Lợi ích của chụp mạch máu cắt lớp vi tính đa lát cắt trong phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu: những kinh nghiệm ban đầu

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015

LỢI ÍCH CỦA CHỤP MẠCH MÁU CẮT LỚP VI TÍNH ĐA LÁT CẮT
TRONG PHẪU THUẬT TÁI TẠO VÚ BẰNG VẠT DA
NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH THƢỢNG VỊ DƢỚI SÂU:
NHỮNG KINH NGHIỆM BAN ĐẦU
Nguyễn Văn Phùng*; Nguyễn Anh Tuấn*
Vũ Quang Vinh**; Trần Vân Anh**
TÓM TẮT
Mục tiêu: chỉ ra những lợi ích của chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt (MDCT) trong chuẩn bị cho
phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt da nhánh xuyên động mạch (ĐM) thƣợng vị dƣới sâu. Đối tượng
và phương pháp nghiên cứu: 8 bệnh nhân (BN) đƣợc tái tạo vú trì hoãn bằng vạt da nhánh
xuyên ĐM thƣợng vị dƣới sâu sau cắt vú điều trị ung thƣ. Tiến hành MDCT trƣớc mổ để xác
định vị trí và đặc điểm của nhánh xuyên. Phân tích hình ảnh để tìm mối tƣơng quan giữa MDCT
và phẫu thuật. Kết quả: các nhánh xuyên trội ghi nhận trên phim MDCT và trong quá trình mổ
khá tƣơng đồng. Không có trƣờng hợp nào nhánh xuyên trội phát hiện trong mổ mà không
đƣợc ghi nhận trên MDCT. Một số nhánh xuyên có kích thƣớc nhỏ trong lúc mổ cũng quan sát
thấy trên MDCT. Kết luận: MDCT trƣớc mổ giúp lựa chọn nhánh xuyên thích hợp và phẫu tích
nhánh xuyên dễ dàng hơn. Tuy nhiên, cần phải tiếp tục đánh giá với số lƣợng BN lớn hơn để
làm rõ những lợi ích mà kỹ thuật này mang lại.
* Từ khoá: Vạt nhánh xuyên động mạch thƣợng vị dƣới sâu; Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt;
Tái tạo vú.

The Usefulness Of Multidetector-CT Angiography for Breast
Reconstruction with Deep Inferior Epigastric Arterial Perforator Flaps:
Initial Experiences
Summary
Objectives: To demonstrate the usefulness of multidetector-CT (MDCT)
angiography for preoperative planning in patients undergoing deep inferior epigastric
arterial perforator (DIEP) flap reconstruction. Methods: 8 patients underwent delayed breast
reconstruction with DIEP flaps after previous mastectomy for breast cancer. Preoperative MDCT

angiography was performed to localise the arterial perforators. Axial images, maximum intensity
projection (MIP) reconstructions were analysed. The correlation between MDCT and the surgery
was determined. Initial experiences will be described. Results: Accurate identification of the main
perforators was achieved in all five patients with a satisfactory concordance between MDCT
angiography and surgical findings.
* Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
** Viện Bỏng Quốc gia
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Phùng ()
Ngày nhận bài: 08/06/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/09/2015
Ngày bài báo được đăng: 29/09/2015

111


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015
No unreported vessels were found. The small perforators were equally evaluated and described.
Conclusions: Preoperative evaluation of perforator arteries with MDCT angiography is feasible
in patients undergoing breast reconstruction. Preoperative CT angiography could help to select
reliable and easy-to-dissect perforator. However, more patients need to be evaluated in order to
clarify the potential aspects pointed in this report.
* Key words: Deep inferior epigastric perforator flap; Multidetector-CT; Breast reconstruction.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Việc tái tạo vú sau phẫu thuật vú do
ung thƣ vú là một bƣớc để hoàn thiện
quá trình điều trị ung thƣ vú. Tái tạo vú sẽ
giúp BN lấy lại đƣợc tự tin, nâng cao chất
lƣợng cuộc sống và hoà nhập tốt vào
cộng đồng.
Vùng bụng là nơi cung cấp vật liệu lý

