Ứng dụng các hướng dẫn quốc tế trong dự phòng và điều trị nhiễm candida xâm lấn trên bệnh nhân ghép tế bào gốc

Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019

ỨNG DỤNG CÁC HƯỚNG DẪN QUỐC TẾ TRONG DỰ PHÒNG
VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM CANDIDA XÂM LẤN TRÊN BỆNH NHÂN GHÉP TẾ BÀO GỐC
Huỳnh Văn Mẫn*, Đinh Gia Khánh**, Phù Chí Dũng*

TÓM TẮT
Nhiễm Candida nấm xâm lấn là một trong những vấn đề quan trọng trong quá trình điều trị các bệnh lý ác
tính huyết học, đặc biệt là trên những đối tượng được ghép tế bào gốc tạo máu, đây là một trong những nguyên
nhân gây tử vong hàng đầu trong quá trình điều trị, Candida spp đã được ghi nhận là tác nhân vi nấm thường
gặp nhất trong giảm bạch cầu. Hiện nay, trên thế giới đã có một số khuyến cáo mới trong việc dự phòng, điều trị
nhiễm nấm nói chung và các thể candida xâm lấn nói riêng nhằm cải thiện tỉ lệ tử vong cũng như kết cục chung
trong việc quản lý và điều trị các bệnh lý ác tính huyết học. Chúng tôi ứng dụng các hướng dẫn quốc tế vào thực
hành lâm sàng tại Việt Nam.
Từ khóa: candida

ABSTRACT
APPLICATION OF INTERNATIONAL GUIDELINES IN THE PROPHYLAXIS AND TREATMENT
OF INVASIVE CANDIDIASIS IN HEMATOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANT PATIENTS
Huynh Van Man, Dinh Gia Khanh, Phu Chi Dung
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 6 - 2019: 32 – 39
Invasive fungal candidiasis is one of the important problems in the treatment of hematological malignancies,
especially in hematopoietic stem cell transplantation, which is one of the causes of death. Leading the course of
treatment, Candida spp has been reported to be the most common fungal agent in Neutropenia. Currently, there
are some new recommendations in the prevention and treatment of fungal infections in general and invasive
candidiasis in particular in the world to improve mortality as well as general outcomes in management and
treatment of hematological malignancies. We apply international guidelines for clinical practice in Vietnam.
Key word: candida

ĐẶTVẤNĐỀ
Nhiễm Candida nấm xâm lấn là một trong
những vấn đề quan trọng trong quá trình điều
trị các bệnh lý ác tính huyết học, đặc biệt là trên
những đối tượng được ghép tế bào gốc tạo máu,
đây là một trong những nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu trong quá trình điều trị, Candida
spp từ lâu đã được ghi nhận là tác nhân vi nấm
thường gặp nhất trong thời gian giảm bạch cầu
hạt(2,4). Tuy nhiên ngày nay tỉ lệ tử vong do nấm
mốc đặc biệt là Aspergillus spp đã có sự gia tăng
đáng kể, nguyên nhân có thể do việc dự phòng
tập trung trên nấm men(3,12). Hiện nay, trên thế
*Bệnh viện Truyền máu Huyết học
Tác giả liên lạc: TS.BS. Huỳnh Văn Mẫn

32

giới đã có một số khuyến cáo mới trong việc dự
phòng, điều trị nhiễm nấm nói chung và các thể
Candida xâm lấn nói riêng nhằm cải thiện tỉ lệ tử
vong cũng như kết cục chung trong việc quản lý
và điều trị các bệnh lý ác tính huyết học.

CÁCGUIDELINE QUỐCTẾ
ASCO (American Society of Clinical
Oncology): Hội ung thư lâm sàng Hoa Kỳ.
NCCN (National Comprehensive Cancer
Network): Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ.
ECIL (European Conference on Infections in

Leukaemia): Hội nghị Châu Âu về nhiễm trùng

**Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
ĐT: 0975449818
Email:

Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019
trên bệnh bạch cầu.
ESCMID: (European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases): Hội vi
sinh lâm sàng và truyền nhiễm Châu Âu.
IDSA (Infectious Diseases Society
America): Hội truyền nhiễm Hoa Kỳ.

of

IDST (Infectious Diseases Society of Taiwan):
Hội truyền nhiễm Đài Loan.

