Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Nghiên cứu Y học
TỶ LỆ STREPTOCOCCUS NHÓM B ÂM ĐẠO‐TRỰC TRÀNG
TRÊN THAI KỲ SANH NON VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
Nguyễn Thị Từ Vân*, Bùi Thị Thu Hương*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ nhiễm Streptococcus nhóm B âm đạo‐trực tràng trên các thai kỳ sanh non tại bệnh
viện Từ Dũ và các yếu tố liên quan.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang được tiến hành từ tháng 3/2010 đến tháng 6/2010 tại
bệnh viện Từ Dũ Thành Phố Hồ Chí Minh. Có 234 sản phụ thỏa điều kiện chọn mẫu, được phỏng vấn theo bảng
câu hỏi in sẵn và lấy bệnh phẩm ở âm đạo‐trực tràng để phân lập vi khuẩn.
Kết quả: Tỷ lệ nhiễm Streptococcus nhóm B âm đạo‐trực tràng ở các thai kỳ sanh non 17,5% có liên quan
đến nơi cư ngụ của sản phụ (p= 0,034). Trong số 41 trường hợp nhiễm GBS thì có 31 trường hợp bị vỡ ối – rỉ ối,
trong số này có 3 thai phụ bị sốt lúc nhập viện và thời gian ối vỡ đều > 12 giờ.
Kết luận: tỷ lệ nhiễm Streptococcus nhóm B âm đạo‐trực tràng ở thai kỳ sanh non là khá cao, tuy nhiên
chiến lược dự phòng nhiễm khuẩn sơ sinh do Streptococcus nhóm B chưa được phổ biến rộng rãi. Khuyến cáo
việc cấy tầm soát tình trạng viêm âm đạo do Streptococcus nhóm B trên tất cả các thai phụ, đặc biệt là nhóm thai
phụ nguy cơ chuyển dạ sanh non. Điều trị kháng sinh dự phòng khi vào chuyển dạ cho tất cả các thai phụ có kết
quả cấy dương tính.
Từ khóa: Streptococcus, sanh non.
ABSTRACT
THE RATE OF GROUP B STREPTOCOCCI VAGINA AND RECTUM INFECTION IN PRETERM
PREGNANCIES AND CORRELATION FACTORS
Nguyen Thi Tu Van, Bui Thi Thu Huong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 245 ‐ 254
Objective: To identify the proportion Group B Streptococci vagina and rectum infection in preterm
pregnancies and related factors at Tu Du Hospital.
Method: A Cross‐sectional study was carried out from March 2010 to September 2010 in Tu Du hospital.
There was 234 pregnancies interviewed and taken the pattern in vagina and rectum for culture.
Results: the rate of Group B Streptococci vagina and rectum infection in preterm pregnancies: 17.5%. There
are a correlation of the living place (p=0,034). Among 41 cases of group B Streptococci vagina and rectum
infection preterm, there were 31 cases of rupture of membranes; 3 cases of fever and prolonged rupture of
membranes detention time of 12hours.
Conclusion: the rate of Group B Streptococci vagina and rectum infection is high but the program of the
screening neonatal infection is not popular. Recommends screening for vaginal inflammation caused by group B
Streptococci on all pregnant women, especially in women at risk of preterm labor. Prophylactic antibiotic
treatment until delivery for all pregnant women with positive culture results.
Keywords: Streptococcus, preterm pregnancies.
* Bộ môn Sản phụ khoa ‐ Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc: ThS.BS. Bùi Thị Thu Hương
Email:
ĐT: 0918605345
Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
245
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm âm đạo là một trong những bệnh phụ
khoa thường gặp nhất ở phụ nữ, bệnh gặp cả
khi không có thai hay trong thời kỳ thai nghén.
Ở các nước đang phát triển, khoảng 20% tổng số
phụ nữ đến khám tại các cơ sở y tế là do viêm
âm đạo.
Tỷ lệ viêm âm đạo ở phụ nữ có thai là rất
cao. Theo nghiên cứu của một số tác giả trong
nước về viêm âm đạo ở phụ nữ có thai tỷ lệ 70‐
80%(9). Đối với phụ nữ có thai, viêm âm đạo có
thể gây viêm màng ối, viêm bánh nhau, nhiễm
khuẩn ối, viêm nhiễm thai nhi từ trong buồng tử
cung. Do đó, có thể gây ra sẩy thai, sanh non,
thai chết lưu, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn hậu
sản ở mẹ và nhiễm khuẩn sơ sinh, đặc biệt
nguyên nhân được chú ý nhiều nhất là liên cầu
khuẩn nhóm B (Streptococcus group B – GBS)(10).
Trong số các ảnh hưởng của viêm âm đạo
đến thai nghén thì sanh non là một vấn đề sức
khoẻ cộng đồng cần được quan tâm.
Nguyên nhân gây sanh non có rất nhiều,
trong đó nhiều nghiên cứu cho thấy tình trạng
viêm âm đạo do Streptococcus nhóm B góp phần
quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của sanh non,
đây là nguyên nhân có thể tác động vào để
phòng ngừa các trường hợp nhiễm khuẩn gây
vỡ ối non, chuyển dạ sanh non. Mac dù có 2
nguyên nhân tác động đến hiệu quả điều trị dự
phòng là dị ứng kháng sinh và tình trạng kháng
thuốc ngày càng cao của các chủng vi khuẩn, tuy
nhiên năm 1996, trung tâm kiểm soát dịch bệnh
của Mỹ và tổ chức y tế thế giới (WHO) đã ban
hành khuyến cáo về chiến lược điều trị kháng
sinh dự phòng nhiễm Streptococcus nhóm B ở các
thai phụ và kết quả cho thấy sự giảm đáng kể tỉ
lệ truyền dọc từ mẹ qua con, giảm tần suất bệnh
và tỷ lệ tử vong của nhiễm khuẩn sơ sinh, giảm
từ 50% của những thập niên 70, đến nay chỉ còn
4 ‐ 6% ở các nước Châu Âu và Mỹ(8). Do đó,
Trung tâm phòng chống bệnh (CDC) có khuyến
cáo nên tầm soát tình trạng viêm âm đạo do liên
cầu khuẩn nhóm B trong thai kỳ và điều trị
bệnh, nhất là khi thai phụ có tiền căn sanh non.
