STMP kín trong bệnh màng phổi lành tính vẫn là xác

định chẩn đoán lao màng phổi [31],[65].
* Sự ứng dụng hình ảnh học vào kỹ thuật sinh thiết màng phổi
Sự phát triển mạnh mẽ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học, trước
tiên là siêu âm (SA), kế đó là chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và chụp cộng hưởng từ
(CHT), giúp các nhà lâm sàng nhìn rõ được hình ảnh của màng phổi.
Ứng dụng các thành tựu của hình ảnh học vào kỹ thuật STMP đã khởi
đầu phương pháp STMP “không mù” có chỉ định chẩn đoán rộng rãi, hiệu quả
cao và ít tai biến hơn so với phương pháp STMP mù.
STMP kín có hướng dẫn của hình ảnh học (SA, CLVT, soi dưới màn
huỳnh quang) cho phép sinh thiết đúng nơi màng phổi bất thường (dày và u),
ngoài ra còn cho phép sinh thiết trong trường hợp TDMP khu trú, TDMP ở vị
trí không thuận lợi, TDMP số lượng ít [19],[38].
Theo Mungall (1980), Chang (1991) và nhiều tác giả khác, STMP lập lại
nhiều lần kết hợp với hướng dẫn cuả chẩn đoán hình ảnh đạt được độ nhạy
9
cao 90% - 100% và có hiệu quả hơn trong chẩn đoán TDMP do ung thư, đặc
biệt là u trung biểu mô màng phổi ác tính [38], [48],[52], [61].
1.2.3. Tình hình nghiên cứu về STMP ở Việt Nam
STMP là một kỹ thuật thường qui dùng phổ biến ở nước ngoài, nhưng
mãi cho đến những năm 1980 – 1990 mới được áp dụng ở Việt Nam.

Tuy vậy,
cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu về STMP ở nước ta.
* Tại các tỉnh phía Bắc
Năm 1981, tại khoa phổi bệnh viện 103, tác giả Bùi Xuân Tám đã dùng kim
Castelain để sinh thiết màng phổi mù, kết quả chẩn đoán dương tính chung đạt được
là 62%, chẩn đoán dương tính của TDMP do lao đạt được 46% và riêng TDMP do
ung thư là 40%, thất bại về mặt kỹ thuật 9% [22].
Vào khoảng đầu những năm 1990, tác giả Bùi Xuân Tám đề xuất ý kiến
có thể chải màng phổi bằng thép chải phế quản qua ống Troca, ý kiến này sau

đó được Nguyễn Xuân Triều (1998) thực hiện và công bố kết quả nghiên cứu:
đạt được độ nhạy 98% trong chẩn đoán TDMP do lao, 68% trong chẩn đoán
tràn dịch do ung thư với độ đặc hiệu từ 92% đến 99% [27].

Năm 1992, tác giả Nguyễn Văn Thành, Nguyễn Thị Ngọc Bích sinh thiết
mù bằng kim Castelain trên 31 BN TDMP số lượng nhiều. Tỷ lệ chẩn đoán
dương tính của ung thư màng phổi là 32,2% và lao màng phổi là 22,5%, như
vậy tỷ lệ chẩn đoán dương tính của STMP kín là 54,7% [24].
Từ năm 1992 đến 1995, tác giả Nguyễn Xuân Triều chế tạo kim STMP
Castelain cải tiến và triển khai chải màng phổi theo kỹ thuật cải tiến qua nòng
kim STMP trên 142 BN, đạt được tỷ lệ chẩn đoán dương tính của lao là 92%,
82% với chẩn đoán ung thư và độ đặc hiệu 100% trong cả hai trường hợp
chẩn đoán [27].
Năm 2002 Đặng Hùng Minh đã tiến hành nghiên cứu STMP bằng kim
Castelain dưới hướng dẫn của siêu âm cho thấy đã xác định được 66% nguyên
10
nhân TDMP, trong chẩn đoán lao độ nhạy đạt 72,4%; độ đặc hiệu 94,4%.
Trong chẩn đoán TDMP do ung thư độ nhạy 64,3%; độ đặc hiệu đạt 100%.
Hiệu quả của kỹ thuật đạt 98% [19].
* Tại các tỉnh phía Nam
Năm 1994, Lê Nghĩa Trọng đã thực hiện STMP kín bằng kim Castelain
cho 80 bệnh nhân TDMP thanh tơ tại bệnh viện đa khoa Cần Thơ, chẩn đoán
xác định được 55% [28].
Năm 2003, Lê Khắc Bảo đã tiến hành nghiên cứu nhằm xác định giá trị
sinh thiết màng phổi kín bằng kim Abrams trong chẩn đoán nguyên nhân lao và
ung thư gây tràn dịch, dày, u màng phổi. Theo tác giả, hiệu quả STMP kín bằng
kim Abrams và trucut là 73,9%, vượt trội PTDMP trong chẩn đoán lao màng phổi
(17,7%). Hiệu quả STMP kín (60%) tương đương PTDMP (62,1%) trong chẩn
đoán K màng phổi. Khi phối hợp hiệu quả của cả hai phương pháp, hiệu quả chẩn
đoán K màng phổi tăng 27,8% ( từ 60% lên 76,7%) [2].

