Phẫu thuật nội soi cắt thận ở trên người sống cho thận ghép tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hoá: nhân 3 trường hợp đầu tiên

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN TRÊN NGƯỜI SỐNG CHO
THẬN GHÉP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THANH HOÁ:
NHÂN 3 TRƯỜNG HỢP ĐẦU TIÊN
Trương Thanh Tùng1; Lê Nguyên Vũ2
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá kết quả bước đầu của phương pháp cắt thận nội soi trên người sống cho
thận ghép tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả
3 trường hợp cắt thận nội soi trên người sống cho thận ghép tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh
Hoá từ 07 - 2018 đến 12 - 2018: Kết quả: chỉ số trung bình: lứa tuổi, BMI, thời gian thiếu máu
2
nóng, thời gian mổ và thời gian dùng thuốc giảm đau lần lượt là: 48,3 năm; 25,5 kg/m ; 5 phút
45 giây; 125 phút và 2,5 ngày. Không gặp tai biến-biến chứng đáng kể. Kiểm tra sau mổ 3
tháng không thấy nhiễm trùng hay thoát vị lỗ trocar. Kết luận: phẫu thuật nội soi cắt thận trên
người sống cho thận ghép là phương pháp an toàn, ít xâm lấn, mang tính thẩm mỹ cao và giúp
người cho thận phục hồi sau mổ nhanh hơn. Tuy mới chỉ thực hiện trên 3 trường hợp cắt thận
phải nội soi qua ổ bụng, nhưng kết quả mang lại cho người cho thận là khả quan.
* Từ khoá: Cắt thận; Ghép thận; Phẫu thuật nội soi.

Laparoscopic Live Donor Nephrectomy at Thanhhoa General
Hospital: The First 3 Cases
Summary
Objectives: Evaluation of initial results of laparoscopic live donor nephrectomy at Thanhhoa
General Hospital. Subjects and methods: Description study on 3 laparoscopic liver donor
nephrectomy patients at Thanhhoa General Hospital from 7 - 2018 to 12 - 2018. Results:
The mean of donor age, body mass index, warm ischemic time, operative time and analgesic
2
requirement time were: 48.3 years; 25.5 kg/m ; 5 minutes 45 seconds; 125 minutes and
2.5 days, respectively. No significant complications. Three-month postoperative examination did
not detect any infections or hernia of wound of trocar. Conclusions: Laparoscopic live donor

nephrectomy is a safer, less invasive, and aesthetic method, as well as more recovery for the
donor. Although only three cases of laparoscopic live donor nephrectomy, but the results are
good for the donor.
* Keywords: Nephrectomy; Kidney transplant; Laparoscopic surgery.
1. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hoá
2. Bệnh viện Việt Đức
Người phản hồi (Correspongding): Trương Thanh Tùng ()
Ngày nhận bài: 17/12/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 08/01/2019
Ngày bài báo được đăng: 15/02/2019

72


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, ghép thận là phương pháp
hiệu quả và được ứng dụng rộng rãi để
điều trị cho bệnh nhân (BN) suy thận mạn
tính giai đoạn cuối. Tại các nước Âu-Mỹ,
tỷ lệ ghép thận lấy từ người sống cho
thận chiếm khoảng 20 - 25%. Tại Việt
Nam, nguồn lấy thận ghép chủ yếu từ
người sống cho thận [2].
Cắt thận nội soi trên người sống cho
thận được thực hiện lần đầu tiên vào năm
1995, đến nay đã trở thành kỹ thuật được
ưu tiên lựa chọn và áp dụng ở nhiều quốc
gia. Tính đến năm 2006, ở Mỹ có khoảng
1.000 trường hợp cắt thận nội soi để
ghép [8]. Ở nước ta, việc áp dụng kỹ

thuật này đã được thực hiện từ năm 2004
tại một số trung tâm: Bệnh viện Chợ Rẫy,
Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Nhi TW,
Bệnh viện TWQĐ 108… Bệnh viện Đa
khoa tỉnh Thanh Hoá đã thực hiện phẫu
thuật nội soi (PTNS) qua ổ bụng cắt thận
trên người sống cho thận ghép từ tháng
07 - 2018, qua 3 trường hợp đầu tiên
thực hiện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
này nhằm: Đưa ra một số nhận xét ban
đầu với vai trò định hướng cho những ca
tiếp theo.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
3 BN cho thận được PTNS cắt thận
qua ổ bụng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Thanh Hoá từ tháng 07 - 2018 đến 12 2018. Ngoài các xét nghiệm để lựa chọn
cặp ghép (nhóm máu ABO, kháng thể
chống bạch cầu, HLA, phản ứng chéo…),
BN được kiểm tra trước mổ bằng MSCT
có dựng hình 3D mạch thận, hệ thống
đường bài xuất và xạ hình thận.

