ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ gãy LIÊN mấu CHUYỂN XƯƠNG đùi BẰNG kết hợp XƯƠNG nẹp KHÓA tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN HUY THNH

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị GãY liên MấU
CHUYểN
XƯƠNG ĐùI BằNG KếT HợP XƯƠNG NẹP KHóA
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Chn thng chnh hỡnh
Mó s

: CK. 62 72 07 25

LUN VN CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS Nguyn Xuõn Thựy

H NI - 2018


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH

5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy liên mấu chuyển xương đùi là một loại gãy ngoài khớp, phần ổ gãy
nằm trong giới hạn từ cổ xương đùi đến mấu chuyển bé. Đây là loại gãy
xương khá phổ biến, chiếm 55% các loại gãy đầu trên xương đùi; Hay xảy ra
ở người cao tuổi (chiếm đến 95%) xảy ra ở phụ nữ nhiều gấp 2 - 3 lần nam
giới. Nguyên nhân là do loãng xương, có thể gây gãy xương chỉ do một chấn
thương nhẹ như trượt chân ngã, tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt.
Gãy liên mấu chuyển xương đùi có tần suất ngày càng tăng do tuổi thọ
trung bình tăng. Năm 2004, ở Mỹ có 250.000 người bị gãy đầu trên xương
đùi, trong đó 90% ở độ tuổi từ 65 trở lên và tỷ lệ tử vong khoảng 15 -20%.
Chi phí y tế tốn khoảng 10 tỷ đô la/năm. Với tính chất tuổi thọ trung bình của
dân số tăng cao thì số người gãy đầu trên xương đùi được dự báo khoảng
500.000 người mỗi năm vào năm 2040. Ở Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ,
nhưng qua thực tế điều trị chúng tôi thấy những năm gần đây tại bệnh viện
Hữu nghị Việt Đức số bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi ngày càng
gia tăng, gặp ở mọi lứa tuổi, chủ yếu ở già (lớn hơn 60 tuổi).
Trước đây, với gãy liên mấu chuyển xương đùi (đặc biệt ở người cao
tuổi) chủ yếu được điều trị bảo tồn. Tuy nhiên, điều trị bảo tồn (như kéo nắn
bó bột, xuyên đinh kéo liên tục...) có thể có nhiều biến chứng do bệnh nhân
phải nằm lâu như: loét tì đè, viêm phổi, viêm đường tiết niệu ảnh hưởng đến
sức khỏe và tính mạng, nhất là các bệnh nhân tuổi cao, sức khỏe yếu.
Ngày nay, quan điểm điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi bằng phẫu
thuật đã được thống nhất chấp nhận, nhằm phục hồi giải phẫu, tạo điều kiện
cho liền xương sớm, bệnh nhân sớm ngồi dậy và phục hồi chức năng đi lại
được, tránh các biến chứng do nằm lâu. Tuy nhiên vẫn còn nhiều ý kiến chưa
thống nhất trong việc lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật như kết hợp xương hay

thay khớp; loại phương tiện nào là thích hợp dùng trong kết hợp xương.


6

Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức gãy liên mấu chuyển xương đùi có
nhiều lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật như thay khớp (ở người cao tuổi) hoặc kết
hợp xương (đóng đinh nội tủy, nẹp DHS, nẹp uốn, nẹp khóa). Mỗi kỹ thuật
phẫu thuật đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Nhưng gãy liên mấu
chuyển xương đùi được kết hợp xương bằng nẹp khóa có ưu điểm là các vit
được bắt cố định vào nẹp ở một góc cố định mang lại sự vững chắc cho cấu
trúc mà không phụ thuộc vào lực ma sát giữa vit - nẹp - xương tạo nên sự
vững chắc cho khối mấu chuyển. Nhằm tổng kết các ca đã mổ gãy liên mấu
chuyển xương đùi ở mọi lứa tuổi, chúng tôi thực hiện đề tài: "Đánh giá kết
quả phẫu thuật kết hợp xương gãy liên mấu chuyển xương đùi bằng nẹp khóa
tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 9 năm 2016 đến tháng 9 năm 2018"
với hai mục tiêu:
1. Mô tả lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh các hình thái gãy liên mấu
chuyển xương đùi.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương gãy liên mấu chuyển
xương đùi bằng nẹp khóa tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.