tƣởng cho việc tái tạo vú sau cắt vú do
ung thƣ vì khối lƣợng lớn, đặc điểm và
chất lƣợng mô của vạt vùng bụng khá
tƣơng đồng với vú còn lại, sẹo ở vị trí dễ
dấu, đồng thời mang lại kết quả thẩm mỹ
cho vùng bụng. Các vạt vùng bụng dùng
trong tái tạo vú bao gồm vạt da cơ thẳng
bụng, vạt da cân nhánh xuyên ĐM thƣợng
vị dƣới sâu (Deep inferior epigastric perforator:
DIEP). Vạt da - cơ thẳng bụng có cuống
trở thành tiêu chuẩn vàng trong tái tạo vú
trong những năm của thập niên 1980.
Sau đó, vạt da - cơ thẳng bụng tự do đƣợc
hoàn thiện về kết quả nhờ tƣới máu tốt và
nơi vạt ít bị tổn thƣơng hơn. Tuy nhiên,
việc sử dụng vạt da - cơ thẳng bụng vẫn
làm tổn thƣơng cơ, thành bụng yếu đi và
có nguy cơ thoát vị thành bụng, phình
thành bụng, mất cân xứng thành bụng.
Vạt da cân nhánh xuyên ĐM thƣợng vị
dƣới sâu ra đời giúp khắc phục đƣợc các
điểm yếu đó nên dần thay thế cho vạt da
cơ thẳng bụng trong tái tạo vú. Ngoài ra,
vạt da - cân nhánh xuyên ĐM thƣợng vị

112

dƣới sâu còn có ƣu điểm là giảm đau
sau mổ, thời gian phục hồi ngắn. Tuy vậy,
điểm hạn chế của sử dụng vạt này đòi hỏi

mất nhiều thời gian cho phẫu tích nhánh
xuyên, chủ yếu do bất thƣờng trong phân
bố giải phẫu giữa ngƣời này với ngƣời
khác, thậm chí giữa bên này và bên khác
trên cùng một cơ thể. Để khắc phục hạn
chế này, việc xác định chính xác vị trí và
đánh giá đƣờng đi của nhánh xuyên trƣớc
mổ trên mỗi BN là điều cần thiết. Trong
các kỹ thuật khảo sát hình ảnh mạch máu
gần đây nhất, MDCT (multidetector-CT:
MDCT) đƣợc xem là một kỹ thuật ít xâm
lấn, là lựa chọn để khảo sát các nhánh
xuyên trƣớc mổ.
Bài viết này nhằm: Giới thiệu những lợi
ích của khảo sát nhánh xuyên bằng kỹ
thuật MDCT trong việc chuẩn bị cho phẫu
thuật tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên ĐM
thượng vị dưới sâu.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
Từ tháng 12 - 2011 đến 6 - 2015, 8 BN
từ 42 - 64 tuổi đƣợc tái tạo vú bằng vạt
nhánh xuyên ĐM thƣợng vị dƣới sâu sau
cắt vú do ung thƣ. Tất cả đều thực hiện
tái tạo vú trì hoãn sau phẫu thuật điều trị
ung thƣ vú từ 2 - 10 năm.


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015

2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Sau khi BN đƣợc khám và tƣ vấn về tái
tạo vú bằng vạt nhánh xuyên ĐM thƣợng
vị dƣới sâu, thực hiện chụp mạch máu
cắt lớp vi tính đa lắt cắt để khảo sát mạch
máu trƣớc mổ với máy MDCT Aquilon
640 (Hãng Toshiba, Nhật) với các thông
số: giới hạn từ trên xƣơng đòn đến khớp
mu.
Chuẩn trực: 1 mm; điện cao áp đỉnh: 120;
tích số dòng phát tia và thời gian phát tia:
125; độ dày lát cắt: 0,5 mm; kích hoạt
ngƣỡng: 150 HU; tốc độ quay: 0,5 giây;
tốc độ bàn: 5 mm/vòng quay; tái tạo:
0,3 - 0,5 mm; thuốc cản quang: liều lƣợng:
1,5 ml/kg; tốc độ bơm: 4 ml /giây.

