Kết quả điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ bằng giá đỡ dưới niệu đạo TOT tại Bệnh viện FV TP. Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TIỂU KHÔNG KIỂM SOÁT KHI GẮNG SỨC
Ở PHỤ NỮ BẰNG GIÁ ĐỠ DƯỚI NIỆU ĐẠO TOT TẠI BỆNH VIỆN FV
TP HỒ CHÍ MINH
Nguyễn Ngọc Tiến*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Mục đích của nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả cũng như tính an toàn của phương pháp mổ
ít xâm lấn đặt dãi băng TOT qua lỗ bịt điều tri tiểu không kiểm soát khi gắng sức (TKKSKGS) ở phụ nữ.
Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu: 126 phụ nữ bị TKKSKGS trên lâm sàng, khám nghiệm pháp
Bonney (+) và xét nghiệm niệu động lực học cho thấy vùng kiểm soát nước tiểu âm tính ≥70%. Tất cả bệnh
nhân được phẫu thuật đặt dãi băng TOT dưới niệu đạo (từ 02/2006 đến 10/2010). Có 5 BN có phẫu thuật điều
trị TKKS trước đó. Có 4 BN được phẫu thuật sa bàng quang đi kèm. Tuổi trung bình 54 tuổi (39-85). Dãi băng
polypropylene (Cousin, Aspide Medicale) được đặt dưới niệu đạo qua lỗ bịt theo hướng từ trong ra ngoài. Thời
gian theo dõi trung bình 12 tháng. Đánh giá biến chứng quanh và sau mổ, kết quả khách quan qua nghiệm pháp
gắng sức, kết quả chủ quan qua các câu hỏi về sự hài lòng của BN sau phẫu thuật.
Kết quả: Đánh giá kết quả sau 1 năm thành công 96,8%, có cải thiện nhưng xem như thất bại 3,2%. Biến
chứng quanh và sau mổ 19,8% không có vết thương mạch máu, thần kinh hay ống tiêu hóa. Có 9 BN (7,1%)
đau đùi nhẹ sau mổ. 12 BN (9,5%) có rối loạn đi tiểu sau mổ (tiểu khó hay bí tiểu). Không có hiện tượng đào
thải mảnh ghép hay bào mòm âm đạo trong quá trình theo dõi.
Kết luận: Sau 1 năm nghiên cứu tiến cứu kỹ thuật mổ qua lỗ bịt được khởi xướng bởi E Delorme, có thể
khẳng định đây là một phương pháp mổ để điều trị TKKSKGS ở phụ nữ mang tính đơn giản nhưng hiệu quả
và an toàn với biến chứng không thấp, có thể phối hợp cùng lúc với phẫu thuật điều trị sa tạng chậu.
Từ khóa: Tiểu không kiểm soát, TOT.

ABSTRACT
SURGICAL TREATMENT OF FEMALE STRESS URINARY INCONTINENCE WITH A TRANSOBTURATOR-TAPE (T.O.T.) AT FV HOSPITAL HO CHI MINH CITY: SHORT TERM RESULTS OF A
PROSPECTIVE STUDY.

Nguyen Ngoc Tien *Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 137 - 145
Objective: The aim of the study was to assess the efficacy and safety of a new minimally invasive surgical
procedure using the Trans-Obturator-Tape (TOT) to treat female stress urinary incontinence.
Patients and methods: 126 women with stress urinary incontinence (SUI) with Bonney manoevre positive
associated with continence area control were negative ≥70% on urodynamic investigation. All the patients
underwent the T.O.T. procedure (February 2006 to October 2010). 5 patients were previously operated for
incontinence. 4 patients were operated at the same time for their cystocele. Mean age was 54 years (39-85). A
polypropylene tape (Cousin, Aspide Medicale) was placed under the mid-urethra. The surgical placement
technique utilises a trans-obturator inside-out approach. The average follow-up was 12 months. Morbidity per and
peri operation, the objective result by stress-test, the subjective result by questionnaire of satisfaction and the
short-term complications were analyzed.
*

Bệnh Viện FV TP Hồ Chí Minh

Tác giả liên lạc: ThS.Bs Nguyễn Ngọc Tiến. ĐT: 0913718836. Email:

Chuyên Đề Thận Niệu

137


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

Results: At 1 year follow-up 96.8% of the patients were completely cured and 3.2% were improved. The
overall peri-operative complication rate was 19.8% with no vascular, nerve or bowel injury. 9 patients (7.1%) had
slight thigh pain. 12 patients (9.5%) had post-operative dysuria or urinary retention. In the long run there were
no rejection of the prosthesis and no vaginal erosions.

