Nhân năm trường hợp chẩn đoán vị trí tắc nghẽn ở bệnh nhân ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn bằng nội soi trong khi ngủ do thuốc

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

NHÂN NĂM TRƯỜNG HỢP CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ
TẮC NGHẼN Ở BỆNH NHÂN NGƯNG THỞ KHI NGỦ DO TẮC NGHẼN
BẰNG NỘI SOI TRONG KHI NGỦ DO THUỐC
Nguyễn Trương Khương*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Giới thiệu phương pháp chẩn đoán vị trí tắc nghẽn ở bệnh nhân bị ngưng thở khi ngủ do tắc
nghẽn bằng nội soi trong khi ngủ do thuốc.
Thiết kế: Mô tả năm ca lâm sàng
Nơi thực hiện: Khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Pháp Việt thành phố Hồ Chí Minh
Đối tượng: 5 bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn bằng đa ký giấc ngủ.
Can thiệp: Nội soi đường hô hấp trên khi bệnh nhân ngủ do thuốc.
Kết quả: Bằng thực hiện phương pháp nội soi khi bệnh nhân ngủ do thuốc qua năm trường hợp đã phát
hiện: một bệnh nhân tắc nghẽn họng miệng do hẹp thành trước, một bệnh nhân tắc nghẽn họng miệng do hẹp hai
thành bên, một bệnh nhân bị tắc nghẽn họng miệng dạng hẹp hướng tâm đồng thời tắc nghẽn ở khoảng sau đáy
lưỡi và hai bệnh nhân bị tắc nghẽn họng miệng dạng hẹp hướng trung tâm.
Kết luận: Nội soi đường hô hấp trên khi bệnh nhân ngủ do thuốc là một phương pháp hữu ích, giúp chẩn
đoán chính xác vị trí tắc nghẽn ở những bệnh nhân bị ngưng thở khi ngủ.
Từ khóa: Tắc nghẽn đường thở khi ngủ, nội soi hô hấp trên.

ABSTRACT
A PROPOS OF FIVE CASES OF DIAGNOSIS OF OBSTRUCTIVE SITE
IN OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA (OSA) BY DRUG-INDUCED SLEEP ENDOSCOPY (DISE)
Nguyen Truong Khuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 1 - 2014: 106 - 109
Objective: To introduce the drug-induced sleep endoscopy for diagnosing obstructive sites in OSA patients.
Design: Based on clinical cases.
Setting: At the Otolaryngology, Head and Neck Surgery Department of FV Hospital.

Patient: 5 patients diagnosed OSA by polysomnography (PSG)
Intervention: Performing of the upper-air way endoscopy when drug-induced sleep
Result: It revealed one case of oropharyngeal lateral collapse, one case of oropharyngeal anterior collapse, one
case of combination of oropharyngeal concentric collapse and base of tongue collapse, and two cases of
oropharyngeal concentric collapse.
Conclusion: The drug-induced sleep endoscopy is a useful tool to provide accurate diagnosis of obstructive
sites in OSA patients.
Key words: obstructive sleep apnea (OSA). Upper respiratory endoscopy
thường gặp nhất, nguyên nhân do sự tắc
ĐẶT VẤNĐỀ
nghẽn lặp đi lặp lại của đường hô hấp trên.
Ngưng thở trong lúc ngủ do tắc nghẽn
Tình trạng này gây rối loạn giấc ngủ, gián
(OSA) là một trong những rối loạn giấc ngủ
* Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Pháp – Việt, Tp.HCM;
Tác giả liên lạc: ThS. Bs. Nguyễn Trương Khương ĐT: 0989.041.356 Email:

106

Chuyên Đề Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
đoạn giấc ngủ, giảm oxy trong máu và gây
buồn ngủ vào ban ngày(1).
Nhiều nghiên cứu cho thấy OSA là yếu tố
nguy cơ của nhiều bệnh lý khác như cao huyết
áp, nhồi máu cơ tim và tiểu đường típ 2. Vì số
lượng bệnh nhân ngày càng nhiều nên việc
chẩn đoán chính xác và điều trị hiệu quả bệnh

