Đánh giá phẫu thuật délorme trong điều trị chứng táo bón do lồng trực tràng - hậu môn

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

ĐÁNH GIÁ PHẪU THUẬT DÉLORME
TRONG ĐIỀU TRỊ CHỨNG TÁO BÓN DO LỒNG TRỰC TRÀNG - HẬU MÔN
Nguyễn Đình Hối*, Nguyễn Mậu Anh*, Dương Phước Hưng*, Trần Văn Phơi*,
Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Thuý Oanh*, Nguyễn Trung Tín*, Nguyễn Văn Hậu*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Táo bón do lồng trực tràng- hậu môn chiếm tỷ lệ 33% hội chứng tắc nghẽn đường ra(1),
ở nước ta chưa co ùcông trình nào nghiên cứu cvề vấn đề này.
Phương pháp: Xác đònh táo bón, đánh giá mức độ dựa theo tiêu chuẩn Rome II và thang điểm
Wexner. Loại trừ các nguyên nhân gây táo bón do u đại tràng, tiểu khung, do dùng thuốc, nhược giáp,
cường phó giáp, giảm động đại tràng. Chỉ đònh mổ dựa vào lâm sàng có hội chứng táo bón theo tiêu
chuẩn Rome II, điều trò nội khoa trên một năm bằng thuốc nhuận trường, chất xơ không kết quả, kích
thước đoạn lồng trên X-quang trực tràng hoạt động lớn hơn 1cm. Phẫu thuật Délorme áp dụng cho tất cả
các bệnh nhân lồng trực tràng hậu môn đơn thuần, phối hợp khâu cơ nâng nếu có sa trực tràng kiểu túi
đi kèm (Marti III). Thời gian đầu hậu phẫu bệnh nhân được dùng chất xơ,sữa Magne nếu đi phân cứng.
Tất cả bệnh nhân được nong hậu môn từ tuần lễ thứ 3 sau mổ, mỗi tuần 1 lần, tồi thiểu 6 lần, tối đa 12
lần.Đánh giá kết quả điều trò dựa vào sự cải thiện các triệu chứng so với trước mổ như: số lần đại tiện
trong tuần, rặn, cảm giác đại tiện không hết phân, dùng tay trợ giúp lúc đại tiện, sử dụng thuốc nhuận
tràng kích thích, thụt tháo. Đánh giá kết quả: Tốt: không còn triệu chứng; Khá: phải dùng ≤ 2 đợt dùng
nhuận trường trong tháng; Trung bình: phải dùng > 2 đợt dùng nhuận trường trong tháng; Xấu: Không
thay đổi, biến chứng són phân, hơi, rò trực tràng âm đạo, hẹp miệng nối. Dùng phép kiểm McNemar để
đánh giá. Phần mềm SPSS, trò số p <0,05 có ý nghóa về mặt thống kê.
Kết quả: Từ 19/04/04 đến 19/11/04 có 57 trường hợp lồng trực tràng- hậu môn được điều trò bằng
phẫu thuật Délorme tại BV ĐHYD TP HCM, trong đó tuổi thấp nhất 19, cao nhất 74; nam 12, nữ 45; lồng
trực tràng- hậu môn đơn thuần 41, phối hợp với sa trực tràng kiểu túi 16. Cảm giác đại tiện không hết
phân cải thiện trong 89% các trường hợp, rặn 86%, dùng tay trợ giúp lúc đại tiện 100%, thụt tháo 100%,
dùng thuốc nhuận tràng kích thích 96%. Số lần đi cầu < 3 lần trong tuần cải thiện 72%. Biến chứng rò

âm đạo trực tràng 1 trường hợp (1,75%), hẹp miệng nối 1 (1,75%), són hơi 1 trường hợp (1,75%), chảy
máu muộn vào tuần hậu phẫu thứ 3 do chậm liền vết thương 2 trường hợp (3,5%).
Kết luận: Phẫu thuật Délorme trong điều trò chứng táo bón do lồng trực tràng-hậu môn, kết quả
bước đầu tốt trên 85 % các trường hợp. Chúng tôi cần thời gian lâu hơn để đánh giá một cách đầy đủ.

* Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

17


SUMMARY
EVALUATION ON DERLÓME PROCEDURE IN TREATMENT CONSTIPATION
CAUSING BY ANORECTAL INTUSSUSCEPTION
Nguyen Dinh Hoi, Nguyen Mau Anh, Duong Phuoc Hung, Tran Van Phoi, Nguyen Hoang Bac,
Nguyen Thuy Oanh, Nguyen Trung Tin, Nguyen Van Hau
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 17 – 21

Introduction: Constipation due to recto-ano intussusception is 33% of obstructed defecation. This
study was designed to assesess the Délorme procedure for constipation due to recto-ano intussusception.
Methods: Evaluate of the constipation by Rome II cretiria and Wexner score. Exclude constipation
causing by colon cancer, pelvic tumor, medicine, hyper-parathyroidsm, hypo-thyroidsm, slow transit.
Surgery criteria include the patients who met the Rome II criteria for constipation, failed to conservative
treatment with fiber and laxatives for one year, intussusception fold of rectal wall over 1cm on the
defecography. Délorme procedure had offered for all cases of isolated recto-ano intussusception or
combined rectocele Marti III. The patients have prescription with magne milk in the early period post-op if
have the hard stool. All the patients had got anus dilation since the third week post-op, once a week,
minimum is 6 sessions, maximum is 12 at the outpatient office. Evaluation the resuls depends on the
improve of the symptom post-op as comparing with pre-op:bowel moments per week, strain, incompleted
evacuation, hand assissted, stimulator laxatives, enema. Assessment of the results: Excellent: symptom
free; Good: need ≤ 2 periods of using stimulator laxatives per month; Fair-good: need > 2 periods of using

stimulator laxatives per month; Bad: not-improved or having complications as gas soiling, stool soiling,
recto-vaginal fistula, anastomose stenosis. Using Mc Nemar test, SPSS software, p < 0,05 is statistically
significant.
Results: Since April 19, 2004 to November 19, 2004, of 57 patients who had constipation due to
recto-ano intussusception were treated by Délorme procedure at the Medical University center Ho Chi
Minh city, the youngest age is 19 and oldest is 74, male is 12, female is 45; isolated recto-ano
intussusception is 41, combined rectocele is 16. Incompleted evacuation symptom improved in 89%,
straining 86%, hand assited 100%, enema 100%, using stimulator laxatives improved in 96%. Bowel
moments < 3 times per week improved in 72%. Recto-vaginal fistula is one (1,75%), gas soiling is one
(1,75%), lated bleeding due to delayed wound healing at the third week post-op is 2 (3,5%).
Conclusions: Délorme procedure for treatment of constipation due to recto-ano intussusception has
excellent results in 85%. We need the long time to have the full evaluation.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng tắt nghẽn đường ra chiếm tỷ lệ 41%
các trường hợp táo bón(2), trong đó lồng trực trànghậu môn chiếm tỷ lệ 33 %(1). Chúng tôi đánh giá kết
quả ban đầu phẫu thuật Délorme trong điều trò chứng
táo bón do lồng trực tràng - hậu môn.

PHƯƠNG PHÁP
Xác đònh táo bón, đánh giá mức độ dựa theo tiêu

18

chuẩn Rome II(1) và thang điểm Wexner(1). Loại trừ
các nguyên nhân gây táo bón do u đại tràng, tiểu
khung, do dùng thuốc, nhược giáp, cường phó giáp,
giảm động đại tràng.
Chỉ đònh mổ dựa vào
Lâm sàng có hội chứng táo bón theo tiêu chuẩn

Rome II như: rặn, cảm giác đại tiện không hết phân,
thụt tháo, dùng thuốc nhuận tràng, phải dùng tay
giúp đỡ lúc đại tiện: ép vùng tầng sinh môn, móc


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

phân, số lần đại tiện < 3 lần trong tuần.
Điều trò nội khoa trên một năm bằng thuốc
nhuận trường, chất xơ không kết quả.

cm, bóc tách ống niêm mạc đến đoạn trực tràng sát
nếp phúc mạc. Cắt bỏ đoạn niêm mạc ống hậu môn
và trực tràng từ 10 đến 15 cm(hình 3).

Kích thước đoạn lồng trên X-quang trực tràng
hoạt động lớn hơn 1cm(hình 1)

Điểm trực tràng bắt đầu lồng thường ở van
Houston cách rìa hậu môn từ 6 - 8 cm

.

Hình 3: Đoạn niêm mạc ống hậu môn và trực tràng
cắt bỏ 10 –15 cm.
Hình 1: kích thước đoạn lồng > 1cm

Khâu cơ nâng nếu có túi trực tràng sa đi kèm

(hình 4)

Bệnh nhân được nhập viện 1 ngày trước mổ, và
được chuẩn bò đại tràng như mổ đại tràng.
Vô cảm: tê ống cùng, tư thế nằm sấp (hình 2)

Hình 2: tư thế nằmsấp

Chích dung dòch Adrenaline 1/ 200.000 vào niêm
mạc ống hậu môn theo hình vòng tròn, vò trí trên
đường lược 2cm.
Rạch niêm mạc ống hậu môn bằng dao điện theo
đường vòng tròn bắt đầu từ vò trí trên đường lược 1

Hình 4: khâu cơ nâng

19


Nối trực tràng với ống hậu môn ở vò trí trên
đường lược 1cm, duy trì đoạn niêm mạc chuyển tiếp
của ống hậu môn trên đường lược 1cm nhằm đảm
bảo chức năng phản xạ đi đại tiện của bệnh nhân
(hình 5)

Dùng phép kiểm McNemar để đánh giá, phần
mềm SPSS, trò số p < 0,05 có ý nghóa về mặt
thống kê.

