Đánh giá kết quả điều trị u tá tràng – đầu tụy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U TÁ TRÀNG – ĐẦU TỤY
Nguyễn Hoàng Linh*, Mai Thanh Thúy*Phạm Thị Ngọc Hương
TÓM TẮT
Mở đầu: Ung thư đầu tụy, u tá tràng, ung thư bóng Vater, ung thư đoạn cuối ống mật chủ là những bệnh
lý tương đối hiếm gặp. Điều bất lợi cho những phẫu thuật trừ căn hay tích cực là bệnh thường được phát hiện
chậm, khối u đã ăn lan hay di căn. Vì vậy phẫu thuật trừ căn hay tích cực vẫn còn thấp, mặc dù đã có những
phương tiện chẩn đoán hiện đại để phát hiện sớm, nhất là trong ung thư đầu tụy.
Mục tiêu: nhận xét kết quả bước đầu điều trị u tá tràng đầu tụy.
Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu các trường hợp u tá tràng đàu tụy được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh
viện Đa Khoa Sài Gòn từ 1 / 1 / 2003 đến 31 / 12 / 2012.
Kết quả: Trong 10 năm chúng tôi thu thập được 56 trường hợp u tá tràng đầu tụy đươc chẩn đoán và điều
trị tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn.
Kết luận: Phẫu thuật triệt để (Whipple) thực hiện khi u nhỏ, ít xâm lấn vào mạch máu. Phẫu thuật cắt khối
tá tràng-đầu tụy trong bệnh lý các khối u vùng tá tràng-đầu tụy là phẫu thuật phức tạp nhiều tai biến cũng như
biến chứng trong và sau mổ. Để đạt kết quả tốt vấn đề quan trọng nhất vẫn là chỉ định điều trị. Do đó cần phải
đánh giá toàn diện, cẩn trọng thương tổn trên lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng, siêu âm, CT Scan cũng
như thực tế trong mổ.
Từ khóa: Phẫu thuật Whipple, ung thư tá tràng đầu tụy.

ABSTRACT
EVALUATION OF TREATMENT RESULTS DUODENAL - HEAD OF THE PANCREAS TUMORS
Nguyen Hoang Linh, Mai Thanh Thuy, Pham Thi Ngoc Huong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 44 - 48
Background: Cancer of the pancreas, duodenum, ampulla of Vater cancer, cancer of the bile ducts are
relatively rare disease. The disadvantage for the deducted surgery or positive basis is often detected late disease, the
tumor has spread or metastasized. So unless surgery or positive basis is still low, despite the modern diagnostic
tool for the early detection, especially in the early pancreatic cancer.

Objective: To review the initial results of treatment of duodenal pancreatic head tumors.
Methods: Retrospective study of cases of duodenal pancreatic head tumors were diagnosed and treated at the
Saigon General Hospital from 1/ 1/2003 at 31/ 12/2012.
Results: In 10 years we collected 56 cases of duodenal pancreatic head tumors were diagnosed and treated at
the Hospital of Saigon.
Conclusion: Radical surgery (Whipple) when tumors make small, less invasive into the bloodstream.
Surgery to block the pancreatic - duodenal tumors in the pancreas duodenum disease - the first is more
complex surgical complications as well as complications during and after surgery. To achieve good results the
most important issues is indicated for the treatment. Hence the need to comprehensively assess, careful clinical
lesions, clinical tests, ultrasound, CT scan, as well as the actual surgery.
Keywords: Whipple surgery, Cancer of the pancreas, duodenum.

*

Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn
Tác giả liên lạc: Ths.Bs. Nguyễn Hoàng Linh

44

ĐT: 0903913925

Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014

Nghiên cứu Y học

ĐẶT VẤN ĐỀ

KẾT QUẢ

- Ung thư đầu tụy, u tá tràng, ung thư bóng
Vater, ung thư đọan cuối ống mật chủ là những
bệnh lý tương đối hiếm gặp. Điều bất lợi cho
những phẫu thuật trừ căn hay tích cực là bệnh
thường được phát hiện chậm, khối u đã ăn lan
hay di căn. Vì vậy phẫu thuật trừ căn hay tích
cực vẫn còn thấp, mặc dù đã có những phương
tiện chẩn đoán hiện đại để phát hiện sớm, nhất
là trong ung thư đầu tụy.

Trong 10 năm chúng tôi thu thập được 56
trường hợp u tá tràng đầu tụy đươc chẩn đoán
và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn.

