khảo sát các kiểu tái sắp xếp gen ig-tcr trên bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lympho b bằng kỹ thuật pcr tại bệnh viện truyền máu huyết học

ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM
SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ THÀNH ĐOÀN TP. HỒ CHÍ MINH



CHƯƠNG TRÌNH VƯỜN ƯƠM
SÁNG TẠO KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ TRẺ
 * 



BÁO CÁO NGHIỆM THU





KHẢO SÁT CÁC KIỂU TÁI SẮP XẾP GEN IG/TCR
TRÊN BỆNH NHÂN BẠCH CẦU CẤP DÒNG LYMPHO B
BẰNG KỸ THUẬT PCR TẠI BỆNH VIỆN TRUYỀN MÁU
HUYẾT HỌC TP.HCM



CAO SỸ LUÂN





CƠ QUAN CHỦ TRÌ: TRUNG TÂM PHÁT TRIỂN

KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ TRẺ










THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
THÁNG 09/ 2014
I

TÓM TẮT NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

Bạch cầu cấp dòng lympho (BCCDL) là một bệnh lý ác tính về máu thường gặp ở
trẻ em. Kỹ thuật PCR dựa vào vùng nối của sự tái sắp xếp (TSX) gen Ig/TCR là một
trong 3 kỹ thuật được khuyến cáo sử dụng để theo dõi bệnh BCCDL. Vì vậy, chúng tôi đã
tiến hành khảo sát 19 kiểu TSX gen Ig/TCR trên 90 mẫu BN BCCDL-B tại Bệnh viện
Truyền máu Huyết học TP. HCM.
Kết quả xác định được tần suất biểu hiện đặc trưng cho BN BCCDL-B của 19 kiểu
TSX gen Ig/TCR. Với 19 kiểu TSX gen Ig/TCR, chúng tôi có thể theo dỗi điều trị được
86,67% BN BCCDL-B nếu sử dụng một kiểu TSX gen Ig/TCR, còn sử dụng 2 kiểu TSX gen
thì theo dõi điều trị được 51,11% BN BCCDL-B.
Từ kết quả trên chúng tôi đã xác định được một số kiểu TSX gen Ig/TCR có giá trị
trong theo dõi điều trị BCCDL-B như: Vd2-Dd3 là kiểu TSX có mức độ biểu đặc trưng
cho BCCDL-B chiếm tỷ lệ cao nhất (46,67%), kế tiếp là VkI-Kde (21,11%), VkII-Kde
(15,56%), VgIV-Jg1.1/2.1 (13,33%), In-Kde (12,22%), VgI-Jg1.1/2.1 (11,11%), VgI-

Jg1.3/2.3 (10,00%), VkIII-Kde và VgII-Jg1.3/2.3 đều chiếm 8,89%.
Sự tương đồng giữa kết quả đánh tồn lưu tế bào ác tính (TLTBAT) bằng PCR bán
định lượng và định lượng bằng RQ-PCR sử dụng SYBR Green khảo sát các kiểu TSX
gen Ig/TCR với kết quả RT-PCR các tổ hợp gen (E2A/PBX1, MLL/AF4, BCR/ABL và
TEL/AML1) và kỹ thuật dấu ấn miễn dịch đã khẳng định giá trị theo dõi điều trị bệnh của
các kiểu TSX gen Ig/TCR trên BN BCCDL-B. Từ đó, bước đầu đánh giá TLTBAT bằng
kỹ thuật PCR bán định lượng và định lượng bằng RQ-PCR sử dụng SYBR Green khảo
sát các kiểu TSX gen Ig/TCR.
Kỹ thuật PCR dựa trên các kiểu TSX gen Ig/TCR đơn giản, độ nhạy cao và
chuyên biệt bệnh nhân. Vì vậy, có thể sử dụng kỹ thuật PCR khảo sát các kiểu tái sắp xếp
gen Ig/TCR giúp chọn lọc được những kiểu tái sắp xếp gen Ig/TCR đặc trưng cho
BCCDL-Bvà RQ-PCR sử dụng SYBR Green để đánh giá TLTBAT, góp phần theo dõi
điều trị bệnh BCCDL-B tại Việt Nam được tốt hơn.

II

ABSTRACT

Purpose: To detect common Ig/TCR gene rearrangements which are used to
monitor minimal residual disease (MRD) in childhood B-cell acute lymphoblastic
leukemia (B-ALL) Vietnamese patients. The junctional regions of Ig/TCR gene
rearrangements contain unique sequences owing to the deletion and random insertion of
nucleotides during the rearrangement process. Since an ALL is derived from a single
transformed lymphoid precursor cell, all ALL cells of a patient in principle have the same
Ig/TCR gene rearrangements with identical junctional region sequences that can be
regarded as leukemia-specific fingerprints.
Methods: In this study, 19 common Ig/TCR gene rearrangements were analyzed in
90 bone marrow samples from childhood B-ALL patients and 10 healthy control samples
at Blood Transfusion and Hematology hospital of Ho Chi Minh City. Initially,
expressions of Ig/TCRs rearrangements are evaluated by semiquantitative PCR.

Result: Seventy eight of 90 patients (86.67%) strongly expressed one or more
Ig/TCR rearrangements. The strong expression of Ig/TCR rearrangements were Vd2-Dd3
(46,67%), VkI-Kde (21,11%), VkII-Kde (15,56%), VgIV-Jg1.1/2.1 (13,33%), In-Kde
(12,22%), VgI-Jg1.1/2.1 (11,11%), VgI-Jg1.3/2.3 (10,00%), VkIII-Kde and VgII-
Jg1.3/2.3 (8,89%). Detection of MRD in B-ALL by semi-quantitative PCR and RQ-PCR
using SYBR Green of Ig/TCR rearrangements are concordance with result of RT-PCR-
based detection of fusion gene transcripts and flow-cytometric immunophenotyping.
Conclusion: The results of this study help to select frequent strong expression of
Ig/TCR rearrangements in Vietnamese patients. Moreover, our results indicated that and
RQ-PCR using SYBR Green of Ig/TCR rearrangements is simple and suitable method for
MRD monitoring in childhood B-ALL. Then, these results are the profile to develop real-
time PCR technique for monitoring MRD in B-ALL.
III

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

VIẾT TẮT
THUẬT NGỮ TIẾNG VIẾT
BCCDL
Bạch cầu cấp dòng lympho
BN
Bệnh nhân
NST
Nhiễm sắc thể
TSX
Tái sắp xếp
FAB
Hệ thống phân loại French-American-British
BCCDT
Bạch cầu cấp dòng tủy

CD
Dấu ấn tế bào
EFS
Thời gian sống không sự kiện
TBAT
TLTBAT
Tế bào ác tính
Tồn lưu tế bào ác tính
CR
OS
PCR
tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn
tỷ lệ sống toàn bộ
Phản ứng khuếch đại chuỗi
RQ-PCR
Ig/TCR
Phản ứng PCR định lượng
Immunoglobulin/T cell receptor
IV

