Nghiên cứu tổn thương động mạch vành bằng siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017

NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG
SIÊU ÂM NỘI MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
Nguyễn Minh Toàn*; Nguyễn Quang Tuấn*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá tổn thương động mạch vành (ĐMV) bằng siêu âm nội mạch (IVUS). Đối
tượng và phương pháp: 60 bệnh nhân (BN) có biểu hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ được ghi
điện tim, chụp ĐMV qua da và IVUS. Kết quả và kết luận: diện tích lòng mạch nhỏ nhất (MLA)
2
2
đo tại vị trí tổn thương 4,06 ± 1,65 mm , vị trí tham chiếu đầu gần 10,79 ± 3,46 mm , vị trí tham
2
chiếu đầu xa 9,23 ± 3,61 mm , diện tích mảng xơ vữa trung bình tại vị trí tổn thương 4,65 ±
2
2,66 mm . Như vậy, IVUS là phương pháp khảo sát tổn thương ĐMV cho biết thông số chi tiết
giúp các nhà can thiệp thực hiện kỹ thuật hiệu quả hơn.
* Từ khóa: Động mạch vành; Tổn thương; Siêu âm nội mạch.

Investigation of Coronary Artery Lesions by Intravascular Ultrasound
Summary
Objectives: To assess coronary lesions by intravascular ultrasound (IVUS). Subjects and
methods: Sixty patients showed ischemic heart disease with electrocardiogram, coronary
angiography and intravascular ultrasound. Results and conclusion: The minimum lumen area
2
(MLA) measured at the lesion site was 4.06 ± 1.65 mm , while area of proximal reference
2
2
position was 10.79 ± 3.46 mm , and the distal reference position was 9.23 ± 3.61 mm , the
2
mean area of sclerosis was 4.65 ± 2.66 mm . So that, IVUS is a method of investigating coronary

injury, which provides detailed information that helps interventions perform more effectively.
* Key words: Coronary artery; Injury; Intravascular ultrasound.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh ĐMV, nguyên nhân chủ yếu do
xơ vữa gây chít hẹp và huyết khối gây tắc
ĐMV, là bệnh thường gặp ở các nước
phát triển và có xu hướng gia tăng rất
nhanh ở các nước đang phát triển. Ở Việt
Nam, tỷ lệ bệnh có khuynh hướng tăng
lên nhanh chóng và đang trở thành vấn
đề thời sự. Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV trong số
BN nhập viện tại Viện Tim mạch Việt Nam
tăng dần trong những năm gần đây. Năm
1994, tỷ lệ này là 3,4%, năm 2005 là

18,8% và năm 2007 lên tới 24% [1, 2].
Bệnh ĐMV là bệnh nặng, có nhiều biến
chứng đe dọa tính mạng người bệnh.
Chụp ĐMV qua da đã từng được coi là
“tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán bệnh
ĐMV, nhưng nhiều nghiên cứu gần đây
cho thấy phương pháp này vẫn còn một
số hạn chế không đánh giá hết tổn thương.
Siêu âm nội mạch (IVUS: Intravascular
Ultrasound) là phương pháp đưa đầu dò
siêu âm vào trong lòng mạch máu bằng
cách gắn nó vào đầu xa của catheter,

* Viện Tim Hà Nội

Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Minh Toàn ()
Ngày nhận bài: 28/02/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 08/05/2017
Ngày bài báo được đăng: 17/05/2017

85


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017
đầu gần của catheter gắn vào máy siêu
âm. Hệ thống máy siêu âm và đầu dò
IVUS cho thấy rõ nét và trung thực về
hình ảnh trong lòng và thành ĐMV. IVUS
là một phương pháp mới có độ chính xác
cao, có thể tiến hành lại nhiều lần trong
đánh giá cấu trúc thành ĐMV và các bệnh
lý liên quan cũng như sự thay đổi trước
và sau can thiệp ĐMV. Chính vì vây,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm
mục đích: Khảo sát đặc điểm tổn thương
ĐMV trên chụp ĐMV qua da và IVUS ở
BN có chỉ định chụp ĐMV.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
60 BN được chọn vào nghiên cứu là
những BN được điều trị nội trú tại Viện
Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng
9 - 2011 đến 12 - 2013, có chỉ định chụp
và can thiệp ĐMV. Sau chụp ĐMV, có chỉ
định làm IVUS theo khuyến cáo của

