đánh giá kết quả điều trị u màng não cạnh đường giữa

Đặt vấn đề
U màng não là loại u lành tính thường gặp trong bệnh lý hệ thống bệnh
lý hệ thống thần kinh trung ương, chiếm tỉ lệ 14- 20% các khối u trong sọ
theo y văn thế giới.
Trong các bệnh lý của hệ thống thần kinh trung ương, u nội sọ chiếm tỉ lệ
10% các bệnh lý về thần kinh và 2% tổng số khối u toàn cơ thể. Theo thèng
kê về u nội sọ của Monitoba (Canada 1989), tỉ lệ u màng não là 2-3/1000 dân.
Biểu hiện lâm sàng của u màng não rất đa dạng và phong phú như : đau đầu,
rối loạn ý thức, động kinh, liệt dây thần kinh sọ do vị trí của u màng não có
thể gặp ở tất cả các vùng mà màng não bao phủ. U có thể phát triển từ vùng
não ở vùng vòm sọ, liềm não, dọc theo cánh xương bướm ở nÒn sọ ăn vào
các xoang tĩnh mạch, từ đó gây nên hậu quả là nhu mô não ở các vùng chức
năng bị chèn Ðp dẫn đến biểu hiện lâm sàng của từng loại u màng não là hoàn
toàn khác biệt.
Hiện nay phương pháp điều trị chủ yếu của UMN là phẫu thuật. Phẫu
thuật lấy u thường khó khăn là do : Hệ thống mạch máu tăng sinh phong phú,
vị trí u ở những vùng chức năng quan trọng, kích thước u lớn chèn Ðp vào
nhu mô não nên việc lấy bỏ triệt để UMN mà không làm ảnh hưởng đến các
vùng chức năng quan trọng vẫn là một thách thức đối với các phẫu thuật viên.
Trên thế giới việc chẩn đoán và điều trị, phẫu thuật UMN là vấn đề thời
sự, luôn thu hút sự quan tâm của các nhà nội thần kinh, chẩn đoán hình ảnh,
ngoại thần kinh và được đề cập tới trong nhiều hội nghị khoa học về phẫu
thuật thần kinh.
Ở nước ta trong thời gian gần đây nhờ những tiến bộ của gây mê hồi sức,
chẩn đoán hình ảnh (chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chụp động mạch mã
1
hoá xoá nền ) và đặc biệt là sử dụng kính hiển vi trong phẫu thuật đã là cho
việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật UMN chính xác và triệt để hơn, hạn chế
các di chứng và tái phát sau mổ, đem lại những kết quả đáng khích lệ tuy
nhiên việc phẫu thuật UMN dễ hay khó tuỳ thuộc vị trí, kích thước, tính chất
ngấm thuốc khi chụp cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ.

U màng não cạnh đường giữa là trường hợp đặc biệt của UMN nã
gần với xoang tĩnh mạch và có nhiều mạch máu nuôi dưỡng cho khối U
nên phẫu thuật khó khăn mất nhiều máu có thể gây tổn thương vào xoang
tĩnh mạch. Vì thế gần đây trước mổ người ta hay nót mạch để hạn chế mất
máu khi phẫu thuật.
Ngoài ra tài liệu trong nước viết về UMNCĐG còn rất hạn chế.
Chính về tính cấp thiết trên chúng tôi đã nghiên cứu đề tài này với 2 mục
tiêu như sau:
1. Mô tả các triệu chứng giúp chẩn đoán u màng não cạnh đường giữa.
2. Đánh giá kết quả điều trị u màng não cạnh đường giữa.
2
Chương 1
Tổng quan
1.1. Lịch sử bệnh lý u màng não
1.1.1. Trên thế giới:
Bệnh học UMN đã được Felix Paster mô tả lần đầu tiên vào năm 1614,
sau đó Louise có công bố một nghiên cứu về giải phẫu bệnh của một loại u
dạng nấm có nguồn gốc từ màng cứng đồng thời phá huỷ xương sọ nên người
ta gọi loại u này là UMN ở dạng liên kết.
Năm 1887 Williams.Keen phẫu thuật viên người Hoa Kỳ lần đầu tiên
đã mổ thành công khối u này [60].
Trải qua nhiều năm, do có những biểu hiện triệu chứng lâm sàng nổi bật
và kích thước u lớn, UMN trở thành đề tài quan tâm của nhiều chuyên khoa
khác nhau như PTTK, giải phẫu học và mô học.
Năm 1922 U màng não là thuật ngữ do Harvey Cushing đưa ra để chỉ
một loại u lành tính của màng não. U phát triển từ lớp tế bào vi nhung mao
của lớp màng nhện, chiếm từ 14-20% các khối u của hệ thống thần kinh trung
ương.
UMN còn để lại nhiều dấu Ên trên xương sọ của người tiền sử. Phản ứng
tăng sinh xương là dấu hiệu mà ngày nay người ta còn tìm thấy trên xương sọ