DANH MỤC CÁC BẢNG

SỐ
TÊN BẢNG SỐ LIỆU
TRANG
Bảng 1.1
Phân loại BCCLD theo miễn dịch tế bào dựa vào các CD
2
Bảng 1.2
Đánh giá tiên lượng BCCDL theo di truyền học phân tử

3
Bảng 1.3
Bảng 2.1
Cấu trúc của các gen Ig/TCR
Các mồi sử dụng trong phản ứng PCR khảo sát các kiểu TSX gen
Ig/TCR
7

19
Bảng 2.2
Các cặp mồi sử dụng trong phản ứng PCR để khảo sát 19 kiểu TSX
gen Ig/TCR và kích thước sản phẩm tương ứng

20
Bảng 2.3
Đánh giá mức độ biểu hiện của các kiểu TSX gen Ig/TCR theo
phương pháp PCR bán định lượng

22
Bảng 3.1
Bảng 3.2

Bảng 3.3
Bảng 3.4
Bảng 3.5

Bảng 3.6
Bảng 3.7

Bảng 3.8

Bảng 3.9


Bảng 3.10


Bảng 3.11

Bảng 3.12

Bảng 3.13
Tỷ lệ mức độ biểu hiện của các kiểu TSX gen Ig/TCR trên NBT
Mức độ biểu hiện của các kiểu TSX gen Ig/TCR trên một số BN
BCCDL-B
BN BCCDL-B biểu hiện mạnh các kiểu TSX gen Ig/TCR
Tỷ lệ mức độ biểu hiện của các kiểu TSX gen Ig/TCR trên BN BCCDL-B
Số lượng BN có ∆C
T
≥ 3 của phản ứng RQ-PCR các kiểu TSX gen
Ig/TCR ở mức 3 điểm giữa NBT và BN
Tỷ lệ các kiểu TSX gen Ig/TCR đặc trưng cho BN BCCDL-B
So sánh tỷ lệ của các kiểu TSX gen Ig/TCR đặc trưng cho quần thể
TBAT với nghiên cứu khác
Mức độ biểu hiện của các kiểu TSX gen Ig/TCR đặc trưng cho BN mã
B-ALL-036 trước và sau điều trị
Sự thay đổi mức độ biểu hiện của các kiểu TSX gen Ig/TCR đặc trưng
cho BN BCCDL-B âm tính với các tổ hợp gen trước và sau điều trị bằng
PCR bán định lượng
Sự thay đổi mức độ biểu hiện của các kiểu TSX gen Ig/TCR đặc trưng

cho BN BCCDL-B dương tính với tổ hợp gen trước và sau điều trị bằng
PCR bán định lượng
Sự thay đổi giá trị C
T
của phản ứng RQ-PCR các kiểu TSX gen Ig/TCR
đặc trưng cho BN BCCDL-B trước và sau điều trị
Kết quả theo dõi điều trị bằng RQ-PCR Ig/TCR và PCR các tổ hợp gen
thường gặp ở BCCDL trên nhóm BN dương tính với các tổ hợp gen
Kết quả theo dõi điều trị bằng RQ-PCR Ig/TCR và Dấu ấn miễn dịch
trên BN âm tính với các tổ hợp gen thường gặp
23

25
26
27

28
30

31

32


33


35

36

37

39
V


DANH MỤC CÁC HÌNH, ĐỒ THỊ

SỐ
TÊN HÌNH ẢNH
TRANG
Hình 1.1
Tỷ lệ các bất thường NST thường gặp trên BCCDL trẻ em
4
Hình 1.2
Cấu trúc gen IgH
8
Hình 1.3
Cấu trúc gen IgK
9
Hình 1.4
Cấu trúc của gen IgL
9
Hình 1.5
Cấu trúc của gen TCRA và TCRD
10
Hình 1.6
Hình 1.7
Hình 1.8

Hình 1.9
Cấu trúc của gen TCRB
Cấu trúc của gen TCRG
Cấu trúc các trình tự tín hiệu tái tổ hợp của đoạn gen V và J
trên gen Igλ, Igκ và IgH
Quá trình TSX của các gen Ig/TCR
10
11

12
13
Hình 2.1
Thang điểm đánh giá mức độ biểu hiện của các kiểu TSX gen
Ig/TCR dựa trên độ đậm của sản phẩm PCR điện di trên gel
agarose


21
Hình 3.1
Kết quả điện di sản phẩm PCR trên gel agarose của kiểu TSX gen
VkI-Kde trên NBT

24
Hình 3.2
Kết quả điện di sản phẩm PCR trên gel agarose với kiểu TSX gen
VkI-Kde trên BN BCCDL-B

25
Hình 3.3

Tỷ lệ BN có các kiểu TSX gen Ig/TCR đặc trưng cho quần thể TBAT
29
Hình 3.4

Hình 3.5

Hình 3.6

Hình 3.7
Kết quả điện di sản phẩm PCR trên gel agarose của 2 kiểu TSX
gen Vd2-Dd3 và VgII-Jg1.1/2.1 trên BN BCCDL-B
Kết quả điện di sản phẩm PCR bán định lượng của kiểu TSX gen
Vd2-Dd3 và VgIV-Jg1.1/2.1 trên BN mã B-ALL-036
Kết quả điện di sản phẩm PCR bán định lượng của kiểu TSX gen
Vd2-Dd3 trên BN mã B-ALL-038 và B-ALL-042
Kết quả điện di sản phẩm PCR bán định lượng của kiểu TSX gen
Vd2-Dd3 và VgIV-Jg1.1/2.1 trên BN mã B-ALL-034

30

33

34

34

VI

PHẦN MỞ ĐẦU

1.
Đề tài: Khảo sát các kiểu tái sắp xếp gen Ig/TCR trên bệnh nhân Bạch cầu cấp
dòng lympho B bằng kỹ thuật PCR tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học
TP.HCM
Chủ nhiệm: ThS. Cao Sỹ Luân
Cơ quan chủ trì: Trung tâm Phát triển Khoa học và Công nghệ Trẻ
Thời gian thực hiện: 12 tháng (từ tháng 12/2013 đến tháng 12/2014)
Kinh phí được duyệt: 80.000.000 VNĐ
Kinh phí đã cấp: VNĐ theo TB số: TB-SKHCN ngày

2.
Mục tiêu: Khảo sát các kiểu TSX gen Ig/TCR trên bệnh nhân BCCDL-B bằng
kỹ thuật PCR tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học Tp. Hồ Chí Minh.
- Xác định tần suất của 19 kiểu TSX gen Ig/TCR đặc trưng cho quần thể tế
bào ác tính trên bệnh nhân BCCDL-B Việt Nam.
- Xác định các kiểu TSX gen Ig/TCR có giá trị trong chẩn đoán TLTBAT
trên bệnh nhân BCCDL-B Việt Nam.
VII