246
Trong những năm gần đây, mặc dù tỉ lệ
sanh non có khuynh hướng giảm dần nhưng
đây vẫn là vấn đề thách thức cho các nhà sản
khoa. Vì vậy, việc phát hiện các yếu tố nguy cơ
trong sanh non, nhất là tầm soát và điều trị sớm
tình trạng viêm âm đạo do Streptococcus B đóng
vai trò quan trọng nhằm giảm tỷ lệ sanh non,
hạn chế các biến chứng, giảm tỷ lệ tử vong sơ
sinh cũng như có kế hoạch dự phòng cho thai kỳ
kế tiếp.
Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu đề
cập đến ảnh hưởng của viêm âm đạo do
Streptococcus nhóm B trong các thai kỳ sanh non.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Tỷ lệ
Streptococcus nhóm B âm đạo‐trực tràng trên thai
kỳ sanh non và một số yếu tố liên quan”.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu chính
Xác định tỷ lệ nhiễm Streptococcus nhóm B
âm đạo‐trực tràng trên các thai kỳ sanh non tại
bệnh viện Từ Dũ.
Mục tiêu phụ
Khảo sát các yếu tố liên quan trên các thai
phụ sanh non nhiễm Streptococcus nhóm B như:
tuổi mẹ, nơi cư ngụ, tiền căn viêm âm đạo, thói
quen vệ sinh và giao hợp trong thai kỳ.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang.
Đối tượng nghiên cứu
Những sản phụ chuyển dạ sanh non tuổi
thai từ 28 tuần đến 36 tuần 6 ngày tại Bv Từ Dũ
từ tháng 3/2010 đến tháng 6/2010.
Tiêu chuẩn nhận vào
‐ Những sản phụ có dấu hiệu chuyển da
sanh non và doạ sanh non có tuổi thai từ 28 tuần
đến 36 tuần 6 ngày tại BVTD có các dấu hiệu khi
vào viện như đau bụng, ra nhớt hồng âm đạo, ra
nước âm đạo: sau khi đặt monitoring có ít nhất 1
cơn gò trong 10 phút.
‐ Một thai, thai sống.
Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
‐ Nhớ rõ kinh cuối (chu kỳ 28‐30 ngày)
và/hoặc có siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ.
‐ Không đặt thuốc và thụt rửa âm đạo trong
vòng 48 giờ trước khi khám nhận vào nghiên
cứu.
‐ Chưa được khám âm đạo trước khi nhận
vào nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ
‐ Các sản phụ không xác định chính xác tuổi
thai do không nhớ ngày kinh cuối hoặc có ngày
kinh cuối nhưng chu kỳ kinh không đều hoặc
không có siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ.
‐ Những trường hợp đình chỉ thai nghén
như thai dị dạng, thai chết lưu, hoặc lý do xã hội
(hoang thai); khởi phát chuyển dạ vì một trong
những lý do như bệnh lý nội khoa của mẹ.
‐ Đã dùng kháng sinh toàn thân hay làm các
thủ thuật đường âm đạo trong vòng 2 tuần
trước khi nhận vào nghiên cứu.
Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính toán dựa theo công thức
sau:
Nghiên cứu Y học
‐ Đối với trường hợp khác, siêu âm trong 3
tháng đầu sẽ được tính toán và suy ra tuổi thai
theo ngày kinh cuối. Siêu âm trong thời gian này
có sai số + 3 ngày.
Chẩn đoán chuyển dạ sanh non: khi có một
trong những biểu hiệu.
‐ Cổ tử cung mở bằng hoặc trên 2cm hoặc
xóa ít nhất 80%.
‐ Cơn co tử cung: có 4 cơn co trong 20 phút
trên lâm sàng/monitoring.
‐ Có vỡ ối tự nhiên hoặc thành lập đầu ối
‐ Ra nhớt hồng âm đạo.
Chẩn đoán dọa sinh non: dựa vào các yếu tố:
‐ Sự xuất hiện cơn co tử cung đều đặn, có ít
nhất 1 cơn trong 10 phút trên monitoring, thỉnh
thoảng đều rồi có thể cách xa ra.
‐ Những thay đổi ở đoạn dưới tử cung:
thành lập sớm đoạn dưới tử cung, cổ tử cung
ngắn, hướng trung gian, mật độ mềm, có thể
hở ngoài... sản phụ than phiền cảm giác nặng
vùng chậu.
n: cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu.
‐ Vỡ ối: thường kết hợp với thay đổi đoạn
dưới tử cung, kèm theo đó là chuyển dạ sinh.
Nguy cơ nhiễm khuẩn thai nhi cao cần nhập
viện sớm.
Z(1‐/2)=1,96 (độ tin cậy 95%‐ : sai số loại I
với =0.05) Chọn d=0,05.
‐ Ra máu hay chất nhầy màu hồng từ âm
đạo.
P: tỷ lệ nhiễm Streptococcus nhóm B âm đạo‐
trực tràng của thai phụ sanh non.
Nhiễm Streptococcus nhóm B âm đạo – trực
tràng: là những trường hợp cấy bệnh phẩm âm
đạo – trực tràng bằng môi trường dinh dưỡng
chọn lọc và sử dụng các phương pháp phân lập,
định danh theo khuyến cáo của CDC 2002 tìm
thấy được liên cầu khuẩn nhóm B.