7

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu sinh lý đầu trên xương đùi liên quan đến
gãy liên mấu chuyển
1.1.1. Phân vùng đầu trên xương đùi

1. Chỏm xương đùi
2. Cổ giải phẫu xương đùi
3. Vùng mấu chuyển
4. Vùng dưới mấu chuyển

Hình 1.1: Phân vùng đầu trên xương đùi .
- Chỏm xương đùi có kích thước khoảng từ 40 - 60mm, phần diện khớp
được bao bọc bởi một lớp sụn, là khối hình cầu (2/3 khối cầu), ngẩng lên trên,
vào trong và hơi chếch ra trước. Ở sau và dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm gọi
là hố dây chằng tròn đính chỏm xương đùi vào ổ cối.
- Cổ xương đùi là phần nối tiếp giữa chỏm và khối mấu chuyển xương
đùi, có hướng chếch lên trên và vào trong, độ dài 30-40mm, hình ống dẹt phía
trước và sau; nên có hai mặt hai bờ và hai đầu:
+ Mặt trước: phẳng có bao khớp che phủ.
+ Mặt sau: lồi chiều thẳng, lõm chiều ngang; chỉ có 2/3 phía trong có bao
khớp che phủ.
+ Bờ trên: ngắn, nằm ngang.
+ Bờ dưới: dài, chéo.
+ Đầu trong: dính vào chỏm có nhiều lỗ mạch máu.
+ Đầu ngoài: to, liên quan đến khối mấu chuyển.


8

- Khối mấu chuyển phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đường viền
bao khớp; Phía dưới tiếp với thân xương đùi giới hạn bờ dưới mấu chuyển bé.
+ Mấu chuyển lớn có 2 mặt và 4 bờ:
. Mặt trong phần lớn dính vào cổ. Ở phía sau có hố ngón tay trong đó có cơ
bịt ngoài và gân chung của ba cơ (hai cơ sinh đôi và cơ bịt trong) bám vào.

. Mặt ngoài lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo để cơ mông nhỡ bám, ở trên và
dưới gờ có hai diện liên quan đến túi thanh mạc của cơ mông lớn và nhỏ.

Hình 1.2: Giải phẫu đầu trên xương đùi [2].
. Bờ trên có một diện để cơ tháp bám; bờ dưới có mào cơ rộng ngoài; bờ
trước có gờ để cơ mông nhỡ bám bờ sau liên tiếp với mào liên mấu, có cơ
vuông đùi bám.
+ Mấu chuyển nhỏ là một núm lồi ở mặt sau và dưới cổ khớp, có cơ thắt
lưng chậu bám. Từ núm đó có 3 đường tỏa ra một đi xuống dưới gặp đường ráp,
để cơ lược bám, còn hai đường khác chạy lên đi ra cổ khớp.


9

Vùng mấu chuyển có nhiều cơ khoẻ bám vào nên khi gãy liên mấu
chuyển (Khối mấu chuyển xương đùi) thường di lệch rất nhiều, nhất là di lệch
khép và xoay ngoài.
1.1.2. Độ góc cổ xương đùi
Đầu trên xương đùi có 2
góc quan trọng, làm cơ sở để
đặt phương tiện kết xương.
- Góc thân - cổ xương đùi:
Trên bình diện thẳng, trục cổ
giải phẫu hợp với trục thân
xương đùi một góc khoảng
125-1350. Góc này thay đổi
theo lứa tuổi; ở người trưởng
thành khoảng 120 - 1300.

Hình 1.3: Góc thân- cổ và góc nghiêng

trước cổ xương đùi [12]

- Góc nghiêng trước cổ xương đùi: trục cổ giải phẫu hơi chếch ra trước
so với trục ngang của hai lồi cầu xương đùi, tạo thành một góc khoảng 15- 20 0
gọi là góc nghiêng trước cổ xương đùi (anteversion angle) [12], [17].
1.1.3. Sự cấp máu cho đầu trên xương đùi
Nguồn mạch cung cấp máu cho đầu trên xương đùi là các động mạch
mũ, được tách ra từ động mạch đùi sâu gồm: động mạch mũ trước hay mũ
ngoài; động mạch mũ sau hay động mạch mũ trong.
Các động mạch thân xương đùi cho các nhánh cấp máu cho vùng mấu
chuyển và nền cổ. Ngoài ra, các nhánh của động mạch mũ còn nối với các
nhánh của động của động mạch thân xương tạo thành vòng nối quanh mấu
chuyển. Như vậy vùng mấu chuyển được cấp máu rất phong phú và dồi dào
trong xương xốp. Khi gãy liên mấu chuyển xương đùi, xương thường liền
nhanh, ít bị khớp giả.


10

Động mạch dây chằng tròn cấp máu cho chỏm đùi; ở người cao tuổi thì
động mạch này hầu như không còn [12].