Conclusion: The present prospective study with confirms the results obtained by the instigator of the
technique, E. Delorme, and allows us to consider T.O.T. as a simplicity technique but effective and safe with low
morbidity for the treatment of female stress urinary incontinence, alone or in combination with prolapse repair.
Key words: Urinary incontinence, TOT

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiểu không kiểm soát khi gắng sức(29) được
định nghĩa là một hiện tượng thoát nước tiểu ra
ngoài niệu đạo không theo ý muốn cũng như
không do sự co thắt của cơ détrusor. Hiện tượng
này diễn ra nặng dần đến một lúc nào đó người
phụ nữ cảm thấy “tàn phế” với chất lượng cuộc
sống suy giảm(1). Nhiều tiến bộ đã được báo cáo
từ đầu thế kỷ về phát triển phẫu thuật kiểm soát
nước tiểu. Kelly, Dumm (1914)(20) và sau đó,
Bonney(5) đã ghi nhận hiện tượng mất nâng đỡ
vùng niệu đạo trên những phụ nữ tiểu không
kiểm soát khi gắng sức nên đã đề nghị phương
pháp khâu nếp gấp của cân quanh niệu đạo.
Đến 1949, Marshall(26) theo kinh nghiệm của
mình đã đính mô quanh niệu đạo vào xương
mu để làm giảm đi hiện tương tiểu không kiểm
soát khi gắng sức. Nhiều tác giả sau đó đã phát
triển kỹ thuật chống tiểu không kiểm soát bằng
cách cố định gián tiếp cổ bàng quang và mô
xung quanh niệu đạo thông qua âm đạo (treo cổ
bàng quang qua dây chằng Cooper theo Burch,
treo cổ bàng quang đơn giản theo Pereyra và
Raz…). Năm 1976, Richardson(32) đã đề nghị
phương pháp điều trị tùy theo từng bệnh nhân

và theo sinh lý bệnh học. Thật vậy, cùng giai
đoạn này, người ta đã phân biệt được hiện
tượng tiểu không kiểm soát do suy yếu cơ vòng
và hiện tượng tiểu không kiểm soát do suy yếu
sự nâng đỡ niệu đạo đi kèm với tăng dịch
chuyển của niệu đạo(21). Do đó, De Lancey (1994)
đã nhấn mạnh vai trò rất quan trọng của việc
nâng đỡ niệu đạo(10,11) song song đó Petros và
Ulmsten đã mô tả hệ thống nâng đỡ niệu đạo
“động”, đã làm nền tảng cho kỹ thuật đặt giá đỡ

138

dưới niệu đạo không căng TVT và sau đó là kỹ
thuật TOT.
Tại Việt Nam, từ lâu các phẫu thuật viên
niệu khoa cũng đã ứng dụng các kỹ thuật điều
trị tiểu không kiểm soát như kỹ thuật MarionKelly, Marshall- Marchetti, Goebell Stoeckell,
Burch.... Tuy có nhiều kỹ thuật điều trị, nhưng
vẫn chưa có kỹ thuật nào có thể nói là tối ưu, do
đó chúng tôi nghiên cứu một phương pháp với
hy vọng điều trị tốt và phù hợp nhất trong hoàn
cảnh Việt Nam trong giai đoạn hiện nay.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả BN có triệu chứng TKKSKGS đến
khám tại khoa Niệu Bệnh viện FV trong thời
gian nghiên cứu từ tháng 2/2006 đến tháng
10/2010 có chỉ định phẫu thuật đặt giá đỡ dưới

niệu đạo.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Có hiện tượng tiểu không kiểm soát khi
gắng sức trên lâm sàng. Khám lâm sàng: nghiệm
pháp Bonney (+). Thăm khám Niệu động lực
học: bàng quang ổn định, vùng kiểm soát nước
tiểu âm tính ≥ 70%.

Tiêu chuẩn loại trừ
Rối loạn đi tiểu khác đi kèm với nước tiểu
tồn lưu > 100 ml. Bệnh nhân vẫn chấp nhận cuộc
sống với tình trạng tiểu không kiểm soát khi
gắng sức hoặc không đồng ý phẫu thuật. Có
chống chỉ định phẫu thuật sau khi khám tiền
mê. Bệnh nhân còn có ý định sanh con. Bệnh
nhân có tiền sử xạ trị vùng chậu.

Chuyên Đề Thận Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
Tiêu chuẩn đánh giá thành công hay thất
bại
-Bệnh nhân được xem là thành công khi
chấm dứt hoàn toàn TKKSKGS trong tuần đầu
tiên sau mổ.
-Bệnh nhân được xem như thất bại khi lâm
sàng còn TKKSKGS dù ít hay nhiều.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: từ 2/2006 đến 10/2010,
tại khoa Niệu Bệnh viện FV TP Hồ Chí Minh.

Phương tiện và trang thiết bị
-Dụng cụ trong phẫu thuật: cần bộ dụng cụ
trung phẫu thông thường nhưng đặc biệt lưu ý
những dụng cụ tuyệt đối cần thiết như: kéo đầu
tù Metzenbaum cỡ vừa, kẹp Babcock, mảnh
ghép dùng làm giá đỡ dưới niệu đạo
polypropylène loại đơn sợi, bộ kim dùng để đặt
giá đỡ TOT có cải biên có thể khử trùng sử dụng
lại nhiều lần và riêng dùng cho kỹ thuật đặt giá
đỡ từ trong ra ngoài (có tay cầm thuận lợi cho
phẫu thuật viên có lỗ ở đầu kim để mang dây
của giá đỡ), ống thông niệu đạo bàng quang
Foley CH16.
-Bộ dụng cụ nội soi bàng quang với ống
kính có góc nhìn 700 hiệu Storz cũng phải được
chuẩn bị sẵn sàng trong trường hợp cần phải
kiểm tra khi có dấu hiệu nghi ngờ có biến chứng
thủng bàng quang trong lúc mổ.
-Siêu âm: để đánh giá các bệnh lý đi kèm
cũng như nước tiểu tồn lưu, máy đo niệu động
lực học, máy chụp hình, quay phim..

