Điều trị co thắt tâm vị bằng phẫu thuật heller qua nội soi ổ bụng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

Nghiên cứu Y học

ĐIỀU TRỊ CO THẮT TÂM VỊ BẰNG PHẪU THUẬT HELLER
QUA NỘI SOI Ổ BỤNG
Phan Đương, Lâm Việt Trung, Trần Phùng Dũng Tiến, Đinh Văn Tuyến

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Co thắt tâm vị được điều trị với nhiều phương pháp nội và ngoại khoa, tất cả đều nhằm mục
đích mở cơ tâm vị. Từ khi phẫu thuật nội soi ra đời, việc điều trị co thắt tâm vị bằng cắt mở cơ tâm vị có nhiều
thuận lợi, nghiên cứu này nhằm đánh giá ưu và khuyết của phương pháp mổ nội soi về cắt mở cơ tâm vị.
Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu là hồi cứu mô tả cắt ngang không
nhóm chứng, đã được điều trị cắt mở cơ thắt tâm vị qua phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời
gian từ 1- 2000 đến 12– 2010.
Kết quả: Có 65 ca mổ nội soi cắt mở cơ tâm vị. Thời gian mổ trung bình 130 phút ± 30. Thời gian nằm viện
trung bình 4±1,3 ngày, Những phiền muộn trong và sau mổ nội soi là 13,84% (9/65), tỷ lệ tử vong 1,53%
(1/65).

ABSTRACT
HELLER BY LAPAROSCOPIC SURGERY IN CARDIO-SPASM
Phan Duong, Lam Viet Trung, Tran Phung Dung Tien, Dinh Van Tuyen
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 114 - 117
Background: There were the methods of treatment for achalasia. The treatment for cardio-spasm made
progress since there was laparoscopic surgery. The study aimed at cardiomyotomy by laparoscopic surgery.
Methods: Retrospective and analytic study. All patients with the cardio-spasms are treated by laparoscopic
cardiomyotomy in the department of digestive surgery, Cho Ray hospital, were included during 1/2000
to12/2010.
Results: There were 65 cases of cardiomyotomy by laparoscopy. Mean operative duration was 130 ± 30
minutes for laparoscopic surgery and mean hospital stay was 4 ± 1.3 days. The all complication in laparoscopic
surgery is 13.84% (9/65). Mortality rate is 1.53% (1/65 cases).

Key words: Achalasia; Heller operation, Megaesophageal, Heller in laparoscopic surgery - Achalasie disease
– Myotomy in Cardio-spasm.
phẫu thuật nội soi đã giúp cho bệnh nhân (BN)
ĐẶT VẤN ĐỀ
có những ngày hậu phẫu thoải mái và thơì gian
1913 Ernest Heller lần đầu tiên phẫu thuật
nằm viện được rút ngắn [3,4,8]. Nghiên cứu này
cắt mở cơ tâm vị qua đường bụng, song người
cho phép chúng tôi đánh giá kết quả phương
công bố đầu tiên lên báo North American về
pháp điều trị cắt mở cơ tâm vị qua phẫu thuật
phẫu thuật cắt mở cơ tâm vị qua ngã ngực trái là
nội soi.
Ellis& Cs(2).
1990 việc điều trị co thắt tâm vị bằng phẫu
thuật nội soi ra đời. 1991 Cuschieri lần đầu tiên
báo cáo phẫu thuật Heller qua nội soi, cho thấy

* Khoa Ngoại Tiêu Hóa, BVCR
Tác giả liên lạc: BS Phan Đương

114

ĐT: 0903935684

Mục tiêu nghiên cứu

Phân tích các biến chứng và kết quả điều trị
phẫu thuật Heller qua nội soi.

Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
Máu chảy trong mổ

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu là hồi cứu mô tả
cắt ngang không nhóm chứng, đã được điều trị
cắt mở cơ tâm vị qua phẫu thuật nội soi trong
thời gian từ 1- 2000 đến 12– 2010, tại khoa ngoại
tiêu hóa Bệnh viện Chợ Rẫy.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Giới

Số ca

Tỷ lệ %

Nam

19

29,23

Nữ

46

70,77

Tổng cộng

65

100/100

Tuổi trung bình
Thời gian nằm viện trung bình
Thời gian mổ trung bình
Máu mất trong mổ trung bình
Thuốc giảm đau cần sau mổ trung bình

36 ± 3
4 ± 1,3 ngy
130 ± 30 pht
50 ml ±8 ml
2 ± 1,5 ngy

Biến chứng trong & sau mổ Số ca
Thủng thực quản
05
Thủng dạ dày
01
Tái phát
02
Tử vong

01
Tổng cộng
09 / 65

Tỷ lệ %
07.69
01.53
03.07
01.53
13.84

Phương pháp phẫu thuật
Mổ nội soi chuyển mổ hở
Chống trào ngược (P.P. D’Orr)

Số ca
08 / 65
47 / 65

Nghiên cứu Y học

Tỷ lệ %
12,3
72,3

BÀN LUẬN
Trong thời gian hơn 10 năm tại khoa ngoại
Tiêu hóa, chúng tôi có 65 ca mổ nội soi điều trị co
thắt tâm vị, tỷ lệ bệnh ở nữ cao hơn gấp đôi nam.

Thời gian mổ
Thời gian mổ trung bình của mổ nội soi là
130’± 30. Trong thời gian đầu chúng tôi mổ nội
soi thường kéo dài vì thao tác chưa tốt, nhất là
những trường hợp có biến chứng thủng niêm
mạc thực quản, dạ dày, thì thời gian mổ càng
dài hơn. Sau này khi đã thuần thục thao tác mổ
nội soi, chúng tôi đã rút ngắn đáng kể thời gian
mổ, nhất là khi dùng dao cắt đốt siêu âm thì tai
biến thủng niêm mạc thực quản và dạ dày ít
hơn, vì thế thời gian mổ rút ngắn rõ rệt, song
vẫn còn khá dài hơn so với mổ hở.

Máu mất trung bình trong mổ nội soi là 50 ±
8ml, lượng máu mất trong mổ nội soi nhìn
chung có số lượng không đáng kể.

Đau sau mổ
Chúng tôi dùng cho tất cả bệnh nhân sau
mổ, mỗi ngày 1 mũi thuốc chích giảm đau loại
ức chế đau trung ương. Với lỗ mổ đặt trocart dài
5 đến 12mm không gây đau đớn hậu phẫu cho
BN.
Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian cần
thuốc giảm đau sau mổ nội soi là 2 ± 1,5 ngày,
trong khi mổ hở để thực hiện phẫu thuật
Heller thời gian dùng thuốc sau mổ kéo dài
trung bình 5 ngày (5±1), sự khác biệt về thời
gian dùng thuốc giảm đau sau mổ có ý nghĩa
thống kê với p = 0,01, cho thấy lợi ích của

phương pháp mổ nội soi là giúp BN ít đau,
cảm thấy dễ chịu sau mổ.

Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện trong mổ hở của phẫu
thuật Heller là thời gian cần cho vết thương mở
bụng đường giữa được liền tốt, thường kéo dài
trong 7-8 ngày, trong khi đó mổ nội soi có
đường mổ các lỗ trocart không đáng kể, thời
gian nằm viện trong mổ nội soi dài nhất là 7
ngày, do BN bị tai biến thủng niêm mạc thực
quản hay thủng niêm mạc dạ dày trong mổ.
Thời gian nằm viện trung bình của mổ nội soi là
4±1,3 ngày trong khi mổ hở là 7 ± 2,5 ngày. Sự
khác biệt thời gian nằm viện của 2 nhóm mổ hở
và mổ nội soi có ý nghĩa thống kê với p = 0,01.
Thời gian nằm viện của BN mổ nội soi của
chúng tôi còn dài, theo Vernon & Hunter(8) thời
gian nằm viện trung bình của mổ cắt mở cơ tâm
vị qua nội soi là 2 ngày, trong khi đó của chúng
tôi hơn 4 ngày, có lẽ tâm lý người bệnh VN
chúng ta chưa có thói quen ra viện sớm, một
phần vì y tế cơ sở Việt Nam chưa tốt, hệ thống
bác sĩ gia đình chưa có, nên BN lo ngại khi rời xa
thầy thuốc sớm sau mổ. Mặc khác một số bác sĩ
mới mổ những ca đầu tay thường không đủ can
đảm cho BN xuất viện sớm.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011

115


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

Biến chứng & tử vong sau mổ
Thủng niêm mạc thực quản và dạ dày
Tỷ lệ này trong mổ nội soi là 9,23% và
trong mổ hở là 5%. Sự khác biệt tỷ lệ giữa 2
nhóm có ý nghĩa thống kê với p = 0,039. Tỷ lệ
này có ít hơn so với Hunter [3] là 15% (6/40 BN).
Trong mổ nội soi, chúng tôi thấy khi bóc tách
cơ dọc thực quản dễ bị thủng khi đi qua chỗ
nối giữa thực quản và dạ dày, đây là vị trí mà
chúng ta cần cẩn trọng khi bóc tách. Ngoài ra
những BN đã có nong thực quản điều trị trước
đó thất bại, khi phẫu thuật cắt mở cơ tâm vị
những trường hợp này cần phải cẩn trọng dễ
bị thủng niêm mạc, vì cơ thực quản sau khi
nong sẽ bị đứt không đồng nhất, lồi lõm, do đó
dễ làm thủng niêm mạc thực quản (2/6 ca),
ngoài ra những trường hợp BN mới bị bệnh co
thắt tâm vị, khi mà thực quản chưa dãn lớn
cũng như thành thực quản chưa dày lên nhiều,
cũng là một trong những yếu tố dễ làm thủng
niêm mạc thực quản. Gặp những trường hợp
này cần rất cẩn trọng khi bóc tách lớp cơ dọc
thực quản. Một nhận xét bước đầu chúng tôi là

khi dùng dao cắt đốt siêu âm, tỷ lệ thủng niêm
mạc thực quản ít đi, nhất là khi dùng dao cắt
số 10 với đe của dao được lật ngược xuống
dưới tiếp xúc với niêm mạc thực quản.
Một vấn đề khác cần quan tâm, đó là cách giải
quyết khâu niêm mạc thực quản khi bị thủng như
thế nào cho hiệu quả và an toàn? như chúng ta
biết, phẫu thuật nội soi có 2 hạn chế: - Phẫu thuật
viên không có cảm giác xúc giác trực tiếp với cơ
quan phẫu tích - Phẫu trường là không gian 2
chiều. Do đó khi khâu cột qua nội soi sẽ gặp
nhiều khó khăn, chưa kể sau khi khâu xong, lúc
cột chỉ sẽ làm xé rách niêm mạc thực quản rộng
thêm. Kính nghiệm của chúng tôi, khi khâu chỗ
thủng niêm mạc thực quản thì bao giờ nơ chỉ đầu
tiên cũng xuất phát từ phần mô lành (mép rìa chỗ
cắt mở cơ tâm vị bờ phải thực quản), bao gồm cơ
niêm và thanh mạc thực quản, và cột cố định mối
chỉ đầu tiên này. Tiếp đến, mủi khu sẽ là mủi khu
vắt liên tục, đi từ bờ phải qua bờ trái của chỗ mở
thực quản, ngang qua chỗ thủng niêm mạc, cuối

116

cùng sẽ cố định mủi chỉ khâu vắt tại bờ trái thực
quản (bao gồm cơ niêm và thanh mạc của thành
thực quản). Chính nhờ chỗ cột và khóa mũi chỉ
khâu vắt bao gồm toàn bộ thành phần cấu tạo
thành thực quản, nên nơ cột rất bền chắc và
không xé toạc niêm mạc thêm như trường hợp

chỉ khâu chỗ thủng niêm mạc tại chỗ đơn thuần.
Ngoài ra sau khi khâu xong chỗ thủng niêm mạc,
việc thực hiện phương pháp D’Orr ngoài chức
năng chống trào ngược còn giúp gia cố chỗ khâu
thủng niêm mạc thực quản bằng thành của dạ
dày đắp vào.

Tái phát
Tỷ lệ tái phát sau mổ Heller trong mổ nội soi
gần 3,1% (2/65). Theo Khajanchee[1], theo dõi 121
BN trong thời gian 9 tháng, tỷ lệ tái phát co thắt
tâm vị là 9%. Tỷ lệ tái phát trong mổ nội soi của
chúng tôi có thấp hơn so với Khajanchee, có lẽ vì
số liệu của chúng tôi còn ít, và sự theo dõi sau
mổ cũng chưa thật sự chặt chẽ.
Mổ nội soi chuyển mổ mở
Có 8/65 ca chiếm tỷ lệ 12,30%, trong đó có 5
ca vào thời gian đầu hệ thống camera bị trục
trặc, 3 ca thủng niêm mạc thực quản dạ dày
khâu qua nội soi không bảo đảm, có trường hợp
khi khâu niêm mạc thực quản bị xé toạt rộng
hơn nhiều so với lỗ thủng ban đầu. Kinh nghiệm
của chúng tôi là khi thao tác khâu niêm mạc
thủng qua nội soi chưa nhuyễn, hoặc khâu mà
cảm thấy không an toàn thì mạnh dạn chuyển
mổ mở để bảo đảm an toàn cho BN, nhất là
những ca mổ đầu tiên.
Tử vong
Trong mổ nội soi điều trị co thắt tâm vị tỷ lệ
tử vong hiếm gặp, theo Vernon(8) là 1/500 ca

(0,2%), chúng tôi có một trường hợp tử vong
(1,53%), do bị viêm phúc mạc toàn thể sau khâu
chỗ thủng niêm mạc thực quản xử trí muộn. BN
trong lúc mổ bị thủng niêm mạc thực quản,
chúng tôi đã khâu lại bằng Vicryl 3.0 (không làm
chống trào ngược D’Orr), sau mổ 4 hôm BN bị
viêm phúc mạc hậu phẫu, được mổ lại nhưng
rất tiếc không qua khỏi, tử vong vào ngày thứ 5

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
sau mổ do choáng nhiễm khuẩn nhiễm độc
không hồi phục. Qua BN này chúng tôi rút được
kinh nghiệm, khi BN hậu phẫu có sốt không rõ
nguyên nhân, bạch cầu đa nhân tăng lên, đồng
thời có nấc cụt, biểu hiện sự kích thích cơ hoành
do áp xe dưới hoành, hoặc siêu âm có dịch trong
ổ bụng trên bệnh nhân có thủng niêm mạc thực
quản trong mổ, thì cần mạnh dạn chỉ định phẫu
thuật lại, hay nội soi ổ bụng chẩn đoán. Nhờ có
kinh nghiêm của ca tử vong này, chúng tôi đã
phẫu thuật kịp thời một trường hợp bị viêm phúc
mạc do bục chỗ khâu thực quản vào ngày thứ 4
sau mổ. BN này ngoài dấu hiệu viêm phúc mạc
không rõ ràng, lâm sàng chỉ biểu hiện tràn dịch
màng phổi bên phải, đặt dẫn lưu màng phổi có
dịch là dịch dạ dày. BN đã được mổ lại bằng cách
mở bụng, khâu lại chỗ mở thực quản ở phía trước

thực quản, đồng thời mở rộng cơ tâm vị ở mặt
sau thực quản với mục đích tránh ứ đọng trên
chỗ khâu thủng niêm mạc(5). Khâu lại chỗ thủng
cơ hoành phải. Kiểm tra bằng bơm xanh
méthylen vào thực quản không thấy rò rỉ. BN ổn
định, xuất viện sau mổ lần thứ hai 9 ngày.

Phẫu thuật chống trào ngược
Để tránh biến chứng trào ngược thực quản
sau phẫu thuật cắt mở cơ thắt tâm vị, hầu hết các
tác giả trên thế giới(1,3,5,6,7) đều thống nhất nên
làm phẫu thuật chống trào ngược kèm theo như
phẫu thuật Nissen, D’Orr. Trong 65 trường hợp
mổ nội soi cắt mở cơ thắt tâm vị của chúng tôi,
có 47 trường hợp có làm thêm phẫu thuật D’Orr,
chiếm tỷ lệ 72,3%, sở dĩ chúng tôi có tỷ lệ làm
phẫu thuật chống trào ngược thấp, một phần
trong thời gian đầu chưa quen làm phẫu thuật
HELLER qua nội soi, mặt khác, một số phẫu
thuật viên chưa quen làm phẫu thuật này trong
những ca đầu tay.
Một vấn đề khc cần quan tâm là sau khi làm
phẫu thuật chống trào ngược, một số trường
hợp nuốt nghẹn trở lại dù nhẹ, trong 47 trường
hợp có 2 trường hợp có biến chứng này, để giải
quyết biến chứng nuốt nghẹn, chúng tôi cho nội
soi thực quản của bệnh nhân, không ghi nhận co

Nghiên cứu Y học

thắt tâm vị, sau soi bệnh nhân lại hết nuốt
nghẹn, qua đó cho thấy phẫu thuật chống trào
ngược D’Orr, nếu kéo quá căng bờ cong lớn dạ
dày để phủ lên chỗ cắt mở cơ thắt tâm vị là
nguyên nhân đưa đến nuốt khó sau mổ, nhưng
sau nội soi kiểm tra, bệnh nhân nuốt dễ trở lại,
có lẽ thủ thuật nội soi đã vô hình chung như là
một thủ thuật nong thực quản giúp bệnh nhân
nuốt dễ trở lại.

KẾT LUẬN
Mổ nội soi cắt mở cơ tâm vị có ưu thế hơn mổ
mở(1,2,3,6.7,8) là: Ít đau, ít mất máu trong mổ, sẹo vết
mổ ngắn, BN thoải mái sau mổ và thời gian nằm
viện ngắn. Tuy nhiên mổ nội soi có nguy cơ làm
tổn thương thủng niêm mạc thực quản, dạ dày
cao hơn mổ mở, đó là điều cần hết sức lưu ý. Nếu
BN có thủng niêm mạc thực quản - dạ dày và đã
được khâu lại, cần theo dõi tình trạng bụng ngoại
khoa sau mổ do xì rò chỗ khâu lỗ thủng niêm
mạc, để có thể can thiệp lại kịp thời.
Hơn 10 năm điều trị co thắt tâm vị bằng
phẫu thuật Heller qua nội soi, tuy phương pháp
nội soi có một vài hạn chế nhất định, song chúng
tôi nhận thấy phẫu thuật Heller qua nội soi vẫn
được xem là một phẫu thuật chọn lựa hàng đầu
được nhiều tác giả đồng thuận.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

4.
5.

6.
7.
8.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011

Ancona E. Anselmino M. et al (1995). Esophageal achalasia :
Laparoscopic versus conventional open Heller –Dorr
operation. Am J Surg; 170 : 265 – 270.
Cuschieri A. Shimi S. Nathason LK (1991). Laparoscopic
cardiomyotomy for achalasia. J R Coll Surg Edinb: 36; 152 – 154.
Hunter J.G, Trus T.L, Branum G.D, Waring J.P (1997).
Laparoscopic Heller Myotomy and fundoplication for
Achalasia. Anal of surgery. Vol.225. No.6: 655-665.
Pellegrini CA (1977). Impact and evolution of minimally invasie
techniques in the treatment of achalasia. Surg Endosc; 11: 1-2.
Pellegrini CA. Leichter R. Patti M. et al (1993). Thoracoscopic
esophageal myotomy in the treatment of achalasia. Ann Thorac
Surg; 56: 680 - 682..
Sauer L. Pellegrini CA (1989). The treatment of achalasia: a
current perspective. Arch Surg; 124 : 929 – 932.
Swanstrom
LL.

Pennings
J
(1995).
Laparoscopic
esophagomyotomy for achalasia. Surg Endosc; 9 : 286 – 292.
Vernon A.H, Hunter J.G (2007), Hiatal hernia repair and Heller
myotomy. Maingot’s Abdominal operations, Eleventh edition.
1169 – 1181.

117