Chọn bên lấy thận theo nguyên tắc:
nếu 2 thận có chức năng giống nhau, giải
phẫu bình thường thì ưu tiên lấy thận trái;
nếu chức năng 1 bên kém hơn nhưng
vẫn đảm bảo được chức năng thận sau
ghép thì ưu tiên để lại thận tốt hơn cho

người cho thận.
2. Phương pháp nghiên cứu.
Mô tả, tiến cứu. Thu thập số liệu theo
mẫu bệnh án nghiên cứu chung. BN
được lựa chọn, chuẩn bị và phẫu thuật
theo quy trình thống nhất. Kỹ thuật được
cùng một kíp phẫu thuật viên thực hiện
trên dàn máy nội soi 4K (Hãng Olympus).
Sử dụng dao siêu âm Hamonic scalpelG11 (Hãng Ethicon Endo-Surgery).
* Chuẩn bị BN:
BN được gây mê nội khí quản, đặt
huyết áp động mạch, đặt sonde dạ dày,
sonde niệu đạo và làm sạch ruột trước
mổ.
* PTNS qua ổ bụng cắt thận phải để
ghép:
BN nằm nghiêng trái 900 có độn vùng
thắt lưng, vai và hông cố định. Đặt trocar
đầu tiên (12 mm) theo phương pháp mở
hoặc sử dụng kim Veress bơm CO2, sau
đó đặt trocar, điểm đặt trocar đầu tiên ở
ngang rốn trên đường giữa đòn phải.
Duy trì bơm CO2 với áp lực 10 - 12 mmHg.
Dưới quan sát của ống kính soi, đặt tiếp
trocar tại các vị trí như hình 1, bao gồm:
1 trocar 12 mm và 2 trocar 5,4 mm. Rạch
và bóc mạc Told từ mức ngang động
mạch chậu đi lên trên góc gan, hạ đại
tràng lên, đại tràng góc gan để di động tối
đa và đẩy đại tràng vào trong, phẫu tích

đẩy tiếp tá tràng vào trong bộc lộ cân
Gerota, cơ Psoas, mặt trước thận và tĩnh
mạch chủ dưới. Bộc lộ niệu quản xuống
73


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019
qua đoạn bắt chéo động mạch chậu, bóc
tách niệu quản, kẹp và cắt bằng clip
titanium hoặc Hem-o-lock. Giải phóng
thận khỏi khoang thận. Kẹp cắt động-tĩnh
mạch thận bằng clip titanium và Hem-olock, riêng tĩnh mạch thận kẹp cắt bằng
dụng cụ cắt nối máy nội soi (Endo-GIA).
Lấy thận ghép ra ngoài qua đường rạch
hố chậu phải (dài khoảng 5 cm).
* PTNS qua ổ bụng cắt thận trái để
ghép:
Tương tự như bên phải nhưng phải hạ
đại tràng xuống và đại tràng góc lách.
Trong thì xử lý mạch thận, hết sức lưu ý
đến các nhánh tĩnh mạch sinh dục, tĩnh
mạch thượng thận chính và tĩnh mạch
thắt lưng.

Hình 1: Đặt các trocar trong cắt thận nội
soi qua ổ bụng để ghép.
* Theo dõi:
- Tình trạng toàn thân, huyết động,
hô hấp và tại chỗ trong mổ. Kháng sinh
dự phòng: nhóm cephalosporine kết hợp

nhóm quinolon. Giảm đau: morphin và
non-steroid.
- Thời gian thiếu máu nóng, thời gian
mổ, thời gian dùng thuốc giảm đau, thời
gian nằm viện (tính từ ngày mổ đến khi
ra viện).
74

