Tiêm fluconazole dưới kết mạc trong điều trị viêm loét giác mạc nặng do nấm

TIÊM FLUCONAZOLE DƯỚI KẾT MẠC
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC NẶNG DO NẤM
(Severe Fungal Keratitis Treated With Subconjunctival Fluconazole)
Safiye Yilmaz, Ahmet Maden.
(2005) American Journal of Ophthalmology Vol 140 (3).
Người dịch: TRẦN ÁNH DƯƠNG
Bệnh viện Việt Nam- Cuba- Đồng Hới, Quảng Bình.
TÓM TẮT
Mục đích: Đánh giá hiệu quả và mức độ an toàn của liệu pháp tiêm Fluconazole
dưới kết mạc điều trị viêm loét giác mạc dai dẵng do nấm như là một liệu pháp thay thế
các thuốc chống nấm thông thường.
Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, can thiệp
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu trên 13 mắt của 13 bệnh nhân, tuổi trung
bình 49,6 (từ 28 đến 75 tuổi) bị viêm loét giác mạc nặng do nấm mà không đáp ứng với
điều trị tra mắt, tiêm tĩnh mạch với Fluconazole phối hợp với uống Itraconazole. Tất cả
các bệnh nhân được tiêm 1 ml Fluconazole 2% dưới kết mạc hai lần/ngày ít nhất trong
5 ngày. Nếu cần thiết, tiếp tục tiêm một lần/ngày tối đa là 14 ngày tính từ ngày thứ 5.
Kết quả: 6 bệnh nhân khỏi trong vòng 5 ngày đầu, 7 bệnh nhân còn lại phải cần
tiêm hơn 5 ngày nữa nhưng 1 trong 7 bệnh nhân này phải bị múc nội nhãn. Thị lực cuối
cùng phụ thuộc vào vị trí sẹo trên giác mạc. 4 bệnh nhân được ghép giác mạc quang
học. Không có tác dụng phụ tại chỗ cũng như toàn thân.
Kết luận: Tiêm Fluconazole dưới kết mạc có hiệu quả trong điều trị viêm giác
mạc do nấm nặng và hữu ích để tránh được phẫu thuật can thiệp trong giai đoạn cấp
tính (ghép giác mạc nóng). Mặc dù hiệu quả của liều lượng dùng khác nhau không thể
xác định được trong 13 bệnh nhân này. Liều lượng được dùng trong nghiên cứu này
dường như vừa an toàn vừa hiệu quả cho các bệnh nhân viêm loét giác mạc, mủ tiền
phòng do nấm.

Có hơn 100 loài nấm khác nhau
bao gồm; nấm sợi, nấm men và loại
lưỡng hình (tồn tại ở hai dạng trên nhưng

chỉ gây bệnh khi chuyển sang dạng sợi)
là tác nhân gây viêm loét giác mạc. Sự
lựa chọn liệu pháp điều trị gặp khó khăn

bởi không biết trước được các phản ứng
phụ toàn thân của thuốc. Fluconazole là
thuốc chống nấm thuộc nhóm Triazole
có khả năng ngấm sâu vào nhãn cầu.
Tiêm thuốc chống nấm dưới kết
mạc được thực hiện trong vài trường hợp

111


nhiễm nấm mắt. Gần đây nhóm Triazole
ngày càng được phổ biến như
Fluconazole, Intraconazole vì thuốc có
tính ưa nước, protein vận chuyển có
trọng lượng thấp và có thể ngấm sâu vào
nhãn cầu.
Gần đây, thuốc có độc tính cao như
Amphotericin, Natamycin và Miconazole
là những thuốc đã được chứng minh có
hiệu quả trong điều trị nấm giác mạc.
Amphotericin và Natamycin là hai loại
thuốc được lựa chọn đầu tiên trong điều
trị. Nhưng vì những thuốc này thường
không có sẳn chế phẩm tra mắt tại chỗ và
giá thành đắt. Vì vậy, chúng tôi dùng
Fluconazole tiêm dưới kết mạc để thay

thế. Mục đích của nghiên cứu này là
nhằm đánh giá hiệu quả và mức độ an
toàn của liệu pháp tiêm Fluconazole dưới
kết mạc trong các trường hợp viêm loét
giác mạc nặng mà không đáp ứng với các
thuốc chống nấm thông thường khác.