Tiến hành chụp MDCT sau khi bơm
1,5 ml/kg cân nặng chất cản quang ultravist
300, tốc độ 4 ml/giây. Hình ảnh đƣợc tái
tạo bằng kỹ thuật MIP (Maximum Intensity
Projection) sử dụng phần mềm Vitrea.
Tiến hành khảo sát vị trí, nguồn gốc,
đƣờng đi và cả những thay đổi về giải
phẫu các nhánh xuyên và ĐM thƣợng vị
dƣới sâu.
Nhánh xuyên có đƣờng kính lớn nhất
(đánh giá thông số trong khi tái tạo MIP),
có đặc điểm dễ dàng khi phẫu tích (hƣớng

đi, hành trình trong cơ…) sẽ đƣợc ghi nhận
và đánh dấu trên BN (khoảng cách so
với trục X, Y gốc O là rốn). Vị trí của các
nhánh xuyên và nhánh xuyên trội nhất sẽ
đƣợc đánh dấu khi thiết kế vạt trƣớc mổ.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm của nhánh xuyên trội đƣợc xác định chính xác trên hình ảnh MDCT ở tất
cả BN và phù hợp với ghi nhận trong mổ. Đánh giá đƣờng đi của nhánh xuyên trên
MDCT khá tƣơng đồng với thực tế trong quá trình phẫu tích các nhánh xuyên trong mổ.
Ngoài ra, một số nhánh xuyên có kích thƣớc nhỏ ghi nhận trong lúc mổ cũng thấy quan
sát trên MDCT.
Bảng 1: Số lƣợng và đƣờng kính các nhánh xuyên.
NHÁNH XUYÊN CÓ ĐƢỜNG KÍNH > 0,5 mm

NHÁNH XUYÊN TRỘI NHẤT

Đƣờng kính trung bình

0,75 ± 0,14 mm

1,1 ± 0,2 mm

Số lƣợng nhánh xuyên

66

8

Nếu lấy rốn là điểm gốc O của hệ trục XY thì khoảng cách trung bình từ nhánh

xuyên trội nhất đến trục X là 19,7 ± 7,5 mm, trục Y là 24 ± 10,5 mm.
Bảng 2: Tƣơng quan giữa MDCT và phẫu thuật.
BN

SỐ NHÁNH XUYÊN
ĐƢỢC CHỌN TRƢỚC MỔ

CÁCH THỨC NHÁNH
XUYÊN CÂN

THAY ĐỔI
GIẢI PHẪU

MDCT VÀ PHẪU THUẬT

TƢƠNG QUAN GIỮA

1

2

1 thẳng góc trực tiếp,
1 dƣới cân

Không có

Tốt

2

3

1 thẳng góc trực tiếp,
2 dƣới cân

Không có

Tốt

3

2

2 thẳng góc trực tiếp

Không có

Tốt

113


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015
4

2

2 dƣới cân

Không có

Tốt

5

2

2 thẳng góc trực tiếp

Không có

Tốt

6

1

1 thẳng góc trực tiếp

Không có

Tốt

7

2

1 dƣới cân, 1 thẳng
góc trực tiếp

Không có

Tốt

8

2

2 thẳng góc trực tiếp

Không có

Tốt

Hình 1: Tƣơng quan giữa vị trí các nhánh xuyên trên MDCT và trong phẫu thuật.
BÀN LUẬN
Vùng bụng là nguồn cung cấp vật liệu
thay thế dồi dào trong phẫu thuật tạo hình
với đặc tính là mẫu mô có chất lƣợng,
khối lƣợng mô lớn và mật độ mô khá
mềm mại. Đặc biệt, đối với BN ung thƣ vú

thành xu hƣớng phổ biến trong vài thập
niên trở lại đây với ƣu điểm nổi bật là giảm
tổn thƣơng tối thiểu nơi cho vạt, ít đau,
thời gian nằm viện ngắn, tính thẩm mỹ cao
[1, 2, 4, 5].
Việc xác định vị trí, đặc điểm nhánh

thƣờng ở độ tuổi da và mỡ vùng thành

xuyên trội trƣớc mổ nhƣ: nguyên uỷ,

bụng dƣ thừa. Do vậy, vạt da vùng bụng

đƣờng đi, thay đổi về giải phẫu nếu có

trở thành nguồn cung cấp vật liệu lý

trƣớc khi phẫu tích vạt là điều cần thiết,

tƣởng cho việc tái tạo vú. Sử dụng các

giúp phẫu tích nhánh xuyên dễ dàng hơn,

vạt da vùng bụng dựa trên nguồn cấp

tránh phẫu tích các nhánh xuyên không

máu là nhánh xuyên thay vì sử dụng vạt

cần thiết, làm giảm biến chứng, giúp quá

da - cơ nhƣ vạt da - cơ thẳng bụng đã trở

trình lấy vạt nhanh và an toàn hơn [5, 6, 8].

