Kết quả điều trị gãy dưới mấu chuyển xương đùi bằng kết hợp xương đinh gamma tại Bệnh viện 103

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY DƢỚI MẤU CHUYỂN XƢƠNG ĐÙI
BẰNG KẾT HỢP XƢƠNG ĐINH GAMMA TẠI BỆNH VIỆN 103
Đặng Hoàng Anh*; Nguyễn Đăng Long*
TÓM TẮT
34 bệnh nhân (BN) bị gãy dƣới mấu chuyển xƣơng đùi (DMCXĐ), tuổi trung bình 49,9, đƣợc
phẫu thuật kết hợp xƣơng bằng đinh gamma tại Bệnh viện 103, từ 03 - 2008 đến 06 - 2010. Kiểm tra
29 BN với thời gian theo dõi trung bình 14,8 tháng. Kết quả sau mổ: góc cổ thân xƣơng đùi: 28 BN
(96,6%) góc bình thƣờng, 1 BN (3,4%) góc này khoảng 1200. 25 BN (86,2%) không đau khi đi lại,
4 BN (13,8%) đau nhẹ khi đi xa. 25 BN (86,2%) biên độ vận động khớp háng bình thƣờng, 4 BN
(13,8%) hạn chế gấp khớp háng từ 10 - 200. Đánh giá kết quả chung: 25 BN (86,2%) đạt rất tốt,
2 BN (6,9%) đạt tốt và 2 BN (6,9%) trung bình. Phẫu thuật kết hợp xƣơng bằng đinh gamma là lựa
chọn an toàn cho gãy vững và không vững vùng mấu chuyển xƣơng đùi.
* Tõ kho¸: Gãy dƣới mấu chuyển xƣơng đùi; Xƣơng đinh gamma.

OUTCOMES OF TREATMENT OF SUBTROCHANTERIC
FEMORAL FRACTURES WITH OSTEOSYNTHERE
GAMMA NAIL IN 103 HOSPITAL
SUMMARY
34 patients with subtrochanterics femoral fractures (the average of age was 49.8 years old)
treated with gamma nail in 103 Hospital from March, 2008 to June, 2010. 29 patients were examined
the outcomes, the mean follow-up was 14.8 months. Postoperatives results: 28 patients (96.6%) had
the neck-shaft angle normals, this angle was about 1200 in one patient (3.4%). 25 patients (86.2%)
did not pain in walk and the R.O.M of hip was normal. 25 patients (86.2%) had excellent, 2 patients
(6.9%) had good and 2 patients (6.9%) had fair results. Intramedullary nailing with the use of a
gamma nail is a safety method for stable and unstable subtrochanteric fractures.
* Key words: Subtrochanteric femoral fractures; Osteosynthere gamma nail.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy DMCXĐ là một gãy xƣơng chiếm

2 - 5% tổng số gãy đầu trên xƣơng đùi [5, 8].
Nguyên nhân thƣờng gặp là do tai nạn giao
thông, tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt,
với lực chấn thƣơng lớn [2, 3, 7]. Ở Việt Nam,
những năm gần đây, tai nạn giao thông
ngày càng gia tăng, vì vậy, gãy DMCXĐ
chiếm tỷ lệ ngày càng cao.

Nhiều tác giả đƣa ra cách phân loại gãy
DMCXĐ khác nhau nhƣ: phân loại của
Fielding, Zickel, Seinsheimer, Russell-Taylor
và AO. Trong nghiên cứu này, chúng tôi
phân loại hình thái gãy theo AO, vì đây là
cách phân loại có giá trị tiên lƣợng và lựa
chọn phƣơng tiện kết hợp xƣơng. Phân loại
theo AO có 5 loại: A, B, C, D, E.