loại ra khỏi nhóm nghiên cứu vì kết quả
nhuộm và nuôi cấy đều âm tính.
13 mắt của 13 bệnh nhân bị viêm
loét giác mạc do nấm đã được điều trị tra
mắt, tiêm tĩnh mạch Fluconazole phối
hợp với uống Itraconazole nhưng không
đáp ứng. Tuổi trung bình 49.61 (28-75).
8 bệnh nhân nữ (61.5%), 5 bệnh nhân
nam (31.5%). 6 bệnh nhân (46.2%) có
tiền sử đái tháo đường, 8 mắt (61.5%) có
tiền sử chấn thương kèm dị vật giác mạc
và toàn bộ dị vật có nguồn gốc hữu cơ. 8
bệnh nhân (61.5%) làm ruộng và 3 trong
8 bệnh nhân này bị đái tháo đường, 5
bệnh nhân (31.5%) còn lại làm nghề
khác nhau. 6 mắt (46.2%) có tiền sử tra
Corticosteoid hoặc kháng sinh phối hợp
với Corticosteroid, 3 (23%) mắt tra
kháng sinh, 4 (30.7%) bệnh nhân không
dùng thuốc gì.
Tất cả các bệnh nhân được điều trị
ban đầu bằng tra Fluconazole 2%
1lần/giờ. Khi bệnh nặng lên (tăng thâm

nhiễm giác mạc, tăng mủ tiền phòng)
tiêm tĩnh mạch Fluconazole và uống
Itraconazole thêm ít nhất 10 ngày. Nếu
bệnh nhân vẫn không đáp ứng thì tiến
hành tiêm Fluconazole dưới kết mạc (tất
cả các bệnh nhân do một bác sĩ tiêm). Kỹ
thuật tiêm: tra thuốc tê, lấy 1 ml dung
dịch Fluconazole 2% dùng để tiêm tĩnh
mạch vào bơm tiêm 1 ml, tiêm dưới kết
mạc nhãn cầu phía mũi hoặc phía thái
dương ngày 2 lần trong 5 ngày. Việc
quyết định có tiêm tiếp hay không dựa
vào tình trạng đáp ứng lâm sàng của
bệnh. Tiêm 1 ml Fluconazole 2%
1lần/ngày sau ngày thứ 5 và vẫn phối

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG
PHÁP
68 bệnh nhân được chẩn đoán sơ
bộ viêm loét giác mạc do nấm. 15 trong
68 bệnh nhân được yêu cầu điều trị bằng
tiêm Fluconazole dưới kết mạc và được
giải thích các biến chứng rủi ro có thể
xảy ra.
Tất cả các bệnh nhân được khám
mắt và dùng chất nạo ổ loét để nuôi cấy
và xét nghệm vi khuẩn. Kết quả xét
nghiệm chủ yếu dựa vào phân tích trên
kính hiển vi (soi) của chất nạo ổ loét vì
nhiều trường hợp nuôi cấy âm tính. Kết

quả gồm nấm sợi và nấm men và dạng
trung gian (lưỡng hình). Có 2 bệnh nhân
112


hợp với tra, tiêm tĩnh mạch Fluconazole
và uống Itraconazole.

mạc, có 4 mắt cần được ghép giác mạc.
Thị lực trước khi tiêm Fluconazole từ
nhận biết bóng bàn tay đến 1 hàng (bảng
thị lực Snellen), 11 bệnh nhân thị lực
tăng ít nhất là 1 hàng sau khi tiêm dưới
kết mạc, 2 bệnh nhân thị lực không tăng,
thị lực tăng trung bình là 1.8 hàng (từ +1
đến +5 hàng).
Hết mủ tiền phòng trong vòng 2
đến 10 ngày (trung bình 5.06 ngày, SD
2.06 ngày). ổ loét khỏi hoàn toàn trong
vòng từ 12 đến 50 ngày (trung bình
28.40 ngày, SD 11.66 ngày). Có 4 bệnh
nhân được ghép giác mạc sau 8 tháng.
Có 2 mắt thủng phòi màng Descemet sau
tiêm hai tuần, trong đó một mắt tự liền,
mắt còn lại không khỏi và bị múc nội
nhãn. Có 3 mắt bị nhiễm nấm tái phát
sau điều trị khỏi hoàn toàn, trong đó 2
mắt được tiêm lại Fluconazole một mắt
bị thủng màng Descement và bị múc nội
nhãn. Cuối cùng tất cả các bệnh nhân

được khám không có đục thể thuỷ tinh,
đục dịch kính hoặc nhiễm độc kết - giác
mạc do thuốc chống nấm và không có tác
dụng phụ toàn thân.