3.
Nội dung:
STT
Nội dung đăng ký
Nội dung đã thực hiện
1
Thu thập bệnh phẩm là tủy xương của
bệnh nhân BCCDL-B trẻ em lúc chẩn

đoán và sau điều trị và mẫu máu ngoại vi
của người bình thường
Thu thập được 122 mẫu
2
Thực hiện tách chiết genomic DNA từ
tủy xương và máu ngoại vi bằng kit của
SIGMA
Thực hiện thành công trên 122 mẫu
3
Tần suất biểu hiện của 19 kiểu TSX gen
Ig/TCR đặc trưng cho quần thể tế bào ác
tính trên bệnh nhân BCCDL-B Việt Nam
Xác định được tần suất biểu hiện
của 19 kiểu TSX gen Ig/TCR trên
bệnh nhân BCCDL-B Việt Nam
4
Các kiểu TSX gen Ig/TCR có giá trị trong
chẩn đoán TLTBAT trên bệnh nhân
BCCDL-B Việt Nam
Thiết lập lưu đồ theo dõi điều trị
BCCDL-B dựa trên các kiểu TSX
gen Ig/TCR

5
Báo cáo chuyên đề: Các kỹ thuật xác
định TLTBAT trong BCCDL
Hoàn thành báo cáo chuyên đề
6
Bài báo khoa học được đăng trên các tạp
chí chuyên ngành trong nước

Bài báo khoa học đăng trên tạp chí
Y học Việt Nam 2012
7
Viết báo cáo nghiệm thu
Báo cáo nghiệm thu đầy đủ nội
dung nghiên cứu



MỤC LỤC
Trang

Tóm tắt nội dung nghiên cứu
I

Danh sách các chữ viết tắt
III

Danh sách bảng
IV

Danh sách hình
V

PHẦN MỞ ĐẦU
VI

ĐẶT VẤN ĐỀ
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1

2

CHƯƠNG II: NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
19

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN
24

CHƯƠNG IV: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ
42

TÀI LIỆU THAM KHẢO
44

PHỤ LỤC
48


1









CHUYÊN ĐỀ

BỆNH BẠCH CẦU CẤP DÒNG LYMPHO VÀ
CÁC KỸ THUẬT XÁC ĐỊNH TỒN LƢU TẾ BÀO ÁC TÍNH

2

MỤC LỤC

CHƢƠNG I: TỔNG QUAN VỀ BỆNH BẠCH CẦU CẤP DÒNG LYMPHO
1.1 Khái niệm 5
1.2 Phân loại 5
1.3 Các yếu tố nguy cơ gây bệnh 7
1.4 Các bất thƣờng nhiễm sắc thể trong bạch cầu cấp dòng lympho 9
1.5 Phƣơng pháp chẩn đoán 10
1.6 Phƣơng pháp điều trị 11
1.7 Tình hình bệnh bạch cầu cấp dòng lympho 13
CHƢƠNG II: CÁC KỸ THUẬT XÁC ĐỊNH TỒN LƢU TẾ BÀO ÁC TÍNH TRONG
BỆNH BẠCH CẦU CẤP DÒNG LYMPHO
2.1 Kỹ thuật tế bào dòng chảy 16
2.2 Kỹ thuật PCR xác định các tổ hợp gen bất thƣờng 17
2.3 Kỹ thuật PCR khảo sát các kiểu TSX gen Ig/TCR 18

3

DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT
VIẾT TẮT
THUẬT NGỮ TIẾNG VIẾT
BCCDL
Bạch cầu cấp dòng lympho
BN

Bệnh nhân
NST
Nhiễm sắc thể
TSX
Tái sắp xếp
FAB
Hệ thống phân loại French-American-British
BCCDT
Bạch cầu cấp dòng tủy
CD
Dấu ấn tế bào
EFS
Thời gian sống không sự kiện
TLTBAT
Tồn lƣu tế bào ác tính
PCR
Phản ứng khuếch đại chuỗi
Ig/TCR
Immunoglobulin/T cell receptor


4

DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ HÌNH

Bảng 1.1: Phân loại BCCLD theo miễn dịch tế bào dựa vào các CD 6
Bảng 1.2: Đánh giá tiên lượng BCCDL theo di truyền học phân tử 7
Bảng 2.1: Một số đặc điểm của các kỹ thuật xác định TLTBAT trong BCCDL 21

Hình 1.1: Tỷ lệ các bất thường NST thường gặp trên BCCDL trẻ em 8

Hình 2.1: Biểu đồ phân tích đường cong nóng chảy sản phẩm PCR để phân biệt giữa sản
phẩm PCR chuyên biệt và không chuyên biệt 22

5

CHƢƠNG I:
TỔNG QUAN VỀ BỆNH BẠCH CẦU CẤP DÒNG LYMPHO

1.1 Khái niệm
Bạch cầu cấp dòng lympho (BCCDL) là một loại ung thƣ của các lympho bào không
trƣởng thành, đƣợc gọi là các nguyên bào lympho hoặc các tế bào non. BCCDL là kết quả
của nhiều đột biến somatic xảy ra ở một nguyên bào lympho trong quá trình trƣởng thành.
Từ đó, tạo nên những kiểu hình miễn dịch đặc trƣng cho tế bào ung thƣ. Tế bào ung thƣ
phân chia chậm hơn và cần nhiều thời gian để tổng hợp DNA hơn so với tế bào bạch cầu
bình thƣờng nhƣng chúng lại đƣợc tích lũy không ngừng bởi vì sự đáp ứng với các tín hiệu
tăng trƣởng và chết của chu trình tế bào đã bị biến đổi. Sự tăng sinh và tích lũy các tế bào
non trong tủy xƣơng làm ức chế quá trình tạo máu bình thƣờng, dẫn tới các biểu hiện nhƣ:
thiếu máu, giảm tiểu cầu và giảm bạch cầu hạt. Ngoài tủy xƣơng thì tế bào non còn tích tụ
trong các cơ quan khác, đặc biệt là trong màng não, gan, lách, tuyến ức, tuyến sinh dục và
hạch lympho [34].
1.2 Phân loại
Có hai loại tế bào lympho khác nhau là tế bào B và tế bào T. Thông thƣờng bệnh
BCCDL xảy ra ở giai đoạn rất sớm trong quá trình biệt hóa của các tế bào lympho, trƣớc khi
chúng phát triển thành các tế bào B hoặc tế bào T trƣởng thành [14]. BCCDL có nhiều thể
khác nhau đƣợc phân loại dựa vào hình thái tế bào, nhuộm hóa tế bào và dấu ấn miễn dịch.
- Phân loại theo hình thái học tế bào và hóa học tế bào: phân loại BCCDL theo hình
thái tế bào là sự phân tích tế bào về hình thái của các tế bào trên tiêu bản tủy đã nhuộm
Romanowsky (Wright-Giemsa hay May-Grunwald-Giemsa) [33]. Phân loại theo hình
thái học dựa trên hệ thống French-American-British (FAB) thì BCCDL đƣợc chia thành
3 thể từ L1 đến L3 với các hình thái tế bào đặc trƣng cho từng cho từng thể.