- Các tai biến-biến chứng, kiểm tra
chức năng thận ghép các ngày sau mổ,
kiểm tra lại BN cho thận sau mổ 3 tháng.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1. Đặc điểm BN.
Tuổi trung bình 48,3, tỷ lệ nam/nữ = 2/1,
có quan hệ huyết thống giữa người cho
và người nhận, 02 trường hợp cắt thận
phải, 01 trường hợp cắt thận trái nội soi
qua ổ bụng. Trần Ngọc Sinh (2008)
nghiên cứu 38 trường hợp cắt thận nội
soi sau phúc mạc để ghép: tuổi trung bình
33,94 ± 9,85, không cùng huyết thống
2,63%, lấy thận bên trái 68,42%. Gao
Zhen-Li (2007) nghiên cứu 19 trường hợp
cắt thận nội soi qua ổ bụng để ghép:
tuổi trung bình 42,3 ± 10,6, tỷ lệ nam/nữ =
8/11 [3, 8].
Chỉ số BMI trung bình 25,5 kg/m2,
01 trường hợp BMI = 27,5 kg/m2, cao hơn
không ý nghĩa thống kê so với nghiên cứu

của Gao Zhen-Li (2007) là 23,8 ± 4,3 kg/m2.
BMI càng lớn, xác suất cuộc mổ càng
khó. Theo Guidelines của Anh (2000): khi
BMI > 30 kg/m2: chống chỉ định tương
đối, > 35 kg/m2: chống chỉ định tuyệt đối
tiến hành PTNS [4, 8].
2. Quá trình tiến hành.
* Đặt trocar và bơm CO2 ổ bụng:
Cả 3 trường hợp đều đặt trocar đầu
theo phương pháp mở. Đặt trocar đầu
theo phương pháp mở hay cách sử dụng
kim Veress hiện còn nhiều quan điểm, có
tác giả cho rằng sử dụng kim Veress đơn
giản hơn, số khác lại cho rằng đặt theo
phương pháp mở an toàn hơn [1, 10].
Mặc dù số liệu chưa đủ để kết luận,
nhưng qua kinh nghiệm từ những trường


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019
hợp cắt thận bệnh lý lành tính nội soi,
chúng tôi thiên về cách đặt theo phương
pháp mở.
Không gặp tai biến nào khi duy trì áp lực
bơm CO2 trong mổ ở mức 10 - 12 mmHg
trên BN. Theo Trần Bình Giang (2003),
nên duy trì áp lực CO2 ≤ 12 mmHg để
tránh ảnh hưởng đến tuần hoàn và hô
hấp. Theo Chung Hsiao-Jen (2009): nên
đặt BN ở tư thế Trendelenberg khi bắt

đầu bơm CO2 để tránh tắc mạch khí
thường xảy ra trong 5 - 8 phút đầu cuộc
mổ. Trần Ngọc Sinh (2008) khuyên nên
duy trì áp lực CO2 ≤ 10 mmHg để tránh
ảnh hưởng đến thận ghép [1, 3, 7].
Vị trí đặt trocar hiện cũng có nhiều
cách: kiểu chữ L, kiểu hình kim cương…
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đặt 3 - 4
trocar theo kiểu hình bình hành hoặc chữ
L (hình 1). Theo Bollens R (2009), đây là
cách đặt trocar thuận lợi hơn cho cắt thận
nội soi qua ổ bụng để ghép [6, 7, 10].
* Bộc lộ thận, xử lý niệu quản và mạch
máu cuống thận:
Quá trình hạ đại tràng lên, đại tràng
góc gan sẽ quyết định việc bộc lộ mặt
trước thận và cuống thận [7, 10]. BN
trong nghiên cứu đều được giải phóng

phúc mạc thành từ bờ đại tràng góc gan
đến đoạn đại tràng lên, manh tràng và tận
ngang mức mạch chậu nhằm di động và
đẩy tối đa đại tràng vào trong. Chúng tôi
không gặp nhiều khó khăn do cả 3 BN có
BMI không > 30 kg/m2, vì nếu quá cân sẽ
có nhiều mỡ bám cùng các dây chằng và
lớp mỡ cạnh thận dày gây cản trở cho
quá trình phẫu tích.
Tìm và xử lý niệu quản được bắt đầu
từ ngang cực dưới thận, đi xuống giải

phóng và cắt niệu quản ở ngang mức
dưới chỗ bắt chéo mạch chậu. Chúng tôi
không gặp trường hợp nào bị niệu quản
ngắn do cắt ở mức cao hơn chỗ bắt chéo
mạch chậu, các niệu quản đều đủ để
khâu nối được bằng cách trồng niệu
quản-bàng quang kiểu Lich-Gregoire.
Theo Nogueira M (2005), Chung HsiaoJen (2009) và Breda A (2006), mức cắt
niệu quản phải ở dưới chỗ bắt chéo mạch
chậu mới đủ độ dài để ghép. Cùng với
đó, việc giữ lại lớp mỡ quanh niệu quản
và lớp mỡ giữa niệu quản với tĩnh mạch
sinh dục cũng rất quan trọng, vì đa số các
mạch nuôi niệu quản đều xuất phát từ đây,
nếu lấy đi lớp mỡ này, nguy cơ hẹp niệu
quản sau ghép tăng đáng kể [5, 7, 10].