THUỐC KHÁNG NẤM TRONG DỰ PHÒNG
VÀĐIỀUTRỊNHIỄMCANDIDAXÂMLẤN
Amphotericin B
Amphotericin B là một thuốc kháng nấm họ
polyene, hoạt động tiêu diệt vi nấm với cơ chế là
liên kết với các phần tử sterol mà phần chính là
ergosterol, tạo nên các lỗ thủng trên vách tế bào
nấm, làm rò rỉ thành phần nội bào.

Amphotericin B deoxycholate là một chế
phẩm thông dụng được dùng để điều trị
nhiễm nấm Candida trong hàng thập kỷ, tỏ ra
có hiệu quả trên hầu hết các chủng Candida,
nhưng độc tính của nó thì luôn là một vấn đề
mà các nhà lâm sàng phải đối mặt, đặc biệt là
trên thận. Ngày nay, sự ra đời của các chế
phẩm như amphotericin dạng lipid đã làm
tăng hiệu quả của điều trị và giảm đáng kể
độc tính của thuốc(14).
Nhóm Azoles
Các thuốc được sử dụng gồm có:
Fluconazole,
itraconazole,
voriconazole,
posaconazole.
Các thuốc này hoạt động dựa trên cơ chế ức
chế cytochrome P450, ngăn cản sự hình thành
ergosterol từ lanosterol, thành phần của vách tế
bào vi nấm.
Fluconazole đã được sử dụng rộng rãi từ lâu
để điều trị nhiễm Candida kể từ khi được FDA
công nhận vào năm 1990, hiện nay vẫn được sử
dụng vì tính phổ biến, tương đối an toàn và hiệu
quả của nó.
Itraconazole hầu như chỉ có đường uống, các
nghiên cứu về itraconazole trong điều trị nhiễm

Tổng Quan

Candida xâm lấn có phần hạn chế, mặt khác sinh
khả dụng của nó rất thay đổi, phụ thuộc vào
thức ăn và pH dạ dày, các thuốc ức chế bơm
proton (PPI) hay đối vận thụ thể H2 làm giảm sự
hấp thu thuốc(9,0), nhìn chung được sử dụng với
vai trò dự phòng hoặc cân nhắc trong một số
trường hợp dùng nhiễm Candida niêm mạc.
Voriconazole có hoạt tính chống các chủng
candida tỏ ra hiệu quả hơn fluconazole, với nồng
độ ức chế tối thiểu thấp hơn(5), nồng độ
voriconazole trong dịch não tuỷ và thuỷ tinh thể
cũng đạt được trên 50% nồng độ trong huyết
thanh, do đó nó được chứng minh là hiệu quả
trong điều trị nhiễm ở các vị trí này(7,17).
Posaconazole là một thuốc mới có thể dùng
được đường uống và đường tĩnh mạch, được
chấp nhận dùng để dự phòng nhiễm nấm ở
những đối tượng dị ghép tế bào gốc tạo máu,
bệnh mảnh ghép chống ký chủ (GVHD) và trên
những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt kéo dài bởi
hoá trị liệu, có phổ tác động trên các chủng
candida tương tự như Voriconazole, tuy nhiên
bằng chứng từ các dữ liệu lâm sàng chưa đủ để
đưa Posaconazole vào điều trị ngoại trừ nhiễm
Candida hầu họng(16).
Nhóm Echidocandin
Gồm có caspofungin, anidulafungin và
micafungin. Các thuốc này tác động bằng cách
ức chế sự tổng hợp 1,3-beta-D-glucan, thành
phần không thể thiếu trong vách tế bào nấm(6).