Error! Objects cannot be created from editing
field codes.
Với
Trong nghiên cứu của tác giả Helen
McDonald(8) thì P là 18,7%. Từ đó, tính được cỡ
mẫu n=234.
Một số tiêu chuẩn, qui ước sử dụng khi phân
tích:
Trong nghiên cứu của chúng tôi việc định
tuổi thai dựa vào ngày kinh cuối và siêu âm 3
tháng đầu.
‐ Đối với trường hợp nhớ rõ ràng kinh
cuối, kinh đều với chu kỳ kinh 28 ngày thì tuổi
thai được tính theo qui tắc Ngày+7, tháng‐3 và
năm +1.
KẾT QUẢ
Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên
cứu.
‐ Tuổi trung bình 27.81 + 3.86 tuổi. Tuổi nhỏ
nhất (min): 16. Tuổi lớn nhất (max): 42 tuổi. Lớp
tuổi tập trung nhiều nhất 25‐29 tuổi.
Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
247
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Đặc điểm chung về kinh tế văn hóa xã hội
Tình trạng ối khi nhập viện
‐ Đa số nội trợ (31,6%), nghề nghiệp cơng
nhân chiếm tỉ lệ cao (22,2%) với đặc điểm
thường di chuyển, đi lại nhiều.
Tình trạng ối khi nhập viện
‐ Thu nhập kinh tế gia đình đủ ăn (89,3%).
‐ Trình độ học vấn hết cấp 2 chiếm tỉ lệ cao
nhất.
27%
3%
59%
‐ Phần lớn thai phụ (58,5%) sống tại các tỉnh.
11%
Tình trạng lúc vào viện
Đau bụng
Ra nhớt hồng âm đạo
Ra nước âm đạo
Có 1 cơn co
Cơn co tử
Có 2 cơn co
cung (trong
Có 3 cơn co
10 phút)
Có 4 cơn co
Cổ tử cung đóng
Cổ tử cung mở 1cm
Độ mở cổ
Cổ tử cung mở 2cm
tử cung
Cổ tử cung mở 3cm
Cổ tử cung mở ≥ 4cm
Cổ tử cung xố < 30%
Độ xố cổ Cổ tử cung xóa 30-50%
tử cung
Cổ tử cung xố 60-70%
Cổ tử cung xố > 70%
Lý do đến
khám
Tần suất
Tỉ lệ (%)
(n=234)
48
20.5
89
38.0
97
41.4
88
37.6
84
35.9
34
14.5
28
12.0
25
10.7
60
25.6
90
38.5
31
13.2
28
12.0
41
17.5
90
38.5
83
35.5
20
8.5
Nhận xét:
‐ 20,5% trường hợp nhập viện vì đau bụng;
38% vì ra nhớt hồng âm đạo; có đến 41,4% ra
nước âm đạo chiếm tỷ lệ cao nhất trong các lý do
vào viện.
‐ Số cơn co tử cung: 37,6% trường hợp sanh
non có một cơn co tử cung khi vào viện; 35,9%
có 2 cơn co, 14,5% có 3 cơn co và 12% có 4 cơn co
tử cung.
‐ Độ mở cổ tử cung: 25,6% trường hợp doạ
sanh non có cổ tử cung mở 1cm khi vào viện;
38,5% có cổ tử cung mở 2cm; 13,2% cổ tử cung
mở 3cm nhưng có 10,7% trường hợp cổ tử cung
đóng.
‐ Độ xố cổ tử cung <30% chiếm 17,5%
trường hợp sanh non, 30‐50% chiếm 38,5% và
35,5% trường hợp cổ tử cung mở 60‐70%.
248
Ố i rỉ
Ố i vỡ
Bảng 1 Đặc điểm chuyển dạ thai kỳ này
Đặc điểm chung
Ố i cò n-bình
thườ ng
Ố i cò n-thiể u ố i
Biểu đồ 1: Tình trạng ối khi nhập viện
‐ 27,4% trường hợp ối còn‐bình thường; 3,4%
trường hợp sanh non có ối còn‐thiểu ối. Trong
162 trường hợp ối vỡ ‐ ối rỉ thì cĩ136 trường hợp
vỡ ối, chiếm 58,1%; 26 trường hợp ối rỉ, chiếm
11,1%.
Tỷ lệ Streptococcus nhóm B ở thai kỳ sanh
non:
Trong 234 đối tượng tham gia nghiên cứu,
41 thai kỳ sanh non có kết quả cấy bệnh phẩm
âm đạo‐trực tràng tìm thấy Streptococcus nhóm
B, chiếm tỷ lệ 17,5%.
Các yếu tố liên quan
‐ Chúng tơi nhận thấy các thai phụ ở khu
vực nội thành có tỷ lệ nhiễm Streptococcus nhóm
B âm đạo‐trực tràng (24,4%) cao hơn hẳn so với
các thai phụ cư trú tại tỉnh (14,6%). Sự khác biệt
này có ý nghĩa thống kê (p=0,034).
‐ Chúng tơi chưa tìm thấy mối liên quan
giữa tình trạng nhiễm Streptococcus nhóm B âm
đạo‐trực tràng với tuổi thai lúc sanh, tình trạng
ối vỡ, tình trạng sốt lúc nhập viện, thói quen vệ
sinh và giao hợp trong thai kỳ của sản phụ.