- Trong các phẫu thuật ổ bụng, phẫu thuật
Whipple là phẫu thuật nặng nề dễ biến chứng
và tử vong cao. Từ khi công bố vào năm 1935
với kết quả điều trị không khả quan vì tử vong
cao, hiện nay phẫu thuật có những bước tiến
đáng kể. Tử vong trong những ngày đầu gần
30% nay đã giảm xuống còn 3-5%. Thành công
này đã giúp các phẫu thuật viên tự tin hơn
trong phẫu thuật.
- Tại Việt Nam có nhiều xu hướng khác
nhau về cách điều trị bệnh lý ung thư vùng tá
tràng đầu tụy. Một số tác giả ủng hộ phẫu

thuật triệt để nhưng một số khác lại có
khuynh hướng e dè phẫu thuật Whipple nên
chọn cách điều trị tạm bợ.
Do đó chúng tôi thực hiện đề tài nhằm
những mục tiêu như sau: Đánh giá kết quả bước
đầu của phẫu thuật u tá tràng đầu tụy

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu, mẫu
Các trường hợp u tá tràng đầu tụy được chẩn
đoán và điều trị tại Bệnh viện Đa Khoa Sài Gòn
từ 1/1/2003 đến 31/12/2012.

Phương pháp nghiên cứu
Tiền cứu hồ sơ bệnh án, thu thập, tổng kết,
nhập dữ liệu bằng phần mềm Excel.
Dùng toán thống kê, phần mềm SPSS 17 for
windows để xử lý các dữ liệu. Dùng phép kiểm
X2 và T Test để kiểm định.

Dịch tễ học
Tần suất
Tổng cộng có 56 trường hợp u tá tràng, đầu
tụy được chẩn đoán và phẫu thuật tại Bệnh Viện
đa Khoa Sài Gòn từ 1/1/2003 đến 31/12/2012.
Tần suất u tá tràng, đầu tụy
Chẩn đoán
K đầu tụy
K nhú Vater
K tá tràng

Tổng cộng

Số ca
16
24
16
56

Tỷ lệ %
28,6
42,8
28,6
100

Giới
- Tỷ lệ nam/nữ = 24/32 (P>0,01)
Tuổi
56 trường hợp u tá tràng đầu tụy có sự phân
bố như sau:
- > 60 tuổi chiếm 57%; < 60 chiếm 43%.
-Tuổi trung bình

: 53,5

Độ lệch chuẩn

: 10,46.

Tuổi nhỏ nhất
hợp (5,3%).

: 44; chiếm 3 trường

Tuổi lớn nhất
hợp (3,6%).

: 78; chiếm 2 trường

Sự khác biệt giữa tuổi nhỏ và lớn nhất có ý
nghĩa thống kê (T, p < 0,05)

Lý do vào viện
Đau bụng
Đây là lý do chính đưa bệnh nhân vào viện.
Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải, đau có
thể vài ngày nhưng cũng có thể kéo dài cả tháng,
100% bệnh nhân có triệu chứng đau vùng hạ
sườn phải.
Vàng da
Trong nghiên cứu của chúng tôi có cả 56
trường hợp (100%) có triệu chứng vàng da khi
nhập viện. Trị số Bilirubin tăng gấp 2-3 lần.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014

45


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014

Nghiên cứu Y học
U bụng
Trong nghiên cứu của chúng tôi có cả 16
trường hợp (28,6%) có triệu chứng có khối u ở
hạ sườn phải khi nhập viện.
Số ca
8
16
24

Kết quả giải phẫu bệnh
Carcinôm biệt hóa vừa
Viêm nhú Vater không đặc hiệu
Không có bệnh phẩm

Tiền căn
Cao huyết áp
Tiểu đường
Sỏi mật

Vater và 16 ca hẹp đoạn cuối ống mật chủ, 24 ca
được đặt Stent trước mổ (42,9%).

Tỷ lệ %
14,3
28,6
42,9

Trước phẫu thuật
U sau phúc mạc

U nhú Vater
U đầu tụy
U tá tràng

Triệu chứng lâm sàng
Số ca
56
56
24
16
24

Tỷ lệ %
100
100
42,9
28,6
42,9

Vàng da là triệu chứng thường gặp, sớm
nhất là 1 tuần và muộn nhất là 8 tuần.

Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu
Bilirubin
Đường huyết
Amylase
CA 19,9

Lớn nhất

308
25,6
1763
1000

Trung bình
123
7,6
243
132

Cận lâm sàng
Qua nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 16
trường hợp (28,6%) có CA 19,9 trong giới hạn
bình thường.

