Giá trị xạ hình tưới máu cơ tim trong chẩn đoán bệnh động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có block nhánh trái

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017

GIÁ TRỊ XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM TRONG CHẨN ĐOÁN
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
NGUYÊN PHÁT CÓ BLOCK NHÁNH TRÁI
Hà Quang T o*; Ph m Thái Giang**
TÓM TẮT
Mục tiêu: nhận xét kết quả xạ hình tưới máu cơ tim (XHTMCT) trong chẩn đoán bệnh động
mạch vành (ĐMV) ở bệnh nhân (BN) tăng huyết áp (THA) nguyên phát có block nhánh trái.
Đối tượng và phương pháp: 71 BN THA nguyên phát có kết quả điện tim đồ block nhánh trái,
nghi ngờ bệnh ĐMV trên lâm sàng và/hoặc điện tim được lựa chọn vào nghiên cứu. BN được
chụp XHTMCT để chẩn đoán bệnh ĐMV. Dựa vào kết quả chụp ĐMV để tính độ nhạy, độ đặc
hiệu của XHTMCT. Kết quả: BN THA có block nhánh trái, tỷ lệ khuyết xạ có hồi phục 60,6%,
khuyết xạ không hồi phục 25,4% và 11,3% khuyết xạ kết hợp. Khuyết xạ mức độ nhẹ, vừa và nặng
lần lượt là 33,8%; 31% và 33,8%. Diện khuyết xạ hẹp đến trung bình 60,5%; diện rộng 38%.
Trong nhóm khuyết xạ mức độ vừa - nặng, 65,2% hẹp ĐMV ≥ 70%. Giá trị chẩn đoán bệnh ĐMV
của XHTMCT ở BN THA có block nhánh trái với độ nhạy cao (89,2%), tuy nhiên độ đặc hiệu thấp
(35,3%). Kết luận: giá trị chẩn đoán bệnh ĐMV bằng XHTMCT ở BN THA có block nhánh trái có
độ nhạy cao, tuy nhiên độ đặc hiệu thấp do có tỷ lệ dương tính giả cao.
* Từ khóa: Tăng huyết áp nguyên phát; Động mạch vành; Xạ hình tưới máu cơ tim.

Value of Myocardial Perfusion Imaging in Diagnosis of Coronary
Artery Disease in Primary Hypertensive Patients with Left Bundle
Branch Block
Summary
Objectives: To describe the characteristics of myocardial perfusion imaging (MPI) in diagnosis of
coronary artery disease (CAD) in primary hypertensive patients with left bundle branch block.
Subjects and methods: 71 primary hypertensive patients with left bundle branch block with clinical
and/or ECG evidences suggested coronary diseases were included into study. MPI performed
to diagnose coronary artery before coronary angiography to calculate the sensitivity, specificity
of the test. Results: In primary hypertensive patients with left bundle branch block, reversible

defect was 60.6%, fixed defect was 25.4% and mixed defect was 11.3%. The mild, moderate
and severe defect lesions were 33.8%; 31% and 33.8%, respectively. The narrow and average
defect lesions were 60.5% and the width of 38%. 65.2% of patients with moderate-severe defect

* Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương
** Viện Tim mạch, Bệnh viện TWQĐ 108
Ng i ph n h i (Corresponding): Hà Quang T o ()
Ngày nh n bài: 06/01/2017; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 15/02/2017
Ngày bài báo đ c đăng: 01/03/2017

74


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017
lesion had coronary stenosis ≥ 70%. Diagnostic value of MPI in diagnosis of CAD in hypertensive
patients with left bundle branch block had high sensitivity (89.2%) and low specificity (35.3%).
Conclusion: MPI in hypertensive patients with left bundle branch block had high sensitivity and
low specificity in diagnosis of coronary artery disease.
* Key words: Essential hypertension; Coronary artery; Myocardial perfusion imaging.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh ĐMV là bệnh thường gặp ở những
nước phát triển và đang có xu hướng gia
tăng tại các nước đang phát triển trong đó
có Việt Nam. Tại Mỹ hiện có hơn 13,2 triệu
người mắc bệnh ĐMV. Mỗi năm khoảng
1,2 triệu ca tử vong do bệnh ĐMV hoặc mắc
nhồi máu cơ tim, trong đó có 700.000 ca
bị lần đầu và 500.000 tái phát.
Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh tim thiếu máu