Năm 2003, Nguyễn Huy Dũng và cộng sự một lần nữa khẳng định sự kết
hợp giữa TBH DMP và STMP kín trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP cho
kết quả dương tính cao (74,6%) [6].
1.3. Các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi
Việc chẩn đoán nguyên nhân bắt đầu bằng việc chọc dò dịch màng phổi
(DMP) xét nghiệm, nhằm xác định đây là dịch thấm hay dịch tiết, để từ đó
tiếp tục có các bước tiếp cận tiếp theo.
Các triệu chứng lâm sàng gợi ý cho các bác sỹ có định hướng chẩn
đoán và để tiến hành các kỹ thuật xét nghiệm thích hợp, trong một số trường
hợp không tìm được ra nguyên nhân sau khi đã làm mọi biện pháp chẩn đoán
thì dựa vào lâm sàng là giải pháp để các thầy thuốc lựa chọn phương pháp
điều trị cho bệnh nhân [76].
11
1.3.1. Lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng TDMP được nghiên cứu từ rất lâu, khi mà các
phương tiện chẩn đoán còn thô sơ. Auenbrugger (1761) và Corvisart (đầu thế
kỷ 19) đã dùng phương pháp gõ lồng ngực để chẩn đoán TDMP. Laennec
(1891) đã dùng phương pháp nghe để xác định các âm thanh trong lồng ngực,
trong đó có dấu hiệu của TDMP. Sau đó Damoiseau đã bổ sung các triệu
chứng lâm sàng của TDMP.
Y văn đã mô tả tỉ mỉ cách khám lâm sàng TDMP bằng các phương
pháp: nhìn, sờ, gõ, nghe. Xác định mức độ TDMP và đánh giá tiến triển của
bệnh [23],[42].
* Triệu chứng cơ năng
Hầu hết các công trình nghiên cứu ngoài nước và trong nước đều nhận
xét, biểu hiện TDMP có các triệu chứng cơ năng thường gặp là: ho, đau ngực,
khó thở [3],[42],[71].
Triệu chứng ho: DMP kích thích màng phổi và vòm hoành gây ho, do
vậy triệu chứng ho trong TDMP chủ yếu là ho khan và không kéo dài, ho tăng
lên khi bệnh nhân thay đổi tư thế, có thể ho ra đờm hoặc máu nếu kèm theo

tổn thương nhu mô phổi.
Triệu chứng đau ngực: các giả thuyết cho rằng đau màng phổi tăng lên
khi thở sâu, khi ho, khi cử động mạnh, đau thường không dai dẳng và giảm đi
khi có dịch nhiều trong khoang màng phổi, đau có thể có trước khi TDMP vài
tuần hoặc vài tháng, vì vậy tất cả các bệnh nhân có triệu chứng đau ngực cần
khám kỹ để tránh bỏ sót.
Triệu chứng khó thở: trong TDMP tình trạng khó thở không những phụ
thuộc vào lượng dịch trong KMP mà phụ thuộc vào sự phát triển của DMP.
Theo Screaton A thì nếu DMP được tích luỹ nhanh chóng trong KMP sẽ gây
khó thở cấp cho bệnh nhân, nếu DMP trên 2000ml sẽ gây khó thở nhiều. Tuy
12
nhiên nếu DMP được tích luỹ dần dần, do bệnh nhân đã được thích nghi, nên
dù DMP có nhiều thì bệnh nhân cũng chỉ khó thở nhẹ [65],[45].
Theo Bùi Xuân Tám thì các TDMP do nguyên nhân khác nhau thì khởi
phát và diễn biến khác nhau. Ví dụ như khởi đầu nhanh, cấp tính hoặc bán cấp
thường gặp trong TDMP do lao, do viêm phổi hay viêm mủ màng phổi. Còn
TDMP do ung thư, do tim… thì thường diễn biến từ từ [23].
* Triệu chứng toàn thân
Triệu chứng sốt: Đa số các nghiên cứu đều thấy có sốt trong TDMP
chiếm tỷ lệ cao, đặc biệt trong tràn dịch do lao. Một nghiên cứu của Trần Văn
Sáu (1996) cũng cho tỷ lệ tương đương, bệnh nhân sốt trong TDMP do lao là
92% [68],[71],[21].
Các tác giả cũng nhận thấy tình trạng sốt cao trong TDMP do lao có
liên quan đến sự tích luỹ dịch nhanh chóng trong khoang màng phổi. Theo
Chrétien J và CS thì sốt trong TDMP do lao có thể do phản ứng, mức độ sốt
có thể cao hoặc nhẹ, có thể kéo dài [85].
Với TDMP nói chung, theo nghiên cứu của Trịnh Thị Hương (2003) đã
tổng kết về các triệu chứng toàn thân của TDMP như sau: Sốt gặp 50,4% chủ
yếu là sốt nhẹ (37º5 - 38°5); gầy sút cân 29,9%; hạch ngoại biên 9,2% [13].
* Triệu chứng thực thể