lý này cực kỳ quan trọng. Tuy nhiên, hiện nay
chẩn đoán vị trí tắc nghẽn ở những bệnh nhân
OSA luôn là một thử thách cho các bác sĩ tai
mũi họng.
Có nhiều phương pháp chẩn đoán khác
nhau như nội soi mũi họng, chiếu X-quang khi
ngủ, đo áp lực, chụp điện toán cắt lớp, chụp
cộng hưởng từ. Các phương pháp này được áp
dụng nhằm tìm chính xác vị trí tắc nghẽn. Tuy
nhiên mỗi phương pháp đều có những giới hạn
riêng, và vẫn chưa có phương pháp nào được
xem là tiêu chuẩn vàng trong việc chẩn đoán tìm
vị trí tắc nghẽn. Các phương pháp chẩn đoán khi
bệnh nhân thức không phản ánh chính xác được
vị trí tắc nghẽn vì ngưng thở xảy ra lúc ngủ. Nội
soi đường hô hấp trên khi bệnh nhân ngủ do
thuốc được xem là một phương pháp chẩn đoán
hữu ích hơn, giúp bác sĩ quyết định can thiệp
phẫu thuật một cách chính xác(3,4).
Trong báo cáo này, chúng tôi trình bày năm
trường hợp lâm sàng bệnh nhân đã được chẩn
đoán xác định ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn
bằng đa ký giấc ngủ (PSG), sau đó được chẩn
đoán xác định vị trí tắc nghẽn bằng nội soi
đường hô hấp trên khi bệnh nhân ngủ do thuốc.
Kết quả cho thấy bệnh nhân bị tắc nghẽn đường
thở khi ngủ do tắc nghẽn ở những vị trí khác
nhau, theo các kiểu tắc nghẽn khác nhau, với
mức độ khác nhau. Qua năm trường hợp này,
chúng tôi giới thiệu phương pháp chụp nội soi

đường hô hấp trên khi bệnh nhân ngủ do thuốc,
một phương pháp mới được sử dụng hiện nay
trên thế giới trong chẩn đoán tìm vị trí tắc nghẽn
cho những bệnh nhân bị OSA.

Nghiên cứu Y học

TỔNG QUAN(2,3,4)
Nội soi trong giấc ngủ do thuốc ngủ (Drug
Induced Sleep Endoscopy – DISE) là một
phương thức chẩn đoán hữu hiệu vị trí tắc
nghẽn cho các trường hợp ngưng thở khi ngủ do
tắc nghẽn (OSA).
Lần đầu tiên vào năm 1991, Croft và Pringle
đề xuất nội soi trong giấc ngủ bằng Midazolam.
Họ sử dụng một ống nội soi mềm đi qua mũi và
đánh giá vị trí tắc nghẽn cũng như mức độ tác
nghẽn của đường hô hấp trên trong lúc ngủ.
Sau đó vào năm 1993, Croft và Pringle đã
đưa ra một thang đánh giá để phân độ ngáy và
OSA khi thực hiện DISE, thang đánh giá này
gồm 5 mức độ:
Độ I: ngáy do khẩu cái mềm, không có tắc
nghẽn;
Độ II: tắc nghẽn ở khẩu cái mềm;
Độ III: tắc nghẽn ở khẩu cái mềm kèm với sự
tắc nghẽn không liên tục ở họng – hạ họng;
Độ IV: có nhiều chổ tắc nghẽn;
Độ V: tắc nghẽn ở đáy lưỡi.
Tại các vị trí tắc được đánh giá là tắc nghẽn

50%, 50 – 75%, hơn 75% tương ứng với các mức
độ nhẹ, trung bình, nặng.
Sự chính xác của DISE cho phép giảm đi
những phẫu thuật không cần thiết, giúp chẩn
đoán chính xác vị trí phẫu thuật nâng cao hiệu
quả điều trị.

Chỉ định và chống chỉ định của DISE
DISE được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân
bị OSA có tiềm năng phẫu thuật.
DISE chống chỉ định trong các trường hợp
thai kỳ, dị ứng propofol, các thành phần
propofol như trứng, đậu nành và những tình
trạng nghẹt mũi cản trở nội soi.
DISE chống chỉ định tương đối trong trường
hợp AHI trên 70 và các trường hợp béo phì
nghiêm trọng.
Các biến chứng của DISE.
Chảy máu mũi.

Chuyên Đề Tai Mũi Họng

107


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

Co thắt thanh quản.