 L1: chiếm 86%, với đặc điểm là tế bào kích thƣớc nhỏ và đồng đều; tế bào ít
nguyên sinh chất và hạt nhân không rõ.
 L2: chiếm 13%, với đặc điểm là tế bào to nhỏ không đều, nhiều nguyên sinh chất
và màng nhân không đều.

6

 L3: chiếm khoảng 1% với đặc điểm là tế bào có nguyên sinh chất bắt kiềm mạnh
và đa số là tế bào lớn có không bào (thể Brukitt) [22].
Ngoài việc phân tích dựa trên hình thái học thì cần phải làm thêm nhuộm hóa tế bào để
phân biệt giữa BCCDL và bạch cầu cấp dòng tủy (BCCDT). Trong đó, nhuộm
myeloperosidase, sudden black và ASD-chloroacetate esterase thì đặc hiệu cho tế bào
myeoloblast. Thuốc thử periodic acid-schiff thì cho kết quả dƣơng tính với hơn 70% BCCDL,
còn acid phosphatase thì cho phản ứng với gần 70% BCCDL-T [21].
- Phân loại dƣới nhóm theo dấu ấn miễn dịch tế bào: các kiểu hình miễn dịch cần thiết
để chẩn đoán dƣới nhóm bệnh BCCDL theo các giai đoạn biệt hóa. Vì vậy, những loại
kháng thể nhận diện các kháng nguyên trên bề mặt tế bào bạch cầu ở những giai đoạn
biệt hóa khác nhau đƣợc thiết lập. Những loại kháng nguyên bề mặt này đƣợc gọi là
những dấu ấn tế bào (CD). Hầu hết những CD này thiếu tính chuyên biệt nên cần phải
thiết lập một danh mục các CD đặc trƣng cho từng loại, từng nhóm tế bào ở từng giai
đoạn biệt hóa khác nhau. Một danh mục CD cần có ít nhất một CD có độ nhạy cao và
một CD có tính chuyên biệt cao [34]. BCCDL phân loại theo miễn dịch tế bào có thể
đƣợc phân chia dựa vào các CD theo Bảng 1.1.
Bảng 1.1: Phân loại BCCLD theo miễn dịch tế bào dựa vào các CD [34,7]
Loại tế bào
Dấu ấn miễn dịch
Tỷ lệ ở trẻ em (%)
Nguyên bào B
CD19+, CD22+, CD79a+, cIg±, sIgµ-,
HLA-DR+

Pro-B
CD10-, CD34+, CD22+, TdT +
5
Pre-B sớm
CD10+, CD34+, TdT+, CD19+, CD45+
63
Pre-B
CD10±, cIg+
16
Tế bào B
CD19+, CD22+, CD79a+, cIg+, sIgµ+,
sIgK+ hoặc sIg+
3
Tế bào dòng T
CD7+, cCD3+

Tế bào T
CD2+, CD1±, CD4±, CD8±, TdT±, HLA-
DR-
10
Pre-T
CD2-, CD1-, CD4-, CD8-, HLA-DR±, TdT+
1
Pre-T sớm
CD1-, CD8-, CD13+, CD33+, CD11b+,
CD117+, CD65+, HLA-DR+
2

7

1.3 Các bất thƣờng nhiễm sắc thể (NST) trong BCCDL
BCCDL xuất phát từ một tế bào tiền thân của dòng lympho với những thay đổi gen
chuyên biệt dẫn tới sự chuyển dạng ác tính và tăng sinh không kiểm soát. Do đó, đánh giá tiên
lƣợng BCCDL dựa vào di truyền học đƣợc là phƣơng pháp thích hợp và đáng tin cậy hơn so
với các phƣơng pháp trƣớc đó. Hơn 75% trƣờng hợp BCCDL đƣợc đánh giá tiên lƣợng hay
phân nhóm điều trị và theo dõi điều trị dựa trên số lƣợng NST, các kiểu tái sắp xếp (TSX) NST
chuyên biệt hay các thay đổi di truyền ở mức độ phân tử [34]. Các đặc trƣng về di truyền học
phân tử thƣờng gặp ở BCCDL đƣợc phân nhóm tiên lƣợng theo Bảng 1.2.
Bảng 1.2: Đánh giá tiên lượng BCCDL theo di truyền học phân tử [34]
Bất thƣờng NST
Đặc điểm
Đa bội (> 50 NST)
Thƣờng xảy ra ở nguyên bào B, lƣợng
bạch cầu thấp, thƣờng xảy ra ở trẻ em từ
1-9 tuổi
Thiểu bội (< 46 NST)
Thƣờng xảy ra ở nguyên bào B, lƣợng
bạch cầu tăng cao, tiên lƣợng xấu
t(12;21)(p13;q22)[ETV6-RUNX1]
Thƣờng xảy ra ở nguyên bào B với kiểu
hình CD13± /CD33±, thƣờng xảy ra ở trẻ
em từ 1-9 tuổi, tiên lƣợng tốt
t(1;19)(q23;p13.3)[TCF3-PBX1]
Thƣờng xảy ra ở tế bào pre-B với kiểu
hình CD10± /CD20-/CD34-, bạch cầu
tăng cao
t(9;22)(q34;q11.2)[BCR-ABL1]
Thƣờng xảy ra ở nguyên bào B, lƣợng
bạch cầu tăng cao, thƣờng xảy ra ở ngƣời

trƣởng thành
t(4;11)(q21;23)[MLL-AF4]
Thƣờng xảy ra ở nguyên bào B với kiểu
hình CD10± /CD15±/CD33±/CD65±,
thƣờng xảy ra ở trẻ sơ sinh và ngƣời trung
niên
t(8;14)(q24;q32.3)
Thƣờng xảy ra ở tế bào B, hình thái tế bào
L3, thƣờng xảy ra ở nữ, tiên lƣợng tốt với
hóa trị liệu
Đột biến NOTCH 1
Thƣờng xảy ra ở tế bào T, tiên lƣợng tốt
Biểu hiện vƣợt mức HOX11
Thƣờng xảy ra ở tế bào T với kiểu hình
CD10+, tiên lƣợng tốt với hóa trị liệu đơn
3 NST số 21
Thƣờng xảy ra ở nguyên bào B, lƣợng
bạch cầu thấp

