Một số đặc điểm tổn thương dính trong ổ bụng ở bệnh nhân sỏi mật mổ lại

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM TỔN THƢƠNG DÍNH TRONG Ổ BỤNG Ở
BỆNH NHÂN SỎI MẬT MỔ LẠI
Nguyễn Quang Nam*; B i Tu n nh*
TÓM TẮT
Đặt v n đề: sỏi đường mật là một bệnh lý phổ biến ở Việt Nam, trong đó sỏi trong gan vẫn
còn chiếm tỷ lệ khá cao, tỷ lệ sỏi tái phát cao. Đối tượng và phương pháp: ứng dụng phẫu
thuật nội soi (PTNS) điều trị sỏi đường mật mổ lại cho 56 bệnh nhân (BN) từ tháng 7 - 2013
đến 1 - 2015. Kết quả và kết luận: tạng dính chủ yếu qua vết mổ cũ và vùng hạ sườn phải,
do đó trocar thứ nhất có thể đặt được ở hạ sườn trái (26,79%). Tạng dính lên thành bụng:
mạc nối (92,86%), tá tràng (64,28%). Trong quá trình gỡ dính vào vùng ống mật chủ, hầu hết
tá tràng dính với ống mật chủ. Tận dụng gan dính vào thành bụng, khi bơm hơi trong ổ bụng
gan sẽ được nâng lên. Phẫu thuật viên nên đi vào vùng màng nhện ở giữa tạng dính. PTNS
điều trị sỏi mật mổ lại là kỹ thuật khá an toàn. Tuy nhiên, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh
nghiệm về phẫu thuật nội soi và giải phẫu.
* Từ khóa: Sỏi đường mật mổ lại; Phẫu thuật nội soi.

Some Characteristics of Adhesiolysis Injury in Patients with
Abdominal Biliary Stone Having Previous Surgery
Summary
Background: Hepatolithiasis is common in Vietnam, the management of residual and
recurrent stones is still difficult and complicated. Subjects and methods: Application of
laparoscopic surgical treatment of biliary stones in 56 patients from July, 2013 to January,
2015. Results and conclusion: Adhesive organ primarily through old wound and right upper
quadrant, trocar 1 can thus be placed in the left upper quadrant (26.79%). Abdominal organs
stick up: omentum (92.86%), duodenum (64.28%). During debugging stick to the common bile
duct, the duodenum stick mostly with bile duct. Adhesive remover selective advantage with a
belly sticking liver should be inflatable in the abdomen, the liver will be raised. The surgeon
should go to the area in between visceral sticky cobweb. Laparoscopic surgery in treatment of
gallstone surgery is relatively safe technique, the removal of organs exposed adhesive duct

relatively favorable. However, it requires the surgeon must have experience in laparoscopic
surgery and anatomy.
* Key words: Biliary stones with previous surgery; Laparoscopy.
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Quang Nam ()
Ngày nhận bài: 17/07/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 30/11/2015
Ngày bài báo được đăng: 04/12/2015

157


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đường mật là một bệnh lý phổ biến
ở Việt Nam. Hiện nay, những tiến bộ về
khoa học kỹ thuật trong y khoa đã có
đóng góp không nhỏ trong chẩn đoán và
điều trị. Qua đó đạt được những thành
công trong điều trị phẫu thuật sỏi mật.
Tuy nhiên, tỷ lệ sỏi tái phát hoặc sót sỏi
sau mổ còn cao (khoảng 30%).
Những năm gần đây, việc áp dụng các
kỹ thuật điều trị sỏi đường mật bằng can
thiệp nhỏ ngày càng phổ biến và mang lại
hiệu quả cao như: lấy sỏi mật tụy ngược
dòng, tán sỏi ngoài cơ thể qua da... Tuy
nhiên, phẫu thuật vẫn đóng vai trò chủ
yếu trong điều trị sỏi đường mật.
Điều trị ngoại khoa sỏi mật mổ lại là

một thách thức cho phẫu thuật viên, do
dính các tạng và thay đổi giải phẫu. PTNS
ngày càng chứng tỏ tính ưu việt với
những chỉ định rộng rãi. Chúng tôi tiến
hành đề tài này nhằm: Nhận xét một số
đặc điểm tổn thương dính trong ổ bụng ở
BN sỏi mật mổ lại.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
56 BN sỏi đường mật mổ lại được
PTNS tại Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh
viện Quân y 103 từ tháng 7 - 2013 đến
1 - 2015.
- Tiêu chuẩn chọn BN: BN được chẩn
đoán sỏi đường mật mổ lại, kỹ thuật thực
hiện theo một quy trình thống nhất.
- Tiêu chuẩn loại trừ: BN không được
xác định trong mổ là sỏi đường mật, sỏi
mật mổ lần đầu hoặc quy trình kỹ thuật
khác với nghiên cứu này.
158

2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
* Chỉ định và chống chỉ định:
- Chỉ định:
+ Sỏi đường mật trong và ngoài gan,
sót sỏi hoặc tái phát.
+ Tình trạng cho phép phẫu thuật, gây
mê nội khí quản và bơm CO2.