KẾT QUẢ

Từ 19/04/04 đến 19/11/04 có 57 trường hợp lồng
trực tràng- hậu môn được điều trò bằng phẫu thuật
Délorme tại BV ĐHYD TP HCM, trong đó tuổi thấp
nhất 19, cao nhất 74; nam 12, nữ 45; lồng trực trànghậu môn đơn thuần 41, phối hợp với sa trực tràng
kiểu túi 16. Cảm giác đại tiện không hết phân cải
thiện trong 89% các trường hợp, rặn 86%, dùng tay
trợ giúp lúc đại tiện 100%, thụt tháo 100%, dùng
thuốc nhuận tràng kích thích 96%. Số lần đi cầu < 3
lần trong tuần cải thiện 72%.

Hình 5: Nối trực tràng với ống hậu môn ở vò trí trên
đường lược 1cm.

Bệnh nhân nhòn ăn uống 5 ngày sau mổ, nuôi ăn
bằng đường tónh mạch. Chế độ ăn lỏng vào ngày hậu
phẫu thứ 6, ăn đặc ngày thứ 7. Xuất viện vào ngày
hậu phẫu thứ 7. Bệnh nhân được duy trì chế độ ăn
nhiều chất xơ, và sữa magne (Ensure FOS) trong thời
kỳ sau mổ nếu đi phân cứng. Hẹn nong hậu môn từ
tuần thứ 3 sau mổ, mỗi tuần một lần, liên tục trong 6
đến 12 tuần.
Đánh giá kết quả điều trò dựa vào sự cải thiện các
triệu chứng so với trước mổ như: số lần đại tiện trong
tuần, rặn, cảm giác đại tiện không hết phân, dùng tay
trợ giúp lúc đại tiện, sử dụng thuốc nhuận tràng kích
thích, thụt tháo. Có hay không các biến chứng như:
chảy máu, són hơi, phân lỏng, rò trực tràng âm đạo,
hẹp miệng nối.
Đánh giá kết quả
Tốt: không còn triệu chứng

Khá: phải dùng ≤ 2 đợt dùng nhuận trường trong
tháng
Trung bình: phải dùng > 2 đợt dùng nhuận
trường trong tháng
Xấu: Không thay đổi, biến chứng són phân, hơi,
rò trực tràng âm đạo, hẹp miệng nối

20

Biến chứng rò âm đạo trực tràng 1 trường hợp
(1,75%), hẹp miệng nối 1 (1,75%), són hơi 1 trường
hợp (1,75%), chảy máu muộn vào tuần hậu phẫu thứ
3 do chậm liền vết thương 2 trường hợp (3,5%)
(Bảng 1)
Bảng 1 Triệu chứng trước và sau mổ

Đại tiện không hết phân
Rặn
Dùng tay trợ giúp lúc đại tiện
Thụt tháo
Dùng nhuận tràng kích thích
Số lần đi cầu < 3 lần / tuần

Trước Cải thiện Tỷ lệ
p
mổ sau mổ
57 BN 50BN 89% < 0,05
51BN 43 BN 86% < 0,05
39BN 39BN 100% < 0,05
36BN 36BN 100% < 0,05

54BN 51 BN 96% < 0,05
18BN 13 BN 72% < 0,05

Biến chứng rò âm đạo trực tràng 1 trường hợp
(1,75%), hẹp miệng nối 1 (1,75%), són hơi 1 trường
hợp (1,75%), chảy máu muộn vào tuần hậu phẫu thứ
3 do chậm liền vết thương 2 trường hợp (3,5%).

BÀN LUẬN
Táo bón do lồng trực tràng ống hậu môn nếu
điều trò nội khoa thất bại có thể chữa bằng phẫu
thuật(4). Các phương pháp phẫu thuật được áp dụng
hiện nay là cắt xích ma và cố đònh trực tràng vào
xương thiêng(7), qua ngõ hậu môn cắt bỏ khối lồng
bằng 2 stapler(8), phẫu thuật Délorme(4,5).
Cắt xích ma, cố đònh trực tràng vào xương thiêng
phục hồi được thương tổn giải phẫu, nhưng kết quả
thường làm cho bệnh nhân bón hơn, nên thường


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

được áp dụng trong sa trực tràng với triệu chứng
chính là tiêu chảy.

tuy nhiên chúng tôi cần thời gian lâu hơn để đánh giá
một cách đầy đủ.

