Nghiên cứu sự thay đổi chỉ số nhãn áp sau phẫu thuật LASIK trên bệnh nhân cận thị

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI CHỈ SỐ NHÃN ÁP
SAU PHẪU THUẬT LASIK TRÊN BỆNH NHÂN CẬN THỊ
TÔN THỊ KIM THANH, CUNG HỒNG SƠN

Bệnh viện Mắt TW
LÊ THỊ HỒNG NHUNG

Bệnh viện Mắt Hà Nội
TÓM TẮT
Mục tiêu: (1) Nghiên cứu sự thay đổi chỉ số nhãn áp (NA) sau phẫu thuật LASIK
trên bệnh nhân (BN) cận thị. (2) Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi chỉ số
NA sau phẫu thuật (PT) LASIK. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu lâm sàng mô
tả tiến cứu, kiểm định sự khác nhau giữa 2 giá trị NA trung bình trước và sau PT. Thực
hiện trên 60 mắt của 30 BN cận thị mổ LASIK tại bệnh viện mắt TƯ từ tháng 1/2007
đến 10/2007. Kết quả: Chỉ số NA sau PT LASIK giảm là 2,44±2,06 mmHg với
p<0,001.Với phân tích phương trình hồi qui tuyến tính, chỉ số NA giảm có liên quan
chặt chẽ đến sự thay đổi độ dày giác mạc trung tâm (GMTT) r=0,56 p<0,001, và độ
cong GMTT r=0,506 p<0,01. Ở độ cận càng cao thì NA càng giảm. Kết luận: Chỉ số
NA giảm giả tạo do giảm độ dày GMTT và giảm độ cong GM sau PT LASIK.
Từ khoá: phẫu thuật lasik, cận thị

đều thấy giảm chỉ số NA sau mổ có ý
nghĩa ở thời điểm 1-3 tháng trung bình từ
2-5mmHg [1],[5], ở độ cận càng cao NA
giảm càng nhiều. Nghiên cứu này nhằm
tìm hiểu thay đổi chỉ số NA sau mổ ở mắt
người Việt Nam và những yếu tố liên quan
đến sự thay đổi này.
Mục tiêu:
1.
Nghiên cứu sự thay đổi chỉ số nhãn

áp sau PT LASIK trên bệnh nhân cận thị.
2.
Tìm hiểu một số yếu tố liên quan
đên sự thay đổi chỉ số nhãn áp sau PT
LASIK.

I.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhãn áp là một yếu tố sinh lý rất
quan trọng trong việc duy trì cấu trúc,
chức năng của nhãn cầu. Việc đánh giá
đúng NA là vấn đề thiết yếu để phát hiện
sớm và điều trị các bệnh về mắt, đặc biệt
là bệnh glôcôm.
Phẫu thuật LASIK (Laser in Situ
Keratomileusis) là một phương pháp điều
trị tật khúc xạ đặc biệt là cận thị. PT này
thu hút BN mổ ngày càng tăng. Vì vậy
việc theo dõi chỉ số NA trên những BN
này càng trở nên cấp thiết và có ý nghĩa rất
quan trọng. LASIK là PT chỉ tác động vào
phía ngoài nhu mô của giác mạc, bào mòn
lớp nhu mô này, làm thay đổi độ dầy và độ
cong của giác mạc, làm thay đổi độ cứng,
độ đàn hồi và sức căng bề mặt, và có ảnh
hưởng tới thay đổi chỉ số NA. Các tác giả

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG
PHÁP

2.1. Đối tượng nghiên cứu
60 mắt của 30 BN cận thị đơn
thuần(18 nữ, 12 nam) mổ LASIK tại

55


bệnh viện Mắt TW từ tháng 1/2007 đến
10/2007.
Tiêu chuẩn lựa chọn
Những BN có chỉ định mổ LASIK,
có độ cận cầu đơn thuần ≥ -1D, có điều
kiện theo dõi tối thiểu 6 tháng.
Tiêu chuẩn loại trừ
Tiền sử glôcôm, NA cao, nghi
nghờ tổn thương glôcôm như lõm đĩa
rộng hoặc thị trường thu hẹp.
Biến chứng trong và sau PT.
Mắc các bệnh toàn thân ảnh hưởng
đến quá trình liền vết thương.
BN không đến khám lại đủ theo
hẹn.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu lâm sàng mô tả tiến
cứu, so sánh sự khác nhau 2 giá trị trung
bình trước và sau PT.
2.3. Khám, đánh giá trước và sau
mổ:

Các BN được khám đầy đủ thị lực,

khúc xạ, đo độ dầy GMTT bằng
pachymetry, khúc xạ GM, bản đồ GM,
đo NA bằng NA kế Goldman (đo lúc 1012giờ). Đo NA ít nhất 3 lần/mắt lấy
trung bình, các chỉ số không được chênh
nhau quá 2 mmHg.
2.4. Phương tiện phẫu thuật:
Máy laser Excimer NIDEX EC5000 CXIII. Microkeratome NIDEX 200
chiều dầy vạt 130m.
2.5. Phân tích thống kê: Sử dụng phần
mềm SPSS 11.0
III. KẾT QUẢ
3.1. Thay đổi nhãn áp trước và sau
mổ: 60 mắt của 30 BN gồm 18 nữ (60%)
12 nam (40%) với tuổi trung bình 24,8 ±
5,2 (từ 18-29 tuổi), với độ cận trung bình
là -5,66 ± 3,32D (Từ 1,25-16D) thu được
kết
quả
sau:

Bảng 1. Thay đổi NA, độ dầy GMTT, khúc xạ GMTT sau mổ
Trước mổ
1 tháng
3 tháng
6 tháng
Nhãn áp (mmHg)
14,75±2,12
12,15±2,44
12,3±2,32
12,35±2,36

Độ dầy GMTT
549,28±32,2
461,80±46,41
462,66±44,26 460,75±45,5
6
(m)
KhúcxạGM (diop)
43,67±1,38
39,37±1,95
39,34±2,02
39,35±1,9
Mức thay đổi NA
2,6±2,15
2,44±2,06
2,49±2,07
Thay đổi về NA: Kết quả trên cho
thấy NA sau mổ 1 tháng giảm rõ rệt ở
mức có ý nghĩa thống kê (p<0,05) trường
hợp giảm nhiều nhất là 6mmHg. Như
vậy, sau mổ 1 tháng NA giảm trung bình
là 2,6 ± 2,15mmHg . Sau đó, NA ở các
lần thăm khám sau đo được đều giảm 3
tháng, 6 tháng là 2,44 ± 2,06mmHg, 2,49
± 2,07mmHg (p< 0,001). Sau mổ 1 tháng

NA giảm nhiều nhất, sau đó NA tăng
hơn ở 3 tháng và 6 tháng nhưng sự khác
nhau này không có ý nghĩa thống kê
(p>0,05).
Đi cùng NA giảm sau mổ thì độ

dầy GMTT giảm, khúc xạ GM giảm rõ
rệt. ở độ cận càng cao thì NA càng giảm.
(Bảng
2)

56


Bng 2. Thay i nhón ỏp theo cn th
Mc thay i nhón ỏp
S mt
(mmHg)
10
1,7
29
2,12
21
3,23

cn th
<3D
3D 6D
>6D

lch chun
0,67
0,90
0,80

p<0,01), vi cn iu chnh c

(r=0,535 p<0,001). cn cng cao thỡ
mi tng quan ny cng cht ch
(p<0,05). S thay i NA ny khụng liờn
quan ti tui (r=0,095 p = 0,385).

3.2. Thay i NA v yu t liờn quan
Phõn tớch hi qui tuyn tớnh cho
thy cú mi liờn quan gia s thay i
NA sau m vi s thay i dy
GMTT (r=0,56 p<0,001) (Hỡnh1), vi s
thay i khỳc x GMTT (r=0,506

y = 0,022x + 1,245
r = 0,56
p < 0,001



Mức giảm nhãn áp 3 tháng

6


4

2


0




30





60

90

120

150

180

Độ bào mòn 3 tháng

Biu 1: Phng trỡnh v th v mi tng quan gia mc gim NA v bo mũn
GM
(s thay i dy GM)
sm v ỏnh giỏ cỏc bnh v mt c
bit l glụcụm. Nhón ỏp k Goldmann
vn l 1 phng tin ph bin nht v
c s dng rng rói nhiu nc trờn
th gii. Nhng NA k ny da trờn tiờu