Hít sặc.
Các ứng dụng của DISE.
Sau đây là những ví dụ về các phẫu thuật
chỉnh hình họng màn hầu, khẩu cái khác nhau
sau khi được chẩn đoán bằng DISE:
Hẹp thành bên của họng miệng – Chỉnh hình
mở rộng cơ vòng màng hầu.
Hẹp thành trước sau của họng miệng –
Chỉnh hình lưỡi gà và vòm hầu.
Hẹp thành họng miệng dạng hướng tâm –
Kết hợp kỹ thuật điều trị xẹp thành bên và kỹ
thuật điều trị xẹp thành trước sau.
Hẹp đáy lưỡi xuống hạ họng – Chỉnh hình
đáy lưỡi dưới niêm mạc.
Tắc nghẽn do nắp thanh thiệt – Treo
xương móng.

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu
nhiều ca lâm sàng.

Đối tượng
05 trường hợp đã được chẩn đoán OSA dựa
vào PSG.

Các bước tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân này được giải thích về tính cần
thiết của DISE để chẩn đoán vị trí tắc nghẽn.
Bệnh nhân đã đọc, hiểu rõ và đồng ý ký tên vào

giấy cam kết trước khi tiến hành DISE.
Bệnh nhân được bác sĩ gây mê khám và
đánh giá các nguy cơ tim mạch, nội khoa và ghi
nhận tiền căn dị ứng nếu có.
Bệnh nhân phải nhập viện trước 4 giờ, để
thực hiện công tác kiểm tra và chuẩn bị tiến
hành nội soi và phẫu thuật.
Các bước tiến hành nội soi đường hô hấp
trên khi bệnh nhân ngủ do thuốc:
Bệnh nhân được yêu cầu phải nhịn ăn 6 giờ
trước khi tiến hành DISE.

108

Bệnh nhân được đặt thuốc co mạch hai hố
mũi bằng bông gòn thấm Oxymethazoline 0,05%
10 phút trước khi chuyển vào phòng nội soi.
Bệnh nhân được gắn monitor theo dõi: độ
bão hòa oxy, nhịp thở, nhịp tim, điện tâm đồ.
Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ đầu có gối
như tư thế bệnh nhân ngủ ở nhà.
Máy nội soi để phía trên đầu bệnh nhân,
máy gây mê để bên tráibệnh nhân, bác sĩ đứng
bên phải bệnh nhân.
Phòng mổ phải được giữ yên tĩnh, ánh
sáng mờ.
Liều propofol: midazolam 3mg tiêm tĩnh
mạch trước và sau đó tiêm chỉnh liều 30-50 mg
tiêm tĩnh mạch cho bệnh nhân ngủ khi độ bảo
hòa oxy giảm trên 5%, bệnh nhân ngủ và có cơn

ngáy và ngừng thở.
Bác sĩ đưa chậm ống nội soi mềm qua hố
mũi, lần lượt đánh giá van mũi, vách ngăn,
cuốn mũi, vòm mũi họng, khoảng sau khẩu cái
mềm, đáy lưỡi, hạ họng, thanh thiệt và thanh
môn.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kết quả
Bằng phương pháp nội soi khi bệnh nhân
ngủ do thuốc giúp, chúng tôi phát hiện: một
bệnh nhân tắc nghẽn họng miệng do hẹp
thành trước, một bệnh nhân tắc nghẽn họng
miệng do hẹp hai thành bên, một bệnh nhân bị
tắc nghẽn họng miệng dạng hẹp hướng tâm
đồng thời tắc nghẽn ở khoảng sau đáy lưỡi và
hai bệnh nhân bị tắc nghẽn họng miệng dạng
hẹp hướng trung tâm.
Không ghi nhận có bất kỳ biến chứng nào.
Kết quả thống kê như sau:
Bảng 1: Kết quả thực hiện DISE qua 5 trường hợp
Stt

BMI

1

23,6

2

32

3

25,5

AHI

Kiểu tắc nghẽn
Mức độ
Tắc nghẽn họng miệng dạng
79
90%
hẹp hướng trung tâm
Tắc nghẽn họng miệng dạng
54,4
80%
hẹp hướng trung tâm
Tắc nghẽn họng miệng do
14,8
75%
hẹp hai thành bên

Chuyên Đề Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Stt

BMI

4

38,3

5

24

AHI

Kiểu tắc nghẽn
Tắc nghẽn họng miệng do
39,3
hẹp thành trước
Tắc nghẽn HM dạng hẹp
67,8
hướng TT và hẹp đáy lưỡi