Hình 2: Giới hạn cắt và bảo tồn lớp mỡ quanh niệu quản.
75


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019

Hình 3: Kẹp cắt mạch cuống thận.
Xử lý mạch cuống là vấn đề không dễ,
phải duy trì đủ độ dài cũng như sự toàn
vẹn các mạch. Đối với động mạch, không
gặp trường hợp nào động mạch thận bị
ngắn hay 2 - 3 động mạch thận. Trần
Ngọc Sinh (2008) cho rằng với trường

hợp có 2 - 3 động mạch thận vẫn có chỉ
định lấy thận nội soi để ghép, mặc dù thời
gian thiếu máu nóng kéo dài hơn, nhưng
vẫn đảm bảo ở mức cho phép [3].
Đối với tĩnh mạch thận, 1 trường hợp
cắt tĩnh mạch thận bị ngắn, nguyên nhân
do tĩnh mạch thận phải thường ngắn hơn
tĩnh mạch thận trái và khi cắt đã chưa
phẫu tích đến sát điểm đổ tĩnh mạch thận
vào tĩnh mạch chủ dưới, đây là ca đầu
tiên tiến hành PTNS lấy thận nên kinh
nghiệm còn hạn chế, tuy nhiên khi ghép
chỉ cần phẫu tích cắt các nhánh tĩnh mạc
chậu trong nhằm di động tối đa tĩnh mạch
chậu ngoài nên quá trình nối tĩnh mạch
thận ghép với tĩnh mạch chậu ngoài
không gặp khó khăn. Chung Hsiao-Jen
(2009) cảnh báo nếu kẹp cắt các nhánh
tĩnh mạch tuyến thượng thận, sinh dục và
thắt lưng bằng clip nội soi hay Hem-o-lock
có thể là nguyên nhân gây thất bại khi sử
dụng Endo-GIA để kẹp cắt tĩnh mạch thận
ngay sau đó [7].
76

Số lượng clip nội soi hay Hem-o-lock
sử dụng cho mỗi mạch thận của chúng tôi
phù hợp với quan điểm của Trần Ngọc
Sinh (2008): mỗi động mạch hay tĩnh
mạch thận dùng 1 Hem-o-lock + 2 clip

titanium hoặc 2 Hem-o-lock và 1 clip
titanium [3]. Do mới triển khai cắt thận nội
soi để ghép nên chúng tôi chủ trương sử
dụng Endo-GIA để đảm bảo an toàn và
tối ưu độ dài của tĩnh mạch thận, mặc dù
dụng cụ này thường có giá thành cao và
làm tăng chi phí cuộc mổ.
* Giải phóng tổ chức quanh thận và lấy
thận:
Theo Chung Hsiao-Jen (2009), không
nên giải phóng toàn bộ thận ngay từ ban
đầu mà chỉ sau khi kẹp cắt niệu quản.
Bollens R (2009) cho rằng nên giữ lại lớp
mỡ phía bờ thận để cắt sau cùng [6, 7].
BN trong nghiên cứu đều được giải
phóng di động toàn bộ thận bằng dao
siêu âm sau khi kẹp cắt niệu quản, các
mạch cuống thận được kẹp cắt sau cùng
(khi đã chuẩn bị sẵn sàng để lấy thận).
Lấy thận bằng dụng cụ mổ mở qua vết
rạch da 5 cm vùng hố chậu. Theo Trần
Ngọc Sinh (2008), ở điều kiện nước ta,
để tiết kiệm cho BN nên lấy thận hỗ trợ
bằng tay [3].


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019
nhằm nâng đỡ cơ thể và cắt chỉ xong mới
cho xuất viện, không trường hợp nào phải
ở lại viện thêm ngày do biến chứng sau

mổ nội soi.