* Bệnh viện 103
Người phản hồi (Corresponping): Đặng Hoàng Anh


140


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013
Có nhiều phƣơng pháp điều trị gãy
DMCXĐ. Trƣớc đây, điều trị gãy DMCXĐ
chủ yếu bằng phƣơng pháp bảo tồn nhƣ
nắn chỉnh bó bột, kéo liên tục, nhƣng thời
gian bất động lâu, hay gặp các biến chứng

về toàn thân (viêm phổi ứ đọng, viêm
đƣờng tiết niệu, loét điểm tỳ, táo bón…).
Ngày nay, trong lựa chọn hàng đầu điều trị
gãy DMCXĐ là phẫu thuật kết hợp xƣơng
nhằm mục đích phục hồi tốt hình thể giải
phẫu và tạo điều kiện cho ngƣời bệnh tập
vận động phục hồi chức năng sớm. Các
phƣơng pháp thƣờng đƣợc tiến hành nhƣ
nẹp DHS, DCS, đinh gamma, đinh ender…
Đinh gamma là loại đinh đƣợc chế tạo
dành riêng cho kết hợp xƣơng vùng
DMCXĐ, ƣu điểm của loại đinh này là đảm
bảo cố định vững chắc ổ gãy nhƣng không
cần phải bộc lộ rộng vùng xƣơng gãy, thậm
chí nhiều trƣờng hợp không cần bộc lộ ổ
gãy. Trên thế giới đã có nhiều tác giả [5, 6,
7, 8] báo cáo kết quả điều trị gãy DMCXĐ
bằng đinh gamma rất khả quan. Năm 2005,
Nguyễn Văn Tuấn (Bệnh viện Chợ Rẫy) [3]
đã báo cáo 42 trƣờng hợp gãy DMCXĐ
đƣợc kết hợp xƣơng bằng đinh gamma với
kết quả ban đầu rất đáng khích lệ.
Khoa Chấn thƣơng Chỉnh hình, Bệnh
viện 103 đã triển khai kỹ thuật kết hợp
xƣơng vùng DMCXĐ bằng đinh gamma từ
năm 2008 và thu đƣợc kết quả khả quan.
Nhằm nâng cao chất lƣợng điều trị gãy
xƣơng vùng đầu trên xƣơng đùi nói chung
và gãy DMCXĐ nói riêng, đồng thời đóng
góp thêm phƣơng pháp điều trị cho gãy

xƣơng vùng này, chúng tôi tiến hành đề tài
này với mục tiêu:

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
34 BN gãy kín DMCXĐ đƣợc phẫu thuật
kết hợp xƣơng bằng đinh gamma từ 03 2008 đến 06 - 2010 tại Bệnh viện 103.
- Tiêu chuẩn lựa chọn: BN bị gãy kín
DMCXĐ do chấn thƣơng, không có chống
chỉ định phẫu thuật.
- Tiêu chuẩn loại trừ: gãy xƣơng hở, gãy
xƣơng do bệnh lý và BN bị bệnh lý có
chống chỉ định phẫu thuật.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm
sàng không đối chứng.
- Thăm khám đánh giá tình trạng toàn
thân, tại chỗ và thƣơng tổn kết hợp (nếu có).
- Lập hồ sơ bệnh án và phiếu theo dõi.
- Đánh giá hình thái gãy trên hình ảnh
X quang và phân loại theo AO.
- Tiến hành phẫu thuật.
- Ghi chép vào hồ sơ và phiếu theo dõi
BN, đánh giá kết quả.
- Mời tái khám lâm sàng và X quang.
Kiểm tra chức năng khớp háng.
- Đánh giá kết quả trên cơ sở phân tích
các số liệu thu thập đƣợc và theo tiêu
chuẩn của Nguyễn Trung Sinh (1999) [2].

3. Kỹ thuật kết hợp xƣơng.
- Chuẩn bị BN:
+ Tất cả BN đƣợc thăm khám lâm sàng
về toàn thân (phát hiện bệnh lý mạn tính
kèm theo) và tại chỗ (các thƣơng tổn kết
hợp), đánh giá tình trạng ổ gãy qua phim
X quang…

- Đánh giá kết quả điều trị gãy DMCXĐ
bằng phẫu thuật kết hîp xương đinh gamma.