Các echidocandin có hoạt tính kháng nấm và
MIC thấp đối với hầu hết các chủng Candida,
nhanh chóng đạt được nồng độ điều trị ở các vị
trí nhiễm trong cơ thể ngoại trừ mắt, thần kinh
trung ương và nước tiểu(1). Độc tính thấp và hiệu
quả cao nên được chấp thuận trong điều trị
nhiễm candida huyết và các thể nhiễm Candida
xâm lấm khác.
Phổ tác dụng của các loại thuốc kháng nấm
(Bảng 1)
Độc tính của các thuốc kháng nấm
Mặc dù tính an toàn và khả năng dung nạp
của các liệu pháp kháng nấm toàn thân đã được

Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học

33


Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019

cải thiện đáng kể theo thời gian, tuy nhiên các
trường hợp bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch
cần sử dụng liệu pháp kháng nấm toàn thân một

cách lâu dài, các tác dụng phụ và độc tính của
thuốc luôn luôn phải được chú ý và cân nhắc
trên từng cá thể(10) (Bảng 2).

Bảng 1. Phổ tác động của các loại thuốc kháng nấm(1)
A. flavus
A.fumigatus
Aspergillus
A. niger
A. terreus
C. albicans
C. glabrata
C. krusei
Candida
C. lusitaniae
C. parapsilosis
C. tropicalis
Cryptococcus neoformans
Coccidioides
Blastomyces
Histoplasma
Fusarium
Scedosporium apiospermum
Scedosporium prolificans
Zygomycetes

AmB
+
+/+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+/+/+/-

Flu
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+/-

Itr
+
+
+/+
+
+/+/+
+
+
+
+

+
+
+/-

Vor
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+/-

Pos
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+/+

Ani
+
+
+
+
+
+
+
+
+/+
+/+/+/-

Cas
+
+
+
+
+

+
+
+
+/+
+/+/+/-

Mica
+
+
+
+
+
+
+
+
+/+
+/+/+/-

AmB: Amphotericin B, Flu: Fluconazole, Itr: Itraconazole, Vor: Voriconazole, Pos: Posaconazole,
Ani: Anidulafungin, Cas: Caspofungin, Mica: Micafungin, (+): có hoạt tính kháng nấm,
(-): Không có hoạt tính kháng nấm, (+/-): Hoạt tính thay đổi

Bảng 2. Các độc tính phổ biến của thuốc kháng nấm
Độc tính trên gan
Độc tính trên thận
Độc tính lên hệ thần kinh trung ương
Hoa mắt
Độc tính lên da
Độc tính dạ dày – ruột
Độc tính lên tim

Phản ứng tiêm truyền
Ức chế tuỷ xương

Nhóm azoles, Amphotericin B, Echidocandin
Amphotericin B, voriconazole tĩnh mạch
Voriconazole
Voriconazole
Nổi ban (tất cả thuốc kháng nấm)
Tăng nhạy cảm ánh sáng/ác tính hoá (Voriconazole)
Itraconazole, Posaconazole
Bệnh cơ tim (Itraconazole)
Hội chứng QT dài: Nhóm azoles, đặc biệt là có tương tác thuốc
Amphotericin B, Echidocandins
Amphotericin B

DỰPHÒNGNHIỄMNẤM
Tình huống 1
Bệnh nhân nữ 49 tuổi, chẩn đoán bạch cầu
cấp dòng tuỷ, đạt lui bệnh sau điều trị tấn
công và tăng cường, bệnh nhân chuẩn bị được
dị ghép tế bào gốc tạo máu, chọn lựa kháng
nấm dự phòng.
Khuyến cáo của ASCO/ IDSA 2018
Sử dụng kháng nấm dự phòng với nhóm

34

triazole uống hoặc echinocandin truyền tĩnh
mạch đối với những bệnh nhân có nguy cơ giảm
bạch cầu sâu và kéo dài (Bảng 3), triazole phủ tác

nhân nấm mốc (Posaconazole, Voriconazole,
itraconazole) được khuyến cáo khi có nguy cơ
nhiễm Aspergillus xâm lấn, ví dụ như trong hầu
hết những bệnh nhân bạch cầu cấp dòng
tuỷ/loạn sinh tuỷ, ghép tế bào gốc tạo máu hoặc
trong quá trình điều trị bệnh mảnh ghép chống
ký chủ. (Mức độ khuyến cáo trung bình, mức độ

Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019
chứng cứ trung bình)(13).

Tổng Quan

cầu hạt.