Hình 1.4: Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ và chỏm xương đùi [2].
1.1.4.Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và đầu trên xương đùi
Vùng mấu chuyển và cổ xương đùi chủ yếu là xương xốp, vỏ xương
quanh mấu chuyển mỏng hơn rất nhiều so với vỏ thân xương đùi, nhưng có
khả năng chịu tải trọng cao gấp 2 - 3 lần trọng tải cơ thể, nhờ có cấu trúc đặc
biệt của các bè xương.
Bè xương chịu lực nén
ép chính

Bè xương khối mấu
chuyển lớn

Bè xương chịu lực
căng chính


11

Tam giácWard
Bè xương nén ép phụ

Nhóm phụ chịu lực căng

Hình 1.5: Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi theo Ward [40].
Trong cấu trúc của hệ thống các bè xương có một điểm yếu, đó chính là
"Tam giác Ward", chính là điểm giữa cổ xương đùi, nơi mà các bè xương chịu
lực không đan qua, điểm này yếu ở mọi lứa tuổi do cấu trúc.
Tại tâm chỏm sự giao thoa của các bè xương tạo một khối cầu đường
kính khoảng 2cm có độ rắn chắc hơn 3 lần so với vùng xương ngoại vi của
chỏm, ở người vận động nhiều hoặc chơi thể thao xương càng chắc. Ở người
cao tuổi, các bè xương thưa và mất dần nên ở vùng mấu chuyển trở nên giòn
và dễ gãy, đôi khi chỉ với một chấn thương nhẹ.
1.1.5. Vai trò của vùng mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng
Vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khoẻ bám vào mấu chuyển lớn, đảm
bảo chức năng trong việc nâng đỡ khung chậu và phần trên cơ thể giúp cho sự
vận động khớp háng được linh hoạt. Biên độ vận động khớp háng như sau:
+ Gấp / duỗi: 1200/00/200.
+ Dạng / khép: 600/00/500.
+ Xoay trong / xoay ngoài: 300/00/400.

Về lực tác dụng lên khớp háng: thể trọng tạo một lực tải lên đầu trên
xương đùi biểu thị bằng cánh tay đòn thể trọng. Người ta tính được rằng, bình
thường cánh tay đòn này gấp 2,5 lần cánh tay đòn cơ dang. Năm 1977
Pauwels, cũng như các tác giả về sau này nghiên cứu cơ sinh học khớp háng
kết luận rằng khi đứng trên một chân, chỏm đùi bên chân trụ chịu một lực tải
gần 3 lần trọng lượng cơ thể, và hướng lực tác dụng vào cổ chỏm đùi tạo một


12

góc 1590 so với đường thẳng đứng. Hiểu biết này đòi hỏi các loại nẹp vít phải
có góc cổ thân gần với đường lực tác dụng cơ sinh học mới có thể phát huy
tác dụng giúp mặt gãy luôn áp sát trong quá trình liền xương. Trong thực tế
đặt vít vào cổ chỏm với góc ≥ 150 0 hầu như không thể được, nên các dụng cụ
kết xương hiện nay có góc cổ thân từ 1250, 1300, 1350... để phẫu thuật viên lựa
chọn cho từng bệnh nhân cụ thể.
1.2. Các yếu tố nguy cơ gây gãy liên mấu chuyển xương
đùi
1.2.1. Tuổi
Tuổi là yếu tố nguy cơ hàng đầu. Sau 60 tuổi, khi tuổi tăng 5 năm thì số
bị Gãy liên mấu chuyển xương đùi tăng 1,5 lần. Nguyên nhân do người già
dễ bị trượt ngã, khối lượng khoáng xương bị giảm nhiều, xương trở nên
giòn và dễ gãy [37]. Các nghiên cứu về sinh lý phát triển và lão hóa của hệ
xương cho biết, thường từ tuổi 70 trở lên có những thay đổi rõ rệt mang
tính bệnh lý gây giảm sức bền và khả năng chịu lực, không những tăng
nguy cơ gãy xương mà còn ảnh hưởng nhiều tới độ vững chắc của các
phương tiện kết hợp xương [29].
1.2.2. Các bệnh nội khoa mạn tính
Người cao tuổi luôn có tỷ lệ mắc bệnh mạn tính cao, các cơ quan đều có
biểu hiện suy giảm chức năng. Đó là một thách thức với điều trị. Cần phải

đánh giá tình trạng bệnh nhân để lên kế hoạch điều trị, gây mê hồi sức, chăm
sóc bệnh nhân trước và sau mổ. Xếp loại sức khỏe của bệnh nhân theo ASA:
+ ASA1: tình trạng sức khoẻ tốt.
+ ASA2: có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khoẻ và sinh hoạt
hàng ngày.