KẾT QUẢ
13 mắt trong 15 mắt của bệnh nhân
có xét nghiệm nấm dương tính. 9 mắt có
kết quả dương tính cả nhuộm và nuôi
cấy, 2 mắt có kết quả âm tính cả cả
nhuộm và nuôi cấy, 4 mắt còn lại có kết
quả dương tính với một trong hai phương
pháp trên. Bệnh nhân có kết quả nhuộm
dương tính được chia thành hai nhóm
nấm men và nấm sợi. 7 bệnh nhân có kết
quả nhuộm dương tính trong đó có 3
bệnh nhân nhiễm nấm men và bốn bệnh
nhân nhiễm nấm sợi. 6 bệnh nhân có kết
quả nuôi cấy dương tính trong đó 1
Fusarium, 1 Aspergillus, 4 Candida
albicans. Hai bệnh nhân còn lại có kết
quả nhuộm và nuôi cấy âm tính bị loại ra
khỏi nhóm nghiên cứu.
13 mắt đều viêm loét giác mạc có
mủ tiền phòng. Tất cả bệnh nhân đều
được điều trị tra mắt Fluconazole 2%,
tiêm tĩnh mạch Fluconazole và uống
Itraconazole ít nhất trong 10 ngày. Thời
gian điều trị trước khi tiêm Fluconazole
dưới kết mạc trung bình 12.25 ngày (SD

= 3.33 ngày). 6 mắt khỏi trong vòng 5
ngày, 4 mắt yêu cầu điều trị trong vòng
10 ngày, 3 mắt yêu cầu điều trị trong
vòng 14 ngày. Có 4 mắt nhiễm nấm men
được yêu cầu điều trị thêm 5 ngày, 5 mắt
nhiễm nấm sợi điều trị khỏi trong vòng 5
ngày sau khi tiêm Fluconazole dưới kết
mạc.
6 mắt bị sẹo giác mạc trung tâm, 6
mắt sẹo giác mạc ngoại biên. Thị lực
cuối cùng phụ thuộc vào vị trí sẹo giác

BÀN LUẬN
Nhiễm nấm giác mạc có tỷ lệ mắc
cao ở các vùng nông thôn có khí hậu
nóng và ẩm. 26 đến 35% trường hợp
viêm loét giác mạc do nấm cần được
ghép giác mạc xuyên. Mặc dù, có nhiều
nhóm thuốc chống nấm đã được dùng
tiêm dưới kết mạc nhưng nhiễm độc là
một vấn đề lớn. Hiệu quả chống nấm của
Fluconazole đã được một vài tài liệu
chứng minh, nó được dùng rộng rãi dưới
dạng chế phẩm tra có nồng độ thấp.
113


Fluconazole ngấm nhanh vào nhãn cầu
đặc biệt trong viêm loét giác mạc lớp
biểu mô giác mạc bị tổn thương (phá vỡ

hàng rào).
Nghiên cứu này chứng minh hiệu
quả tiêm Fluconazole dưới kết mạc trong
điều trị viêm loét giác mạc do nấm có mủ
tiền phòng mà không đáp ứng với điều trị
tra mắt, tiêm tĩnh mạch Fluconazole và
uống Itraconazole trong vòng 10 ngày.
Thu hẹp mức độ thâm nhiễm, giảm mủ
tiền phòng là những dấu hiệu chứng tỏ
bệnh đáp ứng tốt với liệu pháp này được
nhìn thấy sau ngày thứ hai trên 2 mắt
nhiễm Candida albicans và sau ngày thứ
12 trên 4 mắt. Trên lâm sàng đã chứng
minh không có sự mất bù giác mạc và
thiếu máu kết mạc trong qúa trình tiêm. 6
mắt khỏi sau 10 ngày tiêm. Tiêm thêm 5

đến 14 ngày trên 7 bệnh nhân chủ yếu có
tiền sử đái tháo đường và sử dụng
Corticosteroid. Liều, tần suất tiêm liên
quan đến hiệu quả điều trị và mức độ
nhiễm độc cần được nghiên cứu trên số
lượng bệnh nhân lớn để xác định liều
điều trị hiệu quả và liều gây độc cho giác
mạc. Tiêm Fluconazole dưới kết mạc
tránh được phẫu thuật can thiệp trong
giai đoạn cấp tính. Nhiễm nấm giác mạc
sâu đến màng Descemet với ít tổn
thương biểu mô thì thuốc chống nấm rất
khó ngấm sâu. Ngược lại, trong nghiên

cứu ngày chứng minh rằng mức độ ngấm
Fluconazole vào giác mạc và tiền phòng
là tương đương nhau và với liều điều trị
này vừa hiệu quả vừa an toàn.

114