Thời gian: Trong suốt thời gian giảm bạch
Bảng 3. Những yếu tố làm tăng nguy cơ sốt giảm bạch cầu hạt ở bệnh nhân bệnh ác tính được hoá trị thuốc độc
tế bào
Nhóm nguy cơ

Đặc tính cá thể

Đặc điểm
Tuổi cao
Thể trạng
Tình trạng dinh dưỡng

Ghi chú

Giai đoạn sốt giảm bạch cầu hạt trước đó
Bệnh kèm theo

Chẩn đoán

Giai đoạn ung thư

Bệnh ác tính nền

Trạng thái đáp ứng

 65 tuổi
ECOG  2
Albumin < 35 g/L
Nguy cơ ở chu kỳ 2 - 6 tăng gấp 4 lần nếu sốt giảm
bạch cầu hạt xuất hiện ở chu kỳ 1.
Tỉ lệ sốt giảm bạch cầu hạt tăng 27%, 67% và 125%
tương ứng với 1,2 và 3 bệnh kèm theo.
Bạch cầu cấp dòng tuỷ/loạn sinh tuỷ (85 - 95%)
Lymphoma độ ác tính cao (35 - 71%)
Non-Hogkin lymphoma/Đa u tuỷ (26%)
Hogkin lymphoma (15%)
Nguy cơ tăng khi giai đoạn  2
Nguy cơ tăng khi không đáp ứng.
(Nguy cơ thấp nhất khi bệnh nhân đạt đáp ứng hoàn
toàn, cao hơn ở bệnh nhân đạt đáp ứng một phần và
tăng thêm nếu bệnh dai dẳng, kháng trị hoặc tiến
triển trong khi đang điều trị)

Anthracyclines liều  90 mg/m2
Cisplatin liều  100 mg/m2
Ifosfamide liều  9 g/m2

Thuốc độc tế bào

Cyclophosphamide liều  1 g/m2
Etoposide liều  500 mg/m2

Liên quan đến
điều trị

Mức độ và thời gian loét miệng/loét đường tiêu hoá
Mức độ và thời gian giảm bạch cầu

Cytarabine liều  1 g/m2
Liệu pháp liều cao.
Tăng nếu loét niêm mạc độ  3
Giảm bạch cầu hạt sâu, kéo dài với số lượng
Neutrophil tuyệt đối <100/uL trên 7 ngày.

Khuyên cáo của NCCN
Bảng 4. Khuyến cáo của NCCN 2019 trong việc sử dụng kháng nấm dự phòng ở bệnh nhân nhiễm liên quan đến
ung thư
NGUY CƠ
NHIỄM

BỆNH LÝ/ CHẾ ĐỘ ĐIỀU
TRỊ

KHÁNG NẤM DỰ PHÒNG

ALL

Cân nhắc:
• Fluconazole hoặc Micafungin (khuyến cáo nhóm 2A)
• Sản phẩm Amphotericin B (khuyến cáo nhóm 2B)

THỜI GIAN

Cân nhắc:
Cho tới khi giải quyết tình
MDS (giảm bạch cầu hạt)
• Posaconazole (khuyến cáo nhóm 1)
trạng giảm bạch cầu hạt.
AML (giảm bạch cầu hạt). • Voriconazole, Fluconazole, Micafungin hoặc sản phẩm
TRUNG BÌNH
Amphotericin B (Khuyến cáo nhóm 2B)
ĐẾN CAO
Tự ghép tế bào gốc có
Cân nhắc:
loét niêm mạc.
• Fluconazole hoặc Micafungin (khuyến cáo nhóm 1)
Tự ghép tế bào gốc không
có loét niêm mạc.

Cân nhắc không dự phòng kháng nấm (khuyến cáo
nhóm 2B)

Dị ghép tế bào gốc (giảm

bạch cầu hạt).