13

+ ASA3: có một bệnh ảnh hưởng đến sức khoẻ và sinh hoạt hàng ngày
(tiểu đường, sỏi thận, sỏi gan, loét dạ dày-hành tá tràng...).
+ ASA4: bệnh nhân có bệnh nặng đe doạ đến tính mạng(bệnh van tim,
hen phế quản nặng, tim phổi mạn tính, tăng huyết áp...).
+ ASA5: tình trạng bệnh nhân quá nặng, hấp hối không có khả năng sống
được 24 giờ dù có mổ hay không.
+ ASA6: chết não.
1.2.3. Bệnh loãng xương
Ở người cao tuổi, loãng xương là yếu tố nguy cơ chính làm tăng tỷ lệ
gãy xương. 95% số gãy liên mấu chuyển xương đùi là những bệnh nhân trên
70 tuổi [53], [54], [57].
Bệnh loãng xương gặp nhiều ở phụ nữ tuổi mãn kinh, vì vậy tỷ lệ gãy
liên mấu chuyển xương đùi của phụ nữ cao hơn nhiều so với nam giới. Theo
Guyton, tỷ lệ gãy liên mấu chuyển xương đùi giữa nữ và nam là 3:1[40].
Trong quá trình điều trị gãy xương cho người cao tuổi, điều trị bổ trợ chống
loãng xương và phòng tránh gãy xương lần 2 là những khâu không được bỏ
qua.
Năm 1970, Singh chia loãng xương thành 6 độ dựa vào sự tiêu của các
bè xương và đánh giá độ loãng xương bằng đơn vị Hounsfield [61].
- Độ 6: tất cả các bè xương đều rõ trên Xquang, các bè xương nén ép và
căng giãn giao nhau rõ thậm chí trong tam giác Ward vẫn thấy các bè xương

mỏng tuy không rõ ràng.
- Độ 5: thấy có cấu trúc của bè xương căng giãn và nén ép chính, lộ rõ
tam giác Ward, bè xương nén ép phụ không rõ.


14

- Độ 4: bè xương căng giãn chính giảm bớt số lượng nhưng vẫn kéo dài
từ vỏ xương bên ngoài tới phần trên của cổ xương đùi, tam giác Ward mở
rộng ra ngoài.
- Độ 3: mất liên tục của bè xương căng giãn chính ở mấu chuyển lớn, chỉ thấy
bè xương ở phần trên của chỏm. Ở mức độ này mới xác định rõ độ loãng xương.
- Độ 2: trên Xquang chỉ còn bè xương của nhóm nén ép, tất cả đều mất
gần như hoàn toàn.
- Độ 1: Tiếp tục mất các bè xương ngay cả bè xương nén ép cũng không
nhìn thấy trên Xquang.

Độ 6

Độ 5

Độ 4

Độ3


15

Độ2

Độ 1

Hình 1.6: Phân chia độ loãng xương theo Singh [61]
1.3. Phân loại gãy vùng mấu chuyển
Có nhiều cách phân loại khác nhau cho gãy liên mấu chuyển xương đùi
như: Evans (1949) [35]; Boyd và Griffin (1949); Ramadier (1956); Decoulx
và Lavarde (1969);Ender (1970); Tronzo (1973); Jensen cải tiến cách phân
loại của Evans (1975); Deburge(1976);Briot (1980)...[60].


16

Hình 1.7: Phân loại gãy của Evans [56].
1.3.1. Phân loại của Evans (1949)
Evans đã đưa ra cách phân loại đơn giản, được sử dụng rộng rãi dựa trên
sự vững chắc hoặc không vững chắc của các kiểu gãy và đã chia theo khả
năng nắn chỉnh chuyển từ kiểu gãy không vững có thể trở thành kiểu gãy
vững [35].
- Loại I: gãy liên mấu chuyển không di lệch.
- Loại II: gãy rời liên mấu chuyển.
- Loại III: gãy liên mấu chuyển, mất sự chống đỡ phía sau do vỡ 3 mảnh
mấu chuyển lớn.
- Loại IV: gãy liên mấu chuyển mất sự chống đỡ ở giữa do vỡ rời mấu
chuyển bé.
- Loại V: kết hợp kiểu 3 và kiểu 4.
- R : kiểu gãy xiên chéo đảo ngược.
Loại I, II được coi là gãy vững còn III, IV, V là gãy không vững. Theo lý
thuyết thì độ không vững tăng dần từ III đến V. Tuy nhiên, trong thực tế phân
biệt 3 loại gãy này không thật rõ ràng. Trong phân loại của Evans, loại gãy
xiên chéo đảo ngược không rõ ràng, không nhấn mạnh mức độ phức tạp của

