Nhân một trường hợp thai trong ổ bụng vỡ nhập khoa cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (324.02 KB, 4 trang )
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013
Nghiên cứu Y học
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP THAI TRONG Ổ BỤNG VỠ
NHẬP KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Tôn Thanh Trà *, Phạm Thị Ngọc Thảo *
TÓM TẮT
Mở đầu: Bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt nhưng chưa có khoa sản. Khoa Cấp cứu của
bệnh viện tiếp nhận tất cả bệnh nhân nội, ngoại khoa, chấn thương và không chấn thương nhưng ít khi có các
trường hợp cấp cứu sản khoa, đặc biệt là thai trong ổ bụng vỡ.
Mục tiêu: Ứng dụng siêu âm cấp cứu để chẩn đoán một trường hợp thai trong ổ bụng khoảng 13 tuần vỡ
khi bệnh nhân vào viện trong tình trạng đau bụng cấp, choáng.
Đối tượng nghiên cứu: Một bệnh nhân nữ, sinh năm 1978.
Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo ca lâm sàng (Case report).
Kết quả: Việc thực hiện siêu âm cấp cứu đã giúp chẩn đoán nhanh, chính xác trường hợp thai trong ổ bụng
vỡ với hình ảnh thai nhi nằm ngoài tử cung khoảng 13 tuần, không thấy hoạt động tim thai, không thấy cử động
thai và hình ảnh dịch tự do trong ổ bụng lượng nhiều, có fibrin. Kết quả phẫu thuật cho thấy thai trong ổ bụng,
nhau thai bám ở tai vòi phải vỡ với dịch máu lượng nhiều trong ổ bụng. Bệnh nhân được phẫu thuật khâu cầm
máu, lấy bỏ khối thai, truyền máu trước, trong và sau mổ. Kết quả chăm sóc hậu phẫu tốt, bệnh nhân được xuất
viện sau 01 tuần.
Kết luận: Thai trong ổ bụng vỡ là một trường hợp cấp cứu hiếm gặp nhưng nguy hiểm, có thể đe dọa tính
mạng bệnh nhân nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời. Việc cảnh giác mang thai lạc chỗ ở những phụ nữ
đau bụng cấp vùng hạ vị ở độ tuổi sinh sản, ứng dụng tốt kỹ thuật siêu âm tại cấp cứu, hồi sức tốt và phối hợp
chặt chẽ với các bác sĩ phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu tốt đã giúp chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, cứu sống
được bệnh nhân.
Từ khóa: Thai trong ổ bụng vỡ.
ABSTRACT
RUPTURED INTRA ABDOMINAL PREGNANCY– A CASE REPORT
Ton Thanh Tra, Pham Thi Ngoc Thao
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 141 ‐ 143
Background: Cho ray is a general tertiary hospital but has no obstetrics and gynecology. The department of
emergency medicine receives internal and surgical diseases but very seldom of gynecological emergency diseases.
Objectives: The application of emergency ultrasound in diagnosis of ruptured intraabdominal pregnancy in
emergency department, Cho ray hospital.
Material and method: A 13 week pregnant woman admitted the emergency department with acute
abdominal pain and hypotension.
Result: Emergency ultrasound showed that the patient had ruptrued intra abdominal pregnancy.
Conclusion: The good application of emergency ultrasound with cooperation of emergency doctor, surgeon
and anesthetist have a good result to save patient’s life.
* Khoa Cấp cứu – BV Chợ Rẫy
Tác giả liên hệ: TS.BSCKII. Phạm Thị Ngọc Thảo ĐT: 0903628016
Email:
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013
141
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013
Nghiên cứu Y học
Keyword: Ruptured intra‐abdominal pregnancy.
MỞ ĐẦU
Bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện đa khoa
hạng đặc biệt nhưng chưa có khoa Sản. Khoa
Cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy thường tiếp nhận
tất cả các trường hợp cấp cứu nội ngoại khoa,
chấn thương và không chấn thương. Tuy nhiên,
những trường hợp cấp cứu sản khoa thường
bệnh nhân đến các bệnh viện chuyên khoa sản
hoặc được các cơ sở y tế chuyển đến bệnh viện
chuyên khoa sản. Tuy nhiên, trong một số
trường hợp, chúng tôi tiếp nhận những trường
hợp cấp cứu sản khoa nặng đe dọa tính mạng
bệnh nhân do bệnh nhân tự đến hoặc do các
tuyến y tế khác chuyển đến do chẩn đoán nhầm
với các bệnh lý ngoại khoa khác, cần phải xử trí
cấp cứu.
