Cá thể hóa điều trị vancomycin ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn - ThS.DS. Đào Thị Kiều Nhi

Cá thể hóa điều trị Vancomycin
ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
ThS.DS. Đào Thị Kiều Nhi
Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh


Đặc điểm Vancomycin
• Kháng sinh diệt khuẩn - ức chế tổng hợp thành tế
bào
• Nhóm Glycopeptid, phổ kháng khuẩn trên nhiều
chủng vi khuẩn Gr(+)
– Staphylococci
– Enterococci

• Hấp thu: SKD (PO) < 5%
• Phân bố : Vd ~ 0.7L/kg
• Thải trừ : Thận (80-90%)


Cá thể hóa liều Vancomycin
trong điều trị VNTMNK
• AHA 2015 :
– Adjust vancomycin to a trough concentration of 10–20 μg/mL

• ESC 2015 :
– Serum vancomycin concentrations should achieve 10–15 mg/L
at pre-dose (trough) level, although some experts recommend
to increase the dose of vancomycin to 45–60 mg/kg/day i.v. in 2
or 3 divided doses to reach serum trough vancomycin levels
(Cmin) of 15–20 mg/L as in staphylococcal endocarditis.
– However, vancomycin dose should not exceed 2 g/d unless

serum levels are monitored and can be adjusted to obtain a
peak plasma concentration of 30–45 μg/mL 1 hour after
completion of the i.v. infusion of the antibiotic

 chọn mục tiêu nồng độ đáy Vancomycin : 15-20 mg/L


Ca lâm sàng 1 – Béo phì
Bệnh nhân P.S.B (44 tuổi, nam), 94kg, cao 170cm,
SCr = 0.69 mg/dL, chẩn đoán VNTMNK
Y lệnh : Vancomycin, Gentamycin
 Chế độ liều Vancomycin = ?


Lưu ý ước đoán GFR trên bệnh nhân béo phì

• nam, 94kg, cao 170cm
IBW nam = 50 + 2.3 x (170/2.54 – 60) = 65.94 kg
% > IBW = 43%
 Béo phì
 ước đoán GFR = ?




Xác định chế độ liều ban đầu


Xác định chế độ liều ban đầu

Xác định chế độ liều ban đầu


Xác định thời điểm đo nồng độ đáy

Tss ~ 4-5 T1/2 (27 – 34 giờ)  Trước 30 phút liều thứ 4
(với chế độ liều mỗi 8 giờ)


Biện luận kết quả Cđáy Vancomycin

South Australian expert Advisory Group on Antibiotic Resistance (SAAGAR) (2016). Clinical Practice Guideline for Dosing and
Monitoring of Vancomycin in Adults.


Ca lâm sàng 2 – Suy thận
Bệnh nhân N.V.A (51 tuổi, nam), 91kg, cao 170cm,
SCr = 1.43 mg/dL, chẩn đoán VNTMNK
Y lệnh có Vancomycin
 Chế độ liều Vancomycin = ?
IBW nam = 50 + 2.3 x (170/2.54 – 60) = 65.94 kg
% > IBW = 38%
 Béo phì
 lưu ý kết quả ước đoán GFR


Xác định chế độ liều ban đầu

Xác định chế độ liều ban đầu


Xác định chế độ liều ban đầu


Xác định thời điểm đo nồng độ đáy

Tss ~ 4-5 T1/2 (51.2 – 64 giờ)  Trước 30 phút liều thứ 5 (ngày thứ 3)
(với chế độ liều mỗi 12 giờ)


Xác định thời điểm đo nồng độ đáy
Ngày 1

Ngày 2

SCr (mg/dL)

1.43

2.17

eGFR (ml/ph)

60

40

1g q12h

?

Trước 30ph liều
thứ 5 (ngày thứ 3)

?

Liều Vancomycin
Dự kiến đo Cđáy

Ngày 3

Phương án 1 :
Suy thận cấp (SCr tăng > 0.5 mg/dL)  tạm ngưng Vancomycin, đo Cvancomycin,
dùng liều Vancomycin tiếp theo khi Cvancomycin < 20 mg/L
Phương án 2 :
Giữ nguyên liều Vancomycin 1g q12h, đo sớm CVancomycin trước liều thứ 4 (sau
khi dùng thuốc được ~ 48 giờ), theo dõi tiếp SCr
(Do nhiễm trùng ? Vancomycin ? Sai số phòng xét nghiệm ?)