Phương thức tiến hành
Thăm khám trước mổ:

Lâm sàng
+Đánh giá thang điểm MHU (Mesure du
Handicap Urinaire), thang điểm chất lượng cuộc
sống Ditrovie, mức độ TKKSKGS theo
Ingelmann Sundberg. Một số yếu tố phụ khác:

Chuyên Đề Thận Niệu

Nghiên cứu Y học

đặt băng âm đạo bảo vệ, sự ảnh hưởng của
TKKSKGS lên sinh hoạt xã hội, sinh hoạt tình
dục.
+Khám lâm sàng với bàng quang đầy dung
tích ít nhất là 250 ml, cho bệnh nhân ho để tìm
nghiệm pháp Bonney dương tính. Cơ nâng hậu
môn cũng được ghi nhận theo tiêu chuẩn đánh
giá sức cơ.

Cận lâm sàng
+Siêu âm hệ niệu: nhằm phát hiện các bất
thường khác đi kèm trên hệ niệu cũng như đo
nước tiểu tồn lưu nếu có. Đo niệu động lực học:
nhằm đánh giá tình trạng ổn định của bàng
quang, áp lực cơ vòng niệu đạo, niệu dòng đồ
tối đa và vùng kiểm soát nước tiểu âm tính.
+Các xét nghiệm thường quy.

Chọn bệnh theo tiêu chuẩn chọn bệnh, giải
thích phương pháp phẫu thuật đặt giá đỡ qua lỗ
bịt TOT. Hoàn tất phiếu đồng ý phẫu thuật.
Khám tiền mê bởi Bác Sĩ gây mê với các xét
nghiệm tiền mê và phân loại nguy cơ theo ASA
và kiểm tra có chống chỉ định gây mê hay
không.

Kỹ thuật mổ
Chọn kỹ thuật mổ đặt giá đỡ dưới niệu đạo
TOT từ trong ra ngoài (Inside-out) tại Việt Nam
và trong điều kiện Việt Nam được tiến hành
như sau:
-Vô cảm: Gây mê nội khí quản hoặc tê tủy
sống.
-Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa tư thế sản phụ
khoa.
-Trải khăn vùng mổ: để lộ nếp đùi
-Treo môi nhỏ bằng mũi chỉ Nylon phía
trong nếp đùi.
-Đặt thông Foley CH 16: làm trống bàng
quang hoàn toàn.
-Định vị trí ra của giá đỡ ở vùng bẹn 2 bên
-Rạch niêm mạc âm đạo dài 1cm và dưới lỗ
niệu đạo.
-Tách âm đạo và mô quanh niệu đạo cho
đến khi tiếp xúc với ngành ngồi – mu.

139

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

-Đặt dụng cụ dẫn đường cho kim TOT mang
giá đỡ.
-Đặt kim TOT.
-Thực hiện cùng động tác và đặt kim cho
bên đối diện.
-Giá đỡ được đưa vào dưới niệu đạo.
-Kéo 2 đầu giá đỡ ngoài ra da.
-Cắt giá đỡ ngoài da hai bên bẹn.
-Khâu đường rạch âm đạo và đường rạch da
bẹn 2 bên.
-Ống thông niệu đạo được lấy ra sáng hôm
sau trước khi xuất viện.
Đánh giá kết quả phẫu thuật: Theo dõi bệnh
nhân sau mổ 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 1 năm.
Đánh giá các biến chứng (nếu có).

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.
Đặc điểm
Tuổi
< 55
> 55
Tiền sử sanh con
Tiền sử sanh khó

Tiền sử nội khoa
Cao HA
Tiểu đường
Cao HA + Tiểu đường
Tiền sử nội khoa khác
Tiền sử điều trị TKKSKGS trước đó
Tiền sử ngoại khoa khác
Đặt băng bảo vệ âm đạo
Ảnh hưởng đến tình dục
Ảnh hưởng đến xã hội
Tăng dịch chuyển niệu đạo cổ bàng
quang
Sa tạng chậu đi kèm
Sa bàng quang
Sa sinh dục
Sa trực tràng
Sức cơ nâng hậu môn
Độ 0
Độ 1
Độ 2
Độ 3
Độ 4

140

Số TH Tỷ lệ (%)
79
47

62,7

37,3

10

7,9

20
2
7
24
5
34
45

59

15,9
1,6
5,6
19
4,0
27
35,7
48
61,9
46,8

16
1
4

11,9
0,8
3,2

3
22
79
16
6

2,4
17,5
62,7
12,7
4,8

Đặc điểm
Số TH Tỷ lệ (%)
Mức độ TKKSKGS trước mổ
Độ 1
29,4
Độ 2
61,9
Độ 3
8,7
Thăm khám niệu động lực học trước mổ
Bàng quang không ổn định
4
3,2