8

Đối với bất thƣờng về số lƣợng NST trong BCCDL thì có đa bội > 50 NST, đa bội 47-
50 NST và thiểu bội < 46 NST. Thể đa bội thƣờng gặp trong BCCDL hơn là BCCDT 33. Trong
đó, thể đa bội > 50 NST chiếm gần 25 % còn thiểu bội < 44 NST chỉ chiếm khoảng 1% [4].
Còn bất thƣờng liên quan tới cấu trúc NST thì có khoảng 75% BCCDL ở trẻ em có các
chuyển đoạn NST nhƣ t(12;21), t(9;22), t(1;19), t(8;14), t(8;22) và t(2;8) tạo ra các tổ hợp gen
ETV6-RUNX1 (TEL/AML1), BCR-ABL, TCF3-PBX1 (E2A/PBX1), cMYC/IgH, cMYC/IgL và
IgK/cMYC tƣơng ứng. Chuyển đoạn t(9;22) thƣờng xảy ra ở BCDDL ngƣời lớn (17-25%)
nhiều hơn so với trẻ em (2-3%). Trong khi đó, chuyển vị t(12;21) thì lại chủ yếu xảy ra ở
BCCDL trẻ em (> 20%). Ngoài ra, trong BCCDL cũng có thể xảy ra sự biểu hiện quá mức của

CRLF2 và thƣờng đi kèm với đột biến JAK1/2 dẫn tới sự hoạt hóa protein kinase [33,4].

Hình 1.1: Tỷ lệ các bất thường NST thường gặp trên BCCDL trẻ em [4]
Các rối loạn phân tử quan trọng ở BCCDL-B giai đoạn tiền tế bào B (BCCDL-B
precursor) bao gồm BCR-ABL, TEL-AML1, E2A-PBX1 và các TSX gen MLL. Những bất
thƣờng NST này rất có ý nghĩa trong tiên lƣơng và điều trị. Chẳng hạn, nếu BN có chuyển vị
t(9;22), tức có BCR-ABL thì có tiên lƣợng rất xấu với thời gian sống không sự kiện (EFS) trung
bình là 30%, còn nếu BN có chuyển vị t(12;21) với tổ hợp gen TEL/AML1 thì có tiên lƣợng tốt
với thời gian sống lâu dài (long term survival) khoảng 90% [33,15].

9

1.4 Các yếu tố nguy cơ gây bệnh
Hiện nay ngƣời ta còn chƣa xác định đƣợc chính xác các nguyên nhân gây bệnh ung
thƣ nói chung, cũng nhƣ nguyên nhân gây ung thƣ máu nói riêng. Các nghiên cứu chỉ ra
một số yếu tố nguy cơ đƣợc coi là nguyên nhân gây bệnh hoặc tạo điều kiện thuận lợi cho
bệnh phát triển, bao gồm:
- Các yếu tố liên quan di truyền: khoảng 5% trƣờng hợp BCCDL có liên quan tới yếu
tố di truyền. Trẻ em bị hội chứng Down có tỷ lệ mắc bệnh bạch cầu cao hơn từ 10 đến
30 lần. BCCDL ở BN bị hội chứng Down thì ngoài bất thƣờng ở NST 21, còn có thêm
các bất thƣờng NST khác nhƣ đa bội (>50 NST), chuyển vị t(12;21)(p13;q22), +X, del(9)
và TSX gen CEBPD. Ngoài ra, cũng có một số hội chứng di truyền khác có liên quan tới
bệnh BCCDL nhƣ hội chứng Ataxia-Telangiectasia, Nijmegen breakage, Kliefelter,
Wiskott-Aldrich và Bloom. Những BN với hội chứng Ataxia-Telangiectasia có tỷ lệ mắc
bệnh BCCDL- T cao hơn 70 lần so với ngƣời bình thƣờng (NBT) [27,34].
- Các yếu tố không không liên quan di truyền:
 Tia xạ là một trong những tác nhân làm tăng nguy cơ bị BCCDL. Những ngƣời
tiếp xúc với tia phóng xạ liều cao sẽ có nguy cơ cao bị các bệnh bạch cầu, trong đó
có BCCDL. Vụ nổ bom nguyên tử ở Hiroshima Nhật Bản trong chiến tranh thế giới
thứ 2 đã tạo nên hàm lƣợng phóng xạ rất cao. Nhiều ngƣời sống sót sau vụ nổ bom

hạt nhân cho thấy nguy cơ mắc các bệnh bạch cầu tỷ lệ thuận với liều nhiễm. Ngƣời
có tiền sử đƣợc điều trị bằng tia xạ trị khi điều trị ung thƣ hoặc các bệnh khác từ
trƣớc cũng có nguy cơ cao bị bạch cầu mạn dòng tủy, BCCDT và BCCDL. Tuy
nhiên, khi chụp tia X trong chẩn đoán răng hàm mặt hoặc các biện pháp chụp X
quang chẩn đoán khác (nhƣ CT Scan) ngƣời ta tiếp xúc tia X với hàm lƣợng ít hơn
nhiều. Hiện tại vẫn chƣa xác định mối liên quan giữa sự tiếp xúc với nồng độ tia thấp
với bệnh bạch cầu cấp ở trẻ em và ngƣời lớn. Các nhà khoa học đang nghiên cứu mối
liên quan giữa nguy cơ mắc bệnh bạch cầu và tiền sử chụp X quang nhiều lần hoặc
chụp cắt lớp khi còn nhỏ. Thuốc lá cũng là một tác nhân làm tăng nguy cơ mắc bệnh
bạch cầu cấp. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng hút thuốc lá hoặc uống rƣợu trong quá
trình mang thai cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh BCCDL ở thai nhi [13,27,34].

10

 Tiếp xúc các hóa chất gây ung thƣ, chủ yếu là các chất độc tác động vào quá trình
chuyển hóa của enzyme, sửa chữa DNA, chu trình tế bào và các tác nhân khác tác
động tới sự phát triển của BCCDL. Benzen là chất đƣợc sử dụng nhiều trong công
nghiệp hóa chất, có nhiều trong khói thuốc lá và khí đốt. Việc tiếp xúc nhiều với
Benzen có thể làm tăng nguy cơ bị bệnh bạch cầu mạn dòng tủy và BCCDL [13,34].
 Một số retro-virut RNA có thể gây ra một số bệnh bạch cầu, còn trên ngƣời thì
HTL V1 có thể gây ra BCCDL-T, EBV có liên hệ với BCCDL thể L3 và một vài loại
lymphoma [27].
 Tiền sử điều trị hóa chất: Một số BN ung thƣ đƣợc điều trị hóa chất (nhƣ các chất
alkyl hóa, các chất ức chế topoisomerase) về sau có thể bị mắc bệnh BCCDT hoặc
BCCDL [13].
1.5 Các phƣơng pháp chẩn đoán
- Chẩn đoán lâm sàng: ngoài các biểu hiện đặc trƣng là gan, lách to, đau nhức xƣơng
thì bạch cầu cấp còn có 3 hội chứng lâm sàng là nhiễm trùng, xuất huyết và u hạch.
 Hội chứng nhiễm trùng đi kèm với các biểu hiện nhƣ sốt, mạch nhanh, môi khô,
lƣỡi bẩn, tiểu ít, mệt mỏi, kém ăn,…