Cân nhắc:
• Fluconazole hoặc Micafungin (khuyến cáo nhóm 1)

Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học

Trong quá trình giảm
bạch cầu hạt

35


Tổng Quan
NGUY CƠ
NHIỄM

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019

BỆNH LÝ/ CHẾ ĐỘ ĐIỀU
TRỊ

KHÁNG NẤM DỰ PHÒNG

THỜI GIAN

• Voriconazole,Posaconazole hoặc sản phẩm
Amphotericin B (khuyến cáo nhóm 2B)
Xem xét:
• Posaconazole (khuyến cáo nhóm 1)

• Voriconazole,Echinocandin, hoặc sản phẩm
Amphotericin B (khuyến cáo nhóm 2B)

GVHD

Tới khi giải quyết GVHD

ALL: Bạch cầu cấp dòng lympho, MDS: Hội chứng loạn sinh tuỷ, AML: Bạch cầu cấp dòng tuỷ,
Khuyến cáo nhóm I: Bằng chứng cao, NCCN đồng thuận, thống nhất can thiệp là phù hợp,
Nhóm 2A: Bằng chứng thấp hơn, NCCN đồng thuận, thống nhất can thiệp là phù hợp,
Nhóm 2B: Bằng chứng thấp hơn, NCCN thống nhất can thiệp là phù hợp.

ĐIỀU TRỊ KHÁNG NẤM THEO KINH NGHIỆM
Tình huống 2
Bệnh nhân nữ 29 tuổi, chẩn đoán bạch cầu
cấp dòng tuỷ, điều trị hoá trị liệu đạt lui bệnh
sau giai đoạn tấn công, đang điều trị giai đoạn
tăng cường ngày thứ 15, bệnh nhân còn sốt sau 4
ngày dùng imipenem/cilastatin và amikacin.
Chọn lựa điều trị kháng nấm kinh nghiệm.
Khuyến cáo của ESCMID
Các phương án thay thế được cân nhắc dựa
trên các điều kiện: tình trạng đề kháng tại cơ sở
(trước khi có được thông tin của bệnh nhân),
tình trạng dị ứng, dược động/dược lực, đề kháng
hoặc bất dung nạp với điều trị ban đầu hoặc tiến
triển nặng khi đang điều trị ban đầu (Bảng 5).
Theo dõi

ngày để xác định mốc thời gian tình trạng nhiễm

nấm huyết được giải quyết (Mức độ khuyến cáo
mạnh, mức độ chứng cứ thấp)(8).
Khuyến cáo của IDSA 2016

Các công cụ có thể sử dụng(15)
Liposomal Amphotericin B (3 mg/kg/ngày
truyền tĩnh mạch).
Caspofungin (Liều tải 70 mg/ngày đầu và 50
mg/ngày trong những ngày tiếp theo).
Micafungin (100 mg/ngày).
Voriconazole (6 mg/kg x 2 ngày đầu, 4 mg/kg
x 2/ngày những ngày kế tiếp).
Khuyến cáo của NCCN 2019
Cân nhắc liệu pháp kháng nấm (có phủ nấm
mốc), nếu sốt vẫn còn trên 4 ngày điều trị với
kháng sinh phổ rộng kinh nghiệm(11).

Theo dõi cấy máu nên được thực hiện từ
48h-72h sau liệu pháp kháng nấm, sau đó cách
Bảng 5. Khuyến cáo điều trị kháng nấm kinh nghiệm của ESCMID 2017(18)
Đối tượng

Hành động

Hoá trị liệu ở bệnh lý ác
tính huyết học hoặc ghép
tế bào gốc.
Giảm bạch cầu hạt
<500/uL  96h, sốt
o

(38 C) và đã sử dụng
kháng sinh tĩnh mạch
phổ rộng 96h (Một số
cân nhắc trên 48h)

Caspofungin
70mg liều tải/ngày đầu
50mg/ngày những ngày sau
Liposomal Amphotericin B
3 mg/Kg

36

Mức độ
Mức độ
Ghi chú
khuyến cáo chứng cứ
A
I
Liên quan đến tỉ lệ sống còn cao hơn so
với Liposomal amphotericin B (Nghiên
cứu nhóm nhỏ)
B