Nhìn: Lồng ngực bên bệnh vồng lên, khoang liên sườn bị xoá, di động
lồng ngực bị giảm so với bên lành; khe liên sườn giãn rộng so với bên lành.
Sờ: Rung thanh giảm hoặc mất.
Gõ: Đục, có thể xác định được giới hạn trên của vùng đục nếu TDMP
vừa, đó là đường Parabol có điểm thấp nhất sát cột sống, điểm cao nhất ở
vùng nách còn gọi là đường cong Damoisseau. Đục vùng thấp (thay đổi theo
13
tư thế bệnh nhân) là TDMP tự do, nếu diện đục không thay đổi theo tư thế là
TDMP khu trú.
Nghe: Rì rào phế nang giảm hoặc mất. Trong trường hợp TDMP giai
đoạn viêm khô có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi. Nếu nghe thấy có ran nổ,
ẩm là có tổn thương nhu mô phổi, thường là lao phổi [23].
* Chọc dò màng phổi
Hút được dịch màng phổi là yếu tố không thể thiếu được để chẩn đoán
một trường hợp TDMP. Dịch màng phổi có thể có màu vàng chanh, màu máu,
hoặc đục phụ thuộc vào bản chất các thành phần có trong dịch. Quan sát màu
sắc dịch màng phổi giúp định hướng ban đầu trong chẩn đoán căn nguyên.
Nếu dịch màng phổi là dịch máu, nên định lượng haematocrit dịch
màng phổi. Dịch máu màng phổi gợi ý một trong 3 chẩn đoán sau: bệnh ác
tính, nghẽn mạch phổi hoặc chấn thương. Dịch màu vàng chanh thường gặp
trong nguyên nhân TDMP do lao, viêm phổi.
Nếu dịch màng phổi đục hoặc màu sữa, bệnh nhân có tràn dưỡng chấp
màng phổi hoặc giả tràn dưỡng chấp màng phổi [53].
1.3.2. Cận Lâm sàng
Các thăm dò cận lâm sàng sẽ được tiến hành căn cứ trên các bằng chứng lâm
sàng và đặc điểm của DMP sau khi chọc dò chẩn đoán xác định TDMP.
* X-Quang ngực thẳng, nghiêng
Là chỉ định trước tiên khi nghi ngờ TDMP, để xác định chẩn đoán, đồng thời
đánh giá mức độ TDMP và phát hiện một số trường hợp tổn thương nhu mô phổi [47].
XQ phổi chuẩn chỉ nhìn thấy hình ảnh TDMP khi số lượng dịch trên 300ml, số

lượng dịch từ 100 - 300ml có thể phát hiện được bằng XQ tư thế nằm nghiêng về
phía bên tràn dịch. Có khi chỉ thấy góc sườn hoành tù hoặc tối mờ .
14
TDMP tự do: Dịch tập trung ở vùng thấp, giới hạn trên của lớp dịch lõm
xuống và có ranh giới rõ (đường cong Damoiseau), bóng mờ của dịch xóa mất
góc sườn hoành.
TDMP khu trú: TDMP rãnh liên thuỳ, TDMP hoành, TDMP trung thất.
Hình ảnh XQ là hình đám mờ đều khu trú ở một vị trí màng phổi bất kỳ và
không thay đổi hoặc ít thay đổi khi bệnh nhân thay đổi tư thế.
Dầy dính màng phổi: hình ảnh trên phim mờ góc sườn hoành nhưng
chọc hút dịch không có, đôi khi thấy màng phổi dầy hơn bình thường. Nguyên
nhân là do fibrin có nhiều trong dịch màng phổi lắng đọng, liên kết với nhau
gây dầy dính và vách hoá màng phổi.
Ngoài ra trên phim XQ phổi còn có thể nhìn thấy tổn thương lao như: lao
thể nốt, lao hang hoặc lao thâm nhiễm đỉnh phổi.
Dấu hiệu đậm rãnh liên thuỳ do lan tràn ung thư theo đường bạch huyết.
Có thể nhìn thấy đám mờ ở phổi hoặc u lồi ra từ thành ngực sau khi chọc hút
bớt dịch. Có thể thấy hình ảnh TDMP kết hợp với xẹp phổi khi thấy hình ảnh
TDMP mà tim và trung thất, cơ hoành không bị đẩy sang bên đối diện [50],[74].
Như vậy trong các trường hợp TDMP khu trú, TDMP có vách ngăn nếu
tiến hành chọc hút dịch màng phổi hay STMP mà chỉ dựa trên phim XQ để
xác định ổ dịch sẽ có những trường hợp chọc hút dịch thất bại hoặc tai biến
nhiều [1].
* Siêu âm màng phổi
Xác định chẩn đoán, vị trí, số lượng, mức độ tràn dịch, qua siêu âm (SA)
đánh dấu vị trí chọc hút dịch tốt nhất trên thành ngực bệnh nhân: giá thành rẻ,
dễ sử dụng, dễ vận chuyển.
Theo Klemens L. và CS (1994) SA tỏ ra rất nhạy trong chẩn đoán
TDMP ít, thậm chí rất ít, SA có thể phát hiện 5 -10ml dịch với độ nhậy 100%,
trong khi XQ chỉ chẩn đoán được TDMP > 100 ml [54].

