Báo cáo một trường hợp hội chứng loạn sản tuỷ xương thể mất nhiễm sắc thể 5q điều trị bằng Lenalidomide

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019

Nghiên cứu Y học

BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP HỘI CHỨNG LOẠN SẢN TUỶ XƯƠNG
THỂ MẤT NHIỄM SẮC THỂ 5Q ĐIỀU TRỊ BẰNG LENALIDOMIDE
Nguyễn Văn Thạo*, Nguyễn Tự*, Bùi Lê Cường*, Thái Minh Trung*, Hồ Trọng Toàn**,
Phó Phước Sương**, Cao Thị Bích Như*, Nguyễn La Thủy Tiên*, Phạm Thị Bích Tuyền*, Võ Trúc My*,
Nguyễn Thị Ngọc Minh*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Hiệu quả điều trị của Lenalidomide ở bệnh nhân hội chứng loạn sản tuỷ xương thể mất NST 5q.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả 1 trường hợp loạn sản tuỷ xương thể mất NST 5q điều trị
tại khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy.
Kết quả: Bệnh nhân nam, 63 tuổi, biểu hiện lâm sàng có thiếu máu mạn hồng cầu to đơn thuần, NST có
del5q. Chẩn đoán hội chứng loạn sản tủy xương mất NST 5q và được điều trị Lenalidomide 10 mg từ ngày 1-21
chu kỳ 28 ngày trong 10 chu kỳ. Kết quả cải thiện triệu chứng lâm sàng từ chu kỳ 3, Hb về bình thường từ chu
kỳ 6. Tác dụng phụ ghi nhận có co cứng cơ, ngứa và giảm tiểu cầu.
Kết luận: Ở bệnh nhân thiếu máu mạn hồng cầu to cần làm xét nghiệm NST đồ và đột biến gen để xác định
chẩn đoán hội chứng loạn sản tủy xương. Lenalidomide là thuốc điều trị có hiệu quả ở bệnh nhân hội chứng loạn
sản tủy xương mất NST 5q.
Từ khóa: hội chứng loạn sản tủy xương, nhiễm sắc thể đồ, đột biến gen

ABSTRACT
MYELODYSPLASTIC SYNDROME WITH 5Q DELETION TREATMENT BY LENALIDOMIDE:
A CASE REPORT
Nguyen Van Thao, Nguyen Tu, Bui Le Cuong, Thai Minh Trung, Ho Trong Toan, Pho Phuoc Suong,
Cao Thi Bich Nhu, Nguyen La Thuy Tien* Pham Thi Bich Tuyen, Vo Truc My, Nguyen Thi Ngoc Minh
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 6 - 2019: 139 – 144
Objective: Effective therapy of Lenalidomide in myelodysplastic syndrome with del5q patient.
Methods: Description 1 case myelodysplastic syndrome with del5q patient in Hematology Department of

Cho Ray Hospital.
Results: Male patient, 63 years old, clinical manifestations have large erythrocyte anemia, chromosome has
del5q. Patient was diagnosed myelodysplastic syndrome with 5q deletion and was treated with Lenalidomide 10
mg from 1-21 days of 28 days cycle in 10 cycles. Results of improvement of clinical symptoms from cycle 3, Hb to
normal from cycle 6. Side effects suspected of having spasticity, pruritus and thrombocytopenia.
Conclusion: In patients with large erythrocyte anemia, it is necessary to perform chromosomal testing of
hematology and gene mutation to confirm the diagnosis of myelodysplastic syndrome. Lenalidomide is an effective
treatment drug in patients with myelodysplastic syndrome with 5q deletion.
Keywords: myelodysplastic syndrome, chromosome, mutation
*Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Văn Thạo

ĐT: 0949882126

Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học

Email:

139


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019

ĐẶTVẤNĐỀ

ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU

Thiếu máu mạn là một triệu chứng thường

gặp trong nhiều bệnh lý mạn tính. Khi gặp bệnh
nhân thiếu máu mạn hồng cầu to đơn thuần đòi
hỏi chúng ta phải đi tìm nguyên nhân để điều
trị. Một trong những nguyên nhân của thiếu
máu mạn hồng cầu to đơn thuần là hội chứng
loạn sản tuỷ xương thể thiếu máu dai dẳng và
thể mất nhiễm sắc thể (NST) 5q. Đặc biệt là thể
mất NST 5q là thể có tiên lượng tốt và điều trị
bằng Lenalidomide, có thể kéo dài và cải thiện
đời sống người bệnh.

Đối tượng
1 trường hợp loạn sản tuỷ xương thể mất
NST 5q điều trị tại khoa Huyết học BV Chợ Rẫy.
Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu
Mô tả trường hợp ca.