I

Voriconazole
6 mg/Kg x 2 /ngày đầu
4 mg/Kg x 2 /những ngày sau

B

II

Itraconazole 200 mg truyền tĩnh
mạch/ngày
Amphotericin B phức hợp lipid

C

II

C

I

Ít độc tính khi so với Amphotericin cổ
điển, nhưng độc tính tại thận nhiều hơn
echinocandin.
Thất bại trong 10% thử nghiệm so sánh
không thua kém với Liposomal
amphotericin B.
Hiệu quả điều trị giới hạn đối với những
bệnh nhân đã dự phòng nhóm azoles.
Hiệu quả điều trị giới hạn đối với những
bệnh nhân đã dự phòng nhóm azoles.
Độc tính liên quan tiêm truyền (Sốt, lạnh
run, giảm oxy máu)

Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019
Đối tượng

Hành động
Amphotericin B phân tán keo
Amphotericin B cổ điển
Micafungin 100 mg /ngày
Fluconazole

Tổng Quan

Mức độ
Mức độ
Ghi chú
khuyến cáo chứng cứ
C
I
Độc tính liên quan tiêm truyền (Sốt, lạnh
run, giảm oxy máu)
D
I
Dung nạp kém do tác dụng phụ đáng
kể.
B
III
Không phủ được tác nhân nấm mốc.
D
II

ĐIỀUTRỊNHIỄMCANDIDAHUYẾT
Tình huống 3
Bệnh nhân nam 27 tuổi, chẩn đoán bạch cầu
cấp dòng lympho đang điều trị tấn công ngày
thứ 14. Bệnh nhân đang dùng itraconazole
(uống),
kháng
sinh
tĩnh
mạch
imipenem/cilastatin và amikacin Ngày 7. Bệnh
nhân hết sốt 6 ngày nay, hôm nay sốt lại 39oC.
Đã dùng amphotericine B deoxycholate ngày 1,
khoa vi sinh báo cấy máu dương tính với nấm
men. Lựa chọn kháng nấm điều trị:
Khuyến cáo của IDSA 2016
Điều
trị
Đầu
tay:
echinocandin
(caspofungin: liều tải 70 mg, sau đó mỗi ngày
50 mg; micafungin: 100 mg mỗi ngày;
anidulafungin: liều tải 200 mg, sau đó 100 mg
mỗi ngày) (Mức độ khuyến cáo: mạnh; Mức
độ chứng cứ: trung bình).
Amphotericin B dạng lipid liều 3–5 mg/kg
mỗi ngày, hiệu quả nhưng không được ưu tiên
lựa chọn đầu tay bởi vì độc tính của nó (Mức độ

khuyến cáo: mạnh, mức độ chứng cứ: trung bình).
Fluconazole, với liều tải 800 mg (12
mg/kg), sau đó 400 mg (6 mg/kg) mỗi ngày là
một liệu pháp thay thế cho những bệnh nhân
không có tình trạng nặng và không sử dụng
azole trước đó (Mức độ khuyến cáo yếu, mức
độ chứng cứ thấp).
Fluconazole, với liều 400 mg (6mg/kg) mỗi
ngày, có thể dùng để điều trị xuống thang trong
thời gian giảm bạch cầu hạt dai dẳng và lâm
sàng ổn định với kết quả phân lập là nhạy cảm
và cấy nấm máu là âm tính (Mức độ khuyến cáo
yếu, mức độ chứng cứ thấp).

Voriconazole, liều 400 mg (6 mg/kg) hai
lần mỗi ngày trong hai ngày liên tiếp, sau đó
200–300 mg (3-4 mg/kg) hai lần mỗi ngày có
thể sử dụng nếu mong muốn phủ thêm nấm
mốc. (Mức độ khuyến cáo yếu, mức độ chứng
cứ thấp).
Voriconazole cũng có thể dùng như điều
trị xuống thang trong quá trình giảm bạch cầu
hạt mà lâm sàng ổn định, với bằng chứng cấy
máu âm tính và kết quả phân lập trước đó là
nhạy cảm.
Những trường hợp nhiễm C. krusei, nhóm
echinocandin, amphotericin phức hợp lipid hoặc
voriconazole được khuyến cáo (Mức độ khuyến
cáo: mạnh, mức độ chứng cứ: thấp).
Thời gian điều trị nấm huyết không biến