+ Kéo liên tục để cố định tạm thời và nắn
chỉnh một số di lệch trƣớc mổ.

- Nhận xét về chỉ định, kỹ thuật và ưu,
nhược điểm của phương pháp.

+ Điều trị bệnh lý mạn tính kèm theo
(nếu có).

143


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013
- Chuẩn bị dụng cụ:
+ Chọn độ dài của đinh gamma tuỳ thuộc
vào vị trí và tính chất của đƣờng gãy.
+ Lựa chọn vít chốt: vít chốt đầu trung
tâm đƣờng kính 8 mm, độ dài tuỳ theo
chiều dài của cổ xƣơng đùi. Thông thƣờng

chọn vít dài khoảng 70 - 80 mm. Vít chốt
đầu ngoại vi thƣờng dùng đƣờng kính 4,5
mm, dài khoảng 38 - 40 mm, bắt qua thân
xƣơng đùi.
+ Bộ dụng cụ đóng đinh gamma.
- Phƣơng pháp vô cảm: tất cả BN đều
đƣợc gây tê tuỷ sống bằng marcaine 0,5%.
- Kỹ thuật tiến hành:

+ Trƣờng hợp gãy có mảnh rời, có thể
tăng cƣờng bằng buộc vòng thép sau khi
đã nắn chỉnh ổ gãy.
+ Đặt dẫn lƣu và đóng vết mổ.
* Săn sóc và tập phục hồi chức năng sau
mổ:
- Bất động trong 24 giờ đầu sau mổ, gác
chân trên giá.
- Ngày thứ 2 sau mổ, cho BN ngồi dậy
tập vận động nhẹ nhàng các khớp.
- Sau 3 - 4 tuần, cho BN tập đứng, tập đi
bằng nạng có thể tỳ nén nhẹ nhàng tăng dần.
- Chụp kiểm tra X quang định kỳ để đánh
giá mức độ liền xƣơng.

+ Lắp đinh vào bộ trợ cụ và khung định vị.

- Lấy bỏ đinh khi xƣơng liền chắc.

+ BN nằm nghiêng về bên chi lành.

* Đánh giá kết quả sau mổ:

+ Rạch da theo đƣờng Watson Jones,
bắt đầu từ trên đỉnh mấu chuyển lớn 2 cm.
Độ dài đƣờng mổ tùy thuộc vào vị trí và tính
chất ổ gãy, độ dài đƣờng mổ phụ thuộc vào
kỹ thuật đóng đinh kín hay mở ổ gãy.
+ Bộc lộ ổ gãy nắn chỉnh mở hoặc nắn
chỉnh kín dƣới C-arm.
+ Dùi lỗ vào đỉnh mấu chuyển lớn.
+ Khoan doa ống tuỷ đầu trung tâm và
đầu ngoại vi với đƣờng kính lớn dần, cỡ lớn
nhất bằng đƣờng kính của đinh chọn.
+ Đóng đinh gamma xuôi dòng từ đỉnh
mấu chuyển lớn qua ổ gãy vào đầu ngoại vi
(sau khi đã nắn chỉnh ổ gãy).
+ Khoan đinh Kirschner theo khung định
vị vào cổ xƣơng đùi. Kiểm tra C-arm. Sau
đó, khoan bằng mũi khoan đƣờng kính 6,5
mm. Bắt 2 vít chốt đầu trung tâm.
+ Lắp khung ngắm, khoan và bắt 2 vít
chốt đầu ngoại vi.
+ Có thể sử dụng C-arm để kiểm tra nắn
chỉnh ổ gãy (đối với trƣờng hợp đóng kín),
kiểm tra vít chốt và kiểm tra kết quả kết xƣơng.