Tăng áp lực cơ vòng
31
Suy yếu cơ vòng
20
Cổ bàng quang mở khó
34
27
Vùng kiểm soát nước tiểu âm tính >
126
100
70%
126
100
Niệu dòng đồ bình thường
Phương pháp vô cảm khi mổ
Gây mê
71,4
Gây tê
28,6
Thời gian mổ
10 – 20 phút
35
20 – 30 phút
62
> 30 phút
3
Phẫu thuật đi kèm
4
3
Thời gian nằm viện

1 ngày
110
87,3
2 ngày
3
2,4
3 ngày
7
5,6
4 ngày
5
3,9
5 ngày
1
0,8

Kết quả về các triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng trước mổ
Điểm số các triệu chứng cơ năng trên hệ
niệu trước mổ được ghi nhận sau:
Bảng 2: Kết quả trả lời câu hỏi MHU của bệnh nhân
trước mổ TOT.
MHU trước Điểm số trung
Trung vị
Tối thiểu-tối
mổ
bình ± Độ lệch (khoảng tứ vị)
đa
chuẩn
MHU 1

0,88 ± 1,383
0 (0-2)
0- 6
MHU 2
1,59 ± 1,698
1 (0-2)
0- 7
MHU 3
2,25 ± 0,498
2 (2-2)
2- 4
MHU 4
0
MHU 5
0

-Theo bảng chất lượng cuộc sống Ditrovie:
+Điểm số trước mổ: 3 (3-4) điểm: trung vị
(khoảng tứ vị).
Như vậy: Có 50% mẫu nghiên cứu có chất
lượng cuộc sống trước mổ là 3. Chất lượng sống
của BN bị ảnh hưởng ít nhiều và không có ai
cảm thấy thật sự thoải mái với tình trạng hiện tại
của họ liên quan đến vấn đề đi tiểu.

Chuyên Đề Thận Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

Nghiên cứu Y học

Kết quả về mặt chức năng đi tiểu sau mổ

Các biến chứng trong lúc mổ

Bảng 3: Kết quả trả lời câu hỏi MHU của bệnh nhân
sau mổ TOT.

-Vết thương bàng quang và vết thương niệu
đạo
Các tổn thương đường tiểu dưới sau đặt giá
đỡ dưới niệu đạo qua lỗ bịt tương đối hiếm(31)
nhưng cũng đã được mô tả trong y văn(4).Theo
đó, tỷ lệ thủng bàng quang qua lỗ bịt là dưới
1%(23). Theo nghiên cứu của Sung và cộng sự cho
thấy nguy cơ thủng bàng quang qua ngã lỗ bịt
giảm (0,2%) so với ngã sau xương mu (3,5%)(34).
Các kết quả nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên và
đa trung tâm của David Montefiore và cs cũng
cho thấy kết quả tương tự(9). Trong loạt nghiên
cứu của tôi không có biến chứng thủng bàng
quang hay vết thương niệu đạo.

MHU sau mổ

Điểm số trung
Trung vị
Tối thiểu
bình

(khoảng tứ vị) - tối đa
± Độ lệch chuẩn

MHU 1
MHU 2
MHU 3
MHU 4
MHU 5

0,33 ± 0,837
0,42 ± 0,991
0,06 ± 0,374
0
0,25 ± 0,826

0 (0-0)
0 (0-0)
0 (0-0)
0
0 (0-0)

0-4
0-6
0-3
0
0-4

Bảng 4: Các rối loạn đi tiểu của bệnh nhân sau mổ
TOT.
Số TH

Tỷ lệ (%)
3 tháng 6 tháng 1 năm 3 tháng 6 tháng 1 năm
Bí tiểu
4
0
0
3,2
0
0
Tiểu khó
8
0
0
6,3
0
0
Tiểu gấp
8
4
3
6,3
3,2
2,4
mới xuất
hiện
Tổng
20
4
3
15,8

3,2
2,4
cộng

Kết quả về các biến chứng sau mổ
Bảng 5: kết quả các biến chứng sau mổ.
Biến chứng
Trong lúc mổ:
Vết thương bàng quang hay niệu
đạo
Rách âm đạo
Chảy máu
Thủng tiêu hóa
Sau mổ sớm
Tụ máu nông vùng mổ
Khối máu tụ vùng Retzius
Đau đùi
Rối loạn tắc nghẽn sau mổ (tiểu
khó, bí tiểu)
Sau mổ muộn
Bào mòn âm đạo
Bào mòn bàng quang
Bào mòn niệu đạo
Tổng cộng

Số TH

Tỷ lệ (%)

0

2/126
0
0

0
1,6
0
0

2/126
1/126
9/126
12/126

1,6
0,8
7,1
9,5

Theo các báo cáo y văn từ 1995 đến 2007, tỷ
lệ rách âm đạo cao hơn trong ngã qua lỗ bịt (0 10,9%) so với ngã sau xương mu (0-1,5%)(7). Các
kết quả nghiên cứu tiến cứu của David
Montefiore và cộng sự cũng cho thấy kết quả
tương tự. Theo nghiên cứu này, khâu lại vết
rách âm đạo rất đơn giản bằng những mũi khâu
rời với kết quả rất tốt(9). Cũng theo vài nghiên
cứu có nhận định rằng: vết rách âm đạo xảy ra
nhiều hơn qua đường vào từ ngoài vào trong so
với đường vào từ trong ra ngoài qua lỗ bịt(6).