chứng được khuyến cáo tối thiểu là hai tuần
sau khi có bằng chứng cấy nấm âm tính, với
điều kiện là tình trạng giảm bạch cầu hạt và
các triệu chứng dô nhiễm Candida huyết đã
được giải quyết.
Khám đánh giá nhiễm nấm màng mạch và
võng mạc ít nhất cho đến khi hồi phục tình trạng
giảm bạch cầu hạt. (Mức độ khuyến cáo: mạnh,
mức độ chứng cứ: thấp).
Trên những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt,
nguồn gốc Candida từ catheter tĩnh mạch trung
tâm (CVC) ít chiếm ưu thế hơn, việc rút CVC
nên được cân nhắc tuỳ thuộc vào cá thể (Mức độ
khuyến cáo: mạnh, mức độ chứng cứ: thấp).
G-CSF được cân nhắc trong những trường
hợp nhiễm candida huyết dai dẳng và dự đoánn
bạch cầu hạt sẽ giảm kéo dài (Mức độ khuyến
cáo: yếu, mức độ chứng cứ: thấp).

Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học

37


Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019

Khuyến cáo của ECIL-6
Bảng 6. Khuyến cáo điều trị đầu tay nhiễm Candia huyết của ECIL-6

(d)

Sử dụng trên bệnh lý huyết học
AII
AII (Tạm thời)
AII
AII
AII
BII
BII
CII
CIII
BII
BII

Liệu pháp kháng nấm
Micafungin
Anidulafungin
Caspofungin
Liposomal amphotericin B
Amphotericin B phức hợp lipid
Amphotericin B phân tán keo
(a)
Amphotericin B deoxycholate
(b)
Fluconazole
Voriconazole
(c)
Rút catheter

(a): Cần theo dõi sát tác dụng ngoại ý. (b): Không sử dụng trên bệnh nhân có tình trạng nặng và đã sử dụng azole.
(c): Nếu rút catheter không rút bỏ được, echidocandin hoặc amphotericine dạng lipid được khuyến cáo.
(d) Mức độ khuyến cáo A: mạnh, B: trung bình, C: thấp; Mức độ chứng cứ I: cao, II: trung bình, III: thấp.

Bảng 7. Khuyến cáo lựa chọn thuốc khi xác định được chủng vi nấm trên bệnh nhân bệnh lý huyết học
Chủng Candida
C. albicans

C. glabrata

C. krusei

Dạng uống (xuống thang)
C. parapsilosis

Kháng nấm lựa chọn
Echinocandins
Fluconazole
Liposomal amphotericin B
Amphotericin B phức hợp lipid
Amphotericin B phân tán keo
Amphotericin B deoxycholate
Echinocandins
Liposomal amphotericin B
Amphotericin B phức hợp lipid
Amphotericin B phân tán keo
Amphotericin B deoxycholate
Echinocandins
Liposomal amphotericin B
Amphotericin B phức hợp lipid

Amphotericin B phân tán keo
Amphotericin B deoxycholate
Voriconazole
Fluconazole
Echinocandins

NHIỄM CANDIDA MẠN LAN TOẢ (NHIỄM
CANDIDAGANLÁCH)
Khuyến cáo của IDSA và IDST
Đầu tay với amphotericin B dạng lipid, 3-5
mg/kg mỗi
ngày hoặc echinocandin
(micafungin: 100 mg mỗ ngày; caspofungin: 70
mg liều tải, sau đó 50 mg mỗi ngày; hoặc
anidulafungin: 200 mg liều tải, sau đó 100 mg
mỗi ngày), cho vài tuần được khuyến cáo, theo

38

Mức độ khuyến cáo/chứng cứ
AII
CIII
BII
BII
BII
CII
AII
BII
BII
BII

CII
AIII
BII
BII
BII
CII
CIII
AIII
BIII

(d)

sau với fluconazole uống, 400 mg (6 mg/kg)
mỗi ngày, cho những bệnh nhân không có
nghi ngờ kháng fluconazole (Mức độ khuyến
cáo: mạnh, mức độ chứng cứ: thấp).
Điều trị nên được tiếp tục cho đến khi tổn
thương được giải quyết trên hình ảnh học được
lặp lại, thường là vài tháng. Dứt điều trị kháng
nấm sớm có thể dẫn đến tái phát (Mức độ
khuyến cáo: mạnh, mức độ chứng cứ: thấp).

Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019
Nếu hoá trị liệu hoặc ghép tế bào gốc là cần
thiết, không nên trì hoãn bởi sự hiện diện của
tình trạng nhiễm Candida mạn lan toả, và liệu
pháp kháng nấm nên được tiếp tục trong suốt

thời gian nguy cơ cao để ngừa tái phát (Mức độ
khuyến cáo: mạnh, mức độ chứng cứ: thấp)(14,0).

11.

12.

13.

TÀILIỆUTHAMKHẢO
1.
2.

3.

4.

5.

6.
7.

8.

9.

10.

Ashley ESD, et al (2006). Pharmacology of systemic antifungal
agents. Clinical Infectious Diseases, 43(1):S28-S39.

Bodey G, et al (1992). Fungal infections in cancer patients: an
international autopsy survey. European Journal of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases, 11(2):99-109.
Chamilos G, et al (2006). Invasive fungal infections in patients
with hematologic malignancies in a tertiary care cancer center:
an autopsy study over a 15-year period (1989-2003).
Haematologica, 91(7):986-989.
Cho SY and Choi HY (1979). Opportunistic fungal infection
among cancer patients: a ten-year autopsy study. American
Journal of Clinical Pathology, 72(4):617-621.
Cuenca-Estrella M, et al (2005). In vitro susceptibilities of
bloodstream isolates of Candida species to six antifungal
agents: results from a population-based active surveillance
programme, Barcelona, Spain 2002–2003. Journal of
Antimicrobial Chemotherapy, 55(2):194-199.
Denning DW (2003). Echinocandin antifungal drugs. Lancet,
362(9390):1142-1151.
Kethireddy S and Andes D (2007). CNS pharmacokinetics of
antifungal agents. Expert Opinion on Drug Metabolism &
Toxicology, 3(4):573-581.
Kung HC, et al (2018). 2016 guidelines for the use of antifungal
agents in patients with invasive fungal diseases in Taiwan.
Journal of Microbiology, Immunology and Infection, 51(1):1-17.
Lange D, et al (1997). Effect of a cola beverage on the
bioavailability of itraconazole in the presence of H2 blockers.
Journal of Clinical Pharmacology, 37(6):535-540.
Lewis RE (2011). Current concepts in antifungal
pharmacology. in Mayo Clinic Proceedings, pp.211-217.
Elsevier.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

Tổng Quan

NCCN (2019). Prevention and Treatment of Cancer-Related
Infections
Version
1.2019,
URL:
/>ns
Pagano L, et al (2006). The epidemiology of fungal infections
in patients with hematologic malignancies: the SEIFEM-2004
study. Haematologica, 91(8):1068-75.
Taplitz RA, et al (2018). Antimicrobial prophylaxis for adult
patients with cancer-related immunosuppression: ASCO and
IDSA clinical practice guideline update. J Clin Oncol,
36(30):3043-54.
Pappas PG, et al (2015). Clinical practice guideline for the
management of candidiasis: 2016 update by the Infectious
Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases,

62(4):e1-e50.
Patterson TF, et al (2016). Practice guidelines for the diagnosis
and management of aspergillosis: 2016 update by the
Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious
Diseases, 63(4):e1-e60.
Pfaller M, et al (2004). In vitro activities of voriconazole,
posaconazole, and fluconazole against 4,169 clinical isolates of
Candida spp. and Cryptococcus neoformans collected during
2001 and 2002 in the ARTEMIS global antifungal surveillance
program. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease,
48(3):201-205.
Purkins L, et al (2003). The pharmacokinetics and safety of
intravenous voriconazole–a novel wide spectrum antifungal
agent. British Journal of Clinical Pharmacology, 56:2-9.
Ullmann AJ, et al (2018). Diagnosis and management of
Aspergillus diseases: executive summary of the 2017
ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clinical Microbiology and
Infection, 24:e1-e38.
Van Peer A, et al (1989). The effects of food and dose on the
oral systemic availability of itraconazole in healthy subjects.
European Journal of Clinical Pharmacology, 36(4):423-426.

Ngày nhận bài báo:

15/07/2019

Ngày bài báo được đăng:

15/10/2019

Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học

39