Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bệnh hẹp khít van hai lá có tăng áp động mạch phổi nặng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH HẸP KHÍT VAN
HAI LÁ CÓ TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI NẶNG
Trần Minh Trung, Trần Quyết Tiến*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Bệnh hẹp van hai lá là bệnh tim phổ biến, nguyên nhân chủ yếu do thấp tim. Bệnh hẹp van hai
lá nếu không được điều trị sẽ có nhiều biến chứng nguy hiểm và tỷ lệ tử vong cao. Phương pháp thay van nhân
tạo trở nên phổ biến.
Mục tiêu: Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân hẹp khít van hai lá tăng áp
động mạch phổi nặng có chỉ định phẫu thuật thay van hai lá và đánh giá kết quả phẫu thuật sớm.
Đối tượng: 36 bệnh nhân hẹp khít van hai lá tăng áp động mạch phổi nặng được phẫu thuật thay van hai
lá tại khoa phẫu thuật tim bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 5 năm 2010.
Kết quả: Tuổi trung bình 39,56 ± 11,66 tuổi, nữ mắc bệnh nhiều hơn nam. Hầu hết bệnh nhân có suy tim
trước mổ NYHA III, IV. Áp lực động mạch phổi tâm thu tăng nặng. 100% hẹp van hai lá mức độ khít. Diện
tích lỗ van hai lá trung bình 0,61 ± 0,11 cm2. Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo trung bình 66,6±15,7 phút,
thời gian kẹp động mạch chủ trung bình 48,4±9 phút. Biến chứng sớm chiếm 2,8%, chủ yếu tràn dịch màng
tim. Tử vong bệnh viện chiếm 2,8%. Áp lực động mạch phổi tâm thu giảm dần sau mổ. Tình trạng suy tim cải
thiện tốt sau mổ.
Kết Luận: Phẫu thuật thay van hai lá là phương pháp điều trị tốt cho phần lớn bệnh nhân hẹp khít van hai
lá tăng áp động phổi nặng. Sau mổ, tỷ lệ biến chứng thấp, tình trạng tăng áp động mạch phổi và suy tim cải
thiện đáng kể.

ABSTRACT
ASSESSMENT OF SURGICAL TREATMENT OF SEVERE MITRAL STENOSIS WITH SEVERE
PULMONARY HYPERTENSION
Tran Minh Trung, Tran Quyet Tien
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 475 - 479

Background: Mitral stenosis (MS) is a common acquired heart disease, the main cause is rheumatic
fever. Without treatment, this illness may cause many fatal complications and high mortality rate.
Mechanical mitral valve replacement becomes more popular.
Objective: Evaluate some clinical and paraclinical characteristics of patients with severe MS severe
pulmonary hypertension who are candidates for mitral replacement
Patients: 36 patients of the same hospital from January 2009 to May 2010 were selected.
Result: Mean age was 39,56 ± 11,66, female > male. Most of the patients were at NYHA III, IV
preoperatively. Systolic pulmonary pressure increased at severely. 100% of mitral valves severely stenosic with
mean orifice area was 0,61 ± 0,11 cm2. Mean CPB time was 66,6±15,7 min, cross-clamp time was 48,4±9 min.
Early complications accounted for 2,8%, mainly pericardial. Hospital death was 2,8%. After surgery, systolic
pulmonary pressure felt, degree of heart failure also decreased.

* Khoa phẫu thuật Tim, bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BS Trần Minh Trung

Chuyên Đề Ngoại Khoa

ĐT: 0903674985

Email:

475


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Conclusion: Mitral replacement is good indication for most patients with severe MS severe pulmonary
hypertension with low complication rate, high systolic pulmonary pressure and heart failure recover with time.