Bảng 2 Tỷ lệ Streptococcus nhóm B và đặc điểm
chung
GBS (-) GBS (+) Giá trị
n (%)
n (%)
p*
<20
12 (85.7) 2 (14.3)
0.74
≥ 20
181 (82.3) 39 (17.7)
OR = 1.29 95%CI: 0.27 – 6
Con so
124 (79.5) 32 (20.5)
0.08
Con rạ
69 (88.5) 9 (11.5)
OR = 0.51 95%CI: 0.23 – 1.12
Nội thành
65 (75.6) 21 (24.4) 0.034
Đặc điểm chung
Tuổi
mẹ
Tiền
thai
Nơi cư
Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
GBS (-)
n (%)
Tỉnh
128 (86.5)
OR = 0.48 95%CI: 0.24 – 0.95
Ối còn bình thường 57 (89.1)
Thiểu ối
5 (62.5)
Ối rỉ
22 (84.6)
Ối vỡ
109 (80.1)
Đặc điểm chung
ngụ
Tình
trạng
ối
GBS (+) Giá trị
n (%)
p*
20 (13.5)
7 (10.9)
3 (37.5)
4 (15.4)
27 (19.9)
0.19
Bảng 3 Kết quả cấy GBS và tuổi thai lúc sinh
GBS (-) GBS (+) Giá trị p*
n (%)
n (%)
85 (84.2) 16 (15.8)
0.55
108 (81.2) 25 (18.8)
Tuổi thai lúc sinh
28 -< 34 tuần
34 - 37 tuần
(*) Dùng phép kiểm chi bình phương để tìm mối liên quan.
Mối liên quan có ý nghĩa thống kê khi giá trị p<0,05.
OR=1.23
95%CI=0.62 – 2.45
Nhận xét:
‐ Trong 234 sản phụ sanh non thì thai kỳ 34 ‐
37 tuần có tỷ lệ nhiễm Streptococcus nhóm B
(18,8%) cao hơn các đối tượng có thai kỳ 28 ‐<34
tuần. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 4 Kết quả cấy GBS và tình trạng vỡ ối
Vỡ ối, rỉ ối
Không
Có
GBS (-) n (%)
62 (86.1)
131 (80.9)
GBS (+) n (%)
10 (13.9)
31 (19.1)
Giá trị p*
0.33
95%CI= 0.67 – 3.18
Nhận xét:
‐ Trong 131 thai phụ vào chuyển dạ có vỡ ối‐
rỉ ối, 31 (19,1%) thai phụ có kết quả cấy
Streptococcus nhóm B dương tính. Tỷ lệ nhiễm
liên cầu nhóm B của nhóm đối tượng này cao
hơn những đối tượng chưa bị vỡ ối, OR= 1,5
(95% CI=0,68‐3,18), tuy nhiên sự khác biệt không
có ý nghĩa thống kê.
Ối vỡ – ối rỉ
Giá trị p*
GBS (-) n (%) GBS (+) n (%)
122 (81.3)
28 (18.7)
0.59
9 (75)
3 (25)
(*) Dùng phép kiểm chi bình phương để tìm mối liên quan.
Mối liên quan có ý nghĩa thống kê khi giá trị p <0,05.
OR= 1.45
95%CI= 0.37 – 5.71
Nhận xét:
‐ Trong 162 sản phụ vào viện bị vỡ ối – rỉ ối,
có 12 trường hợp sốt >380C, trong đó có 3 trường
hợp GBS dương tính nhưng sự khác biệt giữa
tình trạng nhiễm Streptococcus nhóm B và tình
trạng sốt khi nhập viện trong nhóm sản phụ bị
vỡ ối không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 6 Kết quả cấy GBS và tình trạng sốt lúc vào
viện trong các trường hợp vỡ ối kéo dài (ối vỡ >12
giờ)
Đặc điểm
Sốt >38oC
Không
Có
Ối vỡ kéo dài
Giá trị p*
GBS (-) n (%) GBS (+) n (%)
17 (89.5)
2 (10.5)
0.88
7 (87.5)
1 (12.5)
(*) Dùng phép kiểm chi bình phương để tìm mối liên quan.
Mối liên quan có ý nghĩa thống kê khi giá trị p <0,05.
OR= 1.21
(*) Dùng phép kiểm chi bình phương để tìm mối liên quan.
Mối liên quan có ý nghĩa thống kê khi giá trị p <0,05.
OR= 1.5
Đặc điểm
Sốt >38oC
Không
Có
Nghiên cứu Y học
95%CI= 0.09 – 15.6
Nhận xét:
‐ Không có mối liên quan có ý nghĩa thống
kê giữa tình trạng sốt và nhiễm GBS trong nhóm
vỡ ối kéo dài, p= 0.88. Kết quả cho thấy trong 3
trường hợp vỡ ối kéo dài > 12 giờ có nhiễm GBS
thì chỉ có 1 trường hợp bị sốt >380C lúc vào viện.
‐ Trong vòng 1 tháng, không có thai phụ nào
được cấy nước tiểu để chẩn đoán nhiễm khuẩn
tiểu và cũng không có trường hợp nào có tiền
căn sanh con bị nhiễm khuẩn sơ sinh do
Streptococcus nhóm B.
Bảng 5 Kết quả cấy GBS và tình trạng sốt lúc vào
viện
Đặc điểm một số yếu tố liên quan đến thai kỳ lần này
Bảng 7 Kết quả cấy GBS và một số yếu tố liên quan đến thai kỳ lần này
Đặc điểm
Tiền căn bệnh lý phụ khoa
Giao hợp trong thời gian
mang thai
Không
Có
Không
Có
GBS (-)
157 (83,5)
36 (78,3)
52 (81,2)
141 (82,9)
GBS (+)
31 (16,5)
10 (21,7)
12 (18,8)
29 (17,1)
Giá trị p*
0,4
0,76
OR
1,4 95%CI: 0,63 – 3,12
0,89 95%CI: 0,42 – 1,87
Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
249
Nghiên cứu Y học
Đặc điểm
Không
Thụt rửa âm đạo
Có
Không
Dùng dung dịch sát khuẩn
Có
Số lần rửa âm hộ mỗi ngày (TB)
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
GBS (-)
111 (80,4)
82 (85,4)
89 (83,2)
104 (81,9)
3,98
GBS (+)
27 (19,6)
14 (14,6)
18 (16,8)
23 (18,1)
3,77
Giá trị p*
0,32
OR
0,795%CI: 0,35 – 1,42
0,8
0,62
(*)Phép kiểm Chi bình phương, T‐test được sử dụng để tìm mối liên quan. Nếu p<0.05 thì có mối liên quan có ý nghĩa.