114

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015

Hình 2: Xác định vị trí của nhánh xuyên trội nhất so với trục XY gốc là rốn.
Có nhiều kỹ thuật không xâm lấn để đánh giá đặc điểm này của nhánh xuyên đƣợc
đề xuất nhƣ: siêu âm Doppler, MDCT, chụp cộng hƣởng từ hạt nhân (MRI). Nhiều tác
giả đã khuyến cáo dùng siêu âm Dopper để khảo sát nhánh xuyên trƣớc mổ. Tuy
nhiên, một số tác giả nhƣ Bloondel, Giunta mới đây đã công bố các nghiên cứu cho
thấy có tỷ tệ dƣơng tính giả cao khi dùng siêu âm Doppler để khảo sát nhánh xuyên.
Theo Giunta, Bloondel, siêu âm Doppler phát hiện các nhánh xuyên nhƣng chƣa thể
xác định nhánh xuyên đó có thể sử dụng cho vạt da cân nhánh xuyên ĐM thƣợng vị
dƣới sâu vì không ghi nhận đƣợc đƣờng kính nhánh xuyên. Các tác giả này cũng đã
chỉ ra nhƣợc điểm khác của siêu âm Doppler nhƣ: phụ thuộc chủ quan vào ngƣời thực
hiện, thiếu thói quen đánh giá trong lúc mổ của phẫu thuật viên [2, 3].
115


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015

Hình 3: Hình ảnh DIEA trên MSCT.
MDCT trong khảo sát mạch máu chuẩn
bị cho tái tạo vú bằng vạt da cân nhánh
xuyên ĐM thƣợng vị dƣới sâu đƣợc Masia
và CS giới thiệu vào năm 2006. Tiện ích
của MDCT không chỉ xác định vị trí đƣợc
vị trí các nhánh xuyên mà còn cho thấy
đƣờng đi của ĐM thƣợng vị dƣới sâu và
các nhánh xuyên. Ngoài ra, MDCT giúp
phát hiện bất thƣờng về giải phẫu của
ĐM thƣợng vị dƣới sâu và các nhánh
xuyên, cho cách nhìn tổng quát về cấu

trúc thành bụng trƣớc, giúp phẫu thuật
viên chủ động lên phƣơng án mổ cho BN.
Hiện tại, MDCT đã trở thành sự lựa chọn
của nhiều trung tâm ung bƣớu và tạo hình
116

trong việc khảo sát nhánh xuyên trƣớc mổ.
Với độ phân giải cao, chụp MDCT mạch
máu cho phép mô tả chính xác nguồn
gốc, đƣờng đi và liên quan với mạch máu
nhỏ, cụ thể ở đây là các nhánh xuyên.
Ở Việt Nam chƣa có nhiều báo cáo về
việc sử dụng MDCT trong đánh giá nhánh
xuyên nói chung và nhánh xuyên của ĐM
thƣợng vị dƣới sâu để lên kế hoạch trƣớc
mổ. Báo cáo của chúng tôi nhằm đƣa ra
lợi ích của MDCT trong xác định nhánh
xuyên trƣớc mổ qua những kinh nghiệm
ban đầu. Kỹ thuật này đƣợc áp dụng cho
8 BN và thấy rằng phƣơng pháp này rất
hữu ích không chỉ trong xác định vị trí,


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015

đặc điểm của các nhánh xuyên, ĐM thƣợng
vị dƣới sâu mà còn ghi nhận cả cấu trúc
của thành bụng trƣớc. Các đặc điểm của
nhánh xuyên nhƣ vị trí, kích thƣớc, hƣớng
đi có thể xác định khi tái tạo bằng kỹ thuật

MIP giúp phẫu thuật viên nhận diện nhánh
xuyên trội nhất. Ngoài ra, kết quả của
MDCT cũng giúp tƣ vấn cho BN khả năng

có thể chuyển từ vạt da cân nhánh xuyên
ĐM thƣợng vị dƣới sâu sang TRAM giúp
tiết kiệm cơ trong lúc phẫu thuật. Bên cạnh
các lợi ích đã ghi nhận, cũng nhƣ chụp cắt
lớp vi tính có tiêm chất cản quang khác,
hạn chế của kỹ thuật này là nguy cơ
nhiễm xạ do tia X và các tác dụng phụ khi
dùng chất cản quang [5, 7].