- Chống chỉ định: có chống chỉ định
phẫu thuật, chống chỉ định bơm CO2 ổ
bụng hoặc không gây mê nội khí quản
được.
* Quy trình kỹ thuật:
- Dụng cụ và trang thiết bị phẫu thuật:
giàn máy nội soi phẫu thuật và các dụng
cụ PTNS.
- Tư thế BN và phẫu thuật viên:
+ BN được nằm ngửa trên bàn mổ, hai
chân dạng, đầu cao.
+ Vị trí phẫu thuật viên: phẫu thuật
viên chính đứng giữa 2 chân BN, phụ
camera đứng bên trái, phụ 2 đứng bên
phải; phụ dụng cụ đứng bên phải phẫu
thuật viên.
- Thì đặt trocar: đặt trocar, bơm CO2,
thường sử dụng 4 trocar.
+ Trocar thứ nhất (10 mm): thông
thường, chúng tôi đặt ở đường trắng giữa
- dưới rốn, đặt cách xa vết mổ cũ.
+ Trocar thứ 2 (10 mm): ở đường
trắng bên bên trái, ngang trên rốn. Gỡ
dính vùng mạn sườn phải để tạo khoảng
trống đặt trocar thứ 3.
+ Trocar thứ 3 (5 mm) ở mạn sườn
phải: ở khoảng giữa của đường trắng bên
và đường nách trước, trên rốn.
+ Trocar thứ 4 (5 mm): dưới bờ sườn
trái, mục đích để nâng vén gan, bộc lộ

vùng rốn gan.


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
VÀ BÀN LUẬN
1. Kết quả chung.
- Số lượng BN nghiên cứu: 56.
- Tỷ lệ nữ/nam: 32/24 (1,33).
- Tuổi: 28 - 78.
2. Tiền sử mổ sỏi mật.
Tiền sử mổ sỏi mật 01 lần chiếm chủ
yếu (37 BN = 66,07%); 2 lần: 13 BN
(23,22%); 3 lần: 4 BN (7,14%); 4 lần:
2 BN (3,57%). Bên cạnh đó, lần mổ cuối
cách đây lâu nhất > 20 năm và ngắn nhất
04 tháng.
3. Vị tr đặt trocar đầu tiên lên thành
bụng.
5 BN (8,92%) đặt trocar đầu trên rốn,
đây là những trường hợp đã mổ nội soi
hoặc mổ mở ở đường trắng giữa trên và
cách xa rốn; dưới rốn: 36 BN (64,29%);
15 BN (26,79%) đặt tại hạ sườn trái vì có
đường mổ trắng giữa dưới rốn kéo dài.
Việc đặt trocar đầu vào đường trắng giữa
bao giờ cũng ít tai biến hơn so với các vị
trí khác trong thành bụng. Do đó, chúng
tôi chỉ áp dụng đặt trocar đầu tiên vào hạ

sườn trái khi không thực hiện được trên
đường trắng giữa.
4. Một số nhận ét đặc điểm tổn
thƣơng d nh trong ổ bụng.
Sau khi đặt trocar thứ nhất vào trong ổ
bụng, qua khảo sát tình trạng ổ bụng
thấy, vùng hạ sườn-hố chậu trái hầu như
không có tạng dính, một số ít có mạc nối
dính. Đây cũng là cơ sở để có thể đặt
trocar đầu vào hạ sườn trái và thực hiện
cho 15 BN (26,79%) đặt trocar 1 tại hạ
sườn trái.
* Đánh giá tạng dính lên thành bụng:
Tạng dính lên thành bụng hầu hết là
mạc nối lớn (52 BN = 92,86%); đại tràng
ngang: 33 BN (58,93%); dạ dày: 34 BN

(60,71%); tá tràng: 36 BN (64,28%); hỗng
tràng: 11 BN (19,64%). Trong quá trình
gỡ dính vào vùng ống mật chủ, hầu hết tá
tràng dính với ống mật chủ.
* Trocar đặt trên thành bụng trong quá
trình thực hiện kỹ thuật:
3 trocar: 10 BN (17,86%); 4 trocar: 46
BN (82,14%). 10 BN (17,86%) không đặt
trocar thứ 4 dưới hạ sườn trái dùng để
vén gan. Trong quá trình gỡ dính, chúng
tôi gỡ dính có chọn lọc, tận dụng gan
dính vào thành bụng, nên khi bơm hơi
trong ổ bụng, gan sẽ được nâng lên.