Nhận xét:
‐ Tuy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê giữa nhiễm GBS và tiền căn viêm nhiễm
đường sinh dục, nhưng kết quả cho biết đa số
các thai phụ chưa từng khám phụ khoa và trong
41 trường hợp nhiễm GBS thì chỉ có 10 trường
hợp có tiền căn viêm âm đạo được điều trị trước
khi có thai.
‐ Chưa thấy có mối liên quan có ý nghĩa
thống kê giữa giao hợp và nhiễm GBS. Tuy
nhiên, 17,1% sản phụ có giao hợp trong thời
gian mang thai bị nhiễm Streptococcus nhóm B.
‐ Cho đến ngày nay, thói quen thụt rửa sâu
âm đạo vẫn còn tồn tại. Trong 234 thai phụ của
mẫu nghiên cứu, có tới 96 thai phụ có thói quen
thụt rửa sâu âm đạo, chiếm 41% dân số nghiên
cứu. Trong nhóm đối tượng này, tỷ lệ nhiễm
Streptococcus nhóm B là 14,6%. Sự khác biệt này
không có ý nghĩa thống kê.
‐ Tỷ lệ các thai phụ sử dụng dung dịch sát
khuẩn để vệ sinh âm hộ là 127 (54,3%), trong đó
18,1% nhiễm GBS cao hơn so với các đối tượng
không dùng dung dịch sát khuẩn. Tuy nhiên,
không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ
nhiễm Streptococcus nhóm B với thói quen dùng
dung dịch sát khuẩn cũng như số lần rửa âm hộ
mỗi ngày.
BÀN LUẬN
Với mục tiêu nghiên cứu là xác định tỉ lệ
nhiễm Streptococcus nhóm B trên thai kỳ sinh
non và một số yếu tố liên quan, thiết kế nghiên
cứu được thực hiện là nghiên cứu cắt ngang.
Thiết kế này giúp chúng tôi đưa ra tỉ lệ nhiễm
GBS trên thai kỳ sinh non và những mối liên
quan của tỉ lệ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B. Các
kết quả thu được có vai trò cung cấp một cái
nhìn khái quát về tình hình nhiễm GBS trên thai
250
kỳ sinh non tại bệnh viên Từ Dũ. Thiết kế cắt
ngang cũng là một thiết kế phù hợp trong điều
kiện hạn chế về thời gian và kinh phí nghiên
cứu.
Tại Việt Nam, chúng tôi nhận thấy có vài
nghiên cứu về tỉ lệ nhiễm Streptococcus nhóm B
trên thai phụ nhưng chưa nghiên cứu nào tập
trung trên thai kỳ sinh non. Nghiên cứu của
Ngọc Khanh(15) thực hiện trên các thai phụ sống
tại Hà Nội, tác giả này chỉ lấy bệnh phẩm ở âm
đạo mà bỏ qua phần bệnh phẩm ở trực tràng và
không sử dụng môi trường cấy dinh dưỡng
chọn lọc nên tỉ lệ nhiễm GBS ghi nhận được là
4,5%. Nghiên cứu của Đỗ Khoa Nam (2006) và
Nguyễn Thị Vĩnh Thành (2007) đều lấy bệnh
phẩm ở âm đạo – trực tràng nên tỉ lệ phát hiện
GBS cao hơn. Khoa Nam thực hiện ở tuổi thai từ
29 tuần đến 40 tuần nhưng đa số thai kỳ trên 37
tuần và Vĩnh Thành cấy tầm soát ở tuổi thai từ
35 tuần đến 37 tuần nhưng chưa vào chuyển dạ.
Các nghiên cứu này đều cho kết quả phù hợp
với kết luận của y văn từ 10‐30%.
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên thai
kỳ sanh non từ 28 tuần đến 36 tuần 6 ngày tuổi
thai. Trong số 234 đối tượng tham gia nghiên
cứu, 41 thai phụ có kết quả cấy bệnh phẩm âm
đạo – trực tràng tìm thấy Streptococcus nhóm B,
chiếm tỉ lệ 17,5%. So sánh với các nghiên cứu
khác cùng tiến hành trên thai kỳ sanh non,
chúng tôi nhận thấy
Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ Streptococcus nhóm B
Tỷ lệ Streptococcus
Tuổi thai
nhóm B
nghiên cứu
Edward R.(5)
11,4%
Trước 37 tuần
Walter J.(12)
28,49%
Trước 34 tuần
H McDonald(8)
18,7%
Khoảng 24 tuần
Nomura(9)
25,2%
Trước 37 tuần
(2)
Bahia
36,3%
24 tuần đến 37 tuần
Chúng tôi
17,5%
28 đến 36,6 tuần
Tác giả
Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Với mục tiêu nghiên cứu là đánh giá kết cục
lâm sàng và tình trạng vỡ ối của những thai ky
non tháng nhiễm Streptococcus nhóm B, tác giả
Edward R.(5) tiến hành nghiên cứu trên 140
trường hợp, kết quả có 11,4% thai phụ nhiễm
GBS và kết luận rằng nhiễm GBS làm gia tăng có
ý nghĩa những biến chứng của thai kỳ sanh non,
đặc biệt là ối vỡ non. Tỉ lệ Streptococcus nhóm B
trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn tác giả
Edward một phần do tác giả này chỉ lấy bệnh
phẩm ở âm đạo mà không lấy bệnh phẩm ở cả
trực tràng và không sử dụng môi trường dinh
dưỡng chọn lọc làm tăng khả năng phát hiện
GBS và đây rõ ràng là nguyên nhân làm tăng tỉ
lệ âm tính giả của việc phát hiện Streptococcus
nhóm B.