của thổ dân Inca ở châu mỹ
Virchow từ năm 1863 đã mô tả một loại u thể cát (sand tumor) gọi là
Psammona để chỉ một loại u tương tự
3
Pacchioni vào năm 1705 đã mô tả các hạt của màng nhện sau này mang
tên ông (Pacchionian granulations) và Rainey (1846) còng cho rằng những hạt
này là nguồn gốc cấu trúc của màng não.
F.Durante, một phẫu thuật viên người ý ở Sicile, năm 1885 đã mổ một
trường hợp UMN gồm 313 trường hợp
Với việc sử dụng dao điện cầm máu trong phẫu thuật do W.Bovie đề
xướng từ 1926, H.Cushing đã áp dụng để phẫu thuật lấy bỏ u não nói chung
và UMN nói riêng đã làm giảm tỷ lệ tử vong từ 52,9 xuống còn 27,2%.
Sindou nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sau mổ trên 150
bệnh nhân UMN nhận thấy rằng vị trí khối u và khả năng lấy u là 2 yếu tố có
ảnh hưởng đến kết quả sau mổ.
Trong nửa đầu thế kỷ XX, việc phát minh chụp động mạch não của Egas
Moniz (1927) đã tạo ra sù thay đổi lớn lao trong quá trình chẩn đoán về mặt
bản chất và vị trí khối UMN.
Năm 1953, Seldinger đã phát minh ra kỹ thuật đưa catheter qua da để vào
lòng mạch, thay vì phải bộc lộ lòng mạch. Đồng thời với việc chế tạo ra thuốc
cản quang không độc, các vật liệu nút mạch, cùng với xuất hiện máy điện
quang tăng sáng truyền hình, chụp mạch số hoá xoá nền đã trở thành một
phương pháp điều trị điện quang can thiệp nói chung và nút mạch trước mổ
UMN nói riêng.
Năm 1971 Hounsfield và Ambrose đã cho ra đời chiếc máy chụp cắt lớp
vi tính sọ não đầu tiên. Sự xuất hiện của chụp cắt lớp vi tính đã đánh dấu một
bước ngoặt lớn trong việc phát hiện chính xác khối u về vị trí và kích thước.
- Phân loại UMN theo vị trí: (M.R.Fetell và J.N.Bruce: 1995)
+ Cạnh đường giữa và liềm não: 25%
4

Hình 1.1. U màng não cạnh đường giữa
+Vòm sọ :20%
Hình 1.2. U màng não vòm sọ
+ Xương bướm:20%
+ Hành khứu giác:10%
5
+ Trên yên:10%
Hình 1.3. U màng não trên yên
+ Hè sau :10%
Hình 1.4. U màng não hố sau
+ Đường giữa :3%
6
+ Trong não thất :2%
Hình 1.5. U màng não trong não thất
UMNCĐG (meningioma parasagitall) là những khối u xâm lấn từ 3
điểm: màng cứng vòm sọ, thành bên xoang tĩnh mạch dọc trên và liềm đại
não.
Phân loại UMNCĐG:
Phân loại theo J E Alvernia và M P Sindou:
-Độ I: U xâm lấn bờ ngoài thành xoang tĩnh mạch
7
Hình 1.6. U màng nóo cạnh đường giữa độ I
- Độ II: U xâm lấn một góc xoang tĩnh mạch
Hình 1.7. U màng não cạnh đường giữa độ II
-Độ III: U xâm lấn cả thành bên xoang tĩnh mạch
Hình 1.8. U màng não cạnh đường giữa độ III
-Độ IV: U xâm lấn thành bên và bờ xoang tĩnh mạch sát xương sọ
8
Hình 1.9. U màng não cạnh đường giữa độ IV
-Độ V: U xâm lấn toàn bộ xoang tĩnh mạch, còn một thành xoang tự do

Hình 1.10. U màng não cạnh đường giữa độ V
-Độ VI: U xâm lấn toàn bộ xoang tĩnh mạch và tất cả các thành bên xoang
tĩnh mạch
Hình 1.11. U màng não cạnh đường giữa độ VI
1.2. Nghiên cứu tại Việt Nam.
Lê xuân Trung và Nguyễn như Bằng (1965) đã thống kê và phân loại u
não theo mô bệnh học trong 16 năm tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện
9
Việt Đức, từ 1957 đến 1972 gồm 408 trường hợp. Kết quả cho thấy tỷ lệ
UMN là 17%.
Dương chạm Uyên, Hà Kim Trung và cộng sự ở Bệnh Viện Việt Đức
trong 2 năm (1991-1993) đã mổ 28 UMN trong tổng số 130 ca u não, tỷ lệ
UMN là 21,5%.
Lê Điển Nhi và cộng sự ở Bệnh Viện 115 Thành Phố Hồ Chí Minh đã
phẫu thuật 114 ca U não từ năm 1993 đến 1996 thấy UMN chiếm tỷ lệ
23,68%.
Thái Thị Loan, Hoàng Đức kiệt (1996) (từ 70 trường hợp u bán cầu đại
não đã mổ) nhận xét u tế bào thần kinh đệm chiếm 52,9% đứng thứ hai là
UMN lành tính chiếm 28,6% [28]
Theo Dương Đại Hà (1996) trong luận văn ( nghiên cứu các đặc điểm
lâm sàng và cận lâm sàng não trên lều tiểu não), UMN chiếm 18,8%.
Trần Công Hoan, Vò Long (1999) nghiên cứu 270 bệnh nhân U não được
phẫu thuật tại Bệnh Viện Hữu Nghi Việt Đức nhận thấy UMN chiếm 21,9%,
tuổi hay gặp 30-50 không có sự phân biệt giữa nam và nữ, có thể ở bất cứ vị trí
nào mà ở đó tồn tại màng nhện hay gặp ở nền sọ, cạnh đường giữa và liềm não.
Phạm Hoà Bình và cộng sự đã mổ 40 trường hợp UMN tại Bệnh Viện
Trung Ương Quân đội 108 trong giai đoạn 1996-2000 chiếm tỷ lệ 29,6% tổng
số u não [2]
Theo nghiên cứu của Phạm ngọc Hoa (2001) đa số UMN ở vòm sọ, cạnh
đường giữa liềm đại não chiếm 55,8%. kích thước u thường lớn ở vòm sọ, cạnh