 Hội chứng xuất huyết có thể biểu hiện ở dƣới da nhƣ chấm, mảng, rải rác khắp
cơ thể. Niêm mạc chảy máu cam, chảy máu chân răng, tiểu ra máu, đi cầu ra máu.
BN xanh xao, da niêm mạc nhợt nhạt tùy theo mức độ xuất huyết nhiều ít.
 Hội chứng u hạch: Hạch to có ở nhiều nơi nhƣ nách, cổ, bẹn, trung thất cả 2
bên, to nhỏ không đều, không đau, mềm, di động; hay gặp nhất ở BCCDL-T.
- Xét nghiệm cận lâm sàng:
 Chụp X quang: Phát hiện hạch to trong ổ bụng hoặc các vị trí khác. BN bị
BCCDL-T có thể có u trung thất nhìn thấy đƣợc trên X quang lồng ngực.
 Siêu âm ổ bụng: để kiểm tra kích thƣớc và cấu trúc của gan, lách, thận và hạch.
 Sinh hóa máu: kiểm tra chức năng đông máu, creatinin máu, acid uric, LDH,
men gan, các loại HLA, kháng nguyên kháng bệnh bạch cầu, nồng độ globuline,
 Huyết đồ: kiểm tra số lƣợng các tế bào máu và thành phần các loại bạch cầu.
Giảm 3 dòng tế bào máu thƣờng gặp ở BN BCCDL mới chẩn đoán. Trong đó hồng
cầu, hemoglobin, hồng cầu lƣới đều giảm, số lƣợng bạch cầu có thể thấp, bình

11

thƣờng hoặc tăng cao, đặc biệt là tăng nguyên bào lympho, giảm bạch cầu hạt trung
tính và giảm số lƣợng tiểu cầu [13,33].
 Tủy đồ: đây là xét nghiệm chủ yếu để chẩn đoán BCCDL vì khoảng 10% BN
không có tế bào blast lƣu hành trong máu ngoại biên ở thời điểm chẩn đoán. Tủy
xƣơng thƣờng giàu tế bào và có hiện tƣợng các dòng tế bào tủy bị áp đảo bởi các
nguyên bào dòng lympho. Để chẩn đoán bệnh bạch cầu cấp phải có trên 20%
nguyên bào trong tủy xƣơng [11,27,21].
 Sinh thiết chẩn đoán: là phƣơng pháp lấy một mảnh mô trong tủy xƣơng để soi
dƣới kính hiển vi tìm tế bào máu ác tính. Sinh thiết là biện pháp giúp chẩn đoán xác
định hình thái tế bào ác tính trong tủy xƣơng [13].
 Xét nghiệm dấu ấn miễn dịch: khi kết quả tủy đồ và nhuộm hóa tế bào không
thể xác định rõ ràng tế bào thuộc dòng tủy hay dòng lympho thì việc chẩn đoán xác
định bệnh đƣợc khẳng định bằng những dấu ấn bề mặt chuyên biệt của tế bào dòng

lympho. Chẳng hạn toàn bộ nguyên bào đầu dòng B có biểu hiện dấu ấn CD19, còn
tế bào dòng T thì có dấu ấn CD2, CD5 và CD7 [11,27].
 Xét nghiệm di truyền phân tử: kiểm tra các bất thƣờng NST liên quan tới
BCCDL bằng các kỹ thuật nhƣ NST đồ, FISH và PCR với độ nhạy và độ đặc hiệu
cao hơn giúp phân nhóm tiên lƣợng chính xác hơn.
1.6 Các phƣơng pháp điều trị
Phần lớn BN bị bệnh bạch cầu đƣợc điều trị với mục tiêu lui bệnh. Bƣớc đầu tiên
trong điều trị để đạt đƣợc lui bệnh hoàn toàn, thể hiện trên máu ngoại biên bình thƣờng, giải
quyết đƣợc triệu chứng giảm các tế bào máu, tủy xƣơng bình thƣờng không có nhiều
nguyên bào và tình trạng lâm sàng bình thƣờng. Nhƣng lui bệnh hoàn toàn không đồng
nghĩa với khỏi bệnh và bệnh bạch cầu sẽ tái phát nếu nhƣ không tiếp tục điều trị.
Có nhiều biện pháp điều trị khác nhau đối với bệnh BCCDL nhƣ: hóa trị liệu, điều trị
đích, điều trị sinh học, xạ trị, ghép tế bào gốc. Ngƣời ta có thể phối hợp nhiều biện pháp
điều trị. Cũng nhƣ với bệnh BCCDT, BN BCCDL có thể đƣợc điều trị bằng hóa trị liệu
hoặc hóa trị liệu liều cao kết hợp ghép tủy. Sự lựa chọn biện pháp điều trị tùy thuộc chủ yếu
vào thể bệnh, tuổi của ngƣời bệnh, số lƣợng tế bào bạch cầu trong tủy.

12

- Hóa trị: Một số BN đƣợc điều trị hóa chất giúp tiêu diệt tế bào ung thƣ. Tùy thuộc
từng thể bệnh mà bác sĩ cho ngƣời bệnh dùng đơn hóa chất hoặc phối hợp đa hóa chất.
Hóa chất có thể đƣợc đƣa vào BN theo nhiều cách nhƣ đƣờng uống, đƣờng tĩnh mạch,
vào tủy sống hoặc vào não. Hóa chất đƣợc điều trị theo chu kỳ với khoảng thời gian
dùng thuốc và khoảng nghỉ. Hóa chất giúp tiêu diệt tế bào ung thƣ và giảm các triệu
chứng nhƣng cũng có thể gây tổn thƣơng các tổ chức lành tính, đặc biệt các tổ chức có
tế bào phân chia nhanh nhƣ tế bào máu, tế bào chân tóc, tế bào đƣờng tiêu hóa, trứng
và tinh trùng. Khi đó ngƣời bệnh sẽ đƣợc bác sĩ theo dõi và điều trị hỗ trợ. Khi hóa
chất làm giảm các tế bào máu bình thƣờng, BN sẽ có nguy cơ bị nhiễm trùng, chảy
máu và thiếu máu. Các bác sĩ sẽ truyền máu cho ngƣời bệnh nếu thấy thiếu máu nặng.
Hóa trị liệu gây rụng tóc nhƣng sau khi ngừng điều trị, tóc sẽ mọc trở lại nhƣng kiểu