ACC/AHA/SCAI [3].

vữa, chọn mặt cắt nào có diện tích động
mạch lớn nhất. Hình ảnh thu được sẽ
được đo, phân tích, đánh giá bằng phần
mềm iReview version 1.0.
* Xử lý số liệu nghiên cứu: xử lý theo
các thuật toán thống kê y học trên máy vi
tính bằng phần mềm SPSS 16.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1: Đặc điểm chung của đối
tượng nghiên cứu.
Đặc điểm
Tuổi

Trung bình ± độ lệch chuẩn
64,88 ± 9,2

Chiều cao

160,88 ± 5,82

Cân nặng

58,57 ± 8,74

BMI

22,57 ± 2,66

Tuổi trung bình trong nghiên cứu 64,88
± 9,2 (thấp nhất 44 tuổi, cao nhất 83 tuổi),
trong đó 46 BN nam (76,7%) và 14 BN
nữ (23,3%).

2. Phương pháp nghiên cứu.
Tất cả BN được khám lâm sàng, làm
xét nghiệm cận lâm sàng. Sau đó chụp
ĐMV qua da và làm IVUS theo khuyến
cáo của ACC/AHA/SCAI. Đánh giá kết
quả chụp mạch của BN bằng phần mềm
lượng hóa hình ảnh chụp ĐMV (QCA Quantitative Coronary Angiography). Kỹ
thuật IVUS được thực hiện bằng máy Ilab
Ultrasound Imaging System (Hãng Boston
Scientific). Hai mặt cắt lấy làm vị trí tham
chiếu gần và xa là nơi diện tích mảng xơ
vữa nhỏ nhất hoặc không có mảng vữa
xơ ở 2 đầu tổn thương. Trong trường hợp
nhiều mặt cắt có cùng diện tích mảng xơ
86

Biểu đồ 1: Phân bố BN theo tổn
thương.
Tất cả 60 BN trong nghiên cứu được
chia làm 2 nhóm: nhóm tổn thương ĐMV
trái (gọi tắt là nhóm Lm-) có 42 BN (70%)
và nhóm tổn thương ĐMV phải (RCA)
18 BN (30%).

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017
Bảng 2: Đặc điểm điện tim.
Chung
n (%); n = 60

Nhóm Lm-LAD
n (%); n = 42

Nhóm RCA
n (%); n = 18

ST chênh lên

7 (11,7%)

2 (5,3%)

5 (22,7%)

ST chênh xuống

7 (11,7%)

3 (7,9%)

4 (18,2%)

Sóng T âm

14 (23,3%)

7 (18,4%)

7 (31,8%)

Sóng Q

8 (13,3%)

5 (13,2%)

3 (13,6%)

Nhịp xoang

58(96,6%)

Thay đổi

Rung nhĩ

2(3,4%)

Thay đổi hay gặp nhất trên điện tâm đồ là sóng T âm.
Bảng 3. Các đoạn ĐMV hẹp được khảo sát bằng IVUS.
n = 60

Tỷ lệ %

Thân chung ĐMV trái

8

13,3

Động mạch liên thất trước (LAD)

30

50

Đoạn gần (LAD1)

25

41,7

Đoạn xa (LAD2)

5

8,3

18

30

Đoạn gần (RCA1)

14

23,3

Đoạn xa (RCA2)

4

6,7

4

6,7

Đoạn gần (LCx1)

3

5

Đoạn xa (LCx2)

1

1,7

Đoạn ĐMV

ĐMV phải (RCA)

Động mạch mũ (LCx)

Trong 60 BN được khảo sát bằng IVUS, tỷ lệ tổn thương ở động mạch liên thất
trước chiếm đa số (50%), tiếp theo là ĐMV phải (30%), thân chung ĐMV trái (13/3%),
sau cùng là động mạch mũ (6,7%).
Bảng 4: Đặc điểm của mạch cắt ngang trên IVUS.
Nhóm chung
(n = 60)

Nhóm Lm-LAD
(n = 42)

Nhóm RCA
(n = 18)

Diện tích mạch giới hạn bởi lớp áo ngoài 2
EEMA (mm )

15,74 ± 4,39

14,62 ± 4,36

17,45 ± 3,98

Đường kính mạch nhỏ nhất

4,11 ± 0,64

3,9 ± 0,65

4,32 ± 0,58

Đường kính mạch lớn nhất

4,64 ± 0,67

4,55 ± 0,68

4,78 ± 0,65

Thông số
Vị trí tham chiếu đầu gần

87


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017
Vị trí tham chiếu đầu xa
Diện tích mạch giới hạn bởi lớp áo ngoài 2
EEMA (mm )

12,82 ± 5,62

10,79 ± 5,34

15,86 ± 4,67

Đường kính mạch nhỏ nhất

3,68 ± 0,90

3,39 ± 0,86

4,10 ± 0,79

Đường kính mạch lớn nhất

4,14 ± 1,00

3,84 ± 0,97

4,59 ± 0,89

Diện tích mạch giới hạn bởi lớp áo ngoài 2
EEMA (mm )

12,42 ± 3,36

12,16 ± 3,49

12,94 ± 3,14

Đường kính mạch nhỏ nhất

3,59 ± 0,49

3,57 ± 0,55

3,63 ± 0,38

Đường kính mạch lớn nhất

4,23 ± 0,58

4,24 ± 0,62

4,23 ± 0,53

Vị trí tổn thương

Diện tích mạch giới hạn bởi lớp áo ngoài (EEM) trên lát cắt ngang ở vị trí hẹp có xu
hướng nhỏ hơn ở vị trí tham chiếu phía gần và phía xa. Đường kính mạch nhỏ nhất tại
vị trí tổn thương (3,59 ± 0,49 mm) nhỏ hơn so với vị trí tham chiếu gần (4,11 ± 0,64 mm)
và tham chiếu xa (3,68 ± 0,90 mm).
Bảng 5: Đặc điểm diện tích lòng mạch nhỏ nhất, đường kính lòng mạch đo trên IVUS.
Nhóm chung

Nhóm Lm-LAD

Nhóm RCA

(n = 60)

(n = 42)

(n = 18)

Diện tích lòng mạch nhỏ nhất MLA (mm )

10,79 ± 3,46

9,75 ± 3,14

12,39 ± 3,39

Đường kính lòng mạch nhỏ nhất

3,35 ± 0,59

3,20 ± 0,55

3,57 ± 0,60

Đường kính lòng mạch lớn nhất

3,92 ± 0,64

3,77 ± 0,60

4,16 ± 0,64

Diện tích lòng mạch nhỏ nhất MLA (mm )

9,23 ± 3,61

7,96 ± 3,37

11,13 ± 3,13

Đường kính lòng mạch nhỏ nhất

3,13 ± 0,66

2,88 ± 0,58

3,51 ± 0,61

Đường kính lòng mạch lớn nhất

3,70 ± 1,11

3,34 ± 0,69

4,25 ± 1,39

Diện tích lòng mạch nhỏ nhất MLA (mm )

4,06 ± 1,65

3,43 ± 0,94

5,12 ± 7,51

Đường kính lòng mạch nhỏ nhất

2,06 ± 0,43

2,09 ± 0,45

2,00 ± 0,39

Đường kính lòng mạch lớn nhất

2,48 ± 0,46

2,50 ± 0,50

2,46 ± 0,39

Thông số
Vị trí tham chiếu đầu gần
2

Vị trí tham chiếu đầu xa
2

Vị trí tổn thương
2

IVUS khảo sát lòng mạch thông qua các thông số: diện tích lòng mạch nhỏ nhất
(MLA), đường kính lòng mạch nhỏ nhất, đường kính lòng mạch lớn nhất. Diện tích
lòng mạch nhỏ nhất đo tại vị trí tổn thương (4,06 ± 1,65 mm2) nhỏ hơn so với vị trí
tham chiếu đầu gần (10,79 ± 3,46 mm2) và nhỏ hơn vị trí tham chiếu đầu xa
(9,23 ± 3,61 mm2).
88


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017
Bảng 6: Đặc điểm mảng vữa xơ trước can thiệp.
Thông số

Nhóm chung
(n = 60)

Nhóm Lm-LAD
(n = 42)

Nhóm RCA
(n = 18)