Xác định thời điểm đo nồng độ đáy
Ngày 1

Ngày 2

Ngày 3

SCr (mg/dL)

1.43

2.17

2.03

eGFR (ml/ph)

60

40

40

1g q12h

1g q12h

?

Trước 30ph liều thứ 5
(ngày thứ 3)

Trước 30ph liều thứ 4
C ~ 24 mg/L

Liều Vancomycin
Dự kiến đo Cđáy

Biện luận kết quả Cđáy Vancomycin

South Australian expert Advisory Group on Antibiotic Resistance (SAAGAR) (2016). Clinical Practice Guideline for Dosing and
Monitoring of Vancomycin in Adults.


Xác định thời điểm đo nồng độ đáy
Ngày 1

Ngày 2

Ngày 3

SCr (mg/dL)

1.43

2.17

2.03

eGFR (ml/ph)

60

40

40

1g q12h

1g q12h

?

Trước 30ph liều thứ 5
(ngày thứ 3)

Trước 30ph liều thứ 4
C ~ 24 mg/L

Liều Vancomycin
Dự kiến đo Cđáy

Phương án 1 : 500mg q12h
Phương án 2 : Liều mới = 15 * 1000 / 24 = 625 mg ~ 750 mg (q12h)
 Kết hợp đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân
 Nên chọn phương án 2 và chỉnh thành 1500mg q24h
• Giảm nguy cơ tích lũy Vancomycin
• Kịp thời ngưng liều tiếp theo nếu chức năng thận tiếp tục xấu


Xác định thời điểm đo nồng độ đáy
Ngày 1

Ngày 2

Ngày 3

SCr (mg/dL)

1.43

2.17

2.03

eGFR (ml/ph)

60

40

40

1g q12h

1g q12h

1.5g q24h

Trước 30ph liều
thứ 5
(ngày thứ 3)

Trước 30ph liều
thứ 4
C ~ 24 mg/L

T1/2 ~ 18.2 h
(4-5T1/2 ~ 72.8 - 91h)

Liều Vancomycin
Dự kiến đo Cđáy

Thời điểm dự kiến đo Cđáy có thể thay đổi dựa trên : thay đổi GFR,
đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân,...


Thẩm phân máu gián đoạn
(Intermittent Hemodialysis – IHD)
MVancomycin = 1.486 D < 5000 D

bị lọc bởi màng high-fux,
không lọc với low-flux.

Vd ~ 0.7L/kg < 1 L/kg

nhỏ, thuận lợi cho lọc máu

% liên kết với protein 55% < 90%

chấp nhận được để lọc máu

%dạng thuốc tự do/Vd = 55/0.7 = 80

sau 6 giờ lọc máu có thể lọc được 20-50%

Thẩm phân máu gián đoạn
(Intermittent Hemodialysis – IHD)
Màng lọc Low-flux :
• Liều nạp 15-20 mg/kg
• Đo CVancomycin sau 4-5 ngày, cho liều kế tiếp khi CVancomycin < 20 mg/L

Màng lọc High-flux :
• Liều nạp 15 mg/kg
• Đo CVancomycin ngay trước kỳ thẩm phân tiếp theo:
• CVancomycin = 15 - 20 mg/L  bổ sung 500 mg sau thẩm phân 
chỉ cần đo Cvancomycin hàng tuần
• CVancomycin < 15 mg/L  bổ sung 750-1000 mg sau thẩm phân
• Cvancomycin >> 20 mg/L  không bổ sung
Uptodate 2016


Kết luận
• Vancomycin được khuyến cáo trường hợp nhiễm/ nghi nhiễm
MRSA ở bệnh nhân VNTMNK
• Vancomycin : dược động học dao động nhiều theo tuổi tác,
thể trọng, tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn, chức
năng thận, ...  cần cá thể hóa liều Vancomycin
• Ứng dụng PK/PD và TDM Vancomycin nhằm :
– Tối ưu hóa hiệu quả sử dụng Vancomycin
– Đề phòng các phản ứng có hại của Vancomycin
– Ngăn ngừa đề kháng kháng sinh
• Theo dõi thường xuyên chức năng thận ở bệnh nhân
VNTMNK điều trị Vancomycin là cần thiết (lý tưởng : hàng
ngày, ít nhất mỗi 2 ngày)