loại gãy này.
1.3.2. Phân loại của AO/ASIF (1981-1987)
Gần đây Muller và nhóm AO (1981 - 1987), đã đưa ra cách phân loại
mới, dựa trên hướng đường gãy, số lượng mảnh vỡ, mức độ gãy vụn của
thành sau - trong (vùng mấu chuyển bé) [56].
Các tác giả của AO đã chia gãy liên mấu chuyển xương đùi thành 3
nhóm chính A1 - A2 - A3; trong mỗi nhóm chính lại có 3 tiểu nhóm: A1.1;
A1.2; A1.3...


17

- Loại A1: gãy đơn giản, có một đường gãy chạy từ mấu chuyển lớn đến
vỏ xương bên trong gồm 3 dạng sau:
A1-1: đường gãy nền cổ mấu chuyển.
A1-2: đường gãy liên mấu chuyển.
A1-3: đường gãy dưới mấu chuyển bé.
- Loại A2: gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời hướng đường gãy được xác
định giống loại A1 nhưng vỏ thân xương bên trong gãy thành 3 mức.
A2-1: gãy có một mảnh rời.
A2-2: gãy có 2 mảnh rời.
A2-3: gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời.
- Loại A3: đường gãy chạy từ vỏ thân xương đùi ngay dưới mấu chuyển
lớn chạy vào trong mấu chuyển bé. Nếu đường gãy bên ngoài bắt đầu từ dưới
mấu chuyển lớn kết thúc bên trong trên mấu chuyển bé thì loại gãy này cũng
được xếp vào nhóm A3 (đường gãy nghịch).

Hình 1.8: Phân loại gãy của AO [56].
A3-1: đường gãy đơn giản (chéo,chếch lên).
A3-2: đường gãy đơn giản (ngang).

A3-3: gãy A3-1 có kèm gãy mấu chuyển nhỏ.
Về ý nghĩa lâm sàng:
A1: là loại gãy vững dễ nắn chỉnh.
A2: là loại gãy không vững, đặc biệt là A2-3.
A3: là loại gãy rất không vững dễ di lệch, khó nắn chỉnh, hay di lệch khép.


18

Tùy trường phái và kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà áp dụng cách
phân loại khác nhau. Chúng tôi thấy cách phân loại của AO cho các gãy vững
mấu chuyển khá rõràng, dễ áp dụng.
1.4. Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi
1.4.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn
Trước kia, đa số ủng hộ việc điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi
bằng bảo tồn kéo tạ. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong và tàn phế cao nên ngày nay
phương pháp này hầu như ít được áp dụng. Các phương pháp điều trị bảo tồn
có thể tóm tắt dựa trên 2 quan điểm khác nhau:
- Đầu tiên là quan điểm của Shaftan và cộng sự: tập vận động sớm, bệnh
nhân không phải kéo nắn, chỉ cho giảm đau và đặt ngồi mỗi ngày. Các bệnh
nhân điều trị bảo tồn phải chấp nhận các biến dạng varus, xoay ngoài và ngắn
chân, bởi vì các đường gãy không được nắn chỉnh.
- Quan điểm thứ hai của việc điều trị bảo tồn là kéo nắn để duy trì trục
của ổ gãy, vì thế giảm được các di lệch varus, chân ngắn, xoay ngoài.
+ Clawson sử dụng phương pháp kéo dọc trục qua xương để điều trị gãy
vùng mấu chuyển xương đùi không vững. Sự cần thiết phải điều chỉnh các di
lệch xoay, chụp Xquang kiểm tra thường xuyên để đánh giá mức độ nắn và
động viên bệnh nhân tập vận động mỗi ngày. Nếu chọn phương pháp điều trị
bảo tồn, cần đặc biệt quan tâm chăm sóc bệnh nhân để ngăn ngừa các biến
chứng thứ phát như viêm phổi, nhiễm trùng đường tiểu, loét tỳ đè vùng cùng

cụt, xương gót, biến chứng co rút gân gót và viêm tắc tĩnh mạch sâu.
+ Các phương pháp điều trị bảo tồn thường được chỉ định cho những
bệnh nhân không thể phẫu thuật được vì quá già yếu, có bệnh nội khoa nặng,
không đi lại được trước khi chấn thương hoặc bệnh nhân không đồng ý mổ.
1.4.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật


19

Ngày nay, cùng với sự phát triển mạnh mẽ của phương tiện kỹ thuật hiện
đại, các dụng cụ kết hợp xương phong phú, có nhiều ưu điểm tốt, phòng mổ
đạt tiêu chuẩn, phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê có nhiều kinh nghiệm nên
việc chỉ định điều trị phẫu thuật kết xương ngày càng được ưu tiên vì có nhiều
ưu điểm: giúp vận động sớm, tránh được các biến chứng do bất động lâu ngày
như viêm phổi, loét, nhiễm trùng đường tiết niệu. Sau mổ bệnh nhân dễ chịu,
dễ chăm sóc, giảm ngày nằm viện, giảm tử vong.
Bên cạnh đó việc điều trị phẫu thuật cũng có những bất lợi riêng như:
nguy cơ nhiễm khuẩn, tai biến do gây mê, chi phí cao, đôi khi bị dị ứng kim
loại gây ra các đường rò, sưng nề, đau, nhiễm trùng…
1.4.2.1. Đinh nẹp một khối

Đinh Smith Peterson đã được giới thiệu năm 1930,được ứng dụng trong
điều trị gãy xương vùng khớp háng,tỏ ra tiến bộ vì nó cố định được ổ gãy và
bệnh nhân có thể tập vận động sớm. Sau đó, nhiều loại đinh nẹp một khối như
nẹp Mc Laughlin, nẹp Jewett, đinh I-beam, nẹp gập góc liền khối của AO...
với góc cổ thân đã được sử dụng. Tuy nhiên, do không tạo được sự nén ép ở
mặt gãy nên khó tạo được sự vững chắc khi cố định, các trường hợp gãy liên
mấu chuyển không vững nên tỉ lệ thất bại cao.

Hình 1.9: Nẹp gập góc liền khối [33].

1.4.2.2. Nẹp vít trượt


20

Nẹp vít trượt là dạng phương tiện kết hợp xương do Danis đề xuất từ
năm 1933. Đây là loại nẹp có khe trượt cho chuôi đinh cổ xương đùi. Qua nhiều
cải tiến của Von Pohl 1950, Luck 1953, Plugh 1954, Schumpelick 1955,
Charnley và Brown 1957 cho đến thập niên 80 trở thành nẹp - vít động
(Dynamic Hip Screw: DHS) [31], [33], [40].

Hình 1.10: Kết xương bằng nẹp DHS [33].
Nẹp DHS thường được sử dụng trong các trường hợp gãy liên mấu
chuyển xương đùi vững hoặc không vững với những ưu điểm như cỡ vít to,
bắt sâu vào chỏm, đầu vít tù nên đỡ chui sâu vào khớp háng và hõm khớp.
Ống trượt kiểu giảm xóc ở cổ nẹp làm cho diện gãy được nén chặt nên
quan trọng cho liền xương, nhờ có trượt nên thân xương đùi rời chỗ vào
trong so với chỏm và cổ nên giúp liền xương, tuy nhiên cũng có thông báo
tỉ lệ hỏng lên đến 14%, và cách mổ này phải bóc tách nhiều, lâu hơn và mất
máu nhiều hơn.
1.4.2.3. Dụng cụ nội tủy

Ngày nay, với sự hiểu biết tốt hơn về vai trò của việc bảo toàn mô mềm
trong sự liền xương nên điều trị gãy xương bằng đinh nội tủy không mở ổ gãy
ngày càng được ứng dụng rộng rãi.
- Năm 1970, Hans Ender sử dụng đinh nội tủy mềm dẻo, mỏng đặt từ
đầu xa xương đùi để cố định Gãy liên mấu chuyển xương đùi mà không mở ổ


21

gãy. Tuy nhiên, kỹ thuật này không đưa ra được kết quả ổn định, nên ngày
nay loại đinh này hầu như không còn được sử dụng.
- Dụng cụ nội tủy tiếp theo là loại đinh Y kuntscher. Đinh Y Kuntscher
có cấu tạo dạng ốc có thể luồn qua, đinh nội tủy ngắn được thiết kế phù hợp
với giải phẫu học đầu gần xương đùi, có hai lỗ ở đoạn xa để chốt tĩnh. Sherk
và Foster đã so sánh đinh Y Kuntscher với nẹp vít trượt và kết luận nẹp vít
trượt cho kết quả tốt hơn với gãy liên mấu chuyển xương đùi xương đùi.
- Dụng cụ nội tủy đang được ứng dụng rộng rãi là đinh nội tủy có chốt
ngang đó là đinh Gamma, những ưu điểm của đinh Gamma là:
+ Cố định được cổ và chỏm xương đùi.
+ Tạo sự nén ép lên mặt gãy để gia tăng độ vững.
+ Giảm cánh tay đòn lên đoạn gãy gần.
+ Lấy được xương ghép từ việc khoan lòng tủy.
+ Giữ được chiều dài và chống được di lệch xoay.
+ Cho phép chống chân sớm và phục hồi chức năng nhanh hơn.
Tuy nhiên có đến 3-6% bệnh nhân được điều trị bằng đinh Gamma có biến
chứng gãy đinh thứ phát ở vị trí lắp ráp đinh chết, ngược lại phương tiện này có ưu
việt là dễ thực hiện ở những vị trí gãy mà rất khó cố định bằng nẹp DHS.

