Nhân hai trường hợp Plasma Cell Leukemia tự ghép tế bào gốc ở bệnh viện Truyền máu Huyết học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019

Nghiên cứu Y học

NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP PLASMA CELL LEUKEMIA
TỰ GHÉP TẾ BÀO GỐC Ở BỆNH VIỆN TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC
Trịnh Thuỳ Dương*, Trần Quốc Tuấn**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, sinh học và kết quả điều trị ở 2 bệnh nhân (BN) plasma cell leukemia
nguyên phát (pPCL) có tự ghép tế bào gốc (ASCT).
Đối tượng và phương pháp: Báo cáo 2 trường hợp bệnh.
Kết quả: 2 BN đều đạt được đáp ứng sau điều trị với phác đồ có Bortezomib và tự ghép, đặc biệt là ghép
tandem. Tuy nhiên, ca lâm sàng 1 tái phát sau 9 tháng duy trì. Ca lâm sàng 2 vẫn đạt đáp ứng kéo dài đến thời
điểm khảo sát.
Kết luận: PCL là nhóm bệnh tiên lượng xấu, nên điều trị sớm ngay khi chẩn đoán và tự ghép khi đạt đáp
ứng cải thiện OS và PFS.
Từ khoá: tự ghép tế bào gốc

ABSTRACT
PLASMA CELL LEUKEMIA WITH AUTOLOGOUS STEM CELL TRANSPLANT
IN BLOOD TRANSFUSION AND HEMATOLOGY: TWO CASES
Trinh Thuy Duong, Tran Quoc Tuan
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 6 - 2019: 133 - 138
Objective: Describe clinical and biological characteristics and the result of treatment in two cases primary
plasma cell leukemia with ASCT.
Methods: Case report.
Results: Both patients achieved a respond following treatment with Bortezomib-containing regimens and
ASCT, especially tandem transplant. However, the first patient recurred after 9 months of maintenance, and the
second patient still get prolonged response to the time of the survey.
Conclusion: PCL is a poor prognostic disease, patients should be treated as soon as diagnosis and ASCT can

improve OS and PFS.
Key words: autologous stem cell transplantation

MỤC TIÊU

KẾT QUẢ

Mô tả đặc điểm lâm sàng, sinh học và kết
quả đáp ứng của 2 bệnh nhân (BN) plasma cell
leukemia nguyên phát (Ppcl):

Dựa trên 2 trường hợp BN PCL điều trị đặc
hiệu và tự ghép, chúng ta ghi nhận được các đặc
điểm sau.

01 trường hợp tự ghép

Ca lâm sàng 1

01 trường hợp ghép tandem (tự ghép 2 lần).

BN nữ, 46 tuổi, nhập viện vì đau nhức
xương sườn phải kèm mệt nhiều khoảng 1
tháng. Khám lâm sàng, BN xanh xao nhiều, đau
xương sườn phải và cột sống thắt lưng dẫn đến

ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
Mô tả 2 trường hợp bệnh pPCL.

*Bệnh viện Truyền máu Huyết học **Trường Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh

Tác giả liên lạc: ThS.BS. Trịnh Thuỳ Dương
ĐT: 0908507814
Email:

Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học

133


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019

BN hạn chế đi lại. Triệu chứng sinh học bao gồm
công thức máu: Hb 4,1g/dl, TC 80 k/ul, BC 7,4
k/ul, Neu 2,8 k/ul, plasmocyte 27%; sinh hoá
máu: Cre 172,2 umol/L(tăng), calcium 1,65
mmol/L (tăng), acid uric 496 umol/L(tăng), LDH
221 U/L (tăng), protid 69,4 g/l, albumin 41,6 g/l;
β2microglobulin 12,5 mg/L (tăng). Kết quả điện
di protein và điện di miễn dịch cố định chưa ghi
nhận hình ảnh tăng chuỗi nặng, định lượng
chuỗi nặng trong giá trị bình thường. BN chỉ tiết
chuỗi nhẹ Kappa (Kappa máu >1500 mg/L
(tăng), Lambda máu: 3,1 mg/L) với đạm niệu 24
giờ tăng cao 4,3g. Kết quả tuỷ đồ và sinh thiết
tuỷ đều chỉ ra hình ảnh tăng plasma cell 90%
(Hình 1A). Trên dấu ấn miễn dịch, ghi nhận 1
quần thể plasmocyte ác tính 77,5% tuỷ, kiểu hình
Bảng 1. Kết quả đánh giá sau 6 đợt điều trị và ASCT