- Kết quả gần: diễn biến tại vết mổ, kết
quả kết xƣơng trên phim X quang sau mổ.
- Kết quả xa: dựa theo tiêu chuẩn đánh
giá của Nguyễn Trung Sinh [2], gồm 4 mức

độ: rất tốt, tốt, trung bình và kém.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu.
- 34 BN, 23 nam và 11 nữ. BN trẻ nhất
16 tuổi, BN cao tuổi nhất 85 tuổi. Nguyên
nhân: do tai nạn giao thông 26 BN (76,5%),
tai nạn sinh hoạt 6 BN (17,6%) và 2 BN
(5,9%) do tai nạn lao động.
- Thời điểm phẫu thuật: từ ngày thứ 3
đến ngày thứ 7 sau tai nạn.
2. Thƣơng tổn giải phẫu (phân loại
theo AO).
Loại A: 10 BN (29,4%), loại B: 13 BN
(38,2%), loại C: 7 BN (20,6%), loại D: 3 BN
(8,9%) và loại E: 1 BN (2,9%).
Tổn thƣơng kết hợp: 1 BN bị gãy kín
thân 2 xƣơng cẳng chân đƣợc kết xƣơng

144


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013
bằng đinh nội tuỷ SIGN và 1 BN gãy khung
chậu không vững đƣợc kết xƣơng bằng
khung cố định ngoài trƣớc khi kết xƣơng
đinh gamma.
3. Phƣơng pháp phẫu thuật.
- Kỹ thuật kết hợp xƣơng kín: 6 BN
(17,6 %); kết hợp xƣơng có mở ổ gãy: 28
BN (82,4%).

- Chiều dài đinh: 31 BN (91,7%) sử dụng
đinh dài 260 - 280 mm, 3 BN sử dụng đinh
ngắn 220 - 240 mm.
- Tất cả BN đều đƣợc bắt 2 vít chốt vào
cổ xƣơng đùi.
- 27 BN (79,4%) đƣợc bắt 2 vít chốt đầu
ngoại vi, 7 BN (20,6%) không bắt chốt đầu
ngoại vi (đây là những BN gãy xƣơng loại A
theo phân loại của AO và đƣợc kết xƣơng
bằng đinh dài).
4. Kết quả điều trị.
+ Liền vết mổ kỳ đầu 100%.
Bảng 1: Kết quả kết xƣơng.

Góc cổ thân xƣơng
đùi
Vị trí vít chốt ở cổ
xƣơng đùi
Vị trí vít chốt đầu
ngoại vi

n

%

32

94,1

< 125

2

5,9

Đúng vị trí

32

94,1

Lệch ít

2

5,9

Đúng lỗ đinh

27

100

Sai lỗ đinh

0

0

> 1250 - 1300

0

+ Kết quả liền xƣơng: tất cả BN đƣợc
kiểm tra đã liền xƣơng chắc và lấy bỏ đinh.
+ Góc cổ thân xƣơng đùi: 28 BN (96,6%)
góc này bình thƣờng. 1 BN (3,4%) góc cổ
thân xƣơng đùi khoảng 1200. Không có BN
nào bị gãy đinh, gãy hoặc tụt vít chốt.
+ Tình trạng đau khi đi lại: 25 BN
(86,2%) không đau khi đi lại, 4 BN (13,8%)
đau nhẹ vùng khớp háng khi đi bộ xa.
Không có BN nào đau nhiều khi đi lại.
+ Biên độ vận động khớp háng: 25 BN
(86,2%) đạt biên độ vận động khớp h¸ng
bình thƣờng, 4 BN (13,8%) có hạn chế gấp
khớp háng từ 10 - 200.
+ Biên độ vận động khớp gối: không có
BN nào bị hạn chế.
+ Tình trạng ngắn chi: 1 BN (3,4%) bị
ngắn 1 cm chiều dài tƣơng đối so với bên lành.

- Kết quả gần:

KẾT QUẢ KẾT XƢƠNG

+ Tình trạng sẹo mổ: 100% sẹo mềm
mại, không có viêm rò.

Sau kết xƣơng, 2 BN có góc cổ thân
xƣơng đùi bị khép < 1250.