đường giữa, liềm đại não. kích thước nhỏ ở vùng yên, hố sau và góc cầu tiểu
não.
Nguyễn trọng Yên [50] đã báo cáo kết quả điều trị phẫu thuật UMN cạnh
đường giữa tại Bệnh Viện Trương Ương Quân Đội 108 từ tháng 1 năm 2001
đến tháng 7 năm 2007 cho thấy đa số u có kích thước trên 5cm chiếm 86,2%.
10
Phẫu thuật cho kết quả khá tốt với mức độ lấy triệt để u là 79,3%, kết quả tốt
sau mổ đạt 72,4%.
Lê Điển Nhi và cộng sự ở Bệnh Viện 115 Thành Phố Hồ Chí Minh đã
phẫu thuật 114 ca U não từ năm 1993 đến 1996 thấy UMN chiếm tỷ lệ
23,68%.
1.3.Bệnh nguyên.
1.3.1. YÕu tè di truyền [104], [116]
Những tiến bộ gần đây trong sinh học phân tử đã làm rõ vai trò của các
bất thường di truyền Èn dưới các khối UMN. Phân tích di truyền tế bào đã
chứng tỏ một tỷ lệ cao UMN (70%) có một nhiễm sắc thể 22, đây cũng là
khiếm khuyết hay thấy trong u xơ thần kinh tóp II. khía cạnh gen của u đã
được nghiên cứu khá sâu sắc trong hai thập kỷ qua. Sự phát triển của u sinh
học phân tử giúp chúng ta hiểu đầy đủ hơn về sinh bệnh học.
Nhiễm sắc thể 22 đóng vai trò quan trọng trong bệnh nguyên UMN. Bất
thường ở vùng trung tâm cánh tay dài, sự thiếu hụt một phần nhiễm sắc thể
này được tìm thấy khi phân tích gen của một số bệnh nhân (gặp 50% các
trường hợp). Các kỹ thuật sinh học phân tử xác định bởi các chất đánh dấu
nhiễm sắc thể 22. Hiện nay người ta biết rằng có một protein ức chế khối u
được mã hoá bởi gen trên nhánh dài của nhiễm sắc thể 22. Sự phát triển của
UMN là hậu qủa của không có protein này, gen ức chế u được mã hoá trong
chuỗi ADN.
Như vậy bình thường sẽ có hiện tượng ức chế sự phân chia tế bào bất
thường. Nếu trong quá trình phát triển có một sao chép nhầm lẫn làm mất gen
này thì tế bào phát triển không kiểm soát được. Tuy nhiên gen quan trọng này

đến nay vẫn chỉ coi là giả thuyết và vẫn đang còn bàn cãi. Ngoài ra UMN
thường kết hợp với bệnh lý u xơ thần kinh (neurofibromatotis NF2)
1.3.2. YÕu tè hormon.[81], [82].
11
Có nhiều hình ảnh lâm sàng cho thấy có sự liên quan giữa u và kích tố
sinh dục. Mối liên quan giữa UMN và hormon giới tính đã được biết rõ và tỷ
lệ nữ nhiều hơn nam.
UMN đã được báo cáo là tăng kích thước khi nồng độ progesteron huyết
thanh tăng lên trong khi có thai hoặc giai đoạn hoàng thể của chu kỳ kinh
nguyệt, đặc biệt UMN vùng yên. Thụ thể progesteron biểu hiện ở 61-95% các
trường hợp, làm tăng kích thước UMN bằng cách làm tăng lượng máu, tăng
lượng dịch trong và ngoài khối u, cũng như bằng cách gây tăng sinh và phát
triển mô u giống như giai đoạn mang thai. Thụ thể ostrogen biểu hiện 8,6%
trong UMN.
Dựa trên mối liên quan này, có thể dùng niệu pháp kích tố để điều trị
UMN. Diễn biến của các dấu hiệu thần kinh có thể xuất hiện do kích thước
khối u tăng lên từ sự tiết kích tố vào hệ mạch máu của u và tạo điều kiện cho
hiện tượng phù não.
UMN có liên quan đến ung thư vú. Sự kết hợp giữa UMN và ung thư vú
sẽ củng cố thêm giả thuyết về sự mất thăng bằng kích tố kích tố giữa hai u
trên. UMN có thể thoái triển lâm sàng sau đẻ, có liên quan đến giảm nồng độ
progesterone, khi thụ thể này giảm dẫn đến giảm thể tích u, giảm phù quanh u
do kết quả động mạch nuôi bị tắc hoặc bị hoại tử mô xung quanh khối u.
Sự nhạy cảm với kích tố của UMN được phản ánh có xu hướng thiên về nữ
và thấp hơn ở phụ nữ trước tuổi dậy thì và sau mãn kinh. UMN thường phát triển
hoặc biểu hiện lâm sàng trong khi mang thai và có liên quan đến u tuyến yên.
Các nghiên cứu trước đây đã chứng tỏ sự có mặt của thụ thể kích tố tuyến sinh
dục trong khi mang thai, bao gồm cả thụ thể ostrogen và progesterone ở một số
trường hợp UMN phát triển trong thời kỳ thai sản [142].
12