Key words: severe mitral stenosis, severe pulmonary hypertension.
phẫu thuật tim bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
năm 2009 đến tháng 5 năm 2010.
Hẹp van hai lá bệnh van tim thường gặp ở
Nghiên cứu tiền cứu ghi nhận các đặc điểm
nước ta, chiếm 40,3% số người mắc bệnh tim(5).
lâm sàng và cận lâm sàng, đặc điểm phẫu thuật.
Tiến triển tự nhiên của hẹp van hai lá không
Đánh giá kết quả sớm sau mổ: ghi nhận cải thiện
được can thiệp ngoại khoa là tử vong, ở độ tuổi
triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, biến
trung bình 40-50(2,3,4). Vì vậy, cần phải chẩn đoán
chứng sau mổ, tỷ lệ tử vong, thay đổi áp lực
và giải quyết sớm sự tắc nghẽn cơ học này để
động mạch phổi tâm thu trước và sau mổ.
làm giảm áp động mạch phổi, giảm bớt áp lực
KẾT QUẢ
trong thất phải đồng thời giảm mức độ suy tim
phải, nhằm kéo dài và nâng cao chất lượng cuộc
Đặc điểm lâm sàng và cận lân sàng
sống cho bệnh nhân.
Tuổi trung bình 39,56 ± 11,66 tuổi (17-64
Điều trị nội khoa chỉ cải thiện triệu chứng cơ
tuổi). Tỷ lệ nữ và nam là 2,27/ 1.
năng, không giải quyết được nguyên nhân tắc
Phân bố theo địa lý: thành phố 22,2%, nông
nghẽn và không ngăn được tiến triển của
thôn 77,8%.
bệnh(1,2,3,5).

Suy tim theo NYHA
Trong bối cảnh của Việt Nam bệnh lý van
tim chủ yếu hậu thấp và vì hoàn cảnh kinh tế đa
số bệnh nhân hẹp van hai lá không được chăm
sóc và theo dõi. Trong số bệnh nhân có chỉ định
mổ, có một số không nhỏ đến bệnh viện với tình
trạng bệnh nặng khó thở phải ngồi thở, ho ra
máu, gan to, phù… Trong đó có nhiều trường
hợp tăng áp động mạch phổi nặng đe dọa phù
phổi cấp điều trị nội khoa không đáp ứng,
phương pháp lựa chọn tốt nhất phẫu thuật. Với
ECG: nhịp xoang 5,6%, rung nhĩ 94,4%
bối cảnh ngành phẫu thuật và hồi sức tim ở Việt
Tỉ số tim lồng ngực: trung bình trước mổ là
Nam ta mới phát triển trong hơn một thập kỷ
68,31 ± 9,75%, nhỏ nhất 50%, lớn nhất 90%.
gần đây. Tiếp thu kinh nghiệm của các nước phát
triển áp dụng vào hoàn cảnh thực tế Việt Nam,
Siêu âm tim
chúng tôi nhận thấy có nhiều vấn đề cần nghiên
Nhỏ
Lớn
Chỉ số siêu âm
Trung bình
cứu để nhằm đạt hiệu quả cao trong việc áp dụng
nhất
nhất
phương pháp điều trị thay van 2 lá trong bệnh lý
Diện tích mở van hai lá
0.4

0.8
0,61 ± 0,11
(cm2)
hẹp khít van 2 lá kèm tăng áp động mạch phổi
nặng, để giảm tỉ lệ tử vong sau mổ và các biến
Áp lực ĐMP tâm thu
75
130 98,14±15,31
(mmHg)
chứng của cao áp động mạch phổi xảy ra sau mổ.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu gồm 36 bệnh nhân
hẹp khít van hai lá tăng áp động mạch phổi
nặng được phẫu thuật thay van hai lá tại khoa

476

Đường kính nhĩ trái (mm)

30

104

58,8±12,39

Đường kính thất trái tâm
trương (mm)

32

84

51,53±12,37

Đường kính thất phải (mm)

25

40

31,82±12,35

Phân xuất tống máu EF (%)

45

85

65±9,35

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
Thời gian chạy máy tim phổi và kẹp động
mạch chủ
Thời gian (phút)

Ngắn nhất

Dài nhất

Trung bình

Chạy máy tim phổi

38

105

66,6±15,7

Kẹp ĐMC

27

75

48,4±9

Nghiên cứu Y học

Thay đổi áp lực động mạch phổi tâm thu

Kết quả phẫu thuật sớm
Thời gian nằm hồi và thời gian rút nội khí
quản.
Ngắn nhất
- Thời gian rút nội khí

quản (giờ)
- Thời gian nằm hồi sức
(ngày)

Dài nhất

Trung bình

24

80

41,78 ± 18,20

3

13

4,67 ± 2,63

Cải thiện triệu chứng lâm sàng

Biến chứng và tử vong sớm sau phẫu thuật
Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật
Chảy máu cần mổ lại
Tràn dịch màng tim
Tràn máu màng phổi
Nhiễm trùng vết mổ
Các biến chứng khác
Tử vong