15
- Dấu hiệu về siêu âm màng phổi
+ Một dải tăng âm trên cùng là mặt da và lớp mỡ dưới da.
+ Các cung nhỏ cản âm và có mặt lõm quay vào phía trong và có bóng
cản phía sau là mặt ngoài xương sườn.
+ Hai đường tăng âm rõ nét và trượt lên nhau theo nhịp thở là lá thành
và lá tạng màng phổi. Chiều dầy của mỗi đường vào khoảng 1 ± 0,2 mm, khi
độ dầy của đường này > 3mm thì có thể kết luận màng phổi bị dầy.
TDMP tự do: Thể hiện bằng một khoảng trống âm giữa hai lá của
màng phổi, do môi trường dịch có sự phản hồi âm ít. Tư thế bệnh nhân nằm
ngửa thì khoảng trống âm hình lưỡi liềm ở phía trên cơ hoành. Khi tràn dịch
nhiều có thể thấy cơ hoành nằm ngang, khi tràn dịch ít thấy khoảng trống âm
trong góc sườn hoành bên ở tư thế ngồi.
TDMP khu trú: thấy hình ảnh trống âm ở vị trí bất kỳ trên thành ngực
trong khi ở vùng thấp như góc sườn hoành lại không thấy hình ảnh trống âm.
TDMP có vách ngăn: thấy hình ảnh nhiều ổ trống âm hoàn toàn hoặc
các ổ thưa âm với kích thước không đều nhau, cách nhau bởi các bờ tăng âm
và nằm trong khoang màng phổi.
U màng phổi: thường được phát hiện trong siêu âm dưới dạng màng
phổi dầy nhiều hay ít cũng có thể thấy hình ảnh khối tăng âm ở màng phổi lồi
vào trong khoang màng phổi. Tổn thương di căn ung thư vào màng phổi kích
thước nhỏ hoặc dưới dạng thâm nhiễm rất khó phát hiện bằng siêu âm.
Hình ảnh dày dính màng phổi: khi thấy đường tăng âm màng phổi dày
> 3mm. không thấy ổ trống âm và không thấy sự trượt của hai đường tăng âm
màng phổi khi thở.
Theo Nguyễn Văn Bản (1999) nếu chọc dịch màng phổi (DMP) khu trú
dựa vào XQ và lâm sàng thì Se = 28% còn nếu chọc dịch dựa vào hướng dẫn
của SA thì Se = 97,4% [1].
16
Heilo A (1996) sử dụng SA để hướng dẫn sinh thiết phổi qua thành