Thai trong ổ bụng vỡ là một trong số rất
hiếm các trường hợp vào cấp cứu Bệnh viện
Chợ Rẫy. Tỉ lệ mang thai trong ổ bụng chiếm
1,4% trong các trường hợp mang thai lạc chỗ
(Ectopic pregnancy) và chiếm khoảng 1:3300
đến 1:10200 trường hợp thai sống(3,4). Khoảng
95 % trường hợp mang thai lạc chỗ nằm ở ống
dẫn trứng (tai vòi 3%, eo 85%, cổ tử cung
5%)(1). Thường bệnh nhân vào cấp cứu trong
bệnh cảnh đau bụng và choáng giảm thể tích,
được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, siêu âm và
xét nghiệm máu. Chỉ định phẫu thuật cấp cứu
sớm, chấm dứt sự chảy máu là biện pháp hữu
hiệu cứu sống tính mạng bệnh nhân.
tuần sống trong tử cung), chuyển Bệnh viện Chợ
Rẫy.
Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện: tỉnh, da
niêm nhạt, đau hạ vị, không ra máu âm đạo.
HA 60/40 mmHg,mạch 110 lần/ phút.
Bụng chướng nhẹ, phản ứng thành bụng
vùng hạ vị (+).
Các xét nghiệm tại cấp cứu:
RBC 2.630.000/l HGB 81g/l HCT 23,7% PT
18,2 giây APTT 26,6 giây.
Fibrinogen 2,82g/l INR 1,42 Nhóm máu B,
Beta HCG/ Nước tiểu: Dương tính.
Hình ảnh siêu âm qua ngã bụng bằng đầu
dò Convex 3,5 MHz ghi nhận một thai nằm cạnh
phải, trước tử cung với các chỉ số thai: Chiều dài
đầu mông (CRL) = 63 mm, đường kính lưỡng
đỉnh (BPD) = 25 mm, không thấy cử động thai,
không thấy hoạt động tim thai, hình ảnh tử cung
bình thường, nội mạc 10 mm, không thấy thai
trong tử cung.
Dịch ổ bụng lượng nhiều.
Chọc dò ổ bụng ra máu không đông.
Bệnh nhân được chẩn đoán: Xuất huyết nội.
Choáng giảm thể tích ‐ Thai trong ổ bụng vỡ và
được xử trí: Hồi sức tại cấp cứu với Oxy, dịch
truyền, 700 ml hồng cầu lắng cùng nhóm, giảm
đau và chuyển mổ cấp cứu.
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân Nữ, sinh năm 1978, PARA: 2011.
Một lần mang thai lạc chỗ bên vòi trứng trái
năm 2007, điều trị phẫu thuật, con 7 tuổi. Lần
mang thứ 3 có siêu âm lúc 9 tuần tuổi xác định
một thai sống trong tử cung. Khoảng 8 giờ trước
nhập viện, bệnh nhân đau bụng vùng hạ vị và
hố chậu phải, không sốt, không ói, không tiêu
chảy, không ra máu âm đạo. Bệnh nhân đến cơ
sở y tế địa phương khám chẩn đoán: Viêm phúc
mạc ruột thừa / Thai 13 tuần (có được làm siêu
âm qua ngã bụng, ghi nhận một thai khoảng 13
142
Hình 1: Hình thai nhi bên cạnh tử cung không có túi
thai bên trong.
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013
Nghiên cứu Y học
Hình 2: Hình dịch tự do trong ổ bụng trên siêu âm.
Kết quả phẫu thuật
Vào ổ bụng có khoảng 3000 ml máu loãng và
500 gam máu cục. Kiểm tra thấy thai nhi nằm
trong ổ bụng, nhau thai bám ở vị trí tai vòi trứng
phải, vỡ tử cung tại vị trí sừng bên phải, không
thấy vị trí nhau bám trong ổ bụng.
Hình 5: Hình ảnh thai nhi qua màng hình khi mổ nội
soi.
Tiến hành khâu cầm máu tử cung. Hội chẩn
với bác sĩ chuyên khoa sản Bệnh viện Hùng
Vương tiến hành cắt bỏ thai, khâu lại tử cung,
dẫn lưu ổ bụng và đóng bụng.
Hậu phẫu bệnh nhân được truyền thêm
1000 ml hồng cầu lắng và 2 khối plasma tươi,
dịch truyền, kháng sinh, giảm đau và xuất
viện sau 1 tuần.
BÀN LUẬN
Hình 3: Hình tường trình phẫu thuật.
Hình 4: Hình vi thể bánh nhau nhuộn HE, x 200.
Mang thai lạc chỗ có xu hướng ngày càng
tăng do tình trạng phá thai gia tăng ở tuổi vị
thành niên, tình trạng viêm nhiễm cơ quan sinh
dục và thụ tinh nhân tạo. Thường mang thai lạc
chỗ nằm ở vòi trứng và được phát hiện ở tuổi
thai từ 7 ‐ 9 tuần khi sản phụ có dấu hiệu đau
bụng, ra máu âm đạo, Beta HCG tăng mà hình
ảnh siêu âm không thấy túi thai trong tử cung
cùng với cấu trúc bất thường bên cạnh tử cung
trên siêu âm tùy vào tuổi thai. Trong trường hợp
mang thai trong ổ bụng, nhiều trường hợp thai
phát triển đến giai đoạn trưởng thành với tỉ lệ
rất thấp được ghi nhận trong y văn là 1: 22.000
trường hợp mang thai(4). Những trường hợp thai
trong ổ bụng phát triển được ở giai đoạn trưởng
thành nhờ nhau bám vào các cơ quan được cung
cấp nhiều máu như gan, lách, lá phúc mạc.