Tỉ lệ (%)
0
2,8
0
0
0
2,8

BÀN LUẬN
Đặc điểm chung

Thay đổi tỉ số tim lồng ngực
Nhỏ Lớn
Trung bình
nhất nhất
Tỉ số tim ngực trước
mổ

50% 90% 68,31±9,75%

P
<0,001

Tỉ số tim ngực sau mổ 50% 80% 59,78±8,18%

Siêu âm tim
Chỉ số siêu âm

Trước mổ

Sau mổ

P

Áp lực ĐMP tâm thu
(mmHg)

98,14±15,31 41,2±14,5

Đường kính nhĩ trái
(mm)

58,8±12,39 49,60±11,81 <0,05

Đường kính thất trái
tâm trương (mm)

51,53±12,37 48,03±7,32

Đường kính thất phải 31,82±12,35 30,42±14,3
(mm)
Phn xuất tống mu EF
(%)

65,04±9,35

Chuyên Đề Ngoại Khoa

65,71±7,3

<0,001

<0,05

Tại Việt Nam cho đến nay bệnh lý van tim
nói chung và bệnh lý van hai lá chủ yếu vẫn là
van tim hậu thấp với đặc điểm: gặp nhiều ở người
trẻ, nữ nhiều hơn nam và nông thôn nhiều hơn
thành thị. Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi
trung bình của bệnh nhân 39,56 ± 11,66 với xấp xỉ
70% số bệnh nhân dưới 45 tuổi trong đó không có
bệnh nhân trẻ em (<15 tuổi), tỷ lệ nam/nữ 0,44, tỷ
lệ nông thôn/thành thị 3,55. Kết quả của chúng
tôi không khác với kết quả nghiên cứu của các tác
giả trong nước.
Phù hợp với những ghi nhận biểu hiện lâm
sàng của bệnh này trong y văn: bệnh nhân mắc
bệnh thấp khớp lúc nhỏ diễn tiến kéo dài gây tổn
thương van tim và bắt đầu có triệu chứng lâm
sàng ở lứa tuổi 30 - 40(1,2,5,7)

Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng chính khiến bệnh nhân phải
đến bệnh viện là khó thở. Trong nghiên cứu của
chúng tôi 100% bệnh nhân đến bệnh viện vì lý
do này.
Chúng tôi nhận thấy hầu hết bệnh nhân khi
đến bệnh viện thường ở giai đoạn trể của bệnh

477


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

với biểu hiện suy tim. Kết quả cho thấy đa số
bệnh nhân có biểu hiện suy tim trong đó phần
lớn bệnh nhân suy tim độ III-IV theo phân loại
NYHA (97,2%).
Ngoài ra chúng tôi cũng nhận thấy các
triệu chứng khác như: ho ra máu (44.4%), gan
to (100%).

Đặc điểm cận lâm sàng
Siêu âm tim
Siêu âm và siêu âm Doppler là phương pháp
thăm dò hiệu quả bệnh lý van hai lá. Tại bệnh
viện chúng tôi, mỗi bệnh nhân được làm siêu
âm ít nhất 2 lần trước mổ bởi hai bác sĩ nội khoa
độc lập và được ghi hình lại. Để đánh giá tình
trạng tim, kích thước các buồng tim và tình
trạng huyết động trong tim nói chung chỉ cần
siêu âm Doppler qua thành ngực là đủ. Kết quả
cho thấy bệnh lý hẹp van hai lá đã ảnh hưởng
đến kích thước các buồng tim, chức năng tâm
thu thất trái và áp lực động mạch phổi. Chức
năng tâm thu thất trái và áp lực động mạch phổi
là hai chỉ số giúp đánh giá mức độ nặng nhẹ của

bệnh và tiên lượng sau mổ, tuy nhiên khi bệnh
nhân bị rung nhĩ thì chỉ số chức năng tâm thu
thất trái cũng ít chính xác.
Trong nghiên cứu của chúng tôi EF thấp
nhất 45%, cao nhất 85%, trung bình 65 ± 9,35%.
Áp lực động mạch phổi tâm thu nhỏ nhất 75
mmHg, cao nhất 130 mmHg, trung bình
98,1±15,3 mmHg

Kết quả sớm sau phẫu thuật
NYHA
Các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của
chúng tôi đa phần đều có biểu hiện suy tim
nặng trước mổ (NYHA III chiếm 91,7%),
không có trường hợp nào suy tim nhẹ (NYHA
I), có 2 trường hợp suy tim rất nặng (NYHA IV
chiếm 5,6%).
Chúng tôi đánh giá sự cải thiện triệu chứng
lâm sàng chủ yếu dựa vào sự thay đổi NYHA
trước và sau mổ. Kết quả nghiên cứu được theo
dõi đến khi xuất viện tình trạng lâm sàng của
bệnh nhân cải thiện đáng kể. Đa số bệnh nhân

478

trong nghiên cứu của chúng tôi đều trở về
NYHA II ở thời điểm sau mổ (97,2%), chỉ có 1
trường hợp suy tim nặng ( NYHA IV là 2,8% ).