Tuổi
Đặc điểm về tuổi của 234 đối tượng nghiên
cứu: theo bảng 3.1, nhóm tuổi từ 20‐24 và 25‐29
chiếm đa số, đây cũng là lứa tuổi sinh sản cao
nhất, với độ tuổi trung bình 27,81 + 3,86 tuổi.
Tuổi nhỏ nhất 16 và lớn nhất 42 tuổi. So sánh kết
quả của nghiên cứu Helen McDonald và cộng sự
(8) thì tuổi sản phụ trung bình 24,7 tuổi, Bahia (2)
là 24,4 tuổi thì nghiên cứu của chúng tôi có tuổi
trung bình lớn nhất. Cả hai nhóm tuổi này đều
có tỷ lệ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B cao hơn so
với các nhóm tuổi khác.
Y văn cho thấy nếu người mẹ < 20 tuổi thì
khả năng bị nhiễm Streptococcus nhóm B cao hơn
và dễ đưa đến bệnh lý nhiễm khuẩn sơ sinh sớm
(RR= 2.22, 95%CI: 1.59‐3.11). Do đó để khảo sát
mối liên quan giữa tuổi mẹ và kết quả cấy GBS,
chúng tôi chia tuổi mẹ thành 2 nhóm <20 tuổi và
≥ 20 tuổi, kết quả cho thấy không có mối liên
quan có ý nghĩa thống kê giữa tuổi mẹ và kết
quả cấy GBS dương tính, với p=0,104, có lẽ do số
thai phụ < 20 tuổi quá ít trong mẫu nghiên cứu
(14 thai phụ).
Nghiên cứu Y học
học, các sản phụ nhập viện sinh khai địa chỉ theo
hộ khẩu, có thể hộ khẩu ở tỉnh khác, trong khi
đó họ làm việc tại nội ngoại thành thành phố Hồ
Chí Minh. Kết quả của chúng tôi phù hợp với
nghiên cứu của Nguyễn Thị Vĩnh Thành là
51,5% thai phụ ở TP.HCM, với 35,3% nội thành.
Có mối liên quan giữa kết quả cấy âm đạo‐
trực tràng dương tính với địa chỉ cư ngụ của các
thai phụ được khảo sát, với độ tin cậy p=0,034.
Tỉ lệ nhiễm Streptococcus nhóm B ở của nhóm
thai phụ sống tại khu vực nội thành và các thai
phụ ở tỉnh là gần bằng nhau. Kết quả này phù
hợp với nghiên cứu của tác giả Vĩnh Thành
(p=0,007) và Đỗ Khoa Nam (p=0,04).
Tuổi thai
Nghiên cứu của chúng tôi chia tuổi thai
thành 2 nhóm từ 28 tuần đến trước 34 tuần và từ
34 tuần đến 36 tuần 6 ngày để tìm mối liên quan
với tình trạng nhiễm Streptococcus nhóm B. Số
thai kỳ sinh non và tỉ lệ nhiễm GBS ở tuổi thai 34
tuần ‐ trước 36 tuần 6 ngày (101 trường hợp
và18,8%) cao hơn nhóm từ 28 tuần ‐ trước 34
tuần (133 trường hợp và 15,8%). Tuy nhiên sự
khác biệt giữa tuổi thai lúc sinh và tình trạng
nhiễm Streptococcus nhóm B không có ý nghĩa
thống kê.
Tác giả Walter J.(12) nghiên cứu tại Florida
trên thai kỳ trước 34 tuần tuổi thai kết luận rằng
GBS là tác nhân gây tình trạng nhiễm khuẩn sơ
sinh trầm trọng và có mối liên quan chặt chẽ với
tình trạng sinh non và vỡ ối non, cũng có thể là
nguyên nhân trực tiếp gây vỡ ối do sản xuất tại
chỗ men proteases gây chuyển dạ sinh non.
Nghiên cứu của Regan cho thấy có sự gia
tăng tần suất của ối vỡ non và sanh non (<32
tuần tuổi thai) trong số những thai phụ nhiễm
Streptococcus nhóm B. Helen(8) tiến hành nghiên
cứu ở tuổi thai 24 tuần và kết luận rằng có mối
Nơi cư ngụ
liên quan có ý nghĩa giữa nhiễm GBS với sinh
Về nơi cư ngụ, có 41,5% thai phụ sống tập
trung ở thành phố hoặc các tỉnh lân cận thành
phố, tuy nhiên có tới 58,5% ở tỉnh khác. Điều
này có thể lý giải là do vấn đề biến đổi dân số cơ
non và vỡ ối non, những thai phụ nào nhiễm
Streptococcus nhóm B sẽ gia tăng nguy cơ sinh
non và ối vỡ non. Tác giả Bahia(2) thực hiện
Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
251
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
nghiên cứu trên 1197 thai phụ tuổi thai khoảng
Streptococcus nhóm B và ối vỡ non. Tuy nghiên
24 tuần đến trước 37 tuần cũng nhận thấy có
cứu của chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan
mối liên quan chặt chẽ giữa nhiễm GBS với sinh
này, có thể do cỡ mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn,
non, ối vỡ non, ối vỡ kéo dài trên 18 giờ.
nhưng kết quả nhận thấy tỉ lệ ối vỡ non khá cao
Vỡ ối sớm
ở nhóm thai phụ chuyển dạ sanh non.