Lâm sàng

Huyết đồ

Creatinin
Kappa/Lambda
máu
Tuỷ đồ

XQ khung xương

β2 microglobulin

Lúc chẩn đoán
Sau 2 đợt PAD
Đau xương sườn phải, Karnofsky
Giảm đau xương, Karnofsky 90%
70%
Hb: 4,1g/dL
Hb: 9,4 g/dL
TC: 80 k/ul
TC: 231 k/ul
BC: 7,4 k/ul
BC: 4,6 k/ul
Neu:2,8 k/ul
Neu: 3,1 k/ul
Plasmocyte 27%
Plasmocyte 4%
172,2 umol/L
47 umol/L

k > 1500 mg/L
ʎ 3,1 mg/L
Máu: 880 mg/L (k/ʎ giảm > 50%)
(tỉ lệ k/ʎ > 100)
plasma cell 90%
plasma cell 2%
hủy xương dạng ổ tròn nhỏ rải
thoái hoá gai cột sống cổ, huỷ gãy rác hộp sọ, khung chậu, xương
cung bên x. sườn 4,5 phải. Xẹp đùi, xương cánh tay, và đầu
T8, L1. Gai nhỏ các thân sống xương quay 2 bên. Hủy xương
ngực lưng. Vài ổ huỷ xương các rải rác + xẹp các thân đốt sống
thân sống thắt lưng
ngực thắt lưng. Hủy rải rác
xương lồng ngực.
12,54 mg/L
2,67 mg/L

BN vẫn giữ được đáp ứng VGPR sau hoàn
tất điều trị tấn công, ASCT và củng cố. Tuy
nhiên, khi đang điều trị duy trì với Thalidomide
(9 tháng) bệnh tái phát trong bệnh cảnh giảm
nặng 3 dòng tế bào máu, β2 microglobulin tăng
cao 7,5 mg/L, plasma cell trong máu ngoại vi
tăng 35%.
Ca lâm sàng 2
BN nữ, 29 tuổi, nhập viện vì sốt sau sanh
ngày 40 (bé sanh thường, 37 tuần, khoẻ mạnh).

134

CD38+, CD138±, CD19-, CD56+, cyIgk+, cyIgʎ-,
CD117-, CD27±, CD28±, CD81- (Hình 1B). Kết quả
điện di protein và điện di miễn dịch cố định
chưa ghi nhận hình ảnh tăng chuỗi nặng. Các xét
nghiệm về di truyền tế bào và sinh học phân tử
được thể hiện trong Hình 1C và 1D. BN được
chẩn đoán plasma cell leukemia IIIB (DS), III
(ISS) thể tiết Kappa, được điều trị với phác đồ
PAD (velcade, chemodox, dexamethasone) 4 chu
kì, đạt đáp ứng một phần (PR). Sau tự ghép, BN
đạt đáp ứng một phần rất tốt (VGPR), tiếp tục
điều trị củng cố VRD (velcade, lenalidomide,
dexamethasone) 2 chu kì trước khi vào điều trị
duy trì, kết quả đáp ứng được trình bày trong
(Bảng 1).

Sau 6 đợt + ASCT
hết đau nhức xương, Karnofsky
90%
Hb:9,0 g/dL
TC: 161 k/ul
BC:3,5 k/ul
Neu: 1,2 k/ul
Plasmocyte 0%
58,75 umol/L
Máu 36 mg/L
(k/ʎ giảm > 90%)
plasma cell 2%
tổn thương hủy xương dạng ổ
tròn nhỏ khắp hộp sọ, khung

chậu, xương đùi, xương cánh tay
và đầu trên xương quay hai bên,
1/3 trên xương chày phải. Nghi
gãy cũ ngành ngồi xương mu trái.
Loãng xương.
2,39 mg/L

Khám lâm sàng, BN xanh xao, mệt mỏi. Triệu
chứng sinh học bao gồm công thức máu: Hb 7,5
g/dl, TC 116 k/ul, BC 35,4 k/ul, Neu 7 k/ul,
plasmocyte 12% (# 4,2k/ul); sinh hoá máu: Cre 85
umol/L, calcium 1,05 mmol/L, acid uric 511
umol/L(tăng), LDH 185 U/L, protid 96 g/l (tăng),
albumin 35 g/l; β2microglobulin 6,1 mg/L (tăng).
Kết quả điện di protein và điện di miễn dịch cố
định ghi nhận IgG Lambda trước điều trị và sau
điều trị (Hình 2A, 2B) với đạm niệu 24 giờ không
tăng. Kết quả tuỷ đồ chỉ ra hình ảnh tăng plasma

Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019
cell 40%. Trên dấu ấn miễn dịch, ghi nhận 1
quần thể plasmocyte ác tính 46% tuỷ, kiểu hình
CD38+, CD138+, CD19-, CD20-, CD56-, cyIgk-,
cyIgʎ+, CD117-, CD27±, CD28-, CD81- (Hình 2C);
chưa ghi nhận có đột biến bất thường trước điều
trị. BN được chẩn đoán plasma cell leukemia
IIIA(DS), III(ISS) thể IgG Kappa, được điều trị

với phác đồ PAD (bortezomib, chemodox,
dexamethasone) 4 chu kì kết hợp ghép và điều

Nghiên cứu Y học

trị củng cố VTD (bortezomib , thalidomide,
dexamethasone) 2 chu kì. BN đạt đáp ứng một
phần rất tốt (VGPR) từ sau 2 đợt PAD và sau
hoàn tất điều trị trước khi và duy trì, kết quả đáp
ứng được trình bày trong (Bảng 2).
Hiện tại, BN vẫn đang điều trị duy trì với
lenalidomide (11 đợt) cho đến thời điểm khảo sát.

Hình 1. (A) Sinh thiết tuỷ; (B) Dấu ấn miễn dịch; (C) Kết quả FISH của BN: 3 tín hiệu nhiễm sắc thể (NST)
4p16 và 3 tín hiệu NST 14q32; (D) Kết quả NST đồ: 65 71, XX, +1, +2, +3, +4, …, +mar1, +mar2[17]/46, XX[3]
Bảng 2. Kết quả đánh giá sau 6 đợt điều trị và ghép tandem
Lâm sàng

Huyết đồ

Creatinin
Định lượng IgG
Lambda
Tuỷ đồ

Lúc chẩn đoán
Sốt, Karnofsky 90%
Hb: 7,5g/dL
TC: 116k/ul
BC: 35,4k/ul

Neu: 7 k/ul
Plasmocyte 12% (4k/ul)
85 umol/L
47,74 g/L
Máu: 390 mg/L
NT: 12,6 mg/L
plasma cell 40%

XQ khung xương

hủy xương dạng mọt gặm xương
cánh tay hai bên

β2 microglobulin

6,1 mg/L

Sau 2 đợt PAD
ổn, Karnofsky 90%
Hb: 12g/dL
TC: 179 k/ul
BC: 6,6 k/ul
Neu: 2,7 k/ul
Plasmocyte 0%
59 umol/L
11,73 g/L
Máu:0.6 mg/L
NT: 0,2 mg/L
plasma cell 1%
hủy xương dạng ổ tròn nhỏ xương

cánh tay hai bên và đầu trên 2
xương cẳng tay
1,2 mg/L

Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học

Sau 6 đợt + ghép tandem
ổn, Karnofsky 90%
Hb:11,8 g/dL
TC: 182 k/ul
BC: 5,1 k/ul
Neu: 3,6 k/ul
Plasmocyte 0%
60 umol/L
8,8 g/L
Máu:10,5 mg/L
NT: 1,4 mg/L
plasma cell 2%
chưa ghi nhận hình ảnh huỷ
xương
1,5 mg/L

135


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019

Hình 2. (A) Điện di protein trước và sau điều trị; (B) Điện di miễn dịch cố định trước và sau điều trị;

(C) Kết quả dấu ấn miễn dịch
β2 microglobulin trung bình 3,6-3,9mg/L. Tỉ lệ
BÀN LUẬN
BN thể bệnh tiết chuỗi nhẹ trong pPCL từ 19pPCL là nhóm bệnh tiến triển nhất trong rối
50% cao hơn trong đa u tuỷ (10-20%)(7). Kết quả
loạn phát triển tương bào (plasma cells). Tiêu
dấu ấn miễn dịch thường gặp trong pPCL: ít
chuẩn chẩn đoán xác định: số lượng tương bào
dương tính với CD56, CD71, CD117 và HLAtrong máu ngoại vi >2x109/L hay >20% số lượng
DR, nhưng lại mang biểu hiện CD20, CD45,
tương bào trên tổng số bạch cầu và không có
CD19, CD27 và CD2, giống với kết quả phân tích
bằng chứng đa u tuỷ trước đó(3). Bệnh này có tiên
được ở 2 ca lâm sàng trên.
lượng xấu với OS trung bình là 7 tháng dù BN
pPCL được xem là rối loạn tương bào có
được điều trị với hóa trị liệu chuẩn(7).
nguy cơ cao và có nhiều yếu tố nguy cơ có ý
2 ca lâm sàng trong mô tả đều gặp ở độ tuổi
nghĩa tiên lượng: albumin, tăng β2
trẻ, bệnh ở giai đoạn tiến triển tương tự trong
microglobulin, tăng canxi máu, tăng LDH,
báo cáo của van de Donk NW và cộng sự đã ghi
tuổi, và tình trạng bệnh. Việc bổ sung xét
nhận pPCL thường gặp ở độ tuổi trẻ hơn so với
nghiệm tế bào học vào phhan tầng nguy cơ
đa tuỷ (52-64 tuổi), bệnh cảnh lâm sàng thời
giúp dự đoán kết cuộc chính xác hơn, bên cạnh
điểm chẩn đoán nặng hơn và thường ở giai đoạn
đó, đáp ứng điều trị cũng có giá trị tiên lượng.