1.3.3. YÕu tố phóng xạ [60]
UMN nảy sinh với tỷ lệ cao ở những vùng vòm sọ được chiếu xạ trước
đó. Nó có mối liên quan trực tiếp giữa liều phóng xạ ion hoá và khả năng bị
khối u, phù hợp với khái niệm về khiếm khuyết di truyền. Nhiều nghiên cứu
cho thấy ảnh hưởng của phóng xạ có liên quan đến UMN. Năm 1953 Mann
và cộng sự lần đầu tiên công bố phóng xạ gây ra UMN.
Ngày nay vấn đề này đã được khẳng định. Modan và cộng sự đã phân
tích ở 11.000 trẻ em được điều trị do nấm da đầu bằng phóng xạ, tỷ lệ UMN
cao gấp bốn lần so với nhóm chứng. Phóng xạ gây UMN cũng đã được báo
cáo ở những bệnh nhân điều trị phóng xạ liều cao gây tổn thương trong sọ,
sau khoảng trên 10 năm cũng có thể gây ra UMN và những sarcom khác. Cơ
chế phóng xạ chưa rõ, có thể phóng xạ có tác dụng tạo ung thư thời kỳ phản
ứng viêm. Các tác giả còn nhận xét: tần xuất của UMN ở những người còn
sống sót ở Nagasaki tiếp tục tăng lên hàng năm và tần suất này giảm có ý
nghĩa khi càng xa trung tâm của vụ nổ hạt nhân trong chiến tranh thế giới thứ
hai.
1.3.4. Yếu tố chấn thương [128]
Chấn thương đầu có vai trò rõ ràng trong UMN, tuy nhiên yếu tố này còn
đang bàn cãi, nhưng theo tổng kết của Cushing thì 93 trường hợp trong tổng
số 295 trường hợp có tiền sử chấn thương. Cushing cho rằng chấn thương là
nhân tố thuận lợi và trong một số trường hợp u người ta tìm thấy bên cạnh có
vết sẹo da hay chỗ nứt sọ cũ.
1.3.5. Yếu tè vi rót [114]
Nhiều tác giả cũng có bằng chứng về tác động của virus trong một số
khối UMN, cả Papovavius và Adenovius đều đã được xác định trong khối
13
UMN ở người (Ranklin 1991), cũng như một số protein vius cho thấy vius có
thể có vai trò trong việc gây ra hoặc duy trì sự phát ttriển khối u. Mặc dù sự
có mặt của chất liệu vius gây nhiều sù tranh cãi nhưng không có mối liên
quan nhân quả giữa vius và UMN. Nhiều nghiên cứu sâu hơn vẫn đang diễn

ra
1.4. Giải phẫu bệnh UMN.
1.4.1. Đại thể. [120]
Phần lớn UMN là những khối u mền, riêng biệt, bề mặt nhẵn và dính
rộng vào màng cứng, các tổn thương cơ chắc hơn và khó cắt hơn. Khối u đôi
khi có màu vàng nhạt do nhiễm mỡ nặng. Dị sản màng mạch Ýt gặp, thường
khu trú và không rõ. U thường đẩy màng mền phía trước để tạo thành ranh
giới ngăn cách giữa khối u và nhu mô não liền kề.
Hình ảnh đại thể tuỳ thuộc vào vị trí kích thước, thông thường UMN có
dạng hình cầu, mặc dù chúng có thể dạng phẳng hoặc hình đĩa (dạng mảng).
đôi khi u ở liềm đại não hoặc mái lều tiểu não tạo thành hình tạ đôi hoặc hình
con bướm. Nói chung khối u rất khu trú, giới hạn rõ ràng và dễ dàng phẫu tích
khỏi nhu mô não xung quanh, khi phẫu thuật có trường hợp u gắn chặt vào
màng cứng. Trong đa số các trường hợp, u chèn Ðp vào mô não gần đó nhưng
nó dễ dàng được bóc tách khỏi nhu mô.
Khi không có giới hạn giữa u và nhu mô não, u thường có hướng thâm
nhiễm vào mô thần kinh và dễ tái phát. Các dây thần kinh sọ và mạch máu lớn
bị khối u chiếm chỗ hoặc bao quanh, những khối u tái phát thì ranh giới
không rõ dễ gắn chặt vào dây thần kinh và mạch máu.
Bê u có thể nhẵn hay nhiều thuỳ múi. U dạng hình cầu thường gặp ở vòm
sọ, cạnh đường giữa, trên yên và hồi khứu. UMN từ những vùng mà màng
14
não phân chia các hố não thường không đều và có dạng dùi trống, ví dụ UMN
liềm não có thể gây tổn thương cả hai bên hay UMN vùng lều tiểu não có thể
lan toả vào cả thùy chẩm và bán cầu tiểu não.
Không giống UMN dạng khối, u dạng mảng (en plaque) không lồi vào
nhu mô não gần đó mà có xu hướng thấm vào cấu ttrúc xương cạnh u đó tạo
hình ảnh tăng sinh xương trên ảnh CLVT. Tổn thương này hay xảy ra ở cánh
xương bướm. UMN trong não thất thường phát sinh từ đám rối mạch mạc, có
thể từ tế bào nắp màng nhện bẩm sinh, chiếm 17% trong tổng số UMN ở trẻ

