Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
Trần Như Hưng Việt, Nguyễn Hoài Nam

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Nội soi lồng ngực để chẩn đoán và điều trò ngày càng phát triển và cho thấy nhiều ưu điểm.
Những năm gần đây hầu hết các phẫu thuật trong lồng ngực đều có thể thực hiện qua nội soi.
Tại khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch bệnh viện Nhân Dân gia Đònh đã áp dụng nội soi lồng
ngực vào trong điều trò từ năm 1999 và đến ngày hôm nay đã triển khai rộng rãi để điều trò nhiều loại bệnh
khác nhau của Lồng ngực và các cơ quan trong lồng ngực.
Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả, rút ra các kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi lồng ngực đã
áp dụng tại bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh từ tháng 6/1999 đến tháng 12/2002.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu, đoàn hệ.
Kết quả và bàn luận: Từ tháng 6/1999 đến tháng 12/2002. Tại khoa Ngoại Lồng ngực và Tim mạch tiến
hành phẫu thuật nội soi cho 86 bệnh nhân với các loại bệnh: tăng tiết mồ hôi tay 67 bệnh nhân, nốt đơn độc
phổi 08 bệnh nhân, viêm tắc động mạch chi trên mãn tính 3 bệnh nhân, u trung thất 3 bệnh nhân, tràn khí
màng phổi tự phát 2 bệnh nhân, tràn máu màng phổi 3 bệnh nhân.
Các loại phẫu thuật đã tiến hành: cắt thần kinh giao cảm ngực, chẩn đóan những u nhỏ ở phổi chưa rõ
bản chất, chẩn đoán và điều trò máu đông khoang màng phổi, chẩn đoán và điều trò u trung thất chọn lọc,
điều trò tràn khí màng phổi.
Trong 10 trường hợp tái phát biến chứng sau mổ:
1 dẫn lưu màng phổi lại sau đuổi khí không tốt
3 tràn khí màng phổi lượng ít tự hết
6 tràn khí dưới da hai bên
Không có tử vong. Hầu hết bệnh nhân xuất viện kết quả tốt.
Theo dõi từ 1 tháng đến 12 tháng:
2 trường hợp đổ mồ hôi tay bù trừ ở lưng
1 trường hợp đổ mồ hôi một tay, phẫu thuật lần 2 kết quả tay khô.

Kết luận: Phẫu thuật nội soi lồng ngực ít xâm lấn, an toàn, ít biến chứng. Do đó cần xem xét áp dụng
nhiều hơn.

SUMMARY
EVALUATE RESULTS VIDEO ASSITE THORACIC SURGERY
Tran Nhu Hung Viet, Nguyen Hoai Nam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 *
Supplement of No 1 * 2003: 36 - 40

Background: Video asisted thoracic surgery (VATS) develop more and more. It has much benefit.
Recently we have operated by VATS in most of thoracic diseases. We had applied VATS since 1999 at
Cardiovascular and Thoracic Surgery department-Nhan Dan GiaDinh Hospital.
Objective: Studying on results and experience we had applied VATS at Nhan Dan GiaDinh Hospital
from June 1999 to December 2002.
* Bộ môn Ngoại, Phân môn Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch Đại học Y dược TP. HCM

36

Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003

Method: A prospective and cohort study.
Results: We performed in 86 patients with thoracic diseases compose of hyperhydrosis: 67 cases, small
indeterminate pulmonary nodules: 8 cases, chronic upper extremity ischemia: 3 cases, mediastinal tumors:
3 cases, pneumothorax: 2 cases and hemothorax: 3 cases.
The procedures had done compose of sympathectomies, diagnosis small indeterminate pulmonary
nodules, diagnosis and treatment clotted hemothorax, mediastinal tumors and pneumothorax.

There were 10 cases complications pneumothorax after de-airing 4 cases, subcutanous emphysema 6
cases.
No mortality. All patients demonstrated clinical benefit after operation.
Follow up ranged 1 to 12 months
Compensatory hyperhidrosis located in back 2 cases
Recurrence hyperhidrosis 1 case. Sympathectomy again.
Conclussion: Because the VATS procedure is minimally invasive, safe and associated with a low rate of
complications, it should be considered earlier application in thoracic diseases.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch nói chung và
phẫu thuật nội soi lồng ngực nói riêng đã có những
bước tiến vượt bậc trong ngoại khoa lồng ngực của
thập niên vừa qua. Phẫu thuật nội soi lồng ngực
ngày càng phát triển và cho thấy nhiều ưu điểm(6,7).
Trong những năm sau này hầu hết các phẫu thuật
trong lồng ngực đều có thể thực hiện qua nội soi.
Từ năm 1992 phẫu thuật nội soi lần đầu tiên
được áp dụng ở Việt Nam(1). Năm 1996 đã áp dụng
vào phẫu thuật nội soi lồng ngực tại khoa lồng ngực
tim mạch tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Bình
Dân, đầu tiên là phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao
cảm ngực. Cho đến nay đã có nhiều loại bệnh của
Lồng ngực đã đạt kết quả tốt qua phẫu thuật nội
soi.
Chúng tôi đã bước đầu áp dụng phẫu thuật nội
soi lồng ngực cho một số bệnh từ năm 1999 tại
bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh. Công trình nghiên
cứu này nhằm mục đích: Đánh giá kết quả của
phẫu thuật nội soi lồng ngực trong thời gian từ

tháng 6/1999 đến tháng 12/2002, rút ra các kinh
nghiệm trong quá trình áp dụng phẫu thuật này.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả tiền cứu, đoàn hệ.

Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch

Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 6/1999 đến 12/2002.
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân phẫu thuật nội soi lồng
ngực tại khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch
bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh.
Các bệnh nhân được chuẩn bò mổ như một
trường hợp mở ngực thông thường. Gây mê nội khí
quản hai nòng nhằm làm xẹp một bên phổi cần
thao tác, có monitor theo dõi SaO2. Sử dụng bộ
dụng cụ phẫu thuật nội soi tổng quát với 2 hoặc 3
hay 4 ngõ vào. Tư thế nằm nghiêng, nằm sấp hay
nằm ngửa (semi-Fowler). Đặt dẫn lưu màng phổi
hay đuổi khí không cần dẫn lưu màng phổi. Các kết
quả được ghi nhận bao gồm các biến chứng sau
mổ, kết quả điều trò bệnh, các ưu nhược điểm của
phương pháp phẫu thuật, cải tiến kỹ thuật cho phù
hợp với bệnh lý và hoàn cảnh cơ sở hiện tại.

SỐ LIỆU VÀ KẾT QUẢ
Loại hình phẫu thuật

Cắt hạch thần kinh gia cảm ngực: 67 bệnh
nhân đổ mồ hôi tay, 03 bệnh nhân viêm tắc động
mạch chi trên mãn tính.
Chẩn đoán và phẫu thuật: điều trò khối u nhỏ ở
phổi chưa rõ bản chất. Qua nội soi lồng ngực sinh
thiết lạnh có kết quả là lao, không phải mở ngực

37


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

hay chỉ kết hợp mở ngực nhỏ các u không điển
hình.
Phẫu thuật cắt bỏ u trung thất chỏ bệnh nhân
được chẩn đoán dựa trên lâm sàng, X quang ngực
thẳng, CT Scan ngực xác đònh u trung thất.
Phẫu thuật lấy máu đông khoang màng phổi,
bóc vỏ phổi cho 3 bệnh nhân chấn thương ngực có
tràn máu màng phổi, được xác đònh trên lâm sàng,
X quang ngực và Siêu âm ngực.
Phẫu thuật cắt, khâu kén khí trong 2 trường
hợp tràn khí màng phổi tự phát thứ phát, đã được
đặt dẫn lưu màng phổi mà vẫn còn ra khí ở ống dẫn
lưu.
Tuổi và giới
Nam 56 bệnh nhân (65,12%)
Nữ 30 bệnh nhân (34,88%)
Tuổi trung bình: 27,55 tuổi. Lớn nhất: 57 tuổi,
nhỏ nhất: 15 tuổi

Tư thế phẫu thuật

Đối với các bệnh nhân cần phẫu thuật ở hai bên
thì tư thế được lựa chọn là:
- Nằm nghiêng thay đổi bên.
- Nằm sấp có độn gối dưới ngực.
- Nằm ngửa đầu cao (semi-Fowler) có độn gối
dưới vai, hai tay gác lên đầu.

Nằm sấp
Nằm ngửa

trường hợp khó thao tác do dây dính màng phổi hay
phổi xẹp không tốt hoặc ở trong giai đoạn đầu mới
thực hiện có thể đặt thêm 1 lỗ vào 5 mm nhằm
phối hợp thao tác.
Đối với phẫu thuật khác như cắt kén khí phổi, u
trung thất, lấy máu đông, bóc vỏ màng phổi, ngoài
lỗ đặt camera, chúng tôi thường đặt thêm 2 lỗ vào
khác để thao tác.
Dẫn lưu màng phổi màng phổi sau mổ
Trong các phẫu thuật cắt kén khí điều trò tràn
khí màng phổi tự phát, cắt u trung thất, chẩn đoán
các khối u nhỏ ở phổi chưa rõ bản chất, lấy máu
đông màng phổi chúng tôi đều đặt dẫn lưu màng
phổi (16 trường hợp).
Cắt thần kinh giao cảm ngực: Đuổi khí không
tốt, phổi dính nhiều phải có thao tác gỡ dính thì
dẫn lưu màng phổi 1 bên (1 trường hợp). Còn lại
đuổi khí tốt không cần đặt dẫn lưu màng phổi (66

trường hợp).
Vô cảm phẫu thuật

Đối với các bệnh cần phẫu thuật ở một bên, tư
thế nằm nghiêng như phẫu thuật mở ngực kinh
điển.

Tư thế
Nằm nghiêng

Nghiên cứu Y học

Bệnh nhân
15
49

Bên phẫu thuật
1 bên
2 bên

07
10

2 bên
2 bên

Ngõ vào
Tùy theo mỗi loại bệnh lý phẫu thuật mà cần 2
hay 3 hoặc nhiều hơn nữa ngõ vào.

Các bệnh nhân đều được gây mê nội khí quản
có hai nòng, làm xẹp một bên phổi, có monitor
theo dõi SaO2
Theo dõi hậu phẫu
Các bệnh nhân hậu phẫu được theo dõi: dẫn
lưu màng phổi (nếu có), khám lâm sàng đánh giá
phổi nở, X quang phổi kiểm tra:
- Có 1 trường hợp tràn khí màng phổi sau cắt
thần kinh gia cảm ngực do đuổi khí không tốt phải
đặt dẫn lưu màng phổi.
- Và 3 trường hợp tràn khí màng phổi lượng ít
sau phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực tự hấp
thu.
- 6 trường hợp tràn khí dưới da sau phẫu thuật
cắt thần kinh giao cảm ngực không xử trí gì.
Không có trường hợp nào tử vong.

Đối với cắt hạch thần kinh giao cảm ngực chỉ
cần 2 lỗ vào: cho 1 trocart 10mm đặt camera, lỗ vào
còn lại cho 5mm cho dụng cụ thao tác. Trong

Vấn đề đau hậu phẫu: đánh gía bằng số ngày sử
dụng giảm đau dạng chích.

38

Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch

01 ngày: 42 trường hợp.

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003

02 ngày: 25 trường hợp.
Trên 3 ngày: 19 trường hợp.
Bệnh nhân xuất viện với kết quả tốt, vết mổ
lành sẹo tốt, tính thẩm mỹ cao, ít đau.
Thời gian nằm viện
Được tính từ lúc mổ đến lúc xuất viện
Sớm nhất là 02 ngày
Muộn nhất là 15 ngày.
Trung bình là 3,51 ngày.
Theo dõi sau xuất viện
Chúng tôi theo dõi bệnh nhân từ sau xuất viện
đến 12 tháng, ghi nhận kết quả tốt. Có 02 trường
hợp đổ mồ hôi bù trừ ở lưng không xử trí gì. 01
trường hợp bò đổ mồ hôi lại ở 1 tay phải mổ lại cắt
hạch giao cảm lần 2, kết quả tay khô.

BÀN LUẬN
Phẫu thuật nội soi lồng ngực ngày càng phát
triển và có nhiều ứng dụng rộng rãi (6). Việc sử dụng
bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi tổng quát vào phẫu
thuật nội soi lồng ngực dù có một vài khuyết điểm
nhưng cũng đã cho phép thực hiện được một số lớn
các phẫu thuật(2). Phẫu thuật nội soi lồng ngực có
nhiều ứng dụng từ những phẫu thuật đơn giản như
cắt thần kinh giao cảm ngực, hút máu đông xoang

màng phổi, cho đến những phẫu thuật khá phức
tạp như phẫu thuật cắt u trung thất, cắt kén khí
phổi, cắt u phổi nhỏ ngoại vi.
Tư thế phẫu thuật
Nằm nghiêng là tư thế lý tưởng, các khoang
liên sườn dãn rộng dễ thao tác (6). Tuy nhiên tư thế
nằm nghiêng có bất lợi là phải xoay trở bệnh nhân,
có ảnh hưởng đến hô hấp, huyết động và nhất là
trong những trường hợp bệnh nhân cần phẫu thuật
hai bên, tốn thời gian và phải chuẩn bò khăn vải từ
đầu. Tư thế nằm sấp khắc phục được nhược điểm là
không phải xoay trở bệnh nhân nhưng khó tiếp cận
tổn thương, thao tác khó. Tư thế này ảnh hưởng
nhiều đến chức năng hô hấp và huyết động của
bệnh nhân (3,4). Tư thế nằm ngửa đầu cao giúp tiếp

Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch

cận được những thương tổn ở đỉnh phổi dễ dàng, có
thể thực hiện ở cả hai bên mà không cần xoay trở
bệnh nhân. Tư thế này có nhiều ưu điểm trong cắt
hạch thần kinh giao cảm ngực(9).
Trong những trường hợp cắt kén khí, sinh thiết
những khối u nhỏ ngoại vi chưa rõ bản chất, cắt u
trung thất...chúng tôi chưa trang bò được một số
dụng cụ phẫu thuật chuyên dùng như Stapler nên
chúng tôi đã thao tác qua lỗ Trocart 10mm có thể
kết hợp với mở ngực nhỏ vẫn thao tác được không
cần phải mở ngực lớn tránh đau hậu phẫu cũng
như những biến chứng có thể có trong trường hợp

mở ngực lớn.
Dẫn lưu màng phổi:
Cũng là vấn đề quan tâm, những trường hợp
phẫu thuật cắt kén khí, lấy máu đông khoang màng
phổi, sinh thiết phổi, cắt u trung thất chúng tôi đều
đặt dẫn lưu màng phổi để theo dõi bệnh nhân sau
mổ. Các trường hợp cắt thần kinh giao cảm ngực
(3,4)
.
chúng tôi đuổi khí không dẫn lưu màng phổi
Giảm đau sau mổ
Đánh giá qua việc sử dụng giảm đau dạng
chích 1 ngày 42 trường hợp, 2 ngày 25 trường hợp,
đa phần trong phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm
ngực điều trò đổ mồ hôi tay và viêm tắc động mạch
mãn tính chi trên. 19 trường hợp dùng trên 03
ngày và những trường hợp còn lại có dẫn lưu màng
phổi phải sử dụng giảm đau kéo dài hơn. Qua đó
(2)
thấy rõ lợi ích của phẫu thuật nội soi lồng ngực .
Thời gian hậu phẫu
Đa phần các bệnh nhân được phẫu thuật đơn
giản sẽ xuất viện sớm 2-3 ngày. Các bệnh nhân
phẫu thuật phức tạp hơn thời gian nằm viện kéo dài
hơn. Thời gian nằm viện trung bình là 3,51 ngày
phù hợp với các tác giả khác (Tiziano de Giacomo
5,3 ± 0,5 ngày)(10).
Biến chứng phẫu thuật

Không ghi nhận tử vong. Có 10 biến chứng

nhẹ trên 86 bệnh nhân

39


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

Tràn khí màng phổi 4 trường hợp. Có 1 trường
hợp cần đặt dẫn lưu màng phổi.
Tràn khí dưới da 06 trường hợp
(8)

Nghiên cứu Y học

do vậy, phẫu thuật này cần sớm được áp dụng rộng
rãi và mở rộng chỉ đònh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Theo tác giả Dominique Gossot
thực hiện
940 phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực
trên 467 bệnh nhân ghi nhận: Không có tử vong,
dày dính màng phổi 1 trường hợp, chảy máu 25
trường hợp (5,3%), đa phần từ tónh mạch liên sườn,
01 trường hợp từ động mạch dưới đòn, tràn dòch
dưỡng trấp 2 trường hợp, tràn khí màng phổi 12
trường hợp (1,3%),tràn dòch màng phổi 01 trường
hợp, hội chứng Horner 4 trường hợp (0,4%), viêm
mũi 1 trường hợp.

1

Ưu điểm của phẫu thuật nội soi

5

rút ngắn thời gian nằm viện, giảm đau hậu
phẫu, phẫu thuật tương đối an toàn, ít biến chứng,
(3,4,6,10)
tính thẩm mỹ cao, giảm chi phí nằm viện
.

2

3

4

6

NGUYỄN MẬU ANH, NGUYỄN TẤN CƯỜNG,
MINORU AKYYAMA. Tài liệu hướng dẫn phẫu thuật
nội soi, bệnh viện Chợ Rẫy-1999, 6-13.
NGUYỄN THẾ HIỆP, NGUYỄN CÔNG MINH và cs.
Phẫu thuật lồng ngực qua nội soi. Công trình thực
hiện tại bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh 1999-2000, 19.
HỒ NAM. Điều trò tăng tiết mồ hôi tay bằng phẫu
thuật cắt hạch thần kinh giao cảm qua nội soi. Luận
văn tốt nghiệp thạc sỹ 1999, 2-20.

VĂN TẦN. Cải tiến phẫu thuật nội soi lồng ngực điều
trò chảy mồ hôi tay. Toàn văn báo cáo tổng kết nghiên
cứu khoa học và cải tiến kỹ thuật 10 năm tại bệnh
viện Bình Dân 2000. 157-162.
ATHONY P.YIM. Chuyên đề phẫu thuật nội soi lồng
ngực sử dụng video. Tài liệu tập huấn lớp nội soi nâng
cao 1996.
PETER F. FERSON. Thoracosopy- General principle
and diagnostic procedures 1996, 191-206. Stephen
R.HaZelrigg-Thoracoscopy- Therapeutic procedures
1996, 207-230.
GOSSOT D. Early complication of thoracic endoscopic
sympathectomy. Vascular syrgery 1997, 312-326.
KRASNA
MJ.
Thoracoscopic
sympathectomy.
CTSNET 2000, 1-3.
DE GIACOMO T. Thoracoscopic sympathectomy for
systematic arterial obstruction of upper extremities.
The annal of Thoracic surgery, 2002, 1-7.

KẾT LUẬN

7

Phẫu thuật nội soi lồng ngực ít xâm lấn, an
toàn, ít biến chứng, tính thẩm mỹ cao. Ngày nay
với sự tiến bộ của gây mê hồi sức và hầu hết các
bệnh viện đã được trang bò máy nội soi tổng quát,

8

40

Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch

9