bệnh tiến triển, 80-96% ở giai đoạn III theo
Sự thất bại trong việc giảm 50% số lượng
Durie-Salmon, 63-80% giai đoạn III theo ISS(7).
tương bào trong máu trong 10 ngày hoặc
Các đặc điểm sinh học sẽ phản ánh tình trạng
không còn tương bào trong máu trong vòng 4
khối u khác nhau, dẫn đến tiên lượng khác nhau
tuần được xem như một tiêu chí xác định bệnh
ở từng cá thể. Cả 2 BN đều nhập viện với tình
nhân không đáp ứng điều trị(7).
trạng thiếu máu và giảm tiểu cầu, tăng β2
Khi xét các đăc điểm sinh học ở trường hợp
microglobulin >6mg/L, tương tự trong báo cáo
lâm
sàng đầu tiên, chúng ta ghi nhận BN thiếu
tổng hợp các nghiên cứu về pPCL mới chẩn
máu rất nặng kèm giảm TC, suy thận, tăng LDH,
đoán với tình trạng thiếu máu nặng (7,4β2 microglobulin tăng cao, tăng canxi máu, tổng
9,4g/dL), số lượng tiểu cầu dao động từ 62trạng kém (karnofsky 70%), hiện diện bộ nhiễm
123k/ul. Ngược lại ở BN đa u tuỷ, BN thường
sắc thể phức tạp, đa bội, trên di truyền tế bào,
thiếu máu nhẹ, số lượng tiểu cầu bình thường,

136

Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019
phát hiện có chuyển vị 4p16 và 14q32, những

đặc điểm này kết hợp với giảm tỉ lệ sống còn
(OS) của BN(7). Hơn nữa, sau điều trị tấn công 2
đợt, số lượng tương bào trong máu vẫn còn 2%
cũng báo hiện kết cuộc xấu của BN. Ở trường
hợp 2, BN có tình trạng tăng β2 microglobulin,
các đặc điểm khác không nằm trong yếu tố nguy
cơ: LDH, canxi máu, tổng trạng, bộ nhiễm sắc
thể bình thường, đáp ứng điều trị sau 2 đợt điều
trị tấn công giúp dự đoán kết cuộc của BN có thể
tốt hơn so BN đầu.
Đây là nhóm bệnh tiến triển nhanh, có khả
năng chết trong tháng đầu sau khi chẩn đoán là
27,5%(7), vì vậy cần điều trị sớm ngay khi có thể
để ngăn ngừa tử vong sớm, tạo điều kiện thuận
lợi cho BN có cơ hội ghép, kéo dài OS và PFS.
Trước đây, BN điều trị với các phương pháp cổ
điển cho OS # 7-8 tháng, tỉ lệ đáp ứng trung bình
43% (23-67%)(5), hay trong nghiên cứu điều trị
melphalan-prednisone có OS 4,1 tháng(6). Khi kết
hợp thuốc điều hoà miễn dịch hay ức chế
proteasome sẽ giúp cải thiện OS lên đến 15
tháng(7). Đặc biệt khi BN suy thận, tăng canxi
máu hay tăng LDH nên điều trị ngay với phác
đồ có Bortezomib (ức chế poteasome). Điều trị
bệnh với phác đồ có Bortezomib cho tỉ lệ đáp
ứng ban đầu 100%, PFS và OS gần 21 tháng(4),
10/11 BN có chức năng thận về bình thường(1).
Dựa trên các bằng chứng trên, 2 BN đều được
điều trị phác đồ có Bortezomib là tấn công với
PAD và sau củng cố bằng VRD. Sau tấn công, cả