Mặc dù liên cầu khuẩn nhóm B là một trong
Ối vỡ kéo dài >12 giờ
những nguyên nhân gây ối vỡ non, ối vỡ sớm
Ối vỡ kéo dài là yếu tố nguy cơ của nhiễm
nhưng kết quả vẫn chưa tìm thấy mối liên quan
khuẩn sơ sinh vì vỡ ối càng kéo dài, Streptococcus
có ý nghĩa thống kê giữa nhiễm GBS và tình
nhóm B càng có thời gian lây truyền ngược dòng
trạng ối vỡ sớm, OR=1,5 (95%CI= 0.68‐3.18).
từ âm đạo vào buồng tử cung và xâm nhiễm vào
Trong 234 trường hợp tham gia nghiên cứu,
thai nhi. Dự phòng nhiễm khuẩn sơ sinh trên
chúng tôi ghi nhận được có 162 trường hợp vỡ
những thai phụ được chứng minh nhiễm
ối – rỉ ối (chiếm khoảng 70% thai kỳ sanh non)
Streptococcus nhóm B âm đạo – trực tràng bằng
và trong số 41 thai phụ nhiễm GBS thì có 31 thai
phương pháp cấy khuẩn là cách điều trị trực tiếp
phụ (19,1%) nhiễm GBS bị vỡ ối cao hơn 10
và chính xác bởi vì có khoảng 30 ‐ 50% trường
(13,9%) thai phụ nhiễm GBS mà không vỡ ối ‐ rỉ
hợp con bị nhiễm khuẩn sơ sinh do Streptococcus
ối. Trong 31 thai phụ vỡ ối có nhiễm GBS thì có 3
nhóm B sinh ra từ các thai phụ không có yếu tố
trường hợp bị sốt lúc nhập viện và thời gian vỡ
nguy cơ đi kèm. Tuy nhiên, việc áp dụng chiến
ối đều kéo dài (>12giờ). Điều đó cũng cho thấy
lược dự phòng cho những thai phụ có yếu tố
rằng nếu thai phụ nhiễm Streptococcus nhóm B
nguy cơ là một bước đi gián tiếp, đánh vào
thì dễ bị vỡ ối hơn và khi vỡ ối thì cũng dễ đưa
những yếu tố thuận lợi cho bệnh lý nhiễm
đến tình trạng nhiễm khuẩn hơn so với thai phụ
khuẩn sơ sinh, nhất là khi chưa có kết quả cấy
không bị nhiễm GBS, tuy nhiên để kết luận vấn
GBS.
đề này thì cần có một nghiên cứu sâu hơn và
tiến hành trên cỡ mẫu lớn hơn.
Theo y văn, ối vỡ kéo dài là khi thời gian vỡ
ối > 18 giờ sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn sơ
Theo nghiên cứu của Helen McDonald thì tỉ
sinh, nghiên cứu của chúng tôi chọn thời điểm
lệ ối vỡ non trong nhóm nhiễm Streptococcus
12 giờ vì bắt đầu sau 12 giờ khả năng nhiễm
nhóm B là 36%, Helen đã so sánh tỉ lệ ối vỡ non
khuẩn tăng lên khá cao và đây cũng là thời điểm
giữa nhóm nhiễm GBS và nhóm không nhiễm
được chọn lựa để chấm dứt thai kỳ tại bệnh viện
GBS bằng test Chi‐square, kết quả X2 là 9,9 sự
Từ Dũ nếu thai kỳ đó bị vỡ ối mà không vào
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0.005.
chuyển dạ tự nhiên. Kết quả cho thấy trong số
Nghiên cứu của Nomura và cs tiến hành năm
162 trường hợp bị vỡ ối – rỉ ối, có 3 trường hợp
2006 tại Brazin nhận thấy có 30% trường hợp
ối vỡ trên 12 giờ (11,1%) và cả 3 trường hợp này
nhiễm GBS có ối vỡ non, còn theo Bahia thì tỉ lệ
đều nhiễm GBS. So với nghiên cứu của Bahia(2)
này là 21,69% và sự khác biệt có ý nghĩa thống
có 6,3% trường hợp ối vỡ trên 18 giờ nhiễm
kê giữa nhóm nhiễm GBS so với nhóm không
Streptococcus nhóm B, sự khác biệt có ý nghĩa
nhiễm GBS, p<0.001. Một loạt các nghiên cứu đã
thống kê giữa tình trạng vỡ ối kéo dài và nhiễm
cho thấy có mối liên quan giữa nhiễm
GBS của 2 nhóm nghiên cứu, p<0.001.
252
Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Sốt >38oC
Nghiên cứu Y học
ngang trên 234 sản phụ tại BV Từ Dũ kết quả
Có 12 trường hợp sốt > 38 C, tất cả các
o
như sau:
trường hợp này đều được điều trị kháng sinh dự
‐ Tỷ lệ nhiễm Streptococcus nhóm B âm đạo –
phòng. Tuy sự khác biệt không có ý nghĩa thống
trực tràng trên thai kỳ sinh non từ 28 tuần đến
kê giữa nhiễm Streptococcus nhóm B và tình
36 tuần 6 ngày là 17,5%.
trạng sốt, với p= 0.59, OR= 1.45 và 95% CI= 0.37 –
‐ Có mối liên quan giữa tỉ lệ nhiễm GBS âm
5.71, nhưng có đến 3 trường hợp ối rỉ‐ối vỡ đều
đạo – trực tràng với khu vực cư trú của thai phụ
bị sốt và nhiễm GBS. Điều đó cho thấy rằng có
(p=0,034).
thể tình trạng nhiễm GBS ở thai phụ sẽ góp
phần sanh non do gây ối vỡ non hoặc ối vỡ sớm,
viêm màng đệm và màng ối, dịch ối… và tăng
khả năng lây truyền cho con gây bệnh lý nhiễm
khuẩn sơ sinh sớm do Streptococcus nhóm B.