2,99 ± 1,80

3,45 ± 2,14

2,24 ± 0,53

2,17 ± 1,36

2,49 ± 1,36

4,84 ± 2,78

4,21 ± 2,38

Vị trí tham chiếu đầu gần
2

Diện tích mảng vữa xơ (mm )
% mảng vữa xơ

30,68 ± 10,42

Vị trí tham chiếu đầu xa
2

Diện tích mảng vữa xơ (mm )

2,29 ± 1,35

% mảng vữa xơ

21,52 ± 6,72

Vị trí tổn thương
2

Diện tích mảng vữa xơ (mm )
% mảng vữa xơ

4,65 ± 2,66
68,95 ± 10,38

Diện tích mảng xơ vữa trung bình tại vị trí tổn thương 4,65 ± 2,66 mm2.
BÀN LUẬN
Tuổi trung bình trong nghiên cứu khá
cao (64,88 ± 9,2 tuổi). Tuy nhiên, tuổi
trung bình trong mẫu của chúng tôi tương
tự so với độ tuổi trong nghiên cứu của
Yamagishi và CS [4] (64 ± 11 tuổi) và
tương đương với nghiên cứu của Nguyễn
Phương Anh về vai trò của IVUS khi đánh

giá tổn thương hẹp ĐMV mức độ vừa
(64,25 ± 8,95) và lớn hơn độ tuổi trong
nghiên cứu của Hoàng Văn Sỹ (60,53 ±
9,71) và nghiên cứu của Berry [5] trên
525 BN có tuổi trung bình 58 ± 10. Biến
đổi hay gặp nhất trên điện tâm đồ là sóng
T âm (23,3%). Nhiều BN bị hẹp ĐMV mà
điện tâm đồ vẫn bình thường. Trong diễn
biến của quá trình thiếu máu cơ tim, biến
đổi điện tim diễn ra khá muộn, xảy ra sau
khi đã có rối loạn về chuyển hóa cơ tim.
IVUS là phương pháp đưa trực tiếp
đầu dò siêu âm vào trong lòng mạch. Do
vậy, hình ảnh thu được phản ánh rõ ràng
và đo đạc chính xác đặc điểm của mạch
máu cắt ngang và các thành phần của nó,
bao gồm: thành mạch, lòng mạch và
mảng xơ vữa (nếu có). Đây chính là điểm
không thể đánh giá được hoặc đánh giá

không chính xác trên chụp mạch cản
quang, vì chụp mạch cản quang chỉ là
hình ảnh gián tiếp của lòng mạch chứa
đầy thuốc cản quang, còn thành mạch
không chứa thuốc cản quang nên không
thể đánh giá chính xác được. Bình
thường, ĐMV nhỏ dần lại từ phía gần đến
phía xa. ĐMV nhỏ dần phụ thuộc vào diện
tích mặt cắt ngang (EEM) nhỏ dần và thể
tích mảng xơ vữa ở đoạn xa so với đoạn

gần. Như vậy, theo giải phẫu bình thường,
diện tích mặt cắt ngang ở đoạn gần phải
lớn hơn đoạn xa [6].
Tuy nhiên, theo nghiên cứu của chúng
tôi, diện tích mạch cắt ngang ở vị trí tổn
thương có xu hướng nhỏ hơn so với vị trí
tham chiếu phía xa (12,42 ± 3,36 mm2 so
với 12,82 ± 5,62 mm2). Điều này chứng tỏ
hẹp co thắt tại vị trí tổn thương, có nghĩa
là tại vị trí tổn thương có xu hướng tái cấu
trúc âm tính. Đường kính lòng mạch nhỏ
nhất tại vị trí tổn thương trong nghiên cứu
của chúng tôi nhỏ hơn so với vị trí tham
chiếu đầu xa (2,06 ± 0,43 so với 3,13 ±
0,66). Điều này phù hợp với các tác giả
trên thế giới. Theo Briguori và CS, đường
kính lòng mạch nhỏ nhất ≤ 1,8 mm có thể
89