IV. BN LUN
4.1. Nhng thay i nhón ỏp sau m:
o NA l 1 khõu rt quan trng
trong ỏnh giỏ chc nng mt, chn oỏn

57


cứu của Arimoto A. (2002)[1] tại Đại

chuẩn độ dầy GMTT là 500m. Trên
học y Tokyo Nhật bản trên 115 mắt
những BN bình thường thì độ đày GM
(65 BN) mổ LASIK, đo bằng NA kế
thay đổi ảnh hưởng nhiều tới giá trị NA,
Goldman thì
NA sau mổ giảm
còn độ cong GM ít ảnh hưởng tới chỉ số
2,02±1,7mmHg.
Nghiên cứu của
NA.
Emara B. trên 203 mắt thì NA giảm
PT LASIK đã làm giảm đáng kể
2,5±2,0mmHg, của Ruangvaravat.N
độ dầy và độ cong GM. Nhiều nghiên
thì NA giảm 2,9±2,5mmHg. Sự giảm
cứu trên thế giới thấy rằng có sự giảm
NA này cũng tương tự của chúng tôi
NA đáng kể sau PT LASIK khi đo
2,44±1,06mmHg (Bảng 1)
bằng NA kế Goldmann. Trong nghiên
Bảng 1. Mức thay đổi nhãn áp của các nghiên cứu sau PT LASIK
Nhãn áp sau
Mức giảm
Tác giả
Số mắt
P
mổ 3 tháng
TB
Emara B (1998)

203

13,60±3,30

 2,5±2,0

<0,0001

Arimoto. A (2002)
Ruangvaravate. N (2005)
Lê T. H.Nhung (2007)

115
65
60

12,87±2,8
10,7±2,20
12,30±2,32

 2,02±1,7
 2,9±2,5
2,44±1,06

<0,01
<0,001
<0,001

Sự thay đổi NA ổn định nhất từ tháng thứ 3 sau PT. Các tác giả cho rằng tại thời

điểm này sự liền sẹo, cấu trúc giác mạc lúc này là ổn định nhất (Biểu đồ 2 )
20

NHÃN ÁP

18
16
14
12
10
8
truoc
sau 1đổi
thang
6 thang
Biểu
đồmo2: Sự thay
chỉ số sau
NA3 thang
theo thời sau
gian

Biểu đồ 2: Theo dõi NA trong 6 tháng
cứu của Emara[2] trên 85 mắt sau PT cận
thị LASIK NA giảm trung bình là
2,5±2,0mmHg và tìm ra được sự liên
quan chặt chẽ giữa việc giảm độ dày
GMTT và chỉ số NA với p<0,002.
Trong nghiên cứu của chúng tôi để
tìm hiểu mối tương quan giữa giảm độ

4.2. Liên quan giữa thay đổi NA sau
phẫu thuật LASIK và một số yếu tố
khác
Độ dầy GMTT: nhiều nghiên cứu
đã cho thấy rằng giảm chỉ số NA từ việc
đo bằng NA kế Golman sau PT LASIK
là do giảm độ dày GMTT. Trong nghiên

58


dày GMTT và việc giảm chỉ số NA bằng
phương trình hồi qui tuyến tính thu được
kết quả: Mức độ giảm NA= 0,022 Mức
giảm độ dầy GMTT+1,245 với r
(pearson) = 0,56 với p<0,001. Như vậy,
trong kết quả trên thì mức độ giảm NA
tương quan thuận với mức độ giảm độ
dày GMTT, tức là độ dày GMTT giảm
1m thì chỉ số NA đo được giảm theo
1,267mmHg. Điều này cũng giống như
nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế
giới.
Độ cận điều chỉnh: Arimoto A[1]
thấy rằng mức độ giảm NA sau mổ thể
hiện bằng phương trình sau: Mức giảm
NA = 1,8 + 0,3x độ cận điều chỉnh được.
Với BN có độ cận trung bình điều trị là 6,85±2,54D. Như vậy, cứ giảm 5mmHg
NA với độ cận điều trị được là 10D suy ra

rằng nếu đo NA sau mổ LASIK là
18mmHg thì NA thực tế là 13mmHg.
Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng với
BN mổ cận thị có độ cận điều trị trung
bình là -5,66±3,32D chúng tôi xét tìm mối
tương quan giữa 2 biến thì thu được
phương trình sau: Mức giảm NA= 0,269x
độ cận điều trị được + 1,78 với r= 0,535,
p<0,001. Như vậy với BN cận khoảng 10D
thì NA sau mổ giảm khoảng 4,5mmHg.
Khúc xạ giác mạc: PT khúc xạ
LASIK đã làm thay đổi đáng kể độ cong
của giác mạc, vậy nó ảnh hưởng như thế
nào đến chỉ số NA. Arimoto A[1] thấy
rằng có mối tương quan thuận giữa giảm
NA với giảm độ cong của giác mạc với
r= 0,4, p<0,05. Ông cũng thấy rằng sau
PT LASIK độ cong giảm hẳn (KXGM)
nên chỉ số NA sau PT giảm theo. Trong
nghiên cứu của chúng tôi khi tìm mối
tương quan giữa thay đổi độ cong với