em và 1,6% ở người lớn. Khi u có kích thước lớn và lấp đầy não thất sẽ làm
thay đổi đường mờ não thất. Mặc dù kích thước u lớn lồi vào trong não thất
nhưng không có sự xâm lấn nhu mô não rõ ràng. Tuy nhiên khối u này xâm
lấn vào màng cứng, xoang tĩnh mạch và vào xương.
Hình 1.12. Hình ảnh đại thể u màng não
Các UMN ác tính thường có phù nề quanh u nhiều, Ýt đóng vôi, tăng
quang không đồng nhất, có các vùng giảm đậm độ trên phim chụp không cản
quang, bê u không đều, khó xác định. Trong xoang hang u có thể thâm nhiễm
15
ngoại mạc động mạch cảnh, bao quanh động mạch cảnh. Trên mặt cắt ngang
UMN thay đổi tuỳ theo kích thước u, tổ chức tế bào u và bất cứ sự thay đổi
thứ phát nào của u . Ở mặt cắt ngang u chắc, nhiều thuỳ múi, màu sắc tuỳ
thuộc vào sự phân bố mạch máu, thay đổi từ màu trắng hồng đến màu đỏ hoặc
màu nâu. U hình cầu lớn thường mềm hơn giống cao su, dễ vỡ. Nơi u gắn vào
màng cứng thì u thường chắc, cứng hơn tụ thành những dải dạng sợi, dạng
nan hoa. Nếu u có vôi hoá mạnh và kích thước lớn thì u như đám sỏi.
1.4.2. Giải phẫu vi thể UMN [6], [22], [74]
1.4.2.1. Các UMN Ýt có nguy cơ tái phát
- Thể biểu mô (meningioepitheliomtous): khối u chắc, đặc tế bào không
có ranh giới. Nhân tròn bầu dục, ở giữa nhạt màu, các nhiễm sắc thể có xu
hướng ở rìa nhân. Bào tương lồng vào và làm thành rãnh trong nhân, tạo nên
các hình giả chất vùi và không bào trong nhân. Sợi keo và sợi liên võng thay
đổi. Hỗn hợp tế bào non nhưng thấy nhiều hình cuộn. Ranh giới của UMN với
nhu mô của hệ thần kinh trung ương không rõ ràng bằng u thần kinh đệm.
- Thể xơ: thể này thường xảy ra ở dạng thuần nhất hơn các biến thể của u
biểu mô màng não nhưng không có tiêu chuẩn thống nhất phân biệt UMN xơ
với với thể UMN chuyển tiếp có nhiều tế bào thon dài. Thể này Ýt tế bào bao
gồm chủ yếu là tế bào thon dài hình thoi giống xơ non.
- UMN thể chuyển tiếp (transitional). U gồm hỗn hợp tế bào trung gian,
chuyển tiếp của tế bào xơ non và có xu hướng tạo thành cuộn đồng tâm, các

thuỳ nổi rõ, những vòng xoắn, mạch máu collagen hoá và các thể cát
(Psammotous), trung tâm tiểu thuỳ là tế bào hợp bào, vùng ngoại vi biểu hiện
nguyên bào xơ với các tế bào thon dài đi ra từ tiểu thuỳ.
16
- UMN thể cát (Psammotous) : thể này là hình ảnh chủ yếu chỉ có các tế
bào màng não giữa những vùng có vôi hoá. Thể này hay gặp ở màng cứng tuỷ
sống, vùng rãnh khứu. Phần lớn không gây đau.
- UMN thể u máu (angiomatous): u cấu tạo chủ yếu bởi nhiều xoang tĩnh
mạch lớn nhỏ, với những ổ nhỏ thể biểu mô hoặc thể xơ rải rác trong đó bao
gồm cả thể nguyên bào mạch máu (haemangioblastoma) giống với u nguyên
bào mạch của tiểu não, phân biệt bởi ví trí của chúng không phải ở tiểu não,
có tế bào của màng não, có nhiều tế bào bọt và vỏ bọc cũ.
- Các thể u nguyên bào khác:
+ Thể màng mạch (choroid).
+ Thể nguyên bào mỡ (lipoblastic).
+Thể bè (arachnoid).
+Thể nang nhá (mycrocytic).
+Thể giầu Glycogen.
1.4.2.4. Các UMN dễ tái phát (ác tính hoặc xâm nhập).
- Thể tế bào sáng (clear cell meningioma), là u dễ tái phát và rất xâm
nhập. Một hỗn hợp gồm nhiều mảnh của UMN và tế bào sáng là cơ sở để
nhận ra thể loại u này. Các tế bào này xếp song song nhau, bào tương sáng,
giầu glycogen. Những khối u này dễ tái phát tại chỗ và có thể di căn đến
khoang dưới nhện.
- Thể nhó (papillary), đây là dạng hiếm gặp có nhiều nhú, có liên quan
hình giả hoa hồng rõ rệt của tế bào tân tạo với mạch máu. Các tế bào tân tạo
đơn điệu có hình dạng của tế bào biểu mô màng não nhưng nhân tròn hơn và
thường thấy gián phân rải rác. Đặc điểm phân biệt của khối u này là hướng
của các tế bào và các nhánh kéo dài đến mạch máu. Mặc dù không phải tất cả
17