Siêu âm tim

Kết quả siêu âm kiểm tra sớm sau mổ cho
thấy đường kính nhĩ trái, đường kính thất trái,
áp lực ĐMP tâm thu đều giảm so với trước mổ,
những thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p <
0,05 và p < 0,001. Điều này thực sự có ý nghĩa vì
nó cho thấy hiệu quả của phẫu thuật thay van
hai lá đối với những biến đổi giải phẫu và sinh
lý bệnh.
Đường kính thất phải không thay đổi
nhiều (31,82±12,35 so với 30,42±14,30) và phân
xuất tống máu thất trái cũng không thay đổi so
với trước mổ (65,04±9,35 so với 65,71±7,30),
những thay đổi này không có ý nghĩa thống
kê. Điều này có thể giải thích là do thời gian
đánh giá siêu âm sau mổ còn sớm, mọi biến
đổi giải phẫu và sinh lý bệnh cần có thời gian
để hồi phục trở lại.

Thay đổi áp lực động mạch phổi
Tất cả cc bệnh nhân trong nghiên cứu của
chúng tôi đều có tăng áp lực động mạch phổi
tâm thu trước mổ nặng. Quan sát các bệnh
nhân trong toàn bộ mẫu nghiên cứu, chúng tôi
nhận thấy có hiện tượng áp lực động mạch
phổi tâm thu giảm một cách đáng kể sau khi
phẫu thuật thay van 2 lá, mặc dù trước mổ có
những trường hợp mà áp lực động mạch phổi
tâm thu tăng rất cao và bằng với áp lực động
mạch hệ thống (130 mmHg).
So sánh sự thay đổi áp lực động mạch phổi

trước mổ và sau mổ. Sự thay đổi giá trị trung
bình của áp lực động mạch phổi tâm thu ở cả 4
giai đoạn đều giảm có ý nghĩa sau mổ tuy không
trở về mức bình thường nhưng vẫn trở về mức
tăng nhẹ sau mổ, điều này có thể chấp nhận
được đối với kết quả ngay sau phẫu thuật.

KẾT LUẬN
Hẹp khít van hai lá có tăng áp động mạch
phổi nặng thường gặp nhiều ở bệnh nhân trẻ và
thường đến bệnh viện ở giai đoạn trễ.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
Qua đánh giá sớm sau phẫu thuật nhận
thấy;

2.

Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân cải
thiện rõ rệt.

3.

Kích thước các buồng tim và áp lực động
mạch phổi hồi phục tốt.

4.

Tỉ lệ tử vong thấp.

5.

Tỉ lệ biến chứng thấp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Brauwald E (2008), Valvular heart disease, In heart disease,
Engene Brauwald WB Sauder Co 8th ed, pp.1646 – 1668.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

6.
7.

Nghiên cứu Y học

Carabello BA, Crawford (1994), "Therapy for mitral stenosis
comes full circle", the New England Journal of Medicine, 331 (2),
pp.1014-1020.
Kirlin JW, Barratt Boyes (2003), Mitral valve disease with or
without tricuspid valve disease, in cardiac surgery, Chirching
Livingstone, 3th ed, pp.483-534.
Lê Văn Minh (2005), "Nghiên cứu sự tương quan giữa các độ
hẹp van hai lá với triệu chứng lâm sàng, điện tim, x-quang và
các tổn thương trên siêu âm", tạp chí tim mạch học Việt Nam, 41,
tr.711-718.

Otto CM (2009), Rheumatic Mitral Valve Disease, Valvular
heart disease, Elsevier Sauders, 3th ed, pp.221-242.
Phạm Nguyễn Vinh (2006), Hẹp van hai lá, Bệnh học tim mạch
tập 2, nhà xuất bản Y học, tr.15 – 26.
Rahimtoola SH, Sarano E, Schaft HV, et al (2001), Mitral valve
disease, in the heart, McGraw-Hill, 10th ed, pp.1697-1727.

479