ngực thu được kết quả rất tốt, SA giúp sinh thiết màng phổi, u nhu mô phổi
tiếp xúc với màng phổi đạt hiệu quả hơn [48],[52].
Chang DB. (1991) đề nghị SA lồng ngực trước khi sinh thiết. Trong
trường hợp TDMP lượng nhiều. SA lồng ngực giúp định vị được các bất
thường màng phổi khu trú vốn không thể hiện rõ trên XQ lồng ngực qui ước.
Sinh thiết đúng nơi màng phổi bất thường sẽ tăng được độ nhạy [38],[73].
Trong trường hợp TDMP số lượng ít, ngoài vai trò xác định vị trí màng
phổi bất thường, SA lồng ngực còn định vị được vùng TDMP nhiều nhất để
sinh thiết và như thế giảm được tai biến [19],[38].
* Cắt lớp vi tính (CLVT) ngực
Cho phép thấy được những hình ảnh mà XQ thường không thấy được
như vị trí chính xác của tràn dịch khu trú, cho biết tính chất của dịch, cho biết
các thành phần trong trung thất. Đặc biệt có giá trị trong ung thư phổi phế
quản di căn màng phổi.
CLVT ngực cho kết quả thăm khám trên cơ sở đo tỷ trọng XQ của
những thể tích tổ chức trong một lớp cắt. Hình TDMP trên phim chụp cắt lớp
là ổ giảm tỷ trọng (có tỷ trọng dịch là từ 0 - 20 HU) sát ổ dịch là tổ chức phế
nang xẹp. Chụp CLVT kết hợp với tiêm thuốc cản quang để thăm dò mức độ
ngấm thuốc của tổ chức, mạch máu. Tuy nhiên, CLVT không chẩn đoán được
týp mô học và không thể chẩn đoán phân biệt giữa ung thư nguyên phát với
ung thư di căn, nhưng có thể hỗ trợ các kỹ thuật chẩn đoán như: sinh thiết
phổi cắt hay sinh thiết phổi hút qua thành ngực, sinh thiết u màng phổi, sinh
thiết màng phổi dầy dính [72],[79],[81].
Chụp CLVT ngực đa dãy có thể đánh giá khả năng nghẽn mạch phổi,
điều này quan trọng bởi vì nghẽn mạch phổi là nguyên nhân đứng thứ 4 của
TDMP. Hơn nữa, với chụp CLVT ngực có thể đánh giá thâm nhiễm phổi hoặc
17
bệnh hạch bạch huyết trung thất. Nếu chụp CLVT không phát hiện được
nghẽn mạch phổi, khi đó 5 lựa chọn có khả năng làm đối với bác sĩ là: theo
dõi, sinh thiết màng phổi bằng kim, soi phế quản, soi lồng ngực hoặc mở

ngực để sinh thiết mở [80].
* Chụp cộng hưởng từ ngực
Là phương pháp có thể chẩn đoán xác định được TDMP, đặc biệt trong
các trường hợp có chống chỉ định của chụp CLVT như: phụ nữ có thai, trẻ
nhỏ. CHT đánh giá độ phân giải tổ chức, độ ngấm thuốc của màng phổi tốt
hơn CLVT, tuy nhiên đánh giá tổn thương nhu mô phổi kém CLVT và thời
gian để thăm khám cũng khá lâu.
* Phản ứng Mantoux
Kỹ thuật: tiêm vào trong da ở 1/3 trên mặt trong cẳng tay 0,1 ml tương
ứng với 10 đơn vị Tuberculin tinh chế. Đọc kết quả sau 72 giờ bằng cách đo
đường kính của sẩn nổi lên ở chỗ tiêm, đánh giá như sau:
Nốt sẩn có đường kính dưới 10mm: kết quả (-)
Nốt sẩn có đường kính từ 10 - 15mm: kết quả (+)
Nốt sẩn có đường kính từ 16 - 20 mm: kết quả (++)
Nốt sẩn có đường kính trên 20mm: kết quả (+++)
RH. Winterbauer (1998) cho rằng phản ứng Mantoux thường dương
tính ở những bệnh nhân trẻ và trong TDMP do lao có tới 30% trường hợp có
Mantoux (-) nhưng thử lại sau 8 tuần sẽ dương tính, trong những trường hợp
bệnh nhân lao suy kiệt thì phản ứng Mantoux cũng (-). Như vậy phản ứng
Mantoux có giá trị định hướng chẩn đoán TDMP do lao [68].
* Xét nghiệm DMP
Phân loại TDMP dịch thấm hay dịch tiết
Đầu tiên là phải xác định tính chất dịch là thấm hay tiết (Bảng 1.4).
NÕu là tràn dịch màng phổi dịch tiết nên cố gắng xác định căn nguyên.
18
Chẩn đoán dịch thấm hay tiết theo tiêu chuẩn của RW. Light có độ
nhạy 99% và độ đặc hiệu 98%.
Bảng 1.3. Phân loại tràn dịch màng phổi dịch thấm hay dịch tiết [70]
TDMP dịch tiết TDMP dịch thấm
Khi thỏa mãn ít nhất một trong 3

tiêu chuẩn sau
- Protein
DMP
/ Protein
máu
> 0,5
- LDH
DMP
/ LDH
máu
> 0,6
- LDH
DMP
> 2/3 giới hạn trên bình
thường của LDH
máu
(thường là 300
UI/L)
Khi thỏa mãn cả 3 tiêu chuẩn sau
- Protein
DMP
/ Protein
máu
< 0,5
- LDH
DMP
/ LDH
máu
< 0,6
- LDH