các UMN thể nhú đều ác tính trên lâm sàng, song chúng tiến triển nhah hơn
các thể thông thương khác.
- Thể ác tính, giảm biệt hoá (Anaplastis malignant meningioma). Hoá mô
miễn dịch cho thấy kháng nguyên biểu mô màng và phản ứng rất mạnh với
vimentin. Tuy nhiên, trong các khối u này vẫn còn có thể thấy được trong mét
vài hình ảnh của UMN. Một số UMN có tính xâm nhập mạnh và có nhiều
nhân chia nhưng có hình ảnh vi thể phân chia dễ nhầm với UMN ác tính. Đối
với UMN lành tính thường là một khối trơn nhẵn nhưng UMN ác tính có thể
xù xì với nhiều thuỳ múi, có thể có hoại tử trong khối.
1.5. Giải phẫu màng não, mạch máu não [20], [29], [32], [45].
1.5.1.Màng não.
Hệ thống thần kinh trung ương gồm não bộ và tuỷ sống được bọc và bảo
vệ bởi hệ thống màng não và dịch não tuỷ.
Màng não gồm 3 lớp: màng cứng, màng nhện và màng mềm.
1.5.1.1. Màng cứng
Màng cứng dai, không đàn hồi, mặt xù xì dính chặt vào màng xương ở vài
chỗ như lỗ chẩm và nền sọ. Đi trong màng cứng là các xoang tĩnh mạch của hộp
sọ được nội bào bao phủ, màng cứng được nhiều mạch máu nuôi dưỡng.
Màng cứng tách ra năm vách: vách lều tiểu não, liềm đại não, liềm tiểu
não, lều tuyến yên và lều hành khứu.
18
Hình 1.13. Hình ảnh màng não
Lều tiểu não là một vách to, tạo nên một mái trên hố sọ sau, ngăn cách
mặt trên tiểu não với thuỳ chẩm của bán cầu đại não. Lều có hai bờ, bờ trong
là vòng nhỏ tự do, lõm sâu hợp với yên bướm tạo thành khuyết lều tiểu não và
là giới hạn trên của trung não. Bờ ngoài là vòng lớn dính vào xương chẩm dọc
theo một rãnh chứa xoang tĩnh mạch ngang rồi theo các mép của một rãnh
dọc mặt trên phần đá, tạo nên xoang tĩnh mạch đá trên. Lều tiểu não tiếp tục
chạy ra phía trước gắn vào mỏm yên sau.
Liềm tiểu não là một phần nhỏ của màng cứng, ở ngay dưới ụ chẩm

trong, bê sau dính vào mặt trong xương chẩm, bờ trước hướng vào trong lách
giữa hai bán cầu tiểu não.
- Liềm đại não: là một vách đứng dọc giữa, hình lưỡi liềm, dính vào toàn
bộ vòm sọ, dọc theo đường giữa đi vào khe dọc giữa hai bán cầu đại não tạo
nên một vách sợi. Đầu trước gắn và bọc lấy mào gà xương sàng. Bờ trên liên
tục ra sau tới tận ở ụ chẩm trong, từ đó bờ dưới tự do chạy cong theo mặt trên
của thể chai. Liềm đại não tiếp giáp với xoang tĩnh mạch dọc trên ở phía trên,
19
nó ngăn cách các bán cầu đại não phải và trái.
Ngoài ra còn các xuất phát khác của màng cứng: lều tuyến yên, vách
xoang tĩnh mạch hang.
Cấu tạo của màng cứng là một màng xơ có nhiều lớp sợi tạo keo và Ýt
sợi chun. Trong màng cứng cũng có một hệ thống mao mạch kiÓu xoang
thông với các tĩnh mạch của não và tĩnh mạch của sọ. Giữa màng xương,
màng cứng và mạng nhện của não không có khoang ngăn cách.
1.5.1.2. Màng nhện.
Màng nhện mỏng, trong suốt gồm hai lá áp sát vào nhau tạo nên một
khoang ảo, màng nhện bắc cầu qua các rãnh bán cầu đại não của các cuống
não khác hẳn màng mềm, giữa màng nhện và màng mềm có một khoang gọi
là khoang dưới nhện, chứa đầy dịch não tuỷ, có khoang dưới nhện có những
bè mảng liên kết nối màng nhện với màng mềm. Màng nhện có tác dụng hấp
thu dịch não tuỷ.
Cấu tạo màng nhện là một màng liên kết không có mạch máu, chạy sát
dưới màng cứng.Hai mặt của màng nhện được phủ bởi các tế bào trung biểu
mô. Màng nhện và màng mềm nối với nhau bởi các dây xơ và các lá xơ, giữa
hai màng là khoang chứa dịch não tuỷ và mạch máu.
1.5.1.3. Màng mềm.
Màng mềm được cấu tạo bằng mô liên kết thưa, chứa nhiều vi mạch để
nuôi dưỡng não bộ nên còn được gọi là màng nuôi. Màng mềm ở trong cùng,
bao phủ toàn bộ mặt ngoài và len lỏi sâu vào các rãnh não, cùng với các tế