5. Một số nhận ét chung.
Sau khi đặt 2 trocar đầu tiên (ở đường
trắng giữa và vùng hạ sườn trái), tiến hành
dùng đơn cực gỡ dính, chúng tôi nhận
thấy qua vết mổ cũ từ 1/2 đường trắng
giữa trở xuống, tạng dính là mạc nối lớn
và hỗng tràng. Do ổ bụng được bơm căng,
chúng tôi tận dụng trọng lực của tạng dính
làm lực đối trọng để gỡ dính vào khoảng
giữa tạng dính với thành bụng.
Khoảng giữa của tạng dính với thành
bụng thông thường là một lớp màng
nhện, đây chính là điều kiện thuận lợi cho
phẫu thuật viên gỡ dính, tránh được tổn
thương tạng và hạn chế chảy máu. Phẫu
thuật viên có thể dùng dụng cụ vén tạng
dính hoặc dùng đơn cực (vì lớp màng
mỏng nên khi dùng đơn cực cần thận
trọng để không gây tổn thương tạng).
Chúng tôi cũng nhận thấy, ở vùng
dưới gan, tạng dính là mạc nối, đại tràng
ngang, tá tràng, dạ dày. Do đó, việc gỡ
dính để bộc lộ ống mật chủ cần thận
trọng và tỉ mỉ, hạn chế tổn thương đại
tràng và tá tràng (tá tràng thường dính
với ống mật chủ).
Những trường hợp gan dính lên thành
bụng, chúng tôi không gỡ dính, vì khi đó
gan sẽ được nâng lên và bộc lộ vùng
phẫu tích vào ống mật chủ.

159


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015

- Phẫu thuật viên nên đi vào vùng
màng nhện ở giữa tạng dính với thành
bụng, điều này sẽ hạn chế chảy máu và
tổn thương tạng.
- Phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi
mật mổ lại là kỹ thuật khá an toàn. Tuy
nhiên, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh
nghiệm về PTNS và giải phẫu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Hình 1: Vùng màng nhện giữa tạng dính
và thành bụng.
6. Tỷ l tai biến trong quá trình gỡ d nh.
Không có tai biến nặng trong mổ, trong
quá trình gỡ dính, 2 BN có tổn thương
thanh mạc đại tràng ngang và 02 BN tổn
thương thanh mạc tá tràng. Các tổn
thương đều ổn định sau xử trí khâu bằng
chỉ safil 3/0.
KẾT LUẬN
Một số nhận xét đặc điểm tổn thương
dính trong ổ bụng ở 56 BN sỏi đường mật
mổ lại:
- Tạng dính chủ yếu qua vết mổ cũ và
vùng hạ sườn phải, do vậy trocar thứ
nhất có thể đặt ở hạ sườn trái (15 BN).

- Mạc nối lớn dính lên thành bụng:
52/56 BN (92,86%); tá tràng: 36/56 BN
(64,28%). Trong quá trình gỡ dính vào
vùng ống mật chủ, hầu hết tá tràng dính
với ống mật chủ. Việc xác định ống mật
chủ dựa trên các mốc: động mạch gan,
túi mật, dây chằng tròn kết hợp chọc
thăm dò.
- Gỡ dính có chọn lọc, tận dụng gan
dính vào thành bụng, nên khi bơm hơi
trong ổ bụng, gan sẽ được nâng lên

160

1. Đặng Quốc Ái và CS. Nghiên cứu PTNS
trong điều trị bệnh lý đường mật. Tạp chí
Y học Thực hành. 2011, 12 (799).
2. Nguyễn Khắc Đức và CS. Đánh giá kết
quả sớm điều trị PTNS sỏi đường mật chính
tại Bệnh viện Việt Đức. Tạp chí học TP. Hồ
Chí Minh. 2008, tập 12, số 4.
3. Đỗ Trọng Hải. Kết quả điều trị sỏi trong
gan với PTNS so với mổ mở có kết hợp kỹ
thuật tán sỏi điện thủy lực. Tạp chí học TP.
Hồ Chí Minh. 2005, tập 9, số 1 .
4. Phạm Minh Hải, Đặng Tâm. Kết quả
sớm của PTNS lấy sỏi ống mật chủ qua ống
túi mật. Tạp chí
học TP. Hồ Chí Minh.
2010, tập 14, số 1.

5. Anbok Lee, Seog Ki Min, Jae Jung
Park1, Hyeon Kook Lee. Laparoscopic
common bile duct exploration for elderly
patients: as a first treatment strategy for
common bileduct stones. J Korean Surg Soc.
2011, 81, pp.128-133.
6. CN Tang, KK Tsui, JPY Ha, MKW Li, WT
Siu. Laparoscopic exploration of the
commonbile duct: 10-year experience of
174 patients from a single centre. Hong Kong
Med J. 2006, Vol 12, No 3, June, p.191.
7. Hindmarsh A, Bignell M, Rhodes M.
Laparoscopic stenting of the common bile duct.
Ann R Coll Surg Engl. 2011, 93, pp.256-257.