DMP
< 2/3 giới hạn trên bình
thường của LDH
máu

Nồng độ LDH dịch màng phổi
LDH dịch màng phổi là yếu tố chỉ điểm đáng tin cậy cho mức độ viêm
nhiễm màng phổi và nên định lượng mỗi lần chọc dò màng phổi ở bệnh nhân
có TDMP chưa được chẩn đoán xác định. Nếu chọc dò màng phổi lặp đi lặp
lại, nồng độ LDH dịch màng phổi tăng lên, mức độ viêm nhiễm trong khoang
màng phổi tiến triển xấu đi và nên can thiệp xâm lấn để đạt được chẩn đoán.
Nếu nồng độ LDH dịch màng phổi giảm đi khi chọc dịch màng phổi nhiều
lần, mức độ viêm nhiễm trong khoang màng phổi tiến triển ít hơn thì không
cần can thiệp xâm lấn để tiếp cận bệnh nhân [53].
Nồng độ Glucose dịch màng phổi
Glucose
DMP
thấp (Glucose
DMP
< 60 mg%) gợi ý nguyên nhân tràn mủ
màng phổi, lao, ung thư, viêm đa khớp dạng thấp. Tuy nhiên, trong lao và K
chỉ một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có biểu hiện này, ngược lại trị số này thấp
19
(Glucose
DMP
< 30 mg%) và kéo dài có ở hầu hết bệnh nhân có bệnh màng
phổi do viêm khớp dạng thấp [14].
Đỗ Châu Hùng (1995) nghiên cứu sau khi làm test huyết thanh ngọt ưu
trương tĩnh mạch thấy có sự tương quan thuận chiều có ý nghĩa thống kê giữa
Glucoza dịch màng phổi và glucoza máu [10].

Một số chỉ số sinh hóa khác
pH
DMP
thấp (pH
DMP
< 7,20) gợi ý nguyên nhân TDMP do viêm phổi, tràn
mủ màng phổi, thủng thực quản, lao, ung thư, viêm khớp dạng thấp.
Amylase tăng (Amylase
DMP
/ Amylase
máu
> 1) hay gặp trong viêm tụy
cấp, đợt cấp viêm tụy mạn tính, nang giả tụy. Ít gặp hơn trong trường hợp K
tụy di căn màng phổi.
Nồng độ bổ thể thấp (nồng độ bổ thể
DMP
/ nồng độ bổ thể
máu
< 0,4) gặp
trong TDMP do lupus và bệnh thấp [14],[71].
Nồng độ adenosine deaminase (ADA) dịch màng phổi
ADA là một men xúc tác chuyển adenosine thành inosine. Định lượng mức
ADA dịch màng phổi có ích cho chẩn đoán bởi vì mức ADA có xu hướng cao
hơn trong TDMP do lao so với các trường hợp tràn dịch dịch tiết khác.
Theo một số tác giả thì nồng độ ADA cũng có giá trị nhất định trong
định hướng chẩn đoán, nếu > 50đv/ l thì nguyên nhân do lao là 90%; nếu < 50
đv/l thì nguyên nhân do lao là không chắc chắn [43],[49],[56].
Theo RH. Winterbauer (1998) khi ADA trong DMP > 70
iu
/l có Se = 98%

và Sp = 96% với nguyên nhân do lao [68].
Nồng độ Interferon-
γ
dịch màng phổi
Mức IFN-γ dịch màng phổi cũng tăng trong lao màng phổi. Mức IFN-γ
dịch màng phổi rất hiệu quả để phân biệt tràn dịch do lao và không do lao. Sử
20
dụng mức giới hạn 3,7UI/ml, Villena và CS chứng minh trong một nghiên
cứu 388 trường hợp tràn dịch màng phổi bao gồm 73 trường hợp tràn dịch do
lao, xét nghiệm này có độ nhạy 99% và độ đặc hiệu 98% [84].
* Tế bào học dịch màng phổi
Là phương pháp cổ điển và thường quy. Đây là kỹ thuật cho chẩn đoán
nhanh, có tính chất quyết định và định hướng cho lâm sàng nghĩ tới căn
nguyên TDMP, đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán TDMP do ung thư.
TDMP ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính (N > 50%) có thể do viêm
phổi, nhồi máu phổi, hoặc các dạng viêm màng phổi cấp tính khác. Tuy nhiên,
không thể loại trừ được chẩn đoán lao và K màng phổi vì có đến 10% trường
hợp lao màng phổi có bạch cầu trong DMP ưu thế đa nhân trung tính - gợi ý
đây là DMP trong giai đoạn sớm của bệnh.
TDMP ưu thế lympho bào (L > 90%) gợi ý nguyên nhân lao hay ung thư
màng phổi. Rất ít khi TDMP không phải do lao hay ung thư lại ưu thế lympho
bào [68].
TDMP tăng đa nhân ưa acid (E > 10%) có thể gặp trong bệnh ác tính,
chấn thương, viêm phổi, nhiễm ký sinh trùng, Asbestos, ít gặp trong lao.
Tế bào nội mô: Trong đa số trường hợp lao màng phổi, DMP có ít hơn
1% tế bào nội mô. Tuy nhiên, không thể dùng đặc điểm “không có tế bào nội
mô trong DMP” để chẩn đoán lao. Trong khi đó “nhiều hơn 5% tế bào nội mô
trong DMP” là một đặc điểm chống lại chẩn đoán lao màng phổi [45].
Tế bào ác tính trong DMP: Khi phân tích tế bào DMP không phát hiện tế
bào ác tính, khả năng chẩn đoán ác tính nhỏ hơn 3%. Tuy nhiên khi phát hiện