0
0
0
19,8

Chúng tôi có 2 TH vết thương âm đạo trong
bài báo cáo kết quả 52 TH phẫu thuật TOT đầu
tiên và đó cũng chính là 2 TH trong 10 bệnh
nhân khi tôi bắt đầu ứng dụng kỹ thuật mổ mới
này.

0
0
0
25/126

BÀN LUẬN
Biến chứng
Theo y văn tỷ lệ biến chứng chung sau phẫu
thuật TVT là 4% đến 75% và sau phẫu thuật
TOT là 10,5 đến 31% (7).

Chuyên Đề Thận Niệu

-Vết thương âm đạo
Biến chứng này thường xảy ra trong quá
trình bóc tách âm đạo không đầy đủ qua phẫu
thuật đặt giá đỡ dưới niệu đạo qua lỗ bịt (từ
ngoài vào trong) hay do quá trình đâm kim
không chuẩn qua ngã lỗ bịt (từ trong ra ngoài).

-Biến chứng xuất huyết trong lúc mổ
Thống kê cho thấy các biến chứng xuất
huyết qua lỗ bịt trong lúc mổ thì hiếm khi xảy
ra(12,27). Nghiên cứu của tôi cũng không ghi nhận
sự xuất huyết đáng kể nào trong lúc mổ. Chính
vì thế tôi đã không đánh giá lượng máu mất

141


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

cũng như không có trường hợp nào cần truyền
máu.

-Biến chứng thủng bàng quang, đường tiêu hóa
hay mạch máu lớn
Thủng tiêu hóa hay mạch máu lớn là biến
chứng hiếm tuy nhiên nếu có xảy ra thường
rất nặng và thường gặp qua ngã sau xương
mu. Cho tới nay theo y văn chưa có trường
hợp nào được báo cáo về biến chứng thủng
tiêu hoá qua ngã lỗ bịt.
Tôi không có trường hợp có vết thương
đường tiêu hóa cũng như vết thương mạch máu
lớn trầm trọng nào hết.

Các biến chứng sau mổ ngay tức thì (0 đến
48 giờ)
-Máu tụ ngay vùng mổ
Đường đi qua lỗ bịt có nguy cơ gây máu tụ
vùng bẹn(14,19). Các trường hợp máu tụ vùng
Retzius cũng đã được báo cáo(30). Tôi có 1 TH
máu tụ khá to 6 cm vùng Retzius và cạnh bàng
quang. Bệnh nhân có triệu chứng kích thích
bàng quang nặng với tiểu lắt nhắt và tiểu khó.
Bệnh nhân được điều trị bảo tồn với tiến triển
thuận lợi, khối máu tụ được hấp thu từ từ và
biến mất hoàn toàn sau 4 tháng.
-Đau
Đau thường xảy ra sau đặt giá đỡ qua lỗ bịt,
đau thường không rõ ràng có khi ở nếp bẹn, có
khi theo rễ thần kinh đùi. Delorme đã không mô
tả đau sau mổ qua ngã lỗ bịt (12) trong khi đó
theo Krauth và cộng sự đã thấy có hiện tượng
đau thoáng qua sau mổ cần phải sử dụng kháng
viêm không steroid hay các thuốc giảm đau
thông thường(23).
Trong nghiên cứu của tôi có 9 bệnh nhân có
biểu hiện đau đùi ngay sau đặt giá đỡ TOT. Tất
cả những bệnh nhân này cũng được sử dụng các
thuốc giảm đau thông thường hay kháng viêm
không steroid tùy theo từng bệnh nhân, không
có bệnh nhân nào phải cần sử dụng giảm đau
dạng Morphine và đau hoàn toàn chấm dứt qua
lần tái khám 1 tháng sau mổ.

142

Các biến chứng sau mổ sớm (trước 6 tuần)
-Bí tiểu thoáng qua
Biến chứng này có thể là hậu quả khi căng
giá đỡ dưới niệu đạo quá mức hay do giảm co
thắt cơ bàng quang. Bí tiểu được phát hiện ngay
sau mổ. Trong trường hợp bí tiểu kéo dài quá 7
ngày, nên can thiệp trở lại để giải áp giá đỡ dưới
niệu đạo(18,22,33).
Nghiên cứu của tôi có 4/126 TH bí tiểu cần
phải đặt thông lại sau rút thông. Những trường
hợp này được lưu thông tiểu thêm 24 giờ sau đó
tôi tiến hành nong và hạ giá đỡ bằng thông
nong niệu đạo Beniqué. Tất cả 4 TH đều đi tiểu
được trở lại dần dần với nước tiểu tồn lưu giảm
dần.

-Nhiễm trùng niệu
Tỷ lệ nhiễm trùng niệu sau mổ sớm thường
không chính xác do không thử nước tiểu thường
quy sau mổ. Biến chứng này xem như rất nhẹ.
Ngược lại, tỷ lệ nhiễm trùng niệu trong 6 tháng
sau vào khoảng 22% sau đặt giá đỡ dưới niệu
đạo nói chung và 32% sau phẫu thuật Burch(35).
Một TH nhiễm trùng niệu trong loạt nghiên cứu
của tôi xảy ra 3 tháng sau phẫu thuật đặt giá đỡ
dưới niệu đạo, xét nghiệm ECBU khẳng định vi
trùng E.Coli còn nhạy cảm với quinolone.