Siêu âm
Trong loạt nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có
100% trường hợp có dãn đường mật trong và
ngoài gan. Có 16 ca (28,6%) ghi nhận có u vùng
hạ sườn phải.
Chụp CT scan và MRI
Chúng tôi có 40 trường hợp chụp CT scan và
16 trường hợp chụp MRI. Trên phim chỉ ghi
nhận 40 ca có u (71,4%).
ERCP trước mổ
Chúng tôi có 40 trường hợp được làm ERCP
trước mổ, trong đó có 24 ca ghi nhận u bóng

46

Số ca
8
24
16
8

Tỷ lệ %
14,3
42,9
28,6
14,3

Số ca
16
24
16

Tỷ lệ %
28,6
42,9
28,6

Sau phẫu thuật

Triệu chứng lâm sàng

Nhỏ nhất
80,6
4,2

112
15,06

Tỷ lệ %
83,9
14,3
1,8

Chẩn đoán

Tiền căn

Đau bụng
Vàng da
Ngứa
U bụng
Túi mật to

Số ca
47
8
1

U tá tràng
U nhú Vater
U đầu tụy

Phương pháp phẫu thuật
W`hipple
Nối mật ruột Warren

Cắt u tá tràng+1/2 đại tràng phải
Dẫn lưu túi mật

Số ca
24
16
8
8

Tỷ lệ %
42,9
28,6
14,3
14,3

Thời gian phẫu thuật
Trường hợp dài nhất 6 giờ đối với phẫu
thuật Whipple, ngắn nhất là ca dẫn lưu túi mật
30 phút.

Hậu phẫu
Rút ống dẫn lưu
Qua khảo sát chúng tôi ghi nhận ống dẫn lưu
được rút sau 7 ngày đối với phẫu thuật Whipple
sau khi ống dẫn lưu hết dịch và siêu âm không
có ổ tụ dịch.
Trung tiện
Tất cả trường hợp trung tiện vào ngày thứ 2
sau mổ.
Thời gian nằm viện sau mổ

Chúng tôi ghi nhận trung bình 10 ngày sau
khi đã siêu âm bình thường.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Tiên lượng và biến chứng
Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi có 5
trường hợp tử vong (8,9%) ở bệnh nhân lớn tuổi
tuổi chẩn đoán K xâm lấn T4N1Mx chỉ làm tối
thiểu dẫn lưu túi mật, hậu phẫu suy thận cấp,
viêm phổi, suy đa cơ quan tử vong sau mổ 3
ngày trong bệnh cảnh hội chứng gan thận.
Không có trường hợp nào dò tụy sau mổ.
Có 4 trường hợp hẹp miệng nối Warren sau
8 tháng (7,1%).

BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi 24 trường
hợp phẫu thuật Whipple là 3 bệnh lý khác nhau:
u đầu tụy, u nhú Vater, u tá tràng. Do số lượng
bệnh nhân không nhiều và bệnh tương đối hiếm
nên trong 5 năm chúng tôi chỉ thực hiện được 24
trường hợp phẫu thuật Whipple.
Chỉ định chủ yếu của phẫu thuật Whipple là
ung thư đầu tụy và ung thư bóng Vater(3,5,7,11).
Để đánh giá khả năng cắt được hay không
ngày nay một số tác giả nói đến vai trò của nội
soi ổ bụng(6,7). Chúng tôi đánh giá dựa vào kết

quả chụp CT scan và thám sát khi mổ. Khối u cắt
được khi không dính vào mạch máu xung
quanh, có thể phẫu tích khỏi tĩnh mạch chủ dưới
và tĩnh mạch cửa.
Trong 16 trường hợp chỉ nối mật ruột do
bệnh nhân lớn tuổi >65 có bệnh lý nội khoa kèm
theo: cao huyết áp, tiểu đường. Chúng tôi chọn
nối mật ruột vì phẫu thuật nhẹ nhàng, nhanh,
phẫu thuật viên ít kinh nghiệm cũng có thể thực
hiện khối u lớn đã xâm lấn ra xung quanh.
- 4 trường hợp sau nối 8 tháng thì hẹp
miệng nối do khối u ăn lan, chúng tôi mổ lại
nối vị tràng.
- 8 trường hợp bệnh nhân lớn tuổi viêm phúc
mạc mật, cao huyết áp, tiểu đường, chúng tôi chỉ
dẫn lưu túi mật. 5 trong số bệnh nhân này tử
vong hậu phẫu ngày 3 trong bệnh cảnh suy thận
cấp, hội chứng gan thận.
Phẫu thuật Whipple có tỷ lệ dò tụy khá cao,
phần lớn điều trị nội khoa thành công(2,7). Dò tụy