có tế bào nghi ngờ ác tính, cần thực hiện lại xét nghiệm này nhằm tăng tỷ lệ
chẩn đoán dương tính. Khi thực hiện ba lần phân tích tế bào DMP, khả năng
phát hiện chẩn đoán K màng phổi lên đến 90% [30].
Năm 1996 Nguyễn Ngọc Hùng và Nguyễn Vượng đã nghiên cứu tế bào
trong DMP của 284 bệnh nhân TDMP do lao thấy: lympho bào, thành phần
thoái hoá hoại tử, sợi tơ huyết, hồng cầu gặp trong 100% các trường hợp; tế
bào bán liên không điển hình là 48%, các thành phần tế bào sợi là 40%;
21
limpho bào chuyển dạng 38%; tế bào trung biểu mô màng phổi 28%; tương
bào 19%; bạch cầu đa nhân (xét trường hợp nếu có mặt trong tất cả các vi
trường) thì chiếm 15%; tế bào bán liên điển hình 12%; tế bào Langhans
không điển hình 9%; tế bào Langhans điển hình gặp ít nhất là 3,5% [11].
Đối với TDMP do ung thư để đánh giá bằng tế bào học thì cũng có thể
áp dụng những tiêu chuẩn của mô bệnh học nhưng sẽ hạn chế bởi vì tiêu bản
thiếu thành phần mô đệm.
Tế bào học DMP chẩn đoán ung thư màng phổi có độ nhạy rất thay đổi
từ 30% đến 72% tùy theo từng nghiên cứu. Hiện nay, nhiều phương pháp
nhuộm đặc biệt như nhuộm Masson-Fontana, HMB 45 chẩn đoán K tế bào
hắc tố, nhuộm Leu M
1
chẩn đoán Carcinoma tuyến di căn màng phổi. Nhờ đó,
tế bào học DMP đã trở thành phương tiện chẩn đoán K màng phổi hết sức
hiệu quả [83],[67].
Tuy nhiên, ở Việt Nam thì tỷ lệ chẩn đoán dương tính của tế bào học
DMP không cao. Tế bào học DMP ở Việt Nam chỉ mới chẩn đoán được
nguyên nhân ung thư trong khoảng 30%. Các kỹ thuật nhuộm đặc biệt còn
chưa phổ biến và không phải bất cứ bệnh viện nào cũng làm được.
Nguyễn Ngọc Hùng (1996) nghiên cứu 512 bệnh nhân TDMP phát hiện
được 78 bệnh nhân TDMP do ung thư bằng phương pháp tế bào học DMP [11].
Nguyễn Duy Linh (1994) nghiên cứu 1055 mẫu dịch màng phổi (1989-

1991) phát hiện tỷ lệ dương tính tế bào ung thư là 15% số bệnh nhân [18].
Nguyễn Xuân Triều (1998) còn sử dụng phương pháp chải màng phổi để
lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào học đã chẩn đoán được 30/37 trường
hợp TDMP do ung thư với độ nhạy 68%, độ đặc hiệu 92% [27].
* Xét nghiệm tìm AFB trong dịch màng phổi
Ngày nay do tỷ lệ sử dụng kháng sinh rộng rãi nên việc cấy vi khuẩn
trong DMP dương tính rất ít.
22
Nuôi cấy tìm AFB trong DMP trên môi trường Lowenstein phải đợi
kết quả từ 4 đến 8 tuần. Nhưng hiệu quả chẩn đoán không cao do độ nhậy rất
thấp từ 13 – 30% [9],[35].
Phương pháp soi tìm AFB trực tiếp trong DMP đạt hiệu quả thấp do
mật độ AFB rất ít trong DMP.
Người ta cũng nuôi cấy tìm AFB từ mảnh sinh thiết màng phổi nhưng
phương pháp này làm tăng thêm hiệu quả chẩn đoán 50- 70%, nhưng không
cho chẩn đoán nhanh được [32],[35].
* Xét nghiệm PCR dịch màng phổi
Xét nghiệm PCR được tìm ra năm 1986 là kỹ thuật nhận dạng một trình
tự DNA đích đặc hiệu của vi khuẩn cần xác định trong một chuỗi chu kỳ tổng
hợp lặp lại gồm 3 giai đoạn phản ứng: biến tính, lai ghép và tổng hợp với sự
trợ giúp của men DNA - Polymerase chịu nhiệt, các đoạn mồi oligonucleotid
đặc hiệu và các deoxy - nucleotid triphosphat (dNTP).
Xét nghiệm PCR áp dụng để nhận dạng DNA đặc hiệu của Mycobacteria
Tuberculosis cho độ nhậy và độ đặc hiệu khá cao, có thể xác định được DNA
của M.Tuberculosis chỉ với nồng độ 10
-12
g/ml, đồng thời cho phép trả lời kết
quả chỉ trong thời gian 2 ngày. Đây là phương pháp hỗ trợ cho việc chẩn đoán
đặc biệt đối với các thể lao ít vi khuẩn khó phát hiện bằng phương pháp thông
thường như lao ngoài phổi [15],[35].