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017
gây ra hiện tượng thiếu máu cơ tim ở tổn
thương hẹp ĐMV mức độ vừa khi so
sánh với FFR. Về diện tích lòng mạch
nhỏ nhất (MLA - Minimum Lumen Area):
đây là thông số quan trọng nhất, có giá trị
trong thực hành lâm sàng, thường được
các thầy thuốc sử dụng để quyết định
phương pháp điều trị can thiệp hay bảo
tồn trong một số trường hợp đang cân

nhắc. Trong nghiên cứu của chúng tôi,
tổn thương hẹp ở thân chung ĐMV trái có
diện tích lòng mạch nhỏ nhất < 6 mm2
hoặc hẹp ở động mạch liên thất trước,
động mạch mũ, ĐMV phải có diện tích
lòng mạch nhỏ nhất < 4 mm2 được đưa
vào nhóm can thiệp.
Sở dĩ chúng tôi lựa chọn con số này vì
có nhiều nghiên cứu trên thế giới đã
chứng minh, tổn thương có diện tích lòng
mạch nhỏ nhất < 4 mm2 (hoặc < 6 mm2
nếu hẹp ở thân chung ĐMV trái) có thể
gây thiếu máu cơ tim và có biến cố tim
mạch nặng [7]. Tại vị trí tham chiếu, vị trí
được cho là bình thường trên chụp ĐMV
cản quang, trên IVUS vẫn thấy sự hiện
diện của mảng xơ vữa với diện tích mảng
xơ vữa tại vị trí tham chiếu đầu gần 2,99
± 1,80 mm2, tại vị trí tham chiếu đầu xa
2,29 ± 1,35 mm2. Như vậy, IVUS là một
phương pháp đánh giá tổn thương ĐMV
khá ưu việt, cung cấp thông tin chi tiết về
tình trạng ĐMV, giúp cho việc can thiệp
đạt hiệu quả tốt nhất.
KẾT LUẬN
Siêu âm nội mạch cho phép đánh giá
chi tiết đặc điểm, hình thái tổn thương
ĐMV, giúp đo chính xác các thông số tại
vị trí hẹp và vị trí tham chiếu. Diện tích
lòng mạch nhỏ nhất (MLA) đo tại vị trí tổn

thương 4,06 ± 1,65 mm2, vị trí tham chiếu
đầu gần 10,79 ± 3,46 mm2, vị trí tham
chiếu đầu xa 9,23 ± 3,61 mm2. Diện tích
90

mảng xơ vữa trung bình tại vị trí tổn
thương 4,65 ± 2,66 mm2.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Lân Việt, Phạm Việt Tuân. Tìm
hiểu đặc điểm mô hình bệnh tật ở BN điều trị
nội trí tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời
gian 5 năm (2003 - 2007). Luận văn Thạc sỹ
Y học. 2008.
2. Trần Đỗ Trinh và CS. Một số nhận xét
về bệnh nhồi máu cơ tim tại Khoa Tim mạch,
Bệnh viện Bạch Mai 1980 - 1990. Kỷ yếu
công trình nghiên cứu khoa học 1989 - 1990,
Bệnh viện Bạch Mai.1990, tr. 82-86.
3. Gleen N. Levine, Eric R. Bates, James C.
Blankenship et al. ACC/AHA/SCAI, Guideline
for Percutaneous Coronary Interventionn:
Executive Summary. A report of the American
College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice
Guidelines and the Society for Cardiovascular
Angiography and interventions. 2011.
4. Yamagishi. M, Hosokawa. H, Saito. S,
Kanemitsu. S et al. Coronary disease
morphology and distribution determined by
quantitative angiography and intravascular

ultrasoundre-evaluation in a cooperative
multicenter intravascular ultrasound study
(COMIUS). Circ J. 2002, 66 (8), pp.735-740.
5. Berry C, L'Allier P.L, Gregoire et al.
Comparison of intravascular ultrasound and
quantitative coronary angiography for the
assessment of coronary artery disease
progression. Circulation. 2007, 115 (14),
pp.1851-1857.
6. Caussin C, Larchez C, Ghostine S,
Pesenti-Rossi D, Daoud B, Habis M.
Comparison of coronary minimal lumen area
quantification
by
64
slice
computed
tomography versus intravascular untrasound
for intermediate stenosis. Am J Cardiol. 2006,
98 (7), pp.871-876.
7. Briguori C, AnZuini A. Intravascular
ultrasound criteria for the assessment of the
functional significance of intermediate coronary
artery stenosis and comparison with fraction flow
reserve. Am J Cardiol . 2001, 87 (2), pp.136-141.