Trong những trường hợp thai giai đoạn sớm y
văn đã ghi nhận những trường hợp không phát
hiện thai trong ổ bụng nếu không được lâm sàng
cảnh báo. Tuy nhiên, phần lớn các trường hợp
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013
143
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013
có thể được chẩn đoán nhờ vào các dấu hiệu lâm
sàng kinh điển như: trễ kinh, đau bụng, ra máu
âm đạo, Beta HCG trong nước tiểu dương tính
kèm với hình ảnh siêu âm. Trong trường hợp
khó, CT Scan hoặc MRI là những phương pháp
chẩn đoán hiệu quả(2). Tuy nhiên, trong những
trường hợp bệnh nhân có choáng và có tình
trạng xuất huyết nội được chẩn đoán bằng siêu
âm và chọc dò ổ bụng thì việc phẫu thuật khẩn
cấp để chấm dứt sự chảy máu là yếu tố quyết
định đến sự sống còn của bệnh nhân.
Thai trong ổ bụng có nguy cơ cao tử vong
cho cả mẹ và con với tỉ lệ rất cao. Việc phẫu
thuật lấy bỏ thai trong ổ bụng còn một vấn đề
phải giải quyết là bánh nhau cần phải bóc bỏ,
nếu không sẽ gây ra tình trạng chảy máu thứ
phát trong ổ bụng. Trong trường hợp của chúng
tôi, vị trí nhau bám ở vùng tai vòi phải đã được
bóc tách và chứng minh qua giải phẫu bệnh lý.
Trong các trường hợp khác, Methotraxtae
đường toàn thân có thể dùng để điều trị phòng
ngừa chảy máu từ bánh nhau(1).
Việc chẩn đoán bằng siêu âm trong mang
thai lạc chỗ giai đoạn sớm bằng đầu dò qua ngã
âm đạo. Hình ảnh tử cung lớn, nội mạc dày,
phản âm dày kèm với một cấu trúc bất thường ở
vùng chậu là những dấu hiệu gợi ý thai lạc chỗ.
Tuy nhiên với trường hợp thai trong ổ bụng thì
siêu âm qua ngã bụng kết hợp sẽ đóng vai trò
quan trọng trong chẩn đoán. Trong trường hợp
của chúng tôi, thai nằm trong ổ bụng ở tuổi thai
khoảng 13 tuần và việc quan sát được hình ảnh
tử cung bình thường, không có túi thai bên
trong giúp chúng tôi xác định chẩn đoán xác
định trước phẫu thuật. Ngoài ra, khi có tình
trạng xuất huyết nội và bệnh nhân có tình trạng
choáng, cần phải hồi sức chống choáng tích cực
và nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến phòng
mổ để phẫu thuật chấm dứt sự chảy máu.
KẾT LUẬN
Mang thai lạc chỗ là một cấp cứu sản khoa
tuy hiếm gặp nhưng nguy hiểm, đe dọa tính
mạng bệnh nhân. Bệnh nhân có thể vào các bệnh
viện không chuyên khoa sản với triệu chứng
đau bụng cấp vì vậy khả năng dễ nhầm lẫn với
các bệnh lý nội ngoại khoa khác. Ngoài các dấu
hiệu lâm sàng, siêu âm cấp cứu tỏ ra là một
phương tiện chẩn đoán nhanh, hiệu quả và đáng
tin cậy. Việc hồi sức tích cực tại cấp cứu và phẫu
thuật cấp cứu khẩn cấp đóng vai trò quyết định
đến sự sống còn của bệnh nhân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
Callen PW (1999),Textbook of sonography on obsterics and
gyneacology, Ectopic pregnancy, W. B Saunders
company,chapter 32, P 541‐659
Kaakaji Y., Nghiem HV, Nodell C et al (2000), Sonography of
Obstetric and Gynecologic, Emergencies, AJR:174, March 2000.
Kshirsagar AY, Pujari S, Tamhankar H.P, et al (2010),
Intraabdominal pregnancy‐ a case report..J Obstet Gynecol,India
Vol. 60, No. 2: March ‐ April 2010 pg 157‐159
Shanbhag A, Singh A (2011), Secondary Intra‐Abdominal
Pregnancy: A Case Report, NJOG 2011, Nov‐Dec; 6(2): 44‐46
Ngày nhận bài: 18/04/2013
Ngày phản biện đánh giá bài báo: 5/05/2013
Ngày bài báo được đăng: 27/05/2013
144
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013