Giá thành stapler quá cao so với bệnh nhân Việt
Nam nên phương pháp qua ngõ hậu môn cắt bỏ khối
lồng bằng 2 stapler khó áp dụng một cách rộng rãi.

KẾT LUẬN

Phẫu thuật Délorme được mô tả lần đầu tiên vào
năm 1900, là một phương pháp mổ điều trò sa trực
tràng (5). Berman và cộng sự đầu tiên áp dụng kỹ
thuật này để đều trò chứng táo bón do lồng trực
tràng- hậu môn cho 21 bệnh nhân. Các tác giả đã
theo dõi bệnh nhân trong 3 năm với kết quả tốt trên
70% (4). Liberman và cộng sự với 34 bệnh nhân lồng
trực tràng ống hậu môn được mổ bằng phẫu thuật
Délorme, trong 8 năm theo dõi kết quả tốt trên 75%
(5). Trong quá trình theo dõi hậu phẫu, chúng tôi
nhận thấy nếu bệnh nhân nào vòng xơ phải nong kéo
dài, cải thiện triệu chứng rặn và đi cầu không hết
phân chậm hơn so với bệnh nhân có miệng nối mềm
mại sau 6 tuần hậu phẫu. Theo chúng tôi, tránh vòng
xơ là chìa khoá thành công của phẫu thuật. Tác giả
Paolo Boccasanta và cộng sự (9) với kỹ thuật 2 stapler
gặp 3,3% hẹp miệng nối. Tác giả Shafik (10) với kỹ
thuật khâu xếp nếp cố đònh niêm mạc trực tràng sa
không nêu lên tỷ lệ vòng xơ trong nhóm nghiên cứu
của ông. Chúng tôi áp dụng 3 kỹ thuật:
-Đường rạch niêm mạc trên đường lược 1 cm
nhằm mục đích giữ miệng nối nằm trong ống cơ hậu
môn, hạn chế miệng nối bò kéo lên trên vòng mutrực tràng, rất dễ tạo vòng xơ, và nếu có vòng xơ
thường khó nomg vì nằm cao.

-Chúng tôi áp dụng kỹ thuật Delorme cải biên,
không khâu xếp nếp cơ để tránh tạo vòng xơ.
-Chỉ khâu nối niêm mạc trực tràng và niêm mạc
hậu môn.
Kết quả bước đầu tốt trên 85 % các trường hợp,

Phẫu thuật Délorme trong điều trò lồng trực tràng
-hậu môn, kết quả bước đầu tốt trên 85% các trường
hợp. Chúng tôi cần thời gian theo dõi bệnh nhân lâu
hơn hơn để đánh giá một cách đầy đủ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

2
3

4

5

6

7

8

9

10

Steven D. Defecography and Proctography Results of
744 Patients. Dis Col Rec Volume 39(8) August 1996 pp
899-905
Lembo A, and al. Current concepts Chronic
Constipation. N Engl J Med 2003;349:1360-8.
Feran A and al. Defecography and Proctography:
Results of 744 Patients. Dis Colon Rectum Volume
39(8) August 1996 pp 899-905
Wexner SD and al. A Constipation Scoring System to
Simplify Evaluation and Management of Constipated
Patients. Dis Colon Rectum Volume 39(6) June 1996
pp 681-685
Berman IR and al. Delorme’s Transrectal Excision for
Internal Rectal Prolapse, Patient selection, Technique
and three-year follow-up. Dis Colon Rectum 1990 Vol
33, pp 573-580
Liberman H and al. Evaluation and outcome of the
Delorme procedure in the treatment of rectal outlet
obstruction
Johnson E and al. Resection rectopexy for internal
rectal intussusception reduces constipation and
incomplete evacuation of stool. Tidsskr Nor Laegeforen.
2004 Mar 4;124(5):632-3.
Boccasanta P and al. New trends in the surgical
treatment of outlet obstruction: clinical and functional
results of two novel transanal stapled techniques from
a randomised controlled trial. International Journal of
Colorectal Disease, Accepted: 28 November 2003
Published online: 13 March 2004. Springer-Verlag

2004. 10.1007/s00384-003-0572.
Boccasanta P et al. Stapled Transanal Rectal
Resection
for
Outlet
Obstruction:
A
Prospective,Multicenter Trial.Dis Colon Rectum 24
August 2004, page 1-24.
Shafik A. Mucosal plication in the treatment of partial
rectal prolapse. Pediatr Surg Int. 1997 Jul; 12 (5-6):
386-8

21