NA thu được phương trình sau: Mức
giảm NA = 0,396 mức giảm khúc xạ
GMTT + 1,412. Với r =0,506 p<0,001.
Các phương pháp để xác định NA
thật sau PT khúc xạ vẫn còn đang được
nghiên cứu. Bởi chúng ta không biết
được liệu giá trị đo NA sau PT LASIK
đo bằng NA kế Goldmann là đúng hay

không. Mà muốn biết chính xác nhất NA
thật là khi ta lắp một máy cảm ứng về
NA được cấy vào trong nội nhãn, nhưng
thực tế là không thể áp dụng được trên
lâm sàng. Vì vậy các tác giả trên thế giới
vẫn không ngừng tính toán bằng các
thuật toán khác nhau để cố gắng đi đến
công thức tính chỉ số NA thật sao cho
gần đúng nhất.
Tuổi: Chúng tôi xét yếu tố tuổi là
xem độ bền vững giác mạc có thay đổi
theo tuổi hay không. Trong nghiên cứu,
BN có tuổi thấp nhất là 18, cao nhất là 39
tuổi. Kết quả theo phương trình sau: Mức
thay đổi NA = 0,123x tuổi +0,65 với r =
0,095. p = 0,385. Như vậy chúng tôi
cũng nhận thấy không có mối tương quan
giữa tuổi và thay đổi NA. Kết luận này
cũng phù hợp với nhận định trong các
nghiên cứu tương tự của Hsu Y.S.[6]
V.

KẾT LUẬN

Chỉ số NA sau PT LASIK giảm là
2,44±2,06mmHg (p<0,001).Chỉ số này
giảm ổn định từ 3 tháng trở đi. Sự thay
đổi chỉ số này là do giảm độ dầy GM và
độ cong của GM. Các phương pháp để
xác định NA thật sau PT khúc xạ vẫn

đang được nghiên cứu. Vì vậy các bác sỹ
nhãn khoa không nên chỉ dựa vào NA mà
nên kiểm tra đĩa thị, lớp sợi thần kinh, thị

59


trường… để không bỏ sót bệnh glôcôm

đặc biệt là BN cận thị sau mổ LASIK.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. ARIMOTO A, SHIMIZU K, SHOJI N, et al.(2002) “Underestimation of
intraocular pressure in eyes after laser in situ keratomileusis”. Jpn J Ophthalmol
;46:pp645-9
2.
EMARA B, PROBST LE,TINGEY DP, KENNEDY DW,WILLMS LJ,MACHAT
J.(1998)”Correlation of intraocular pressure and central corneal thickness in
normal myopic eyes and after laser in situ keratomileusis”.J. Catatact Refract
Surg.;24:pp1320-5
3.
FOURNIER AV, PODTETENEV M, LEMIER J, et al (1998) “Intraocular
pressure change measured by Goldmann tonometry after laser in situ
keratomileusis” J Cataract Rfract Surg ;24; pp 905-10
4.
HSU SY, HSU YC ,TSAI RK ,LIN CP(2005)”intraocular pressure change after
laser in situ keratomileusis (LASIK)” Kaohsiung J Med Sci;21(4):149-52.
5.
MONTES-MICO R, CHARMAN WN.(2001) Intraocular pressure after excimer
laser myopic refractive surgery. Ophthalmic Physiol Opt ;21:pp228-35

6.
RUANGVARAVATE
N,THUANGTONG
A,KOSRIRUKVONGSP,PRABHASAWAT P(2005) ”Tonometry after laser in
situ keratomileusis treatment :a preliminary study in Thai patient” J Med Assoc
Thai ;88(3);340-4

SUMMARY

THE STUDY OF THE CHANGE IN INTRAOCULAR PRESSURE
AFTER LASER IN SITU KERATOMILEUSIS (LASIK) FOR MYOPIA
Objective: (1) To evaluate the change in intraocular pressure (IOP) measurement
by Goldmann applanation tonometer after Laser in Situ Keratomileusis (LASIK) for
myopia . (2) to assess the correlation between the changes of IOP reading and the some
affects.
Methods: Prospective correlational study. LASIK was performed on 60 eyes of 30
patients for correction of myopia in National institute of Ophthalmology from Jan/2007
to Oct/2007.
Results: IOP reading was significantly reduced by mean of 2.44±2.06mmHg
(p<0.001). By pearson analysis, the lower IOP correlate significantly with the reduction
of central corneal thickness (CCT) and corneal curvature. The result showed that the
more higher myopia the more reducing IOP.
Conclusion: The postoperative IOP can be underestimated due to decreased
corneal thickness and curvature. When evaluating IOP after LASIK surgery, this
possibility should be carefully investigated.
60


61