tóc và màu tóc có thể thay đổi. Hóa trị liệu cũng gây mất cảm giác ngon miệng, buồn
nôn, tiêu chảy, đau miệng. Một số hóa chất còn có thể gây vô sinh do làm tổn thƣơng
tinh trùng và trứng.
- Điều trị đích: Điều trị đích ngăn chặn sự phát triển của tế bào ác tính thông qua
việc ức chế hoạt động của các protein bất thƣờng kích thích sự phát triển của tế bào
ung thƣ.
- Điều trị sinh học: Điều trị sinh học giúp kích thích sự miễn dịch tự nhiên của cơ thể
chống lại tế bào ung thƣ. Có nhiều biện pháp điều trị sinh học khác nhau, một số gắn
kết với tế bào bạch cầu ác tính, một số vận chuyển các chất gây độc tế bào, một số
khác giúp cải thiện hệ thống miễn dịch kích thích cơ thể chống lại tế bào ung thƣ.
- Ghép tế bào gốc: Điều trị ghép tế bào gốc đƣợc thực hiện phối hợp với điều trị hóa
chất liều cao. Hóa chất liều cao giúp tiêu diệt tế bào ung thƣ nhƣng cũng làm tổn
thƣơng tế bào bình thƣờng trong tủy. Vì vậy, tế bào gốc sẽ đƣợc tiêm vào cơ thể sau
khi điều trị bằng hóa chất liều cao, nhờ đó các tế bào máu bình thƣờng sẽ đƣợc phát
triển trở lại từ các tế bào gốc này. Có nhiều biện pháp ghép tế bào gốc khác nhau:
 Ghép tế bào gốc tự thân: Sử dụng tế bào gốc của chính mình. Trƣớc khi đƣợc
điều trị hóa chất liều cao, tủy xƣơng sẽ đƣợc lấy đi. Các tế bào này đƣợc giữ lạnh
rồi truyền trở lại vào cơ thể sau khi BN đã đƣợc điều trị bằng hóa chất liều cao.

13

 Dị ghép tế bào gốc: Tế bào gốc đƣợc lấy từ tủy xƣơng của thành viên trong gia
đình hoặc từ ngƣời cho khác phù hợp kháng nguyên bạch cầu ngƣời (human
leukocyte antigen - HLA) của BN [13].
Quá trình điều trị hóa trị liệu cho BCCDL gồm có 4 giai đoạn là điều trị tấn công, phòng
ngừa hệ thần kinh trung ƣơng, điều trị sau tấn công (củng cố và tăng cƣờng) và điều trị duy trì.
BCCDL trƣớc tiên đƣợc điều trị bằng hóa trị liệu phối hợp gồm Daunorubicin, Vincristine,
Prednison và Asparaginase. Điều trị mẫn cảm giảm nguyên bào lympho ít gây ức chế tủy
xƣơng hơn điều trị bệnh BCCDT và không cần thiết phải gây suy tủy. Cùng lúc với điều trị
tấn công ngƣời ta áp dụng thêm các biện pháp phòng ngừa xâm lấn hệ thần kinh trung ƣơng.

Các thuốc áp dụng trong phác đồ tấn công đi qua màng não rất kém, và nếu có tế bào ác tính
xâm nhiễm hệ thần kinh trung ƣơng thì thƣờng không bị hủy diệt và sẽ trở thành vị trí tái
phát đầu tiên nếu không điều trị phòng ngừa. Vì vậy, BN cần đƣợc điều trị dự phòng cho hệ
thần kinh trung ƣơng bằng cách chiếu tia vùng sọ, và tiêm methotrexat, aracytin hoặc
dexamethason vào dịch não tủy để làm cho các tế bào bạch cầu ác tính tồn đọng trong dịch
não tủy không phát triển đƣợc [27].
Sau khi tấn công, BN đạt lui bệnh hoàn toàn nhƣng thật ra vẫn còn tế bào ác tính. Vì
vậy, cần phải tiếp tục điều trị để kéo dài thời gian lui bệnh và phòng ngừa tái phát. Một số
biện pháp đƣợc tiến hành nhằm ngăn chặn sự tái phát của bệnh nhƣ sử dụng liều cao
cycphosphamide, cytarabin và 6-mercaptopurin [27].
Sau khi lui bệnh, BN cần có một kế hoạch điều trị duy trì lâu dài trong 9-24 tháng.
BN có thể đƣợc chỉ định dùng xen kẽ phối hợp nhiều loại thuốc có hiệu quả nhƣ
anthracylin, aracytin, cyclophosphamid, methotrexat, asparaginase, vincristin và prednisone
[27].
1.7 Tình hình bệnh BCCDL
BCCDL là bệnh lý ác tính thƣờng gặp nhất ở trẻ em, chiếm khoảng 30% các bệnh
ung thƣ và 75% các bệnh ung thƣ máu ở trẻ em, chiếm 80% các bệnh bạch cầu cấp ở trẻ em,
trong đó, BCCDL-B (82-86%) và BCCDL-T (14-18%) [27,18, 20,23]. Bệnh thƣờng gặp ở
trẻ em trong độ tuổi từ 3-7 tuổi. Trên thế giới, tần suất mắc bệnh dao động từ 9 - 47/1 triệu ở
trẻ nam và từ 7 - 43/1 triệu ở trẻ nữ 12. Tuy nhiên BCCDL cũng gặp ở ngƣời trƣởng thành
và chiếm khoảng 20% bệnh bạch cầu cấp gặp ở ngƣời lớn [11]. Ở Việt Nam hiện nay, tỷ lệ

14

trẻ em mắc bệnh BCCDL cũng chiếm tỷ lệ khá cao trong các bệnh ung thƣ ở trẻ em. Tại
Bệnh viện Nhi Trung ƣơng, bạch cầu cấp chiếm 45% số BN ung thƣ nhập viện. Tại Bệnh
viện Truyền máu huyết học Tp. HCM, mỗi năm có khoảng 120 ca bệnh mới đƣợc chẩn
đoán BCCDL. Về kiểu hình miễn dịch, 90% BN đƣợc chẩn đoán BCCDL-B và chỉ có 10%
BCCDL-T [33].
Với những tiến bộ của y học ngày nay, BCCDL ở trẻ em đã đƣợc điều trị để kéo dài

thời gian sống cho BN và có thể điều trị lui bệnh hoàn toàn. Qua nghiên cứu điều trị và theo
dõi trên 120 BN BCCDL tại khoa Lâm sàng Nhi - Bệnh viện Truyền máu huyết học Tp.
HCM bằng phác đồ FRALLE-2000 với tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn (CR) sau tấn công là 97,6%,
thời gian sống không bệnh sau 5 năm (EFS) là 80,0% và tỷ lệ sống toàn bộ sau 5 năm (OS)
là 87,5% 33. Bệnh viện Truyền máu huyết học Tp. HCM đã áp dụng phác đồ FRALLE-
2000 từ tháng 6/2003, với sự phối hợp nhiều loại thuốc điều trị theo từng nhóm nguy cơ
chuyên biệt. Các nhóm nguy cơ này đƣợc phân loại dựa trên nhiều tiêu chí khác nhau từ lâm
sàng đến sinh học phân tử [12].