cục bộ là 3,42% năm 1994; 5% năm 1995;
6,5% năm 1996 và tăng lên 9,5% năm
1999 [2]. THA là một trong các yếu tố nguy
cơ chính của bệnh ĐMV. Nhiều nghiên cứu
cho thấy THA làm tăng gấp 3 lần nguy cơ
bệnh ĐMV, khi phối hợp các yếu tố nguy
cơ khác làm nguy cơ bệnh ĐMV tăng
theo cấp số nhân. Việc chẩn đoán sớm
bệnh ĐMV ở BN THA có ý nghĩa rất quan
trọng. XHTMCT là phương pháp chẩn
đoán bệnh ĐMV dựa trên những biến đổi
có tính chất sinh lý của lưu lượng máu
ĐMV. Nghiên cứu trên BN THA cho thấy
độ nhạy chẩn đoán của phương pháp này
khá cao (67 - 100%), tuy nhiên độ đặc hiệu
lại khác nhau ở nhiều nghiên cứu (36 - 94%)
[6]. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến giá trị
chẩn đoán của phương pháp này, trong
đó có block nhánh trái. Do đó, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:
Nhận xét kết quả XHTMCT trong chẩn

đoán bệnh ĐMV ở BN THA nguyên phát
có block nhánh trái.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
71 BN được chẩn đoán THA có block
nhánh trái trên điện tim đồ, có biểu hiện lâm
sàng và/hoặc điện tim đồ khi nghỉ có dấu

hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim tại Khoa Nội
Tim mạch, Bệnh viện TWQĐ 108. BN có
tiền sử bệnh ĐMV (được chẩn đoán bằng
phương pháp chụp ĐMV) được loại khỏi
nghiên cứu này.
2. Phương pháp nghiên cứu.
Chẩn đoán thiếu máu cơ tim cục bộ và
block nhánh trái trên điện tim dựa theo
tiêu chuẩn Minesota. XHTMCT được thực
hiện dựa trên hướng dẫn của Hội Tim
mạch Hạt nhân Hoa Kỳ (2008). Dược chất
phóng xạ được sử dụng để chụp XHTMCT
là sestamibi gắn với Tc-99m, ghi hình
bằng máy SPECT gammar camera Infinia
Hawkeye (Hãng GE). Phân tích kết quả
XHTMCT dựa trên hình ảnh chụp xạ hình
cắt lớp cơ tim theo các lớp cắt trục ngắn
(short-axis), trục dọc (vertical long-axis)
và trục dài (horizontal long-axis) được chia
thành 17 vùng theo hướng dẫn thực hành
tim mạch hạt nhân của ACC, AHA và
ASNC năm 2003.
75


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1: Một số đặc điểm chung của BN.
Số lượng
(n = 71)

Tuổi trung bình (năm)
Lứa tuổi

65,23 ± 9,36

< 65

32

45,1

> 65

39

54,9

71

100

Nam

61

85,9

Nữ

10

14,1

Tổng
Giới

Tỷ lệ
(%)

Tuổi trung bình của BN trong nghiên
cứu 65,23 ± 9,36. Về đặc điểm lứa tuổi,
BN > 65 tuổi chiếm 54,9%. Tỷ lệ BN
nam cao hơn nữ (85,9% so với 14,1%).
Tuổi cao là yếu tố nguy cơ chính gây
bệnh ĐMV, nam có nguy cơ mắc ĐMV
cao hơn nữ.
Bảng 2: Đặc điểm hình ảnh trên
XHTMCT.
Số BN
(n = 71)

Tỷ lệ
(%)

43

60,6

Khả năng hồi phục* Khuyết xạ
(reversibility)

không
hồi phục

18

25,4

Khuyết xạ
kết hợp

8

11,3

Không
khuyết xạ

1

1,4

Nhẹ

24

33,8

Vừa

22

31,0

Nặng

24

33,8

Không

1

1,4

Hẹp

17

23,9

Trung bình

26

36,6

Rộng

27

38,0

Đặc điểm khuyết xạ
Khuyết xạ
có hồi phục

Mức độ khuyết xạ*
(severity)