- Kết quả xa:
Đánh giá kết quả xa vào thời điểm lấy bỏ
phƣơng tiện kết xƣơng (thời gian theo dõi
trung bình 14,8 tháng). 29 BN đƣợc kiểm
tra kết quả xa (85,3%).

+ Đánh giá kết quả chung: 25 BN
(86,2%) đạt rất tốt, 2 BN (6,9%) tốt và 2 BN
(6,9%) đạt trung bình.
BÀN LUẬN
1. Chỉ định kết hợp xƣơng bằng đinh
gamma.
Đối với gãy DMCXĐ, có nhiều phƣơng
pháp điều trị nhƣ điều trị bảo tån, điều trị
bằng phẫu thuật. Có thể sử dụng nhiều loại
phƣơng tiện kết hợp xƣơng nhƣ nẹp vít
động (DHS, DCS) [7], đinh ender [1], đinh
Kuntscher… Tuy nhiên, sử dụng kỹ thuật
kết hợp xƣơng bằng đinh gamma điều trị
gãy DMCXĐ có nhiều ƣu điểm:
- Đƣờng mổ nhỏ, không cần mở ổ gãy,
tránh thƣơng tổn phần mềm nhiều, mất
máu ít, thuận lợi cho hậu phẫu.

145


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013
- Đinh có vít chốt bắt vào cổ xƣơng đùi,
vì vậy ổ gãy đƣợc cố định chắc, hạn chế hiện

tƣợng làm khép góc cổ thân xƣơng đùi. Vít
chốt đƣợc bắt không cần sử dụng C-arm.
- Đinh nằm trong ống tuỷ nên đảm bảo
vững chắc về mặt cơ học, ít nguy cơ cong
gãy đinh và di lệch ổ gãy thứ phát.
Theo phân loại của AO, chỉ định kết hợp
xƣơng bằng đinh gamma cho tất cả các
hình thái gãy DMCXĐ. Ổ gãy đƣợc cố định
chắc chắn, tạo điều kiện cho BN tập vận
động sớm. Kết hợp xƣơng bằng nẹp DHS
có thể đƣợc chỉ định đối với gãy loại A và
B, những loại khác nếu đƣợc chỉ định kết
hợp xƣơng bằng nẹp vít, ổ gãy sẽ không
vững chắc, dễ di lệch thứ phát và BN phải
bất động kéo dài.
2. Một số chi tiết về kỹ thuật mổ.
- Khoan lỗ vào của đinh ở nửa sau đỉnh
mấu chuyển lớn. Không nên dùi qua hố
ngón tay, đặc biệt ở ngƣời cao tuổi, vì có
thể gây gãy cổ xƣng đùi.
- Đầu trên của đinh phải nằm ngang với
đỉnh mấu chuyển lớn, để tránh khoan trƣợt
vít chốt vào cổ xƣơng đùi.
- Khung ngắm định vị phải để hơi chếch
ra trƣớc khoảng 10 - 150 cùng hƣớng với
góc xiên của cổ xƣơng đùi, tránh khoan
trƣợt vít chốt theo chiều trƣớc sau của cổ
xƣơng đùi.
- Khi bắt vít chốt, phải kiểm tra bằng C-arm
các đinh dẫn đƣờng đã đúng vị trí chƣa.

- Trƣờng hợp ổ gãy vững, có thể sử
dụng đinh dài và không bắt vít đầu ngoại vi.
- Trƣờng hợp ổ gãy có nhiều mảnh rời,
có thể buộc các vòng thép tăng cƣờng.
3. Kết quả điều trị.
Kết quả điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu
tố nhƣ hình thái gãy, lựa chọn kỹ thuật và