Hình 1.11: Kết xương bằng đinh Gamma [40].


22

1.4.2.4. Phẫu thuật thay khớp, thay chỏm xương đùi

Là khuynh hướng mới được áp dụng, có thể thay khớp bán phần hoặc
toàn phần với mục đích tạo sự vững chắc về cơ học ngay cho các trường hợp
gãy liên mấu chuyển xương đùi quá vụn, khó có thể cố định bằng các phương

pháp kết hợp xương thông dụng; giúp bệnh nhân vận động sớm, tránh phải
mổ lại nhiều lần vì dụng cụ kết hợp xương có thể bị hỏng, tụt…
Tuy nhiên đây là phương pháp điều trị mới, chưa được áp dụng rộng rãi,
chỉ áp dụng có chọn lựa bệnh nhân (tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, khả năng
đi đứng sinh hoạt trước mổ, khả năng chuyên môn đa khoa của bệnh viện như
nội khoa, chuyên khoa chỉnh hình, gây mê hồi sức, chống nhiễm khuẩn, vật lý trị
liệu...các hãng dụng cụ về khớp và khả năng kinh tế của bệnh nhân).
1.4.3. Kết xương bằng nẹp vis khóa
1.4.3.1.Vài nét về nẹp khóa

Kết xương bằng nẹp vít có nén ép thông thường mặc dầu đạt được
thành công ở hầu hết các trường hợp nhưng nó vẫn còn những tồn tại như
hiện tượng tiêu xương dưới vỏ, gãy lại sau tháo nẹp, không liền xương.
Các trường hợp loãng xương, xương xốp, xương gãy vụn, xương bệnh lý
có thể làm giảm lực tựa của đường ren, dẫn tới không đạt được một mô
men lực nhất định (1,5N) để cố định vững. Mặt khác bộc lộ rộng phần
mềm làm tăng diện tiếp xúc giữa nẹp và xương có thể làm tổn thương đến


23

nguồn cung cấp máu cho mảnh xương gãy và các vạt mô mềm. Ngoài ra,
nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ và để lại sẹo xấu sẽ làm ảnh hưởng đến kết
quả điều trị gãy xương bằng nẹp vít thông thường.
Những nghiên cứu sinh lý chỉ ra sự liền xương phụ thuộc rất lớn vào nuôi
dưỡng ở hai đầu gãy, các mảnh rời còn nuôi dưỡng, vai trò của cốt mạc và sự
“dịch chuyển” của mảnh gãy. Vì vậy, khi kết xương, cần cố định vững chắc,
không làm tổn thương đến cốt mạc, đối với thân xương dài chỉ cần thẳng trục
và không phụ thuộc vào việc nén ép giữa hai diện gãy [43].
Trên cơ sở đó, các tác giả đã có nhiều cải tiến nhằm tăng khả năng cố định

của nẹp thông thường nhưng vẫn không tổn hại đến xương hoặc ảnh hưởng
nuôi dưỡng tại ổ gãy như là: bơm xi măng để tăng bắt chắc các vít [50], dùng
đai ốc Schuhli, dùng nẹp Zespol, PC - Fix và nẹp cố định ít tiếp xúc vào thân
xương [50]. Các nghiên cứu cơ sinh học liền xương ổ gãy dẫn đến những
nghiên cứu cơ bản về nẹp khóa vào thập kỉ 70 của thế kỉ XX và nẹp khóa được
chế tạo, sử dụng ở thân xương vào những năm 90 của thế kỷ trước với mục
đích cố định vững chắc và bảo đảm tối đa nguồn nuôi dưỡng xương.

Hình 1.12: Cấu tạo của hệ nẹp khóa [30].