15

CHƢƠNG II:
CÁC KỸ THUẬT XÁC ĐỊNH TỒN LƢU TẾ BÀO ÁC TÍNH
TRONG BỆNH BẠCH CẦU CẤP DÒNG LYMPHO

Với sự tiến bộ của y học ngày nay thì khả năng điều trị để kéo dài thời gian sống
cũng nhƣ lui bệnh hoàn toàn cho BN BCCDL là có thể thực hiện đƣợc. Có hơn 80% BN
BCCDL trẻ em và 35% BN BCCDL ngƣời lớn đạt lui bệnh hoàn toàn bằng phƣơng pháp
hóa trị liệu hiện đại kết hợp với ghép tế bào gốc tạo máu đối với nhóm BN nguy cơ cao [6].
Nhƣng lui bệnh hoàn toàn không có nghĩa là BN đã hết bệnh, mà có thể vẫn còn tế bào ác
tính ở mức thấp hoặc rất thấp nên nguy cơ tái phát bệnh có thể xảy ra. Do đó, nhu cầu theo
dõi tiến triển của bệnh trong quá trình điều trị là hết sức cần thiết.
Việc xác định sự thuyên giảm BCCDL theo phƣơng pháp cổ điển là tủy đồ, tức dựa
trên hình thái tế bào của tủy xƣơng chỉ phát hiện đƣợc sự hiện diện của tế bào lymphoblast
trên 5% mà không thể biết đƣợc trong số tế bào này vẫn còn tế bào ung thƣ. Vì vậy, kỹ thuật
tủy đồ chỉ cung cấp những thông tin chung về hiệu quả điều trị bởi vì chỉ có một tỷ lệ nhỏ
BN thuộc nhóm tiên lƣợng rất xấu, thất bại trong việc lui bệnh hoàn toàn đƣợc nhận diện rõ
ràng qua tủy đồ. Trái lại, với những BN thuyên giảm bệnh hoàn toàn thì tủy đồ không phân
biệt đƣợc giữa nhóm nguy cơ tái phát cao và nhóm tiên lƣợng tốt. Do đó, những kỹ thuật
với độ nhạy cao hơn đã đƣợc phát triển trong suốt 15 năm qua để xác định tỷ lệ thấp hơn

của tế bào ác tính trong suốt quá trình điều trị và sau điều trị, đó là xác định tồn lƣu tế bào
ác tính (TLTBAT). Một vài nghiên cứu đã chứng minh rằng việc xác định TLTBAT ở BN
BCCDL là một phƣơng pháp rất có giá trị, có thể giúp cải thiện liệu pháp điều trị.
Có nhiều kỹ thuật đã đƣợc nghiên cứu để xác định TLTBAT nhƣ di truyền học tế
bào, nuôi cấy tế bào, lai tại chỗ phát huỳnh quang (FISH), lai DNA, tế bào dòng chảy và
PCR [3,1]. Tuy nhiên, để có thể ứng dụng trong việc xác định TLTBAT thì những kỹ thuật
này phải đáp ứng các tiêu chuẩn về độ đặc hiệu (có thể phân biệt giữa tế bào ác tính và tế
bào bình thƣờng), độ nhạy (có khả năng phát hiện một tế bào ác tính trong ít nhất 1000 tế
bào bình thƣờng), độ lặp lại và khả năng ứng dụng (kỹ thuật phải đƣợc chuẩn hóa và có thể
lặp lại cũng nhƣ kết quả phải có giá trị thích hợp) [28]. Hiện tại có 3 kỹ thuật có thể đáp ứng
các tiêu chuẩn trên đƣợc dùng để xác định TLTBAT là:

16

- Kỹ thuật tế bào dòng chảy.
- Kỹ thuật RT-PCR sử dụng các tổ hợp gen để xác định các bất thƣờng NST.
- Kỹ thuật PCR khảo sát các kiểu TSX gen Ig/TCR
Cả 3 kỹ thuật trên đều có độ nhạy cao (từ 10
-3
- 10
-6
tế bào), có thể ứng dụng cho hầu
hết BN, có sự chuyên biệt với tế bào bạch cầu ác tính, có thể định lƣợng để xác định
TLTBAT giúp quyết định hƣớng điều trị [6].
Ngoài việc chuẩn hóa kỹ thuật để đánh giá và định lƣợng TLTBAT thì các nhà lâm
sàng và các nhà nghiên cứu còn sử dụng một thuật ngữ trong việc đánh giá kết quả
TLTBAT để tiên lƣợng bệnh. Chẳng hạn nhƣ một nhóm nghiên cứu lớn ở châu Âu về
BCCDL trẻ em và ngƣời lớn đã đề nghị một số thuật ngữ nhƣ sau [2]:
- Đáp ứng TLTBAT hoàn toàn: không phát hiện TLTBAT tại thời điểm đánh giá.
- TLTBAT mãn tính: Phát hiện TLTBAT duy trì ít nhất tại hai thời điểm đánh giá.

- TLTBAT tái phát: Có sự chuyển từ TLTBAT âm tính thành dƣơng tính ở lần đánh
giá tiếp theo.
2.1 Kỹ thuật tế bào dòng chảy
Nguyên lý của kỹ thuật tế bào dòng chảy dùng tia lasser để xác định các kiểu hình
miễn dịch đặc trƣng trên bề mặt tế bào và trong tế bào chất khi các tế bào này đƣợc nhuộm
với các kháng thể đặc hiệu có gắn chất phát huỳnh quang. Độ nhạy của kỹ thuật này là từ
10
-3
- 10
-4
, và độ nhạy thay đổi tùy theo số lƣợng màu huỳnh quang đƣợc sử dụng, có thể từ
3 cho đến 9 màu huỳnh quang đƣợc sử dụng cùng một lúc. Càng nhiều màu huỳnh quang
đƣợc sử dụng thì khả năng phân biệt giữa tế bào ác tính và tế bào bình thƣờng càng chính
xác, tức độ nhạy càng cao.
Kỹ thuật tế bào dòng chảy dùng để xác định các bất thƣờng kiểu hình miễn dịch liên
quan tới tế bào bạch cầu ác tính mà hiếm khi có ở tế bào bạch cầu bình thƣờng. Chẳng hạn
nhƣ, sự biểu hiện quá mức CD10, biểu hiện các kiểu hình miễn dịch của dòng tủy trong
BCCDL-B hay sự đồng biểu hiện của TdT và các kiểu hình miễn dịch của tế bào T trên
BCCDL-T, một sự kết hợp mà bình thƣờng chỉ xảy ra trong tuyến ức [17]. Sự biểu hiện của
các kiểu hình miễn dịch trên tế bào ác tính sẽ đƣợc so sánh với tế bào bình thƣờng để xác
định sự hiện diện của tế bào ác tính. Tuy nhiên, kiểu hình miễn dịch trên tế bào có thể thay