Nghiên cứu Y học
được định nghĩa là dò nhiều dịch trên 50ml,
nhiều men tụy và kéo dài từ ngày hậu phẫu thứ
3 đến thứ 10. Chúng tôi may mắn không có
trường hợp nào dò tụy tuy nhiên số ca ít nên
cũng khó đánh giá. Các trường hợp dò tụy
chúng tôi đã sử dụng Ostreotide, tuy nhiên kết
quả thay đổi theo nhiều tác giả.
Khối u tá tràng đầu tụy thường được chẩn

đoán muộn(3,5). Trong trường hợp khối u lớn đã
ăn lan ra tổ chức xung quanh như tĩnh mạch cửa,
tĩnh mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc
treo tràng trên, gan và hạch bạch huyết lân cận,
bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh lý kèm theo,
Bilirubin tăng cao… chúng tôi thực hiện các
phẫu thuật tạm thời như làm ERCP đặt Stent hay
mổ nối mật ruột theo kiểu Warren. Môt số tác giả
thấy nếu chỉ nối mật ruột đơn thuần 25% có
nghẹt môn vị. Trong đề tài chúng tôi có 8 trường
hợp nghẹt môn vị phải mổ lại sau 8 tháng phải
làm G.E. Vì vậy chúng tôi làm phẫu thuật
Rodney-Smith nếu thấy khối u lớn > 5cm gây
dãn khung tá tràng.

Thực hiện các miệng nối
Miệng nối tụy tiêu hóa
Trong những năm gần đây sau những
nghiên cứu kéo dài, đa số tác giả (1,4,6,9) đều thống
nhất quan điểm là nên sử dụng miệng nối tụy-dạ
dày vì khi sử dụng miệng nối này tỷ lệ dò miệng
nối tụy giảm đáng kể chỉ còn khoảng <5%. Sở dĩ
như vậy là do khi miệng nối tụy đặt trong dạ
dày, chính dịch vị mang tính acid ức chế men
tụy làm giảm đáng kể sự tiêu protein của miệng
nối. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi
không thực hiện miệng nối tụy-dạ dày. 24
trường hợp nối tụy tiêu hóa trong đề tài:
- 8 trường hợp phần thân tụy còn lại nhỏ
khoảng 3cm, ống Wirsung nhỏ khó xác định

chúng tôi lồng mỏm tụy vào nòng quai hỗng
tràng thực hiện mũi khâu rời 2 lớp với Vicryl 3-0
lớp trong và Silk 3-0 lớp ngoài.
- 16 trường hợp còn lại ống Wirsung khoảng
3mm chúng tôi khâu nối mỏm tụy hỗng tràng

Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014

47


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014

Nghiên cứu Y học
kiểu tận-tận có đặt nòng (stent) bằng Feeding
tube nhỏ.

Miệng nối dạ dày-ruột và mật-ruột
- Cả 24 trường hợp thực hiện phẫu thuật
Whipple chúng tôi đều bảo tồn môn vị(3,10). Vì
vậy chúng tôi nối vị tràng kiểu tận-bên 1 lớp.
Miệng nối cách miệng nối mật-ruột 50-60cm.
Tùy theo tác giả miệng nối dạ dày-hỗng tràng có
thể là tận-bên hoặc tận-tận. Đa số tác giả thì
không có sự khác biệt có ý nghĩa trong các
trường hợp này(10).
- Miệng nối mật-ruột: chúng tôi đặt miệng
nối mật-ruột cách miệng nối tụy-ruột 6-10cm(4).
Không nên đặt miệng nối gần quá vì miệng nối
sẽ căng, mặc khác nếu đặt xa quá thì miệng nối

sẽ võng gây ứ đọng. Khi nối mật-ruột chúng tôi
cố gắng nối niêm-niêm để tránh hẹp miệng nối
sau này. Tùy theo đoạn ống gan chung dãn
nhiều hay ít, mà khâu mũi rời hay mũi vắt với
Vicryl 3-0 hoặc PDS 3-0 thời gian tự tiêu lâu
hơn(10,12).
Nuôi dưỡng và chăm sóc hậu phẫu