phƣơng tiện kết hợp xƣơng, quá trình tập
luyện phục hồi chức năng và tình trạng
thƣa loãng xƣơng của BN. Trong nghiên
cứu này, với thời gian theo dõi trung bình
14,8 tháng, kết quả thu đƣợc trên 42 BN
đƣợc sử dụng đinh gamma điều trị gãy
DMCXĐ với kết quả tốt và rất tốt đạt 90%
và trung bình 10%. Nghiên cứu của Arnaout
A [4] trên 76 BN, tuổi trung bình 74, bị gãy
xƣơng vùng mấu chuyển xƣơng đùi đƣợc
kết hợp xƣơng bằng đinh gamma, kết quả
sau mổ tốt và rất tốt 85%, trung bình và
kém 15%, trong đó, 2,5% bị nhiễm khuẩn
vết mổ. Nghiên cứu của Giessauf Ch và CS
[6], 62 BN bị gãy vùng DMCXĐ đƣợc kết
hợp xƣơng bằng đinh gamma, kết quả tốt
và rất tốt chỉ đạt 67% (43 BN).
Kết quả điều trị gãy xƣơng vùng mấu
chuyển bằng đinh gamma của chúng tôi,
Nguyễn Văn Tuấn và của Arnaout A khả
quan hơn khi điều trị bằng nẹp DHS (tỷ lệ
tốt và rất tốt 75%) [4].

KẾT LUẬN
Qua điều trị đóng đinh gamma cho 34
BN gãy DMCXĐ tại Bệnh viện 103, chúng
tôi rút ra kết luận:
- Về kết quả điều trị: vết mổ liền kỳ đầu
100%, ổ gãy đƣợc nắn chỉnh hết di lệch với
góc cổ thân xƣơng đùi bình thƣờng đạt
94,1%, góc cổ thân còn di lệch ít (5,9%).
Chức năng chi thể và khớp háng hoạt động
bình thƣờng đạt 86,2%. Kết quả chung: tốt
và rất tốt đạt 93,1%, trung bình 6,9% và
không có kết quả kém.
- Chỉ định kết hợp xƣơng đinh gamma
phù hợp cho gãy DMCXĐ, kỹ thuật không
khó, đƣờng mổ nhỏ, ít gây tổn thƣơng các
thành phần xung quanh, phục hồi chức
năng sau mổ nhanh.

146


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013
TÀI LIỆU THAM KHẢO

6. Giessauf Ch. Quality of life after pertrochanteric

1. Nguyễn Tiến Bình. Kết quả phẫu thuật kết
xƣơng kín gãy liªn mÊu chuyÓn x-¬ng ®ïi bằng
đinh Ender. Tạp chí Y học thực hành. 2002,
3 (417), tr.41-42.

2. Nguyễn Trung Sinh. Kết quả phục hồi
chức năng sau gãy cổ xƣơng đùi ngƣời già. Tạp
chí Ngoại khoa. 1999, 10, tr.118-121.

femeral fractures treated with gamma nail. A single
center study of 62 patients. BMC Musculoskelet
Disord. 2012, 13, p.214.

3. Lê Văn Tuấn. Sử dụng đinh gamma điều
trị 42 trƣờng hợp gãy vùng mấu chuyển xƣơng
đùi. Báo cáo khoa học Hội Chấn thƣơng Chỉnh
hình TP. Hồ Chí Minh. 2006.

Zickel nail or nail plate. JBJ Surg. 1986, 68-B,
pp.255-259.

4. Arnaout A, Beya B et al. Osteosynthere
des fractures de la region trochanterienne par
clou gamma. À propos de 76 cas revus. Acta
Orthopeadica Belgica. 1993, 59, p.1.

7. Halder SC. The gamma nail for pertrochanteric
fracture. JBJS. 1992, 74-B, pp.340-344.
8. Villar RN, Thomas G. Subtrochanteric fracture:

9. Zickel RE. A new fixation device for
subtrochanteric fracture of the femur. Clin Orthop.
1986, 54, pp.115-123.

5. Fielding JW. Subtrochanteric fractures. Clin

Orthop. 1972, 93, p.85.

Ngày nhận bài: 4/4/2013
Ngày phản biện đánh giá bài báo:
13/5/2013
Ngày bài báo được đăng: 23/5/2013

147


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013

148