Hoàng Thị Phượng (1999) nghiên cứu 30 bệnh nhân TDMP do lao thấy
xét nghiệm PCR có Se = 73,3% và Sp = 100% [20].
Babu (2001) cũng có kết quả nghiên cứu tương tự với Se = 70%; Sp =
100% [34].
Theo Maria Virgina và cộng sự (CS), STMP chẩn đoán lao nhạy 92,2%,
tăng lên 98,6% nếu phối hợp thêm xét nghiệm PCR, định lượng ADA và
Inteferon gamma trong DMP [56].
23
Nghiên cứu của Takagi (1998), Nadia (2003) cho thấy xét nghiệm PCR
mẫu mô STMP có giá trị chẩn đoán cao, cho kết quả nhanh trong chẩn đoán
TDMP do lao [62],[77].
Hiện nay trên thế giới đã có nhiều cải tiến kỹ thuật trong xét nghiệm
này nhằm mục đích đạt được tỷ lệ dương tính cao hơn, chính xác hơn như:
Xét nghiệm PCR mẫu sinh thiết màng phổi có độ nhạy và độ đặc hiệu cao
tương đương với phương pháp nuôi cấy trong chẩn đoán TDMP do lao, lại có
ưu thế cho kết quả nhanh hơn. Kỹ thuật PCR đa mồi là kỹ thuật mới làm tăng
khả năng phát hiện bệnh lao từ 5 - 8% so với kỹ thuật PCR thông thường do
khả năng phát hiện thêm hai gen đặc trưng khác của vi khuẩn lao cũng đã
được ứng dụng tại Việt Nam [43],[62].
Trong nghiên cứu của Nguyễn Thu Hà (2009) cho thấy tỷ lệ PCR dương
tính trong chẩn đoán lao phổi là 85%, lao màng phổi là 73% khi ứng dụng kỹ
thuật mới này [9].
* Chẩn đoán mô bệnh học
Trong chẩn đoán mô bệnh học màng phổi thì kỹ thuật sinh thiết lấy
bệnh phẩm có ảnh hưởng nhiều đến độ đặc hiệu và độ nhậy của phương pháp.
Do đó các loại kỹ thuật sinh thiết và dụng cụ sinh thiết được nghiên cứu nhiều
Sinh thiết màng phổi kín
Là một phương pháp chẩn đoán có giá trị và an toàn để có được chẩn
đoán mô bệnh học như đã trình bày trong phần 1.2.
Sinh thiết màng phổi qua soi lồng ngực

Soi màng phổi thực hiện lần đầu tiên vào năm 1910 do Jacobaeus S (tại
Thuỵ Điển). Ngày nay nội soi màng phổi (NSMP) bằng ống soi mềm có thể
quan sát được trực tiếp màng phổi ở các vị trí, khi phát hiện các vị trí nghi
ngờ tổn thương có thể dùng kìm sinh thiết để cắt bệnh phẩm. Phương pháp
này cho phép quan sát trực tiếp và sinh thiết đúng vị trí tổn thương màng phổi
24
và sinh thiết được cả màng phổi lá thành lẫn lá tạng và những vùng kim
STMP kín không với tới được [40],[46].
Trong nghiên cứu của Jiang Shu-juan hiệu quả chẩn đoán nguyên nhân
TDMP của NSMP ống mềm là 90%, Nguyễn Chi Lăng (2009) hiệu quả chẩn
đoán nguyên nhân của nội soi màng phổi ống mềm là 88,9% [16],[51].
Đây là phương pháp hiện đại có hiệu quả nhất để chẩn đoán nguyên
nhân tràn dịch màng phổi. Kỹ thuật này đòi hỏi phải thực hiện tại phòng mổ và
những nơi có trang thiết bị tốt và nhược điểm của phương pháp này chính là tính
chất xâm lấn lớn và giá thành xét nghiệm cao.
* Sinh thiết màng phổi mở
Cũng là phương pháp có hiệu quả cao vì cho phép thấy được trực tiếp
tổn thương, nhưng phức tạp, quá xâm lấn do cần phải phẫu thuật mở lồng
ngực. Vì thế, hiện nay ít được sử dụng trên lâm sàng [32].

25