Các biến chứng sau mổ muộn (sau 6 tuần)
-Bào mòn âm đạo
Tỷ lệ bào mòn âm đạo được báo cáo sau đặt
giá đỡ không silicone từ 0 -1,6%(8,24). Tỷ lệ này
tăng lên cho những mảnh ghép dưới niệu đạo
qua lỗ bịt bằng silicone(15).
Tôi không có TH bào mòn âm đạo sau 1 năm
theo dõi. Tôi nghĩ rằng sẽ tiếp tục theo dõi
những bệnh nhân này trong nhiều năm tiếp theo
để có thể đóng góp cho y văn về tỉ lệ có liên
quan đến mảnh ghép nhân tạo dạng này.

-Rối loạn đi tiểu mới xuất hiện
Tiểu gấp mới xuất hiện và hội chứng bàng
quang bất ổn định trên lâm sàng. Tỷ lệ tiểu gấp
mới xuất hiện có hay không có đi kèm với rỉ
nước tiểu sau khi đặt giá đỡ dưới niệu đạo
khoảng 10 đến 13%.

Chuyên Đề Thận Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
Các thăm khám bổ sung cần thiết có thể là tế
bào vi trùng học nước tiểu (ECBU), niệu dòng
đồ, hay thậm chí xét nghiệm niệu động lực học
để tìm hiện tượng tăng hoạt động quá mức của
cơ detrusor hay nội soi niệu đạo bàng quang và
khám nghiệm thần kinh vùng tầng sinh môn đôi
khi cũng cần thiết.

Theo nghiên cứu này tôi có 15/126 (11,9%) có
tiểu gấp mới xuất hiện. Những TH tiểu gấp mới
xuất hiện sau khi làm các xét nghiệm loại trừ
nhiễm trùng niệu hay không có nước tiểu tồn
lưu đáng kể sau khi đi tiểu, tôi sử dụng thuốc
kháng đối giao cảm (anticholinergique) trước
khi nghĩ đến việc tiêm Toxine Botulique vào
bàng quang qua nội soi.

-Giao hợp đau và đau mạn tính vùng chậu
Trên thực tế ít được đánh giá. Trong nghiên
cứu của tôi bệnh nhân còn hoạt động tình dục,
được hỏi về ảnh hưởng của giá đỡ dưới niệu
đạo trong cuộc sống sinh lý tình dục thì không
có trường hợp nào bị ảnh hưởng. Điều này có
thể chưa được chính xác vì tâm lý người Châu Á
nói chung hay người Việt Nam nói riêng vẫn
còn thụ động và “nhút nhát” khi trả lời những
câu hỏi mang tính chất tế nhị, đặc biệt có liên
quan đến cuộc sống sinh lý vợ chồng.
-Nhiễm trùng mảnh ghép
Các dữ kiện y văn đã đứng về phía sử
dụng mảnh ghép polypropylene đơn sợi cho
ngã qua âm đạo. Các nhiễm trùng nặng đã
được báo cáo với mảnh ghép polypropylene
đa sợi(2,3,25) do đó các mảnh ghép dạng này
hiện nay không còn được sử dụng nữa.
Chúng tôi đã sử dụng mảnh ghép
polypropylène đơn sợi cho tất cả bệnh nhân.
-Rối loạn tình dục

Đau khi giao hợp mới xuất hiện đã được báo
cáo trong 1,3% các trường hợp(28). Đau chấm dứt
sau khi cắt bỏ đoạn giữa mảnh ghép dưới niệu
đạo. Sự cải thiện về sự đi tiểu có kiểm soát khi
gắng sức sau khi đặt giá đỡ dưới niệu đạo là
một ảnh hưởng rất tốt và rõ ràng gián tiếp làm
cải thiện cuộc sống tình dục cho bệnh nhân dù

Chuyên Đề Thận Niệu

Nghiên cứu Y học

cho đường vào của giá đỡ như thế nào(16,17,18).

Về vai trò của niệu động lực học trước
phẫu thuật TOT
-Xét nghiệm niệu động lực học ảnh hưởng đến
sự chọn lựa của kỹ thuật điều trị ngoại khoa
Có tác giả nhận định rằng, xét nghiệm niệu
động lực học có thể cung cấp các thông số
khách quan về áp lực của niệu đạo từ đó phẫu
thuật viên có thể chọn lựa kỹ thuật qua ngã sau
xương mu TVT hay qua lỗ bịt TOT. Một số tác
giả khác lại cho rằng, khi thăm khám niệu động
lực học trước mổ cho thấy có hiện tượng suy
yếu cơ vòng thì nên áp dụng kỹ thuật TVT hơn
là kỹ thuật TOT. Nghiên cứu của tôi có 39/126
TH yếu cơ vòng (31%) trước mổ không ảnh
hưởng đến thành công sau phẫu thuật TOT
(P=0,122).