Hình 4: Đo đƣờng kính nhánh xuyên trên MSCT.
Qua kinh nghiệm ban đầu trên 8 BN
dùng MDCT để đánh giá nhánh xuyên
ĐM thƣợng vị dƣới sâu trƣớc mổ, chúng
tôi thấy: đây là phƣơng pháp có tính khả
thi cao trong tái tạo vú. Đặc điểm của
nhánh xuyên có thể khảo sát trên hình

ảnh mà MDCT đem lại, phẫu thuật viên
có thể dựa vào hình ảnh thu đƣợc để lên
kế hoạch phẫu thuật, chọn lựa nhánh
xuyên trội thích hợp, giúp việc lấy vạt
nhanh chóng và thuận lợi hơn, giảm thời
gian phẫu thuât, hạn chế các tổn thƣơng
117

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015

ở nơi cho vạt. MDCT là phƣơng pháp
hiệu quả đầy hứa hẹn trong việc khảo sát
các nhánh xuyên chuẩn bị tốt cuộc mổ.
Tuy nhiên, số lƣợng BN của chúng tôi
chƣa nhiều nên cần tiếp tục đánh giá với
số lƣợng BN lớn hơn.
KẾT LUẬN
Khảo sát các nhánh xuyên trƣớc mổ
bằng MDCT là phƣơng pháp có tính khả
thi cao ở BN tái tạo vú. MDCT trƣớc mổ
giúp lựa chọn nhánh xuyên thích hợp và
phẫu tích nhánh xuyên dễ dàng hơn. Tuy
nhiên, cần tiếp tục đánh giá với số lƣợng
BN lớn hơn để làm rõ những lợi ích mà
kỹ thuật này mang lại.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Allen RJ, Treece P. Deep inferior epigastric
perforator flap for breast reconstruction. Ann
Plast Surg. 1994, 32, pp.32-38.
2. Blondeel PN, Beyens G, Verhaege R
et al. Doppler flowmetry in the planning of
perforator flaps. Br J Plast Surg. 1998, 51, p.202.
3. Giunta RE, Geisweid A, Feller AM. The
value of preoperative doppler sonography for
planning free perforator flaps. Plast Reconstr
Surg. 2000, 105, pp.2381-2386.

118

4. Koshima I, Soeda S. Inferior epigastric
artery skin flaps without rectus abdominis muscle.
Br J Plast Surg. 1989, 42, pp.645-648.
5. Mathes DW, Neligan PC. Preoperative
imaging techniques for perforator selection
in abdomen-based microsurgical breast
reconstruction. Clin Plast Surg. 2010, 37 (4),
pp.581-591.
6. Pacifico MD, See MS, Cavale N, Collyer J,
Francis I, Jones ME, Hazari A, Boorman JG,
Smith RW. Preoperative planning for DIEP breast
reconstruction: early experience of the use of
computerised tomography angiography with
VoNavix 3D software for perforator navigation.
J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009, 62 (11),
pp.1464-1469.
7. Rozen WM, Phillips TJ, Ashton MW,
Stella DL, Gibson RN, Taylor GI. Preoperative
imaging for DIEA perforatorflaps: a comparative
study of computed
tomographic angiography
and doppler ultrasound. Plast Reconstr Surg.
2008, 121 (1 Suppl), pp.1-8.
8. Smit JM, Dimopoulou A, Liss AG, Zeebregts
CJ, Kildal M, Whitaker IS, Magnusson A, Acosta
R. Preoperative CT angiography reduces surgery
time in perforator flap reconstruction. J Plast
Reconstr Aesthet Surg. 2009, 62 (9), pp.11121117.