Theo trung tâm kiểm soát và dự phòng bệnh tật
Hoa Kỳ (CDC), nếu sản phụ bị sốt trong khi
sanh >38oC thì tỷ lệ nhiễm khuẩn sẽ tăng gấp 10
lần. Vì vậy, chúng ta cần cấy tầm soát trên các
thai phụ, nhất là khi chuyển dạ sanh non hoặc
có yếu tố nguy cơ đi kèm, vì sự lây truyền từ mẹ
‐ Nghiên cứu của chúng tôi chưa tìm thấy
mối liên quan giữa tình trạng nhiễm GBS với
tuổi mẹ, tình trạng ối lúc chuyển dạ, các yếu tố
liên quan, tiền căn bệnh lý phụ khoa, các thói
quen vệ sinh và giao hợp trong thai kỳ.
‐ Trong số 41 trường hợp nhiễm GBS thì có
31 trường hợp bị vỡ ối‐rỉ ối, trong số này có 3
thai phụ bị sốt lúc nhập viện và thời gian vỡ ối
đều >12giờ.
Đặc điểm lúc nhập viện của thai kỳ
+ Tuổi thai nhập viện đa số tập trung ở tuổi
sang con xảy ra khi vào chuyển dạ hoặc khi có ối
vỡ.
thai 34‐37 tuần (56,8%).
+ Lý do nhập viện: 39,3% ra nước âm đạo,
Trong số 27 sản phụ bị vỡ ối kéo dài >12 giờ,
có 8 trường hợp bị sốt nhưng chỉ có 1 trường
38% ra nhớt hồng âm đạo.
hợp nhiễm GBS (12,5%) bị sốt lúc vào viện. Tuy
không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa
+ Đa số có 1‐2 cơn co tử cung, cổ tử cung mở
1cm – 2cm và xóa 30% ‐ 50%.
tình trạng sốt và nhiễm GBS trong nhóm ối vỡ
+ Tình trạng ối: ối còn‐bình thường 27,35%;
kéo dài, p = 0.88 nhưng khoảng tin cậy 95% là
ối rỉ – ối vỡ 69,23%; trong đó đa số ối vỡ trong
0.09 – 15.6, do đó chúng tôi nghĩ nếu muốn thấy
vòng 6 giờ và có 16,68% vỡ ối sau 12 giờ.
được mối liên quan này thì cần thực hiện nghiên
cứu với cỡ mẫu lớn hơn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
‐ Chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan
giữa tình trạng nhiễm Streptococcus nhóm B âm
2.
đạo‐trực tràng với tuổi thai lúc sanh, tình trạng
ối vỡ, tình trạng sốt lúc nhập viện, thói quen vệ
3.
sinh và giao hợp trong thai kỳ của sản phụ.
4.
KẾT LUẬN
Trong thời gian từ tháng 3/2010 đến tháng
7/2010, chúng tôi tiến hành nghiên cứu cắt
5.
Aya G et al (2003), Tình hình viêm nhiễm đường sinh dục
dưới ở các thai phụ và các yếu tố liên quan trong 10 cộng.
Nhà xuất bản Y học Hà Nội.
Bahia N et al. (2008), ʺ The prevalence and adverse Effects of
Group B Streptococcal colonization during Pregnancyʺ,
Iranian Medecin,11(6):654‐657.
Bệnh viện Từ Dũ (2008), ʺBáo cáo khoa sanhʺ. Hoạt động
bệnh viện Từ Dũ năm 2008.
Dudley D.J, Dagerfield A et al (1996), ʺGroup B Streptococci
(GBS) Stamule chemokin production by cultures human
chorion cellsʺ, Journal of the Society for Gynecologic
Investigation, Vol 3, Issue 2, Supplement 1, 66.
Edward R. (1988), ʺ Group B Streptococcus and Preterm
Rupture of membranesʺ, Obstet Gynecol; 71:198‐202.
Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
253
Nghiên cứu Y học
6.
7.
8.
9.
254
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Goffinet F, Maillsd F et al (2003), ʺBacterial vaginosis:
prevalence and predictive value for premature delivery and
neonatal infection with preterm labor and intact membranesʺ,
European J Obst & Gynecol and Reprod Biol, Vol 108, Issue 2,
146‐151.
Gilson GJ, Christensen F, Bekes K, Silva L, Qualls CR (2001),
ʺPrevention of group B streptococcus early‐onset neonatal
sepsis: comparison of the Centers for Disease Control and
Prevention screening‐based protocol to a risk‐based protocol
in infants at greater than 37 weeksʹ gestationʺ, J Perinatol
2000, 20:491‐‐5.
McDonald H et al (1989), ʺGroup B Streptococcal
Colonization and Preterm Labourʺ, Aust NZ J Obstet
Gynecol, N.3, Vol.29: pp 291‐293.
Nomura ML et al (2006), ʺSelective versus non‐selective
culture medium for group B streptococcus detection in
pregnancies complicated by preterm labor or preterm‐
premature rupture of membranes, Braz J Infect Dis, N.4, Vol
10:490‐495.
10.
11.
12.
Nguyễn Tuấn Anh (2001), Nghiên cứu lâm sàng những
trường hợp nhiễm khuẩn hậu sản điều trị tại Viện Bảo Vệ Bà
Mẹ và trẻ sơ sinh (Trong 5 năm từ 6/1997‐6/2000), Luận văn
Thạc sỹ Y học, Trường đại học Y Hà Nội.
Trần Quang Hiệp (2001), Nhận xét tình hình sanh non tại
Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh trong 3 năm 1998 ‐ 2000, Luận
văn Thạc sĩ Y Học, Trường đĐại học Y Hà Nội.
Walter J, Jeffrey L, William F, Knuppel RA (1989),ʺUse of
Ampicillin and corticosteroids in Premature Rupture of
Membranes: A randomized studyʺ, Am J Obstet Gynecol,
73:721‐‐26.
Ngày nhận bài báo
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
Ngày bài báo được đăng:
25–09‐2013
Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch