Chọn lựa kháng sinh ban đầu trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện TP. Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

CHỌN LỰA KHÁNG SINH BAN ĐẦU TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN
BỆNH VIỆN TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TP. HỒ CHÍ MINH
Nguyễn Thanh Bảo*, Cao Minh Nga*,**, Trần Thị Thanh Nga***, Vũ Thị Kim Cương****,
Nguyễn Sử Minh Tuyết*****, Vũ Bảo Châu******, Huỳnh Minh Tuấn*,**

TÓM TẮT
Mở đầu: Hiện nay nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là mối quan tâm hàng đầu không những ở nước ta mà
còn ở các nước trên thế giới do sự gia tăng nhanh chóng của các chủng vi khuẩn kháng thuốc, làm tăng tỉ lệ
nặng, tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí chăm sóc bệnh rất đáng kể.
Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ các loại vi khuẩn gây NKBV và sự đề kháng kháng sinh của chúng.
Phương pháp: Hồi cứu, mô tả cắt ngang. Thu nhập dữ liệu về định danh vi khuẩn từ các bệnh phẩm của
bệnh nhân bị NKBV tại 5 bệnh viện: BV. Chợ Rẫy, BV. Nhân Dân Gia Định, BV. Thống Nhất, BV. 175 và BV.
Đại học Y Dược Tp. HCM từ tháng 08 – 2009 đến 08 – 2010.
Kết quả: Ghi nhận được 1.528 trường hợp NKBV cho thấy: trong các loại NKBV thì nhiễm khuẩn hô hấp có
tỷ lệ cao nhất (51,55%), kế đến là nhiễm khuẩn vết mổ–mô mềm (21,42%), nhiễm khuẩn đường tiểu ở vị trí thứ
3 (16,68%), nhiễm khuẩn máu xếp thứ 4 (7,25%) và nhiễm khuẩn các loại khác là (3,1%).Về các loại vi khuẩn
gây NKBV, thì trực khuẩn gram âm chiếm ưu thế (79,25%), các cầu khuẩn gram dương chỉ chiếm (20,75%).
Sáu loại vi khuẩn thường gặp nhất trong tất cả các loại NKBV và chiếm đến (86,06%) là: Klebsiella spp
(25,39%), E. coli (16,23%), Acinetobacter spp (17,8%), Pseudomonas spp (9,95%), S. coagulase (-) (9,03%) và S.
aureus (7,66%). Tình hình kháng thuốc của các loại vi khuẩn phân lập được ghi nhận như sau: S. aureus: Có đến
86,73% chủng thuộc MRSA, nhạy cảm thấp với hầu hết các loại kháng sinh được khảo sát, chỉ còn một số có thể
xem xét trong điều trị đó là Vancomycin (theo y văn hiện nay tỷ lệ kháng rất thấp), Chloramphenicol (76,11%),
Rifampin (84,95%) và Linezolid (94,69%). S. coagulase (-): Các chủng MRS chiếm đến 83,87%. Ngoài
Vancomycin (theo y văn hiện nay tỷ lệ kháng rất thấp), chỉ còn 5 loại kháng sinh có tỷ lệ nhạy cao > 50% là
Linezolid (89,51%), Netilmicin (66,93%), Minocycline (60,40%), Rifampin (58,66%), Chloramphenicol
(52,41%) và Amikacin (50,81%). Enterococcus spp: Chỉ còn 3 loại kháng sinh có tỷ lệ nhạy > 50% đó là
Vancomycin (67,74%), Chloramphenicol (67,74%) và Linezolid (51,61%). Các vi khuẩn đường ruột: Tỷ lệ nhạy

thấp với hầu hết các loại kháng sinh, nhưng còn nhạy cao với Imipenem và Meropenem (90–100%) và một số
kháng sinh khác mà đa số chủng có tỷ lệ nhạy >50% như: Netilmicin, Cefoxitinitin, Amikacin, Cefepime,
Nitrofurantoin, Ticarcillin/ Clavulanic acid, Piperacillin/Tazobactam và Ceftazidime. Pseudomonas spp: Đã giảm
nhạy với Imipenem (67,39%) và Meropenem (78,26%). Một số kháng sinh khác còn nhạy > 50%:
Piperacillin/Tazobactam (64,49%), Ceftazidime (55,42%), Cefepime (55,79%), Amikacin (56,52%), Norfloxacin
(55,07%), Tobramycin (55,62%) và Netilmicin (51,45%). Acinetobacter spp: Kháng cao với các kháng sinh, với
Carbapenems thì tỷ lệ nhạy cảm với Imipenem và Meropenem chỉ còn (54,39%) và (57,14%).
Các trực khuẩn Gram (-) có tỷ lệ sinh ESBL khá cao như: E. coli (52,30%), Klebsiella spp (53,42%), Proteus spp
(31,75%), Citrobacter spp (38,89%), Enterobacter spp (51,72%). Các vi khuẩn này đều là những vi khuẩn đa
kháng thuốc. So với nhóm vi khuẩn ESBL-, thì nhóm ESBL+ có tỷ lệ nhạy cảm giảm đáng kể với hầu hết các loại
* Bộ môn Vi sinh – Khoa Y – Đại học Y Dược TP. HCM, ** BV. Đại học Y Dược TP. HCM
*** BV. Chợ Rẫy, **** BV. Thống Nhất, ***** BV. Nhân Dân Gia Định, ****** Bệnh viện 175
Tác giả liên lạc: GS. TS. Nguyễn Thanh Bảo
ĐT: 0908138191,
email:

206

Chuyên Đề Nội Khoa II


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

kháng sinh được khảo sát.
Kết luận: Từ kết quả khảo sát, một phác đồ sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm cho những
trường hợp NKBV nặng được đề nghị gồm: Imipenem/Meropenem + Aminoglycosides (Netilmicin/Amikacin) +
Vancomycin/Linezolid.
Từ khóa: nhiễm khuẩn bệnh viện, kháng kháng sinh.

ABSTRACT
FIRST CHOICE OF ANTIBIOTICS IN THE TREATING OF NOSOCOMIAL INFECTION
IN SOME HOSPITALS IN HO CHI MINH CITY
Nguyen Thanh Bao, Cao Minh Nga, Tran Thi Thanh Nga, Vu Thi Kim Cuong
Nguyen Su Minh Tuyet, Vu Bao Chau, Huynh Minh Tuan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 206 - 214
Introduction: Currently nosocomial infection is a leading concern not only in our country but also in
other countries due to the rapid rise of drug-resistant strains of bacteria, increasing the weight ratio,
increased rate mortality, prolonged hospital stay and increased medical care costs are significant.
Purpose: To investigate distribution of the nosocomial infection bacteria and its antibiotic resistance.
Method: Retrospective, descriptive and cross-sectional methods were used. Data of of the nosocomial
infection bacteria and antibiogram results were collected at 5 centers: University Medical Center in Ho Chi Minh
City, Cho Ray Hospital, Thong Nhat Hospital, Nhan Dan Gia Dinh Hospital and 175 Hospital from August
2009 to August 2010.
Results: From 1,528 nosocomial infection cases we found the following results: Among types of nosocomial
infections, the pulmonary infection had the highest rate (51.55%). The secondly high rate was surgical site and
soft tissue infections (21.42%); the urinary tract infection was at the third place (16.68%); the blood stream
infection was fourth (7.25%); and other types infections were 3.1%. For the categories of bacteria causing the
nosocomial infection, Gram-negative bacilli were most (79.25%), Gram-positive spherical bacteria were only
20.75%. 6 categories of bacteria most known were responsible for 86.06% of all types of nosocomial infections.
They were Klebsiella spp (25.39%), E. coli (16.23%), Acinetobacter spp (17.8%), Pseudomonas spp (9.95%), S.
coagulase (-) (9.03%) and S. aureus (7.66%). The drug resistances of isolated bacteria were found in this study as
follow: S. aureus: 86.73% of isolated strains of Staphylococcus aureus bacteria were MRSA. The findings showed
a low sensitivity with most observed kinds of antibiotics. Just several antibiotics could be considered to use in
treatment such as Vancomycin (current literature, resistance rate is very low), Chloramphenicol (76.11%),
Rifampin (84.95%), and Linezolid (94.69%). S. coagulase (-): The rate of MRS was 83.87%. Beside Vancomycin,
5 kinds of antibiotics having sensitivity > 50% were Linezolid (89.51%), Netilmicin (66.93%), Minocyclines
(60.40%), Rifampin (58.66%), Chloramphenicol (52.41%), and Amikacin (50.81%). Enterococcus spp: Only
three kinds of antibiotics having the sensitivity rate more than 50% were Vancomycin (67.74%),

Chloramphenicol (67.74%), and Linezolid (51.61%). Enterobacteriaceae: They were showed lowly sensitive with
most observed kinds of antibiotics, but highly sensitive with Imipenem and Meropenem (90-100%). Several
antibiotics having the sensitivity rate more than 50% with most strains were Netilmicin, Cefoxitinitin, Amikacin,
Cefepime, Nitrofurantoin, Ticarcillin / Clavulanic acid, Piperacillin / Tazobactam and Ceftazidime. Pseudomonas
spp: They were showed a decreasing sensitivity with Imipenem (67.39%) and Meropenem (78.26%). Several
antibiotics having the sensitivity rate more than 50% were Piperacillin/Tazobactam (64.49%), Ceftazidime
(55.42%), Cefepime (55.79%), Amikacin (56.52%), Norfloxacin (55.07%), Tobramycin (55.62%) and Netilmicin

Chuyên Đề Nội Khoa II

207


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

(51.45%). Acinetobacter spp: A high sensitivity with antibiotics. For Carbapenems, the sensitivity rates with
Imipenem and Meropenem were only 54.39% and 57.14%. Gram-negative bacilli showed a relatively high rate of
ESBL producing strains such as E.Coli (52.30%), Klebsiella spp (53.42%), Proteus spp (31.75%), Citrobacter spp
(38.89%), Enterobacter spp (58.72). These bacteria were multidrug-resistant. In comparison with ESBL (-)
bacteria, ESBL (+) bacteria had a significantly decreasing sensitivity rate with most observed kinds of antibiotics.
Conclusion: Based on the findings of the study, a suggested initial empiric regimen for severe nosocomial
infection cases included: Imipenem/Meropenem + Aminoglycosides (Netilmicin/Amikacin) +
Vancomycin/Linezolid.
Keywords: nosocomial infection, antibiotic resistance.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là
mối quan tâm hàng đầu không những ở nước ta

mà còn ở các nước trên thế giới do sự gia tăng
nhanh chóng của các chủng kháng thuốc, làm
tăng tỉ lệ nặng, tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời
gian nằm viện và tăng chi phí chăm sóc bệnh rất
đáng kể.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy việc xuất
hiện các chủng vi khuẩn (VK) kháng thuốc đối
với một số kháng sinh (KS) chọn lọc trong
NKBV ngày một gia tăng, đặc biệt là các trực
khuẩn gram âm sinh men β-lactamase phổ rộng
(ESBLs) kháng các thế hệ kháng sinh
Cephalosporins. Một trong những hậu quả của
gia tăng kháng thuốc đã được nhìn nhận là do
việc điều trị KS không phù hợp và đây là một
yếu tố quan trọng quyết định tỉ lệ tử vong ở
bệnh viện(18,20,22,23).

trị hiệu quả các NKBV. Do tính chất quan trọng
và tính thực tiễn của các vấn đề nêu trên, chúng
tôi thực hiện đề tài “Chọn lựa kháng sinh ban đầu
trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh
viện TP. HCM” với 4 mục tiêu cụ thể:
Khảo sát tỉ lệ từng loại VK gây NKBV.
Khảo sát tình hình kháng thuốc của các loại
VK lưu hành trong NKBV đối với các loại KS
đang
sử
dụng
hoặc
khuyến

cáo
sử dụng.
Khảo sát tỉ lệ trực khuẩn gram âm sản xuất
ESBLs.
Đưa ra được khuyến cáo cho việc chọn lựa,
sử dụng KS ban đầu trong điều trị NKBV.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả, cắt ngang, tiền cứu.

Đối tượng nghiên cứu

Việc lựa chọn KS ban đầu trước khi có kết
quả xét nghiệm vi sinh, các nhà lâm sàng
thường dựa vào kinh nghiệm, tức là dựa vào tần
suất các loại VK gây ra NKBV đang lưu hành và
tình hình kháng thuốc của chúng. Chiến lược sử
dụng KS ban đầu theo kinh nghiệm hiện nay là
lựa chọn KS phổ rộng đủ mạnh, bao phủ phần
lớn các tác nhân gây bệnh. Sau khi có kết quả
kháng sinh đồ, sẽ điều chỉnh lại cho phù hợp,
bảo đảm tính hiệu quả, ít tốn kém và giảm sự
phơi nhiễm của KS (14,16,20).

Tất cả bệnh nhân nhập viện trên 48 giờ tại 5
bệnh viện (BV. Chợ Rẫy, BV. Đại học Y Dược,
BV. Thống Nhất, BV. Nhân dân Gia Định và BV.
175) từ 8/2009 đến 8/2010).

Ở TP Hồ Chí Minh, muốn có sự lựa chọn KS
ban đầu đúng cần phải có sự khảo sát, cập nhật
hóa kiểu mẫu VK gây NKBV và kiểu mẫu đề
kháng KS của chúng để làm cơ sở cho việc điều

Lâm sàng và cận lâm sàng thỏa tiêu chuẩn
chẩn đoán NKBV theo CDC.

208

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Về bệnh nhân
Tại thời điểm khảo sát đã nhập viện
>48 giờ.
Có biểu hiện nhiễm khuẩn sau 48 giờ nhập
viện.

Chuyên Đề Nội Khoa II


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Về VK
Phương pháp lấy đúng vị trí, đúng cách và
đủ tiêu chuẩn.

Tiêu chuẩn loại trừ
Về bệnh nhân
Không chọn bệnh nhân có thời gian ủ bệnh
hay mắc bệnh nhiễm khuẩn trước đây tại thời
điểm nhập viện.

Về VK
Không lấy VK cùng loại trên bệnh nhân
trong các lần phân lập sau hoặc nghi ngờ tạp
nhiễm.

Cỡ mẫu
Dựa vào nghiên cứu của Bệnh viện Chợ Rẫy
(2001): tỉ lệ NKBV là 9,6%, trong đó tỉ lệ nhiễm
khuẩn đường tiểu có tỉ lệ thấp nhất 9,8%. Như
vậy số mẫu tại mỗi bệnh viện là:
(30 x 100): 9,8 = 306 mẫu

Phương pháp tiến hành
Phân lập và định danh VK: lấy bệnh phẩm,
phân lập và định danh ban đầu tại các phòng
xét nghiệm của 5 bệnh viện, sau đó gửi chủng
VK về Bộ môn Vi sinh Đại học Y Dược TP.
HCM để được định danh lại theo một quy trình
thống nhất, kết hợp giữa thường quy cổ điển và
KIT định danh của Bio-Mérieux.
Thực hiện các thử nghiệm nhạy cảm KS
bằng phương pháp khuếch tán trên thạch KirbyBauer với các loại KS đang sử dụng hoặc được
khuyến cáo sử dụng theo hướng dẫn của CLSI.
Phát hiện trực khuẩn gram âm sinh ESBLs.
Sử dụng phương pháp phát hiện ESBLs trên môi
trường thạch theo hướng dẫn của CLSI.
Đề xuất phác đồ chọn lựa KS ban đầu: Từ
các kết quả nghiên cứu trên, sẽ rút ra tỉ lệ từng
loại VK gây NKBV, tình hình kháng thuốc hiện
nay và tần số các các trực khuẩn gram âm có

ESBL làm cơ sở cho việc phân tích, chọn lựa KS
ban đầu trong điều trị bệnh NKBV phù hợp
nhất để có hiệu quả cao nhất.

Chuyên Đề Nội Khoa II

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Với 1.527 trường hợp NKBV tại 5 bệnh viện
của TP. HCM được khảo sát từ tháng 8/20098/2010, Chúng tôi có kết quả sau.

Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Giới tính
Nam: 61,03%, Nữ: 38,9%.
Lứa tuổi
NKBV ở lứa tuổi 20 tuổi thấp nhất (3,91%)
và cao nhất ở lứa tuổi 60 tuổi (54,53%). Điều
này phù hợp với với đặc điểm sinh lý.

Các loại NKBV
Tỉ lệ các loại nhiễm khuẩn (NK) thay đổi
theo từng BV.
Kết quả chung cho 5 BV: NK hô hấp cao
nhất (51,55%), tiếp đến là NK vết mổ - mô mềm
(21,42%), NK tiểu (16,68%), NK máu (7,25%), NK
các loại bệnh khác (3,1%).

Các loại VK gây NKBV
Trực khuẩn gram âm chiếm ưu thế (79,25%),

đứng đầu là VK đường ruột (50,39%), kế đến là
Acinetobacter (17,9%) và Pseudomonas (9,9%).
Với VKĐR đứng đầu là Klebsiella (25,39%) và
E. coli (16,23%). Các VK ít gặp hơn: Proteus
(4,25%), Enterobacter (2,16%), Citrobacter (1,18%).
Các VK ít khi gặp: Providencia (0,33%), Hafnia
(0,33%), M. morganii (0,2%), P. agglomerans (0,2%)
và Salmonella (0,13%).
Các trực khuẩn gram âm khác có tỉ lệ nhỏ:
Stenotrophomonas maltophila, Burkholderia cepacia,
Aeromonas, Trực khuẩn gram âm không lên men
đường.
Cầu khuẩn gram dương chiếm tỉ lệ 20,75%,
chủ yếu là Staphylococci (S. aureus 7,66%, S.
coagulase âm 9,03%), kế đến Enterococcus (2,62)
và Streptococcus (1,44%).
Như vậy, khuynh hướng chủ đạo trong
NKBV hiện nay là do trực khuẩn gram âm,
chiếm đến 86%, còn cầu khuẩn gram dương chỉ
khoảng 20%. Có 6 loại VK thường gặp nhất
(chiếm 86,06%) đó là Klebsiella, E. coli,

209


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Acinetobacter, P seudomonas, S. coagulase âm và S.

aureus.

Tỉ lệ các loại VK thường gặp trong các loại
NKBV
NK máu
Trực khuẩn gram âm 64,48%, cầu khuẩn
gram dương 35,51%.
Các VK thường gặp (85,05%): E. coli
(21,49%), S. coagulase âm (19,6%), Klebsiella
(15,89%), S. aureus (12,15%), Acinetobacter
(8,41%), Pseudomonas (7,84%).

NK hô hấp
Trực khuẩn gram âm: 87,39%, cầu khuẩn
gram dương: 12,61%.
Các VK thường gặp (89,81%): Klebsiella
(32,99%), Acinetobacter (25,99%), Pseudomonas
(12,48%), E. coli (8,79%), S. aureus (4,97%), S.
coagulase âm (4,33%).

NK vết mổ - mô mềm
Trực khuẩn gram âm: 64,6%, cầu khuẩn
gram dương: 35,40%.
Các VK thường gặp (81,99%): S. aureus
(17,7%), S. coagulase âm (15,22%), E. coli
(15,53%), Klebsiella (13,66%), Pseudomonas
(10,25%), Acinetobacter (9,63%).

NK tiểu
Trực khuẩn gram âm: 79,53%, cầu khuẩn

gram dương: 20,74%.
Các VK thường gặp (93,30%): E. coli
(23,86%), Klebsiella (24,02%), Pseudomonas
(5,57%), Proteus (5,12%).

Các loại NK khác
Trực khuẩn gram âm: 84,09%, cầu khuẩn
gram dương: 15,91%.
Kiểu mẫu VK không khác các loại NK trên.
Trong các loại NKBV thì:
E. coli và Klebsiella luôn có tỉ lệ cao.
Staphylococcus có tỉ lệ cao trong NK máu và
NK vết mổ-mô mềm hơn các loại NK khác.

210

Acinetobacter và Pseudomonas có tỉ lệ đặc biệt
cao trong nhiễm khuẩn huyết và có tỉ lệ đáng kể
trong các loại NK khác.

Tính nhạy cảm KS của các loại VK
S. aureus (n=113)
MRSA: 86,73%.
Phần lớn các thuốc khảo sát có tỉ lệ nhạy
thấp < 50%: Penicillin, Oxacillin, Ampicillin,
Amoxicillin/Clavulanic
acid,
Piperacillin/
Tazobactam,
Ampicillin/Sulbactam,

Ticarcillin/Clavulanic
acid,
Cefoperazone,
Cefuroxim,
Cefotaxim,
Ceftazidime,
Ceftriaxone, Cefepime, Imipenem, Meropenem,
Gentamycin, Amikacin, Netilmicin, Tobramycin,
Azithromycin, Erythromycin, Ciprofloxacin,
Levofloxacin,
Clindamycin,
Tetracycline,
Trimethoprim/ sulfametoxazol, Minocycline.
Ngoài Vancomycin rất ít trường hợp kháng
(không khảo sát bằng phương pháp khuếch tán
trên thạch), 3 loại KS còn nhạy cảm cao là
Linezolid (94,69%), Rifampicin (84,95%) và
Chloramphenicol (76,11%).
Như vậy ngoài Vancomycin là thuốc lựa
chọn điều trị MRSA theo truyền thống, kết quả
nghiên cứu của chúng tôi có thể lựa chọn các
thuốc khác thay thế như Linezolid, Rifampicin
và Chloramphenicol.

S. coagulase âm (n=124)
MRS (Methicillin resistant Staphylococci):
83,87%.
Phần lớn các loại thuốc được khảo sát (giống
S. aureus) có tỉ lệ nhạy < 50%. Netilmicin
(66,93%), Meropenem (60,48%), Rifampicin

(58,06%), Chloramphenicol (62,41%), Amikacin
(50,81%).
Kết quả cho thấy Vancomycin, Linezolid là
kháng sinh được lựa chọn đầu tiên và thay thế
nhau, các KS khác như Netilmicin, Rifampicin,
Chloramphenicol và Amikacin. Có thể xem xét
trong phác đồ điều trị phối hợp KS.

Enterococcus (n=31)

Chuyên Đề Nội Khoa II


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Các thuốc khảo sát có tỉ lệ nhạy thấp < 50%:
Penicillin,
Ampicillin,
Erythromycin,
Ciprofloxacin,
Levofloxacin,
Norfloxacin,
Tetracycline,
Minocycline,
Rifampicin,
Nitrofurantoin.
3 loại KS có tỉ lệ KS nhạy > 50%: Vancomycin
(67,24%), Chloramphenicol (67,74%), Linezolid
(51,61%).
VRE (Vancomycin resistant enterococci) là
mối quan tâm trong NKBV vì sự xuất hiện ngày

càng tăng và tính đa kháng thuốc. Theo Donald
(16), các VRE đa kháng thuốc thì có thể dùng
Quinopristin - daltopristin để thay thế. Boniella
lại cho rằng E. faecium kháng Vancomycin, đều
nhạy với Streptogranin.
Với kết quả nghiên cứu, chúng tôi đề nghị
điều trị VRE bằng Chloramphenicol + Linezolid.
Với Quinopristin - daltopristin cần nghiên cứu
trước khi sử dụng.

Vi khuẩn đường ruột
Các loại kháng sinh khảo sát gồm:
Ampicillin,
Amoxicillin/Clavulanic
acid,
Piperacillin/Tazobactam, Ticarcillin/ Clavulanic
acid,
Cefazolin,
Cefuroxim,
Cefepime,
Cefotaxim, Ceftriaxone, Ceftazidime, Imipenem,
Meropenem,
Aztreonam,
Gentamycin,
Amikacin, Netilmicin, Tobramycin, Tetracycline,
Ciprofloxacin,
Levofloxacin,
Norfloxacin,
Trimethoprim/sulfamethoxazol,
Chloramphenicol, Nitrofurantoin.

Các KS còn nhạy > 50%:
E. coli (n=239): Imipenem (98,16%),
Meropenem (97,37%), Netilmicin (74,49%),
Cefoxitin (66,32%), Amikacin (61,92%).
Klebsiella (n=380): Imipenem (98,16%),
Meropenem (97,3%), Netilmicin (62,9%),
Cefoxitin (65,89), Amikacin (61,37%).
Proteus
(n=63):
Imipenem
Meropenem (87,3%), Netilmicin
Nitrofurantoin (76,92%).

(90,47%),
(65,08%),

Citrobacter (n=17): Imipenem (94,44%),
Meropenem (100%), Netilmicin (61,11%),
Piperacillin/Tazobactam (61,11%), Ticarcillin

Chuyên Đề Nội Khoa II

Nghiên cứu Y học

/Clavulanic acid (55,53%), Ceftazidime (55,5%),
Cefepime (50%), Cefoxitin (52%), Levofloxacin
(50%).
Enterobacter (n=29): Meropenem (100%),
Netilmicin (62,67%), Piperacillin/ Tazobactam
(51,72%), Ticarcillin / Clavulanic acid (51,72%).

Như vậy các VKĐR nhạy cảm cao nhất
Imipenem và Meropenem. Phần lớn nhạy hơn
50% với Netilmicin, Amikacin và Cefoxitin. Do
đó chúng tôi đề nghị với VKĐR dùng
Imipenem/Meropenem trong phác đồ đơn trị
liệu, các thuốc Netilmicin, Amikacin, Cefoxitin
có thể dùng trong phác đồ phối hợp các KS.

Pseudomonas (n=138)
Các KS khảo sát: Piperacillin, Ticarcillin,
Piperacillin/Tazobactam, Cefepime, Ceftriaxone,
Ceftazidime,
Imipenem,
Meropenem,
Aztreonam,
Gentamycin,
Amikacin,
Tobramycin,
Netilmicin,
Ciprofloxacin,
Oxfloxacin, Norfloxacin, Levofloxacin.
Các KS có tỉ lệ nhạy > 50%: Imipenem
(67,39%), Meropenem (78,26%), Piperacillin /
Tazobactam,
(64,49%),
Cefepimepimepime
(55,79%), Ceftazidime (55,57%), Amikacin
(56,52%), Tobramycin (55,62%), Netilmicin
(51,45%), Norfloxacin (55,0%).
Mặc dù có 9 / 19 KS có tỉ lệ nhạy > 50%,

nhưng tỉ lệ nhạy không cao. Kháng Imipenem
và Meropenem đang báo động. Từ kết quả này
chúng tôi đề nghị đối với Pseudomonas thuốc
được chọn lựa là Imipenem và Meropenem
nhưng cần sử dụng trong phác đồ phối hợp với
các KS khác.

Acinetobacter (n=138)
Loại KS khảo sát: Piperacillin, Ticarcillin,
Ampicillin/sulbactam, Piperacillin/ Tazobactam,
Ticarcillin/Clavulanic
acid,
Ceftazidime,
Cefepimepimepime, Ceftriaxone, Imipenem,
Meropenem,
Aztreonam,
Amikacin,
Gentamycin,
Tobramycin,
Tetracycline,
Doxycyclin,
Ciprofloxacin,
Levofloxacin,
Trimethoprim / Sulfamethoxazol.

211


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Hầu hết các KS đều nhạy cảm thấp, chỉ có 2
loại còn nhạy trên 50%, đó là: Imipenem
(54,39%) và Meropenem (57,24%).
Acinetobacter đa kháng thuốc là một thách
thức hiện nay.
Woods:
Ampicillin/sulbactam
và
Imipenem/Ciprofloxacin
tương
đương.
Minocyclin, Doxycyclin có tỉ lệ lành đáng
kể(26,25).
Levin: Colistin sử dụng cho Acinetobacter
đa kháng thuốc(18).
Asion HAD working group
Cefoperazon/sulbactam ± kháng sinh khác.
Colistin ± kháng sinh khác.
Tigecycline ± kháng sinh khác.
Trần Quang Bình: Colistin, Sulbactam
(Cefoperazone/sulbactam), Tigecycline thay thế
và kết hợp với Carbapenem(23).
Với kết quả nghiên cứu chúng tôi đề nghị
với Carbapenem không dùng đơn trị liệu mà
dùng phác đồ phối hợp với KS khác. Colistin,
Tigecycline cần nghiên cứu thêm.

Tỉ lệ các trực khuẩn gram âm sinh ESBLs

Tỉ lệ VK sinh ESBLs thay đổi theo từng quốc
gia, từng bệnh viện và từng thời điểm.
Nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ sinh ESBLs
của các loại trực khuẩn gram âm
như sau: E. coli (n=230): 52,30%; Klebsiella (n=380):
53,42%; Proteus (n=63): 31,75%; Citrobacter (n=18):
38,89%; Enterobacter (n=29): 51,72%. Acinetobacter
(n=182): 19,78% và Pseudomonas (n=138): 21,74%
(chỉ có giá trị tham khảo).
So với một số nghiên cứu trong và ngoài
nước, tỉ lệ có ESBL đang gia tăng trong các trực
khuẩn gram âm.

Chọn lựa KS ban đầu thích hợp trong điều
trị NKBV
Căn cứ chọn lựa
Kiểu mẫu VK:
Trực khuẩn gram âm: đa số VKĐR,
Pseudomonas, Acinetobacter.

212

Cầu khuẩn gram dương: chủ yếu S. aureus,
S. coagulase âm, Enterococci.
Một số phác đồ điều trị theo kinh nghiệm đã được giới
thiệu:
Determ: NK máu do K. pneumoniae dùng
Carbapenems(21).
Oliva ME: NK ổ bụng dùng Imipenem/
Cilastatin.

Derevianko II: NK tiểu Imipenem là KS hàng
thứ 1(14).
Livenmone(18): NK máu, viêm phổi do thở
máy, bất cứ VK nào giảm nhạy với Ertapenem
dùng Imipenem / Meropenem.
NK tiểu phức tạp, NK ổ bụng, NK bàn chân
bệnh nhân tiểu đường: Ertapenem.
NK ở bệnh nhân có nguy cơ dị ứng với
Carbapenems, Quinolones.
NK tiểu không biến chứng: Nitrofurantoin
hay Fosfo.
NK kháng tất cả KS, bệnh nhân dị ứng βlactam: Tigecycline, Colistin, hay Polymycin B.
ATS: Điều trị theo kinh nghiệm cho bệnh
nhân khởi phát trễ (> 5 ngày). Trong đó những
yếu tố nguy cơ của VK đa kháng thuốc và tất cả
các ca bệnh nặng.
Cephalosporin
kháng
Pseudomonas
(Cefepime/Ceftazidime) hay Carbapenem kháng
Pseudomonas (Imipenem/ Meropenem) hay
chất ức chế β-lactamase.
Cộng Fluoroquinolon (Ciprofloxacin /
Levofloxacin) hay Amynoglycosid (Amikacin
/Gentamycin/Tobramycin).
Cộng Levofloxacin hay Vancomycin.
Phác đồ điều trị của chúng tôi:
Ban đầu: Minocyclin / Meropenem (bao phủ
toàn bộ trực khuẩn gram âm).
Cộng với Amynoglycosid (Netilmicin /

Amikacin).
Cộng với Vancomycin / Linezolid (VK gram
dương).

Chuyên Đề Nội Khoa II


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Sau 3 - 4 ngày điều trị: dựa vào Vi sinh và
đáp ứng lâm sàng.
Các thuốc tham khảo sử dụng:
Amoxicillin/Clavulanic acid, Piperacillin/
Tazobactam, Ticarcillin/Clavulanic acid: tuy
nhạy < 50% nhưng kháng < 30%, do đó có thể
thay thế Amynoglycosid khi cần thiết.
Nitrofurantoin nhạy > 50% nên sử dụng
trong phác đồ phối hợp KS để điều trị NK tiểu.
Cần tiếp tục nghiên cứu phác đồ đề nghị
nêu trên trong thực tiễn lâm sàng.
Cần lưu ý các yếu tố tối ưu hóa hiệu quả KS
và giới hạn KS không cần thiết.

KẾT LUẬN
Qua khảo sát 1.527 trường hợp NKBV tại TP.
HCM chúng tôi nhận thấy:
Tỉ lệ các loại nhiễm khuẩn thay đổi từng
bệnh viện nhưng kết quả chung cho thấy NK hô
hấp thường gặp nhất, kế tiếp là NK vết mổ - mô
mềm, NK tiểu, NK máu và các loại NK khác.
Trực khuẩn gram âm chiếm ưu thế trong

NKBV (80%) so với cầu khuẩn gram dương
(20%). 6 loại VK thường gặp nhất theo thứ tự đó
là: Klebsiella, E. coli, Acinetobacter, Pseudomonas, S.
coagulase âm và S. aureus.
Trong các loại NKBV thì E. coli và Klebsiella
luôn có tỉ lệ cao, Staphylococcus có tỉ lệ cao trong
NK máu và NK vết mổ - mô mềm hơn các loại
NK khác, Acinetobacter và Pseudomonas có tỉ lệ
đặc biệt cao trong NK hô hấp và có tỉ lệ đáng kể
trong các loại NK khác.

Tính nhạy cảm kháng sinh

Nghiên cứu Y học

(66,93%), Minocycline (60,48%), Rifampin
(58,06%),
Chloramphenicol
(62,41%)
và
Amikacin (50,81%).
Enterococcus: 3 KS còn nhạy > 50%:
Vancomyin
(67,24%),
Chloramphenicol
(67,74%), Linozelid (51,61%).
Vi khuẩn đường ruột: các KS còn nhạy cảm
cao (90 - 100%) là Imipenem và Meropenem. Các
KS khác có mức nhạy > 50% có thể xem xét trong
phác đồ điều trị phối hợp là Netilmicin,

Amikacin, Cefepimepimepimexitin.
Pseudomonas: tỉ lệ nhạy cảm của Imipenem
và Meropenem chỉ còn 67,39% và 78,26%. Các
KS khác có tỉ lệ nhạy > 50% có thể xem xét:
Piperacillin/Tazobactam,
Cefepimepimepimepime,
Ceftazidime,
Amikacin,
Tobramycin,
Netilmicin
và
Norfloxacin.
Acinetobacter: chỉ có 2 loại KS được khảo sát
còn nhạy trên 50% là Imipenem (54,39%) và
Meropenem (57,14%).
Tỉ lệ các trực khuẩn gram âm sinh ESBLs
như sau: E. coli (52,30%), Klebsiella (53,42%),
Proteus (31,75%), Citrobacter (38,89%), Enterobacter
(51,72%), Acinetobacter (19,78%) chỉ có giá trị
tham khảo, Pseudomonas (21,74%) chỉ có giá trị
tham khảo.
Phác đồ điều trị KS ban đầu các trường hợp
NK máu, NK hô hấp nặng, NKBV nặng ở đơn vị
săn
sóc
đặc
biệt
được
đề
nghị

như sau:
Imipenem/Meropenem (bao phủ toàn bộ
trực khuẩn gram âm).

Tất cả các loại VK gây NKBV đều kháng cao
với nhiều loại KS đang sử dụng hoặc khuyến
cáo sử dụng của CLSI. Các loại KS còn nhạy có
thể xem xét trong điều trị với từng loại VK như
sau:

Cộng với Aminoglycosides (Netilmicin/
Amikacin).
Cộng với Vancomycin/Linezolid (VK gram

S. aureus: MRSA chiếm 86,73%, 3 KS còn
nhạy cảm tốt là Linezolid (94,69%), Rifampin
(84,95%) và Chloramphenicol (76,11%).

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

S. coagulase âm: MRS 83,87%, KS có tỉ lệ
nhạy > 50%: Linezolid (89,51%), Netilmicin

15.

Chuyên Đề Nội Khoa II

dương).

14.

Dennensen PJ et al (2001). Resolution of infectious parameters
after antimicrobial therapyin patients with ventilator- associated
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 161: 1375-5.
Derevianko 2: et al (2002): Imipenem- Cilastatin in complicated
infection in urology. Urologia May- June (3): 21-45.

213


Nghiên cứu Y học
16.

17.

18.

19.

20.
21.

214

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Elow D. et al. (2001) Clinical prevalence, antimicrobial
susceptibility, and geographic resistance patterns of Enterococci:
Results from the SENTRY antimicrobial surveillance program
1997-1999 CID 32 (supple 2).

Ibrahim EH et al. (2001) Experience with a clinical guideline for
the treatment of ventilator- associated pneumonia. Crit Care
Med 29; 1109-15.
Levin AS et al. (1999) intra venous Colistin as therapy for
nosocomial infection caused by multidrug-resistance
P.aeruginosa and Acinetobacter baumanii. Clin Infect Dis 28(5)
1088-1011.
Livermore DM et al. (2006) treatment recommendations for
infections with ESBL producers, Pocket guide to extendedspectrum β-lactamase in resistance.
Marin HK (2003) Appropriate empirical antibacterial therapy for
nosocomial infections drug 63(20): 2157-2168.
Paterson DL et al (2004) Carbapenem used in associated with
reduced mortality in ESBLs producing K. pneumonia bacteremia.
Clin Infect Dis June 1; 39(1):31-7.

22.

23.

24.

25.

26.

Struelens M.J (1998). The epidemiology of antimicrobial
resistance in hospital acquired infection; problems and possible
solutions BMJ 317; 652-654.
Trần Quang Bính (2010). Nhiễm trùng bệnh viện do
Acinetobacter baumanii. Báo cáo Khoa học tại Hội nghị chống

nhiễm khuẩn TP.HCM.
Van Cao, Lambert T, Duong Quynh Nhu, Huynh Kim Loan,
Nguyen Kim Hoang, Quillanme Airlet and Patrice courvaline
(2002). Distribution of Extended- pectrum β-lactamases in
clinical isolates of Enterobacteriaceae in Vietnam antimicrobial
agents and chemotherapy 46(12); 3739- 3743.
Wood GE et al. (2003) tetracyclines for treating multidrugresistance Acinetobacter baumanii ventilator- associated
pneumonia. Intensive care Med 29(11):2072-2076.
Wood GE et al. (2002) comparison of Ampicilin- Sulbactam and
Imipenem- Cilastatin for the treatment of Acinetobacter
ventilator- associated pneumonia. Clin Infect Dis 34(11): 14251430.

Chuyên Đề Nội Khoa II