Như vậy, khi nào và tại sao phải làm xét
nghiệm niệu động lực học trước khi phẫu
thuật cho bệnh nhân tiểu không kiểm soát
khi gắng sức ở phụ nữ?
Một vài tác giả cho rằng thăm khám niệu
động lực học không phải không có biến chứng
như nhiễm trùng (3-5%), thăm khám niệu động
lực học không phải là thăm khám dễ chịu, thậm
chí có thể gây những sang chấn về tâm lý cho
bệnh nhân, hay là giá thành cho thăm khám
niệu động lực học ảnh hưởng đến ngân sách y tế
cho cộng đồng. Tuy nhiên, một số tác giả khác
cũng như quan điểm của riêng tôi lại cho rằng
các thông số này thật hết sức cần thiết, giúp cho
bác sĩ có những hiểu biết cụ thể và khách quan
trên đường tiểu dưới của bệnh nhân, nhờ đó có
thể tiên liệu hoặc có kế hoạch điều trị cụ thể cho
bệnh nhân trước khi tiến hành phẫu thuật và
đặc biệt là có thể thông tin cho bệnh nhân tất cả
các chi tiết về tình trạng cơ năng ảnh hưởng đến
rối loạn sinh lý của đường tiểu dưới của chính
họ. Chỉ có 126 bệnh nhân trong nghiên cứu này
có đầy đủ tiêu chuẩn chọn bệnh trong đó có tiêu
chuẩn về niệu động lực học. Có thể từ sự chỉ
định kỹ càng đó mà chúng tôi có tỷ lệ thành
công rất tốt có thể so sánh tương đương với các
tác giả khác trong và ngoài nước.

143

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

Quan điểm của các hiệp hội y khoa lớn và có
uy tín trên thế giới:
-Hội Niệu Khoa Châu Âu (2005): nên làm
thăm khám niệu động lực học một cách có hệ
thống giống như các kết luận của ICS
(International Continence Sociaty).

5.
6.

7.

-Hội Niệu Khoa Hoa Kỳ (1997): thăm khám
niệu động lực học rõ ràng là một xét nghiệm hết
sức cần thiết trước trường hợp TKKSKGS.

8.

-Hội Niệu Khoa Pháp (1955): kết luận rất rõ
ràng và tương tự với hội Niệu khoa Hoa Kỳ.

9.

KẾT LUẬN
Qua kết quả điều trị 126 phụ nữ TKKSKGS

bằng phương pháp phẫu thuật đặt giá đỡ dưới
niệu đạo qua lỗ bịt TOT tại bệnh viện FV trong
thời gian 5 năm từ tháng 2/2006 đến 10/2010 có
kết luận sau:
-Về tỷ lệ thành công là 96,8 % (kiểm soát
hoàn toàn đi tiểu theo tiêu chuẩn MHU 3). Có
4/126 bệnh nhân (3,2%) không thỏa mãn sau kết
quả điều trị vì vẫn còn TKKSKGS sau mổ.
-Biến chứng thường gặp của phẫu thuật: Các
biến chứng mổ chung là 19,8%, đa số là các biến
chứng nhẹ
Phẫu thuật đặt giá đỡ niệu đạo qua lỗ bịt
TOT là kỹ thuật tương đối đơn giản, dễ thực
hiện và hiệu quả cao. Tuy nhiên cần có chỉ định
đúng. Nên phổ biến kỹ thuật TOT trong chuyên
ngành phụ niệu khoa nhằm cải thiện chất lượng
sống cho phụ nữ đặc biệt phụ nữ quanh tuổi
mãn kinh và mãn kinh.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

Abrams P., Blaivas J.G., Stanton S.L., Andersen J.T. (1988). The
standardisation of terminology of lower urinary tract functions.
The International Continence Society Committee on
Standardisation of Terminology. Scand. J. Urol. Nephrol., Suppl.
114, pp. 5- 19.
Bafghi A et al (2005). Comparison between monofilament and
multi filament polypropylene tapes in urinary incontinence. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol, vol 122(2), pp. 232-236.
Bafghi A et al (2005). Multifilament polypropylene mesh for
urinary incontinence: 10 cases of infections requiring removal of
the sling. Bjog, vol 112(3), pp. 376-378.
Barber MD et al (2006). Perioperative complications and adverse
events of the MONARC transobturator tape, compared with the
tension-free vaginal tape. Am J Obstet Gynecol, vol 195(6), pp.
1820-1825.

144

18.

19.

20.

21.

Bonney V (1923). On diurnal incontinence of urine in women. J.
Obstet. Gynaecol. Br. Emp., (30), pp. 358-365.
But I, Faganelj M (2008). Complications and short-term results of
two different transobturator techniques for surgical treatment of
women with urinary incontinence: a randomized study. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, vol 19(6), pp. 857-861.
Daneshgari F, Kong W, Swartz M (2008). Complications of Mid
Urethral Slings: Important Outcomes for Future Clinical Trials. J
Urol.
Costa P et al (2004). Surgical treatment of female stress urinary
incontinence with a trans-obturator-tape (T.O.T.) Uratape: short
term results of a prospective multicentric study. Eur Urol, vol
46(1):pp. 102-106; discussion pp. 106-107.
David M.E. et al (2006). Peri-operative complications and pain after
the suburethral sling procedure for urinary stress incontinence: a
French prospective randomised multicentre study comparing the
retropubic and transobturator routes. Eur Urol, vol 49(1), pp. 133138.
De Lancey JOL (1994). Structural support of the urethra as it relates
to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J
Obstet Gynecol, (170), pp. 1713 – 1723.