bào thần kinh đệm có vai trò nâng đỡ và nuôi dưỡng các tế bào thần kinh,
màng mềm tạo nên màng nuôi đệm, hình thành các khoang quanh mạch máu
thuéc khoang dưới màng nhện và cũng chứa dịch não tuỷ. Hai mặt của màng
mềm được phủ bởi một lớp tế bào trung biểu mô. Màng nuôi cũng là cấu trúc
20
mà qua đó có sự trao đổi chất giữa các mao mạch với dịch não tuỷ (tái hấp thu
của dịch não tuỷ).
Khoang dưới nhện chứa dịch não tuỷ lưu thông và những chỗ rộng của
nó được gọi là các bể dưới nhện. Tuỳ theo vị trí mà những bể này có các tên
gọi khác nhau. Dịch não tuỷ tiết ra chủ yếu trong các não thất bởi đám rối
mạch mạc, dịch não tuỷ được hấp thu vào xoang tĩnh mạch dọc trên bởi các
hạt Pacchioni và các nhung mao của màng nhện. Dịch não tuỷ được tái hấp
thu vào xoang tĩnh mạch lớn ở màng não bằng tính thấm thụ động. Sự tiết và
hấp thu dịch não tuỷ thường bằng nhau. Số lượng dịch não tuỷ tiết ra ở người
lớn mỗi ngày từ 50 đến 100 ml (0,3ml/ phót).
Khi hệ thống não thất bị tắc, huyết tương từ các mạch máu trong khoang
dưới nhện tạo ra dịch não tuỷ qua các khoảng quanh mạch máu. Trong các
ngăn dịch não tuỷ lưu thông chậm từng khối một, trong hệ thống não- tuỷ
không có van nên mọi tắc nghẽn đều là bệnh lý.
1.5.2. Hệ thống cấp máu.
Não và màng não được nuôi dưỡng bằng hệ thống mạch máu hình thành
từ các cuống mạch chính: Động mạch cảnh ngoài, động mạch cảnh trong và
hệ thống động mạch sống- thân nền.
Hệ động mạch cấp máu cho khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não. Hệ
động mạch sống- nền (mà nhánh tận cùng là động mạch não sau) cấp máu cho
khoảng 1/3 sau của bán cầu đại não.
1.5.2.1. Động mạch cảnh trong.
Động mạch cảnh trong cấp máu cho phần lớn bán cầu đại não, ngoài ra
còn cấp máu cho mắt và các phần phụ của mắt., một số nhánh nhỏ của động
mạch còn cấp máu cho trán và mũi. Trong 15-20% trường hợp động mạch

cảnh trong tách ra nhánh động mạch não sau từ chỗ chui vào trong sọ tới khi
tận cùng bằng động mạch não trước và động mạch não giữa.
21
Động mạch cảnh trong tách ra các nhánh: Động mạch não trước, động
mạch giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc
Động mạch não sau là nhánh tận cùng của động mạch thân nền.
Các động mạch não đều phân chia thành các nhánh nông và sâu, các
nhánh nông cấp máu cho vỏ não, các nhánh sâu cấp máu cho các nhân xám
trung ương và bao trong.
Động mạch não trước là nhánh tận của động mạch cảnh trong cấp máu
chủ yếu cho mặt trong bán cầu đại não, màng não. Động mạch não trước được
chia làm 3 đoạn từ A1 đến A3, mỗi đoạn đều có các ngành bên:
- Đoạn A1 đi ngang từ gốc động mạch não trước đến chỗ nối động
mạch thông trước. Động mạch Heubner và các động mạch xuyên
tách ra từ đoan A1 tạo nên nhóm động mạch bèo-vân, cấp máu cho
nhân đuôi và cánh tay trước của bao trong.
- Đoạn A2 từ chỗ nối động mạch thông trước tới chỗ chia nhánh
thành động mạch viền- thể chai, đoạn A2 nằm trong giữa khe hai
bán cầu, uốn cong quanh gối thể chai. Ở đoạn này đm não trước
cho các nhánh bên là nhánh ổ mắt trán trong và động mạch cực
trán là hai nhánh nông.
- Đoạn A3 là phần còn lại, là khu vực các nhánh tận của hai ngành
cùng là động mạch quanh chai và viền- chai. Các nhánh xa của
động mạch não trước thường chồng với các nhánh của động mạch
não giữa trên tư thế nghiêng nên khó nhận dạng.
Động mạch não giữa: Động mạch này phân làm bốn đoạn từ M1 đến M4.
- Đoạn M1 (đoạn ngang) kéo dài từ động mạch não giữa đến chỗ phân
đôi hoặc phân ba ở rãnh Suyvius, có nhánh bên là động mạch bèo- vân
bên cấp máu cho nhân bèo, nhân đuôi và một phần bao trong.
- Đoạn M2 (đoạn thuỳ đảo) đoạn này vòng lên trên đảo rồi đi ngang sang