Mức độ
85%
90%

BÀN LUẬN
Chúng tôi đánh giá vị trí và mức độ tắc
nghẽn của từng vị trí dựa theo xếp loại VOTE.
Theo bảng xếp loại này, có 4 nhóm vị trí tắc
nghẽn chính:
Velum bao gồm những tắc nghẽn ở màng

hầu – họng, gồm: khẩu cái mềm, lưỡi gà và
thành bên họng. Ở vị trí này, có hai kiểu hẹp là
hẹp theo hướng trước sau hoặc dạng hẹp hướng
trung tâm.
Oropharyngeal lateral walls including tonsils
bao gồm amiđan, mô cơ, mô mở của thành bên
họng. Ở vị trí này, có hai kiểu hẹp là hẹp hai
thành bên và hẹp dạng trung tâm.
Tongue base là tắc nghẽn tại đáy lưỡi. Ở vị
trí này, kiểu hẹp là hẹp thành trước sau.
Epiglottis là tắc nghẽn do nắp thanh môn,
thường có hai kiểu hẹp là hẹp hai bên và hẹp
trước sau.
Tại mỗi vị trí, mức độ tắc nghẽn được chia
làm 3 mức độ:
Không tắc nghẽn: không có sự rung động
cấu trúc, hẹp ít hơn 50% so với lúc chưa có
ngưng thở.
Tắc nghẽn một phần: có sự rung động và
hẹp từ 50-75%.
Tắc nghẽn hoàn toàn: hẹp trên 75%.
Kết quả khi thực hiện DISE qua 5 trường hợp
cho thấy sự tắc nghẽn trong bệnh lý OSA là rất
đa dạng, có thể cùng lúc tắc nghẽn ở nhiều vị trí,
và tại mỗi vị trí có thể tắc nghẽn ở nhiều mức độ
khác nhau và ở các kiểu khác nhau. Điều này sẽ

Nghiên cứu Y học

giúp cho phẩu thuật viên thực hiện phẩu thuật

phù hợp.
Trong 5 trường hợp đã thực hiện, không ghi
nhận có trường hợp nào có biến chứng xảy ra
khi thực hiện DISE bởi hai lý do: thứ nhất là có
sự chuẩn bị chu đáo từ khâu dặn dò nhịn ăn,
uống trước phẫu thuật, khám tiền mê loại trừ
những trường hợp dị ứng với thuốc mê, có sự
phối hợp chặc chẽ giữa đội ngũ bác sĩ gây mê và
bác sĩ tai mũi họng khi thực hiện DISE. Trong y
văn cũng đã ghi nhận hơn 7500 trường hợp thực
hiện DISE nhưng không hề có biến chứng nào
như phải đặt nội khí quản, mở khí quản. Một số
trường hợp quá liều thuốc an thần có thể cần đặt
mask thanh quản là đủ. Những trường hợp hít
sặc hoặc trào ngược gây co thắt thanh quản về
mặt lý thuyết là có thể xảy ra nhưng trên thực tế
chưa ghi nhận trường hợp nào.

KẾT LUẬN
Phương pháp nội soi đường hô hấp trên khi
bệnh nhân ngủ do thuốc là một phương pháp
chẩn đoán không xâm lấn, an toàn, đáng tin cậy
để xác định vị trí tắc nghẽn cho những bệnh
nhân bị OSA trong giấc ngủ từ đó chúng ta có
thể thực hiện phẫu thuật đúng vị tríđem lại hiệu
quả tối ưu nhất có thể.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

Addullah VJ et al, (2013), Drug-Induced Sleep Endoscopy,
Advanced Surgical Teachniques In Snoring And Obstructive
Sleep Apnea, Kenny P.Pang, Plural Publishing, 5: 43-65.
Bruch JM, Busaba NY (2008). Obstructive Sleep Apnea.
Essential Otolaryngology Head and Neck surgery, K. J. Lee,
Mc Graw Hill Medical, 9th edition, 16: 442-459.
Hohenhorst W, (2012), Drug-induced sleep endoscopy in
adults with sleep-disordered breathing: Technique and the
VOTE Classification system, Operative Techniques in
Otolaryngology, Elsevier 23, 11-18.
Zapanta PE, (2012), Sleep Endoscopy, Medscape,
/>
Ngày nhận bài báo: 24/11/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/12/2013
Ngày bài báo được đăng: 10/01/2014

Chuyên Đề Tai Mũi Họng

109