2 BN đều đạt đáp ứng lần lượt là PR và VGPR.
(Đánh giá đáp ứng dựa trên tiêu chuẩn của
International Myeloma Working Group)(2).
Do tiên lượng về kết cuộc ở BN pPCL
thường xấu, ASCT đã được áp dụng rộng rãi
như một phần không thể thiếu trong quá trình
điều trị ở những BN này. Trong một nghiên cứu
lớn ở Châu Âu trên 272 BN pPCL từ 1980 đến
2006, tỉ lệ bệnh không tiến triển (PFS) và OS
trung bình lần lượt là 14,3 tháng và 25,7 tháng.
Một nghiên cứu khác trên 97 BN pPCL có tự
ghép từ 1995 đến 2006, PFS-3 năm và OS lần lượt
là 34% và 64%(1). Vì vậy, cả 2 BN đều trải qua

Nghiên cứu Y học

ASCT ít nhất 1 lần nhằm mục đích cải thiện OS
và PFS cho BN. Bên cạnh đó, người ta nhận thấy
OS có thể được cải thiện hơn ở BN tandem
ASCT so với BN ASCT 1 lần, cho tỉ lệ tử vong
không tái phát sau 3 năm là 5%(7). Tandem ASCT
có thể giúp BN đạt được đáp ứng sâu hơn và cải
thiện thời gian đáp ứng bệnh(2). Điều trị duy trì
giúp duy trì đáp ứng cho BN pPCL, hơn nữa,
Lenalidomide ít độc tính hơn và hiệu quả hơn
Thalidomide.
Tóm lại, ca lâm sàng 1 có các đặc điểm sinh
học, tình trạng bệnh tiến triển hơn ca lâm sàng 2,
tình trạng đáp ứng sau 2 đợt tấn công PAD kém
hơn, đồng thời, ca lâm sàng 1 chỉ tự ghép 1 lần

sau duy trì với Thalidomide khi so với ca lâm
sàng 2 là ghép tandem và duy trì với
lenalidomide. Những dữ kiện trên giúp tiên
đoán thời gian OS và PFS của ca lâm sàng 1 có
thể xấu hơn. Thật vậy, đến thời điểm khảo sát,
thời gian sống cho đến khi bệnh tái phát ở ca lâm
sàng 1 là khoảng 15 tháng, trong khi đó, ca lâm
sàng 2 vẫn sống và duy trì đáp ứng, được 18
tháng tính từ lúc chẩn đoán.

KẾT LUẬN
pPCL là nhóm bệnh rối loạn tạo tương bào,
thường cho kết cuộc xấu. Bệnh thường đặc trưng
ở giai đoạn tiến triển, với nhiều yếu tố nguy cơ
dẫn đến BN có thể tử vong nhanh chóng nếu
không phát hiện và can thiệp điều trị sớm. Tùy
theo đặc điểm lâm sàng, sinh học, các đặc điểm
về sinh học phân tử, di truyền tế bào giúp chúng
ta dự đoán được thời gian đáp ứng, OS và PFS,
từ đó đưa ra các phương án điều trị phù hợp cho
từng BN.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học

D’Arena G, et al (2012). Frontline chemotherapy with
bortezomib-containing combinations improves response rate
and survival in primary plasma cell leukemia: a retrospective
study from GIMEMA Multiple Myeloma Working Party. Ann
Oncol, 23(6):1499- 2001.
Fernández de Larrea C, et al (2013). Plasma cell leukemia:
consensus statement on diagnostic requirements, response
criteria and treatment recommendations by the International
Myeloma Working Group. Leukemia, 27(4):780–791.
International Myeloma Working Group (2003). Criteria for the
classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma

137


Nghiên cứu Y học

4.
5.

6.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019

and related disorders: a report of the International Myeloma
Working Group. Br J Haematol, 121(5):749-757.
Musto P, et al (2007). Efficacy and Safety of Bortezomib in
Patients with Plasma Cell Leukemia. Cancer, 109(11):2285-2375.
Musto P, Pagano L, Petrucci MT, et al (2011). Primary plasma

cell leukemia in the era of new drugs: has something changed.
Critical Reviews in Oncology/Hematology, 82(2):141-149.
Tiedemann RE, Gonzalez-Paz N, Kyle RA, et al (2008).
Genetic aberrations and survival in plasma cell leukemia.
Leukemia, 22:1044–1052.

138

7.

van de Donk NW, et al (2012). How I treat plasma cell
leukemia. Blood, 120 (12): 2376-89.

Ngày nhận bài báo:

01/08/2019

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

15/08/2019

Ngày bài báo được đăng:

15/10/2019

Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học