bên để thoát khỏi rãnh Suyvius, ở đoạn này động mạch não giữa cho ra
22
các nhánh động mạch ổ mắt- trán ngoài. Động mạch Rolando trước và
sau, nhóm các động mạch thái dương trước, giữa và sau.
- Đoạn M3, M4 là nhánh tận của động mạch não giữa từ chỗ thoát ra ở rãnh
Suyvius rồi phân nhánh lên bề mặt bán cầu đại não, cấp máu cho một phần
thuỳ chẩm và nối với một số nhánh tận của động mạch não sau.
Động mạch não sau: Động mạch này được phân chia ba đoạn từ P1 đến P3.
- Đoạn P1: Là đoạn đầu của động mạch não sau chúng chạy ra ngoài và
ở trước động mạch não giữa, từ gốc động mạch não sau đến chỗ nối động
mạch thông sau nằm trong bể dịch não- tuỷ, gian cuống não. Động mạch não
sau ở đoạn này cho các nhánh bên như động mạch đồi thị vòng qua đoạn đầu
và lưng cấp máu cho đồi thị. Động mạch màng mạch sau bắt nguồn từ đoạn
P1 hay đầu gần của đoạn P2 và chạy dọc theo phía trước – giữa của mái não
thất III cấp máu cho gian não, phần sau đồi thị, tuyến tùng và đám rối màng
mạch của não thất III.
- Đoạn P2 bao quanh gian não, kéo dài từ chỗ nối động mạch thông sau
chạy vòng qua trung não lên trên tiểu não. Nhánh bên chính là động mạch
màng mạch sau bên cấp máu cho phía sau đồi thị và đám rối màng mạch bên.
ĐM màng mạch sau và động mạch màng não giữa có sự nối thông nhau.
- Đoạn P3 là đoạn củ não sinh tư, đoạn này chạy sau trung não, xung
quanh não thất IV, cho các nhánh bên như sau :
+ Động mạch thái dương cấp máu cho phần nông ở mặt dưới thuỳ thái
dương và nối với các nhánh thái dương của động mạch não giữa.
+ Động mạch đỉnh- chẩm đi vào rãnh đỉnh chẩm trong, cấp máu cho 1/3
phía sau của mặt trong bán cầu và có sự nối thông với các nhánh thái dương
nông của đm não trước.
+ Động mạch quanh chai, cấp máu cho phần lồi thể chai và nối với động
mạch quanh chai của đm não trước.
1.5.2.2. Động mạch ở màng cứng gồm:

23
- Động mạch màng não trước là nhánh của động mạch mắt (động mạch
mắt là nhánh bên của động mạch cảnh trong).
Động mạch não giữa là nhánh của động mạch hàm trong (động mạch
hàm trong là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài).
Động mạch màng não sau là nhánh bên của động mạch đốt sống.
Hình 1.14. Động mạch cấp máu cho màng não
1.5.2.3. Động mạch đốt sống – thân nền:
Động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch dưới đòn cùng bên, động
mạch này đi lên trong các lỗ của mỏm ngang của đốt sống từ cổ 7 đến cổ 1.
khi lên trên động mạch uốn quanh sau khối bên của đốt đội để qua lỗ chẩm.
vào hộp sọ, đến phía trên của hành não hai động mạch đốt sống hợp lại thành
động mạch thân nền.
1.5.2.4. Tĩnh mạch.
Hệ tĩnh mạch não gồm các xoang tĩnh mạch màng cứng và tĩnh mạch não.
Xoang tĩnh mạch là xoang chứa máu nhận máu tĩnh mạch não trở về, các
xoang tĩnh mạch não nằm trong bề dầy của màng cứng.
24
Xoang tĩnh mạch dọc trên chạy từ trước ra sau, nằm trên đường giữa,
giữa bờ trên của liềm đại não và vòm sọ. Xoang này là một cấu trúc đường
cong nằm sát bản trong vòm sọ và thường xuất phát gần mào gà xương sàng
và tăng dần kích thước từ trước ra sau.
- Xoang thẳng nằm dọc theo đường tiếp giáp giữa liềm đại não và lều
tiểu não, được tạo bởi sự hợp nhất của tĩnh mạch Galen và xoang dọc dưới,
sau đó xoang chạy dọc nóc lều tiểu não tới ụ chẩm trong.
- Xoang tĩnh mạch dọc dưới nằm trong bờ tự do của liềm đại não, sự hiện
diện của xoang này và các nhánh của nó rất biến đổi, có thể thấy phía trước có
các nhánh hình móc từ liềm não, thể chai. Xoang này chạy dọc ra sau và tăng
dần kích thước xuống dưới để tới chỗ hợp nhất với các tĩnh mạch não trong.
- Các xoang tĩnh mạch đổ vào hai nơi chính là xoang hang ở nền sọ và

hội lưu Herophile ở vòm sọ
Các xoang ngang đi từ hội lưu xoang thường có đường cong lồi nhẹ chạy
ra trước. Các xoang này dẫn lưu máu tĩnh mạch của não về tĩnh mạch cảnh
trong để về tim.
25