Độ rộng khuyết xạ*
(extent)

76

Chụp ĐMV cho kết quả tỷ lệ hẹp ĐMV
≥ 70% với tỷ lệ cao (52,1%). THA là yếu
tố nguy cơ chính gây bệnh ĐMV. Tại Mỹ,
THA là nguyên nhân chính gây nên nhồi
máu cơ tim ở 67% BN [1]. Trong tổng số
71 BN nghiên cứu, 60,6% số BN có khuyết
xạ hồi phục, cao hơn nhiều hơn so với
khuyết xạ cố định (25,4%) và khuyết xạ
kết hợp (13,2%). Diện tổn thương khuyết
xạ trên XHTMCT gồm có diện rộng, diện
trung bình và diện hẹp, trong đó diện
trung bình và diện rộng là chủ yếu (36,6%
và 38,0%), cao hơn so với khuyết xạ diện
hẹp. Mức độ khuyết xạ nhẹ, vừa và nặng
có tỷ lệ gần tương đương nhau (33,8%,

31% và 33,8%). Ở BN block nhánh trái, tỷ
lệ mắc bệnh ĐMV cũng khá cao. Theo
Seung Joon Lee [7], tỷ lệ mắc bệnh ĐMV
ở BN block nhánh trái nói chung 39,7%. Do
nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu
sàng lọc chẩn đoán, do đó đã loại trừ
những BN đã có tiền sử bệnh ĐMV, vì
vậy đã giảm tỷ lệ BN có tổn thương cơ
tim mức độ nặng, tương tự một số nghiên
cứu sàng lọc chẩn đoán khác.

52.10%

40.80%

1.40%

Không hẹp
Hẹp < 50%
Hẹp 50% - < 70%
Hẹp ≥ 70%

5.60%

Biểu đồ 1: Kết quả chụp ĐMV.
BN hẹp động mạch mức ≥ 70% có tỷ lệ
cao nhất (52,1%), so với 40,8% BN không
hẹp ĐMV và tỷ lệ hẹp ĐMV < 50% là 5,6%
và hẹp từ 50% đến < 70% chỉ có 1,4%.

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017
Bảng 3: So sánh kết quả chụp XHTMCT và chụp ĐMV.
Mức độ khuyết xạ

Không khuyết xạ khuyết xạ mức độ nhẹ

Mức độ hẹp ĐMV

Khuyết xạ mức độ vừa - nặng
p

n

Tỷ lệ (%)

n

Tỷ lệ (%)

< 70%

18

72

16

34,8

0,005

≥ 70%

7

28

30

65,2

0,005

Tổng

25

100

46

100

Tỷ lệ hẹp ĐMV ≥ 70% ở nhóm khuyết xạ mức độ vừa - nặng (65,2%) cao hơn so
với nhóm không khuyết xạ và khuyết xạ mức độ nhẹ (28%) (p < 0,005). Hình ảnh
khuyết xạ trên XHTMCT thể hiện suy giảm lưu lượng máu ĐMV do tổn thương ĐMV,
do đó mức độ khuyết xạ cũng thể hiện mức độ tổn thương cơ tim. Tuy nhiên, 34,8%
BN khuyết xạ mức độ vừa - nặng khi chụp ĐMV không có hẹp ≥ 70%. Mặc dù BN
block nhánh trái có tỷ lệ cao bị bệnh ĐMV và cũng xảy ra ở bệnh cơ tim không do thiếu

máu cục bộ. Một số nghiên cứu cho thấy, những BN có block nhánh trái có kết quả
chụp ĐMV cản quang bình thường, khi làm XHTMCT thường có khuyết xạ ở vách, đặc
biệt thể hiện rõ khi làm gắng sức thể lực hoặc gắng sức dobutamin. Geleijnse M.L
(1999) [3] cho thấy 3/4 số trường hợp dương tính giả ở BN block nhánh trái là có
khuyết xạ ở vách. Một số tác giả thấy khuyết xạ tưới máu vùng vách hoặc trước vách
trên XHTMCT gặp ở 73% BN có block nhánh trái, trong khi hẹp động mạch liên thất có
ý nghĩa gặp ở 42% BN.
90.00%