Hình 4: Vết khâu chân trocar và
đường rạch lấy thận.
* Một số kết quả:
Thời gian thiếu máu nóng trung bình
5 phút 45 giây, không trường hợp nào
kéo dài quá 7 phút. Kết quả khác biệt
không đáng kể so với Trần Ngọc Sinh
(2008) là 5 phút 7 giây ± 2 phút 4 giây.
Mặc dù mới triển khai kỹ thuật, nhưng
duy trì mức thời gian thiếu máu nóng như
vậy là chấp nhận được [3].
Thời gian mổ trung bình 125 phút.
Khác biệt không có ý nghĩa thống kê so
với: Breda A (2006) là 180 ± 55 phút,
Nougueira M (2005) là 230 ± 29 phút. Khi
so sánh mổ nội soi với mổ mở trong cắt
thận để ghép, Nougueira M (2005) nhận
thấy, mặc dù mổ nội soi có thời gian mổ
lâu hơn, nhưng lượng máu mất trong mổ
ít hơn so với mổ mở [5, 10].
Thời gian dùng thuốc giảm đau trung
bình 2,5 ngày. Giảm đau dùng nhóm nonsteroid kết hợp với nhóm morphin trong
ngày đầu. Nghiên cứu của Nougueira M
(2005) cho thấy, với mổ nội soi, lượng
thuốc cũng như số lượng thuốc giảm đau
giảm đáng kể so với mổ mở [10]. Thời
gian nằm viện trung bình 7 ngày, tất cả
BN đều được chúng tôi giữ lại điều trị

Tai biến-biến chứng: do mới bước đầu
triển khai kỹ thuật và số liệu còn ít nên
chưa gặp tai biến-biến chứng nào đáng
kể. Nghiên cứu của Gao Zhen-Li (2007),
tỷ lệ tai biến-biến chứng của mổ nội soi
đường qua ổ bụng 5,3%. Nougueira M
(2005): tỷ lệ tai biến-biến chứng trong 200
ca đầu là 17%, trong đó tổn thương mạch
máu thận nhiều nhất (2,3%). Halgrimson
W.R (2010) tổng hợp hơn 37 nghiên cứu
cho thấy tỷ lệ tai biến và biến chứng
chung lần lượt là 5,2% và 6,7%, trong đó:
tổn thương ruột 0,4%; tổn thương gan,
mạc treo ruột và lách 0,7%; tràn khí màng
phổi 0,1%; tổn thương mạch 1,4%; tắc
ruột sau mổ 0,5% và nhiễm trùng chân
trocar 1,4% [8, 9, 10].
Kiểm tra chức năng thận ghép các
ngày sau mổ đều trong giới hạn cho phép.
Kiểm tra sau mổ 3 tháng được 2 BN,
không có hiện tượng nhiễm trùng hay
thoát vị chân trocar, BN đã trở về sinh
hoạt bình thường.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi cắt thận trên người
sống cho thận ghép là phương pháp an
toàn, ít xâm lấn, mang tính thẩm mỹ cao
và giúp người cho thận phục hồi sau mổ
nhanh hơn. Tuy mới chỉ thực hiện được

trên 3 trường hợp cắt thận phải nội soi
qua ổ bụng, nhưng kết quả mang lại cho
người cho thận là khả quan. Trong thời
gian tới, chúng tôi sẽ chỉ định thường quy
hơn cho những trường hợp cắt thận ghép
trên người sống cho thận.
77


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách. PTNS
ổ bụng. Nhà xuất bản Y học. 2003.
2. Lê Trung Hải. Ghép tạng - một số kiến
thức chuyên ngành và quy trình kỹ thuật.
Nhà xuất bản Y học. 2009.
3. Trần Ngọc Sinh và CS. Kết quả cắt thận
nội soi qua ngả sau phúc mạc để ghép tại
Bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí Y học TP. Hồ
Chí Minh. 2008, 12 (4), tr.175-181.

6. Bollens R. Laparoscopic living donor
th
nephrectomy. Congress book of 17 annual
meeting of FAUA. 2009.
7. Chung Hsiao-Jen. Tips for a successful
transperitoneal laparoscopic nephrectomy.
JTUA. 2009, 20 (1), pp.4-9.
8. Gao Zhen-Li et al. Comparison of
transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic

living donor nephrectomy. Chin Med J. 2007,
120 (4), pp.2314-2316.

4. A working party of the British
Transplantation Society and the Renal
Association. Giudelines for living donor kidney
transplantation. 2000, Jan.

9. Halgrimson W.R et al. Donor
complications
following
laparoscopic
compared to hand-assisted living donor
nephrectomy: An analysis of the literature.
Journal of Transplantation. 2010, p.10.

5. Breda A, Bui M.H, Liao J.C, Albin G.H,
Schulam P.G. Incidence of ureteral strictures
after laparoscopic donor nephrectomy. The
Journal of Urology. 2006, 176, pp.1065-1068.

10. Nogueira M, Kavoussi L.R, Bhayani
S.B. Laparoscopic live donor nephrectomy:
Current status. BJU International. 2005, 95 (2),
pp.59-64.

78