24

Đặc điểm nổi bật về cấu tạo của hệ nẹp khóa là ở phần mũ vít có các
vòng ren, cho phép gắn chặt vào các vòng ren ở lỗ vít trên nẹp [38], [62].
Các mũ vít khi được bắt hết vào thân nẹp sẽ một góc cố định mang lại sự
vững chắc cho cấu trúc mà không phụ thuộc vào lực ma sát giữa vít - nẹp xương và không đơn thuần chỉ dựa vào liên kết bề mặt vít với xương vì nẹp
không ép sát bề mặt xương [43].
Vít tạo với nẹp một góc cố định làm cho hệ nẹp khóa có nguyên lý làm
việc tương tự như một khung cố định ngoài nhưng có độ vững với lực theo
trục và lực xoắn vặn lớn hơn nhiều lần do khoảng cách giữa nẹp và xương rất
nhỏ. Khi chịu lực, tất cả các vít khóa có tác dụng hiệu quả đồng thời và tương
đương nhau. Điều này giúp cho cấu trúc nẹp - xương chịu các lực một cách
dàn đều, tránh quá tải và giảm nguy cơ chịu mỏi. Việc chống lại các lực có hại
là do vít được “khóa” vào nẹp nên không cần thiết phải bắt buộc bắt vít qua
hai thành xương như ở nẹp vít thông thường.Vì vậy đôi khi không cần bắt qua
2 thành xương hoặc ở bệnh nhân bị loãng xương thì cấu trúc kết xương nẹp
khóa vẫn đảm bảo độ vững [38], [62]. Với nguyên lý cơ học như vậy, nẹp
khóa đã khắc phục được những hạn chế của nẹp vít thông thường.

Hình 1.13: Cơ chế tác dụng của nẹp khóa [38].
1.4.3.2. Đặc điểm sinh học của nẹp khóa

Kết xương bằng nẹp vít thông thường để thực hiện được nguyên tắc kết
xương theo AO là phục hồi giải phẫu và cố định vững chắc, điều này đòi hỏi
phải bóc tách phần mềm rộng rãi đặc biệt ở những trường hợp gãy vụn nhiều


25

mảnh gây tổn thương mô nuôi dưỡng xương tại ổ gãy. Đồng thời, nẹp vít thông
thường tạo lực nén ép lớn lên bề mặt xương nên gây tiêu xương dưới nẹp và
ảnh hưởng quá trình liền xương do cốt mạc [42], [43]. Trong phẫu thuật, không
phải lúc nào cũng phục hồi được tối đa về giải phẫu và khi đó kết hợp xương sẽ
không hoàn toàn vững chắc. Hơn nữa, việc bộc lộ ổ gãy và sự ép chặt của nẹp
làm giảm cung cấp máu từ màng xương là những ảnh hưởng đến liền xương.
Sử dụng nẹp khóa là đang kiểm soát sự “chuyển động” của các mảnh gãy
trong một phạm vi nhỏ giúp cho quá trình liền xương diễn ra thuận lợi [50],
[62]. Đối với các ổ gãy vỡ vụn có thể được nắn chỉnh gián tiếp để khôi phục
lại trục và chiều dài chi thể mà không gây tổn thương nhiều cốt mạc cũng như
phần mềm nuôi dưỡng xương ổ gãy. Nẹp khóa có thể luồn ngoài cốt mạc và
không ép xuống xương nên môi trường sinh học tối ưu cho liền xương được
bảo vệ. Các vít có thể được bắt qua da nên ổ gãy không cần bộc lộ rộng rãi.
Quá trình liền xương kỳ 2 diễn ra thuận lợi [19], [62].
Đối với gãy đầu xương trong đó có Khối mấu chuyển xương đùi, nẹp
khóa được sử dụng có thiết kế phù hợp giải phẫu (anatomic plate) với các
hướng vít khác nhau giúp cho dễ dàng khi đặt nẹp và cố định các mảnh gãy.
Đồng thời, sự vững chắc của cấu trúc cho phép bệnh nhân vận động sớm sau
mổ, phục hồi chức năng và giảm các biến chứng.
1.4.4. Các vấn đề còn gây tranh cãi trong điều trị gãy khối mấu chuyển

Gãy liên mấu chuyển xương đùi không vững ở người lớn tuổi còn là một
vấn đề khó khăn trong quyết định điều trị phẫu thuật so với gãy cổ xương đùi
và gãy vững liên mấu chuyển. Đối với gãy cổ xương đùi thay khớp lưỡng cực
đạt được hiệu quả cao, kỹ thuật mổ đơn giản, bệnh nhân sớm đi lại tránh biến
chứng do nằm lâu. Đối với gãy liên mấu chuyển xương đùi vững, điều trị bảo
tồn hay phẫu thuật cũng liền xương nhanh. Đối với gãy liên mấu chuyển
xương đùi không vững, nếu không mổ thì liền xương chậm, can xương lệch.
Nếu mổ kết hợp xương những trường hợp gãy liên mấu chuyển xương đùi