Độ nhạy, 89.20%

80.00%
70.00%
60.00%
50.00%

Giá trị dự báo
dương tính, 60%

40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%

Giá trị dự báo
âm tính, 75%

Độ đặc hiệu,
35.30%

Độ nhạy

Độ đặc hiệu

Giá trị dự báo
Giá trị dự báo
dương tính
âm tính

Biểu đồ 2: Giá trị chẩn đoán XHTMCT với hẹp ĐMV ≥ 70%.
77


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017
Giá trị của XHTMCT trong chẩn đoán
hẹp ĐMV ≥ 70% với độ nhạy 89,2% và độ
đặc hiệu 35,3%, giá trị dự báo dương tính
60%, giá trị dự báo âm tính 75%. Kết quả
cho thấy có sự phù hợp giữa hẹp ĐMV và
XHTMCT, hệ số Kappa = 0,25; p < 0,05.
Theo các nghiên cứu, chấn đoán bệnh
ĐMV bằng XTMCT ở BN block nhánh trái
có độ nhạy cao (68 - 100%) và độ đặc
hiệu dao động từ 10 - 98%, tùy thuộc vào
phương pháp thực hiện và dược chất
phóng xạ [5]. Tuy nhiên, hầu hết các
nghiên cứu đều cho thấy ở BN block
nhánh trái, độ đặc hiệu của XHTMCT
thấp. Kei Tawarahara (1992) [4]ư cho

thấy độ đặc hiệu trong chẩn đoán ở BN
block nhánh trái là 30%. Geleijinse M.L [3]
nghiên cứu trên 48 BN có block nhánh
trái cho thấy, độ nhạy, độ đặc hiệu là
100% và 15%. Các khuyết xạ dương tính
giả không liên quan đến thiếu máu cục bộ
đã làm độ đặc hiệu ở BN có block nhánh
trái, cơ chế là do sự hoạt động chậm và
không đồng bộ của vách liên thất.
KẾT LUẬN
- Ở BN THA có block nhánh trái, tỷ lệ
khuyết xạ có hồi phục 60,6%, khuyết xạ
mức độ nhẹ, vừa và nặng 33,8%; 31% và
33,8%. Diện khuyết xạ hẹp đến trung bình
60,5%, cao hơn diện rộng (38%).

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đào Duy An. Tăng huyết áp thầm lặng
như thế nào?. Tạp chí Tim mạch học Việt
Nam. 2007, 47, tr.453-461.
2. Phạm Gia Khải và CS. Khuyến cáo 2008
của Hội Tim mạch học Việt Nam về xử trí
bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính. Khuyến
cáo 2008 các bệnh lý tim mạch và chuyển
hóa. Nhà xuất bản Y học. 2008, tr.329-350.
3. Geleijnse M.L et al. Value of dobutamineatropine stress technetium-99m perfusion imaging
in symptomatic patients with left bundle
branch block. Dobutamine Stress Myocardial
Function versus Nuclear Perfusion Imaging.
1999, pp.77-88.

4. Kei Tawarahara et al. Exercise testing
and thallium-201 emission computed tomography
in patients with intraventricular conduction
disturbances. The American Journal of Cardiology.
1992, 69 (1), pp.97-102.
5. Mauro Feola, Alberto Biggi, Flavion
Ribichini, Gianfranco Camuzzin, Eugenio
Uslengh. The diagnosis of coronary artery
disease in hypertensive patients with chest
pain and complete left bundle branch block.
Clinical Nuclear Medicine. 2002, 27 (7),
pp.510-515.

- BN khuyết xạ mức độ vừa - nặng có
hẹp ĐMV ≥ 70% là 65,2%.

6. Paola Gargiulo et al. Myocardial perfusion
scintigraphy and echocardiography for detecting
coronary artery disease in hypertensive patients:
a meta-analysis. Eur J Nucl Med Mol Imaging.
2011, 38, pp.2040-2049.

- Giá trị chẩn đoán bệnh ĐMV của
XHTMCT ở BN THA có block nhánh trái
với độ nhạy 89,2%, độ đặc hiệu 35,3%.

7. Seung Joon Lee et al. Isolated bundle
branch block and left ventricular dysfunction.
Journal of Cardiac Failure. 2003, 9 (2).

78