De Lancey J.O (1997). The pathophysiology of stress urinary
incontinence in women and its implications for surgical treatment.
World J. Urol., (15), pp. 268-274.
Delorme E (2001). La bandelette trans-obturatrice: un procédé
mini- invasif pour traiter l’incontinence urinaire d’effort de la
femme. Progrès en Urologie, (11), pp. 1306 – 1313.
Deng DY et al (2007). Presentation and management of major
complications of midurethral slings: Are complications underreported? Neurourol Urodyn, vol 26(1), pp. 46-52.
De Tayrac R, Haab F, Madelenat P, Boccon – Gibod L (2004).
Distribution of surgical operations for female stress urinary
incontinence in Parisian public hospitals in 2002-2003. Prog Urol
(14), pp. 521-524.9
Domingo S et al (2005). Diagnosis, management and prognosis of
vaginal erosion after transobturator suburethral tape procedure
using a nonwoven thermally bonded polypropylene mesh. J Urol,
vol 173(5), pp. 1627-1630.
Elzevier HW et al (2008). Female sexual function after surgery for
stress urinary incontinence: transobturator suburethral tape vs.
tension-free vaginal tape obturator. J Sex Med, volume 5(2), pp.
400-406.
Glavind K, Tetsche MS (2004). Sexual function in women before
and after suburethral sling operation for stress urinary inconti
nence: a retrospective questionnaire study. Acta Obstet Gyne col
Scand, vol 83(10), pp. 965-968.
Glavind K, Glavind E (2007). Treatment of prolonged voiding
dysfunc tion after tension-free vaginal tape procedure. Acta Obstet
Gynecol Scand, volume 86(3), pp. 357-360.
Juang CM et al (2007). Efficacy analysis of trans-obturator tensionfree vaginal tape (TVT-O) plus modified Ingelman-Sundberg
procedure versus TVT-O alone in the treatment of mixed uri- nary
incontinence: a randomized study. Eur Urol, vol 51(6), pp.16711678; discussion 1679.

Kelly HA., Dumm WM.[8 TQ](1914). Urinary incontinence in
women without manifest injury to the bladder: a report of cases.
Surg. Gynecol Obstet., (18), pp. 444-450.
Klutke CG, Siegel CL (1995). Functional female pelvic anatomy.
Urol Clin North Am, (22), pp. 487 – 498.

Chuyên Đề Thận Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
22. Klutke C et al (2001). Urinary retention after tension-free vaginal
tape procedure: incidence and treatment. Urology, vol 58(5), pp.
697-701.
23. Krauth JS et al (2005). Sub-urethral tape treatment of female
urinary incontinence-morbidity assessment of the trans-obturator
route and a new tape (I-STOP): a multi-centre experiment
involving 604 cases. Eur Urol, vol 47(1), pp.102-6.
24. Levin I et al (2004). Surgical complications and medium-term outcome results of tension-free vaginal tape: a prospective study of
313 consecutive patients. Neurourol Urodyn, vol 23(1), pp. 7-9.
25. Lim YN, Rane A (2004). Suburethral vaginal erosion and pyogenic
granuloma formation: an unusual complication of intravaginal
slingplasty (IVS). Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, vol 15(1),
pp. 56-8.
26. Marshall V.F., Marchetti A.A., Krantz K.E (1949). The correction of
stress incontinence by simple vesicourethral suspension. Surg.
Gynecol. Obstet, (88), pp. 509-518.
27. Mellier G et al (2007). Tension-free obturator tape (Monarc
Subfascial Hammock) in patients with or without associated
procedures. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, vol 18(2), pp.
165- 172.

Chuyên Đề Thận Niệu

Nghiên cứu Y học

28. Neuman M (2007). TVT- obturator: short-term data on an
operative procedure for the cure of female stress urinary
incontinence v performed on 300 patients. Eur Urol, vol 51(4),
pp.1083-1087; discussion 1088.
29. Ngô Gia Hy (1992), Tự điển niệu học Việt Anh Pháp. Nhà xuất
bản y học, đ 76, tr. 100.
30. Rajan S, Kohli N (2005). Retropubic hematoma after transobturator
v sling procedure. Obstet Gynecol, (106), pp. 1199-1202.
31. Reisenauer C et al (2006). Transobturator vaginal tape inside-out.
A minimally invasive treatment of stress urinary incontinence:
surgical procedure and anatomical conditions. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol, vol 127(1), pp.123-129.
32. Richardson A.C., Lyon J.B., Williams N.L (1976). A new look at
pelvic relaxation. Am J. Obstet Gynecol., (126), pp. 568-573.
33. Sergent F et al (2003). Per- and postoperative complications of TVT
(tension-free vaginal tape). Prog Urol, vol 13(4), pp.648-655.
34. Sung VW et al (2007). Comparison of retropubic vs transobturator
approach to midurethral slings: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol, vol 197(1), pp. 3-11.
35. Ward K, Hilton P (2002). Prospective multicentre randomised trial
of tension-free vaginal tape and colposuspension as primary
treatment for stress incontinence. Bmj, vol 325(7355), pp. 67.

145