đề quan trọng nhất vẫn là chỉ định điều trị. Do
đó cần phải đánh giá toàn diện, cẩn trọng
thương tổn trên lâm sàng, các xét nghiệm cận
lâm sàng, siêu âm, CT Scan cũng như thực tế
trong mổ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Việc nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch rất

quan trọng, cần cho bệnh nhân ngưng ăn uống
trong tuần đầu sau mổ. Phải cân đối giữa đạm
và các dịch truyền khác. Có những tác giả nuôi
ăn qua ống dẫn lưu hỗng tràng(7). Trong 24
trường hợp làm Whipple chúng tôi không mở
thông hỗng tràng nuôi ăn.
- 8 trường hợp thiếu máu trước mổ phải
truyền 2 đơn vị máu. Còn 16 trường hợp còn
lại chúng tôi không truyền máu trước trong và
sau mổ.

8.

9.

10.
11.

KẾT LUẬN
Phẫu thuật 56 trường hợp ung thư tá tràng
đầu tụy chúng tôi có 1 số nhận xét:
- Phẫu thuật triệt để (Whipple) thực hiện khi
u nhỏ, ít xâm lấn vào mạch máu.
- Phẫu thuật cắt khối tá tràng-đầu tụy trong
bệnh lý các khối u vùng tá tràng-đầu tụy là phẫu
thuật phức tạp nhiều tai biến cũng như biến
chứng trong và sau mổ. Để đạt kết quả tốt vấn

48

12.

Gouma DJ, Van Geenen RCI, Van Gulit TM et al (2000). Rates
of complication and death after pancreaticoduodenectomy:
Risk factor and impact of hospital volume. Ann Surg. Vol 231,
No6 786-795.
Jimenez RE, Castillo CF, Rattner DW et al (2000). Outcome of
pancreaticoduodenectomy with pyloric preservation or with
antrectomy in treatment of chronic pancreatitis. Ann Sur; Vol
231, No3 293-300.
Nguyễn Hoàng Định, Nguyễn Minh Hải và cs (2008). So sánh
nối tụy – dạ dày và tụy hỗng tràng trong phẫu thuật cắt bỏ
khối tá tụy. Y học Tp. HCM tập 6 số 2. 177-183.
Ohwada W, Satoh Y Kawate S et al (2001). Low-dose
erythromycin reduces delayed gastric emptying and improves
gastric motility after Billroth I pyloric preserving
pancreaticoduodenectomy. Ann Surg; Vol 234, No5 668-674.
Okamoto A, Tsuruta K. Fistulazation method: simple and safe
pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy.
Surgery Vol 127 No 4: 433-438.
Pisters PVT, Hudec WA, Hess KR et al (2001). Effect of
Preoperative
biliary
decompression
on
pancreaticoduodenectomy- associated morbidity in 300
consecutive patients. Ann Surg; Vol 234, No1 47-55.
Povoski SP, Karpeh MS, Conlon KC et al (1999). Association of
preoperative biliary drainage with posoperative outcome
following pancreaticoduodenectomy. Ann Surg; Vol 230, no2

131-142.
Tran K, Van Eijkc C, Dicarlo D, et al (2002). Occlusion of the
pancreatic duct versus pancreaticojejunostomy. A prospective
randomized trial. Ann Surg; Vol 236, No4 422-428.
Van Geenen RCI, Ten Kate FJW, de Wit LTh et al. Segmental
resection and wedge excision of the portal and superior
mesenteric vein during pancreaticoduodenectomy. Surgery
Vol 129 No 2: 158-163.
Văn Tần, Nguyễn Cao Cương và cs (2002). Kết quả phẫu
thuật Whipple cải tiến. Y học Tp. HCM tập 6 số 2. 184-194.
Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD et al (2000). Does
prophylactic Octreotide decrease the rate of pancreatic fistula
and other complication after pancreaticoduodenectomy?
Results of a prospective randomized placebo-controlled trial?
Ann Surg; Vo 232, No3 419-429.
Yeo
CJ,
Cameron
JL,
Lillemoe
KD
et
al
Pancreaticoduodenectomy with or without gastrectomy and
extended retroperitoneal lymphadenectomy for periambullary
adenocarcinoma part 2. Randomized controlled trial
evaluating survival, morbidity and motality. Ann Surg 2002;
Vol 236, No3 355-368.

Ngày nhận bài báo:

16/10/2013

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

01/12/2013

Ngày bài báo được đăng:

20/02/2014

Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014