Phương pháp tiến hành
Chọn trường hợp thiếu máu mạn hồng cầu
to đơn thuần.
Tiến hành làm cận lâm sàng chẩn đoán bao
Trong thực hành lâm sàng tại khoa Huyết
gồm: Xét nghiệm huyết đồ, phết máu ngoại biên,
học Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi rất thường
tuỷ đồ, NST đồ bệnh lý huyết học, đột biến gen,
gặp bệnh nhân có thiếu máu mạn. Chúng tôi có
folate, vitamin B12, ANA, coomb test, anti ds
một bệnh nhân thiếu máu mạn hồng cầu to đơn

DNA, xét nghiệm sinh hoá cơ bản, viêm gan B,
thuần đã được làm các xét nghiệm chẩn đoán và
C, HIV, marker ung thư.
xác định chẩn đoán là hội chứng loạn sản tuỷ
Thực hiện các hình ảnh học: XQ phổi, Siêu
xương thể mất NST 5q và được điều trị bằng
âm bụng, siêu âm tim, nội soi thực quản dạ dày,
thuốc Lenalidomide, bước đầu cho thấy nhiều
nội soi đại trực tràng.
hiệu quả và cải thiện chất lượng cuộc sống người
Xác định chẩn đoán hội chứng loạn sản tuỷ
bệnh. Do đó, chúng tôi tiến hành báo cào trường
xương thể mất NST 5q.
hợp này nhằm giúp thêm kinh nghiệm lâm sàng
Điều trị bằng thuốc Lenalidomid.
cho các đồng nghiệp.
Ghi nhận triệu chứng lâm sàng trong quá
Mục tiêu
trình điều trị.
Hiệu quả điều trị của Lenalidomide ở bệnh
Thu thập dữ liệu cận lâm sàng trong quá
nhân hội chứng loạn sản tuỷ xương thể mất
trình điều trị. Thu thập tác dụng phụ của thuốc
NST 5q.
Lenalidomide.
Bảng 1. Tiêu chuẩn phân loại hội chứng loạn sản tủy xương (MDS) theo WHO 2016
Thể bệnh
Máu
Rối loạn sinh tủy với rối loạn
Giảm 1 hoặc 2 dòng tế bào máu

đơn dòng (MDS-SLD)
Rối loạn sinh tủy với nguyên
hồng cầu sắt vòng (MDS-RS)
Rối loạn sinh tủy với rối loạn
nhiều dòng tế bào (MDSMLD)
Rối loạn sinh tủy với tăng quá
mức blast -1 (MDS-EB-1)
Rối loạn sinh tủy với tăng quá
mức blast - 2 (MDS-EB-2)
Rối loạn sinh tủy chưa xếp
loại (MDS-U)

140

Tủy xương
≥10% tế bào một dòng bị rối loạn, <5% blast

≥ 15% tế bào đầu dòng dòng hồng cầu với nguyên hồng cầu
sắt vòng
Hoặc ≥ 5% nguyên hồng cầu sắt vòng nếu có đột biến SF3B1
≥10% tế bào bất thường ở ≥ 2 dòng tế bào, ± 15% tế bào
Giảm 3 dòng tế bào máu
đầu dòng dòng hồng cầu với nguyên hồng cầu sắt vòng
< 1 G/L monocyte
< 5% blast
Giảm 3 dòng tế bào máu
Rối loạn một hoặc nhiều dòng
≤ 2-4% blast
5-9% blast
< 1 G/L monocyte

Không có thể Auer
Giảm 3 dòng tế bào máu
Rối loạn một hoặc nhiều dòng
≤ 5-19% blast
10-19% blast
< 1 G/L monocyte
± thể Auer
Rối loạn một dòng hoặc không có rối loạn nhưng có đặc điểm
Giảm 3 dòng tế bào máu
của rối loạn sinh tủy trên di truyền học tế bào
1% blast ở ít nhất 2 quang trường
< 5% blast
Thiếu máu, không có blast

Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019
Thể bệnh
Máu
Rối loạn sinh tủy với mất
Thiếu máu
nhánh dài nhiễm sắc thể số
5(del 5q) (MDS with isolatsed Tiểu cầu bình thường hoặc tăng
del(5q))
Giảm 3 dòng tế bào máu
Giảm 3 dòng tế bào máu dai
dẳng ở trẻ em
≤ 2% blast
Rối loạn sinh tủy chuyển dạng

bạch cầu cấp (MDS-EB-T)

Nghiên cứu Y học
Tủy xương
Rối loạn một dòng hồng cầu
del(5q)
< 5% blast
Rối loạn từ 1-3 dòng
< 5% blast
Rối loạn nhiều dòng
20-29% blast
± thể Auer

Giảm 3 dòng tế bào máu
≤ 5-19% blast

Chỉ số tiên lượng chỉnh sửa 2016 (IPSS-R)
Bảng 2. Nhóm chỉ số tiên lượng theo tế bào di truyền học
Rất tốt
Tốt
Trung bình
Xấu
Rất xấu
1 trong những bất - Không bất thường NST - 1 trong những bất thường - 1 trong những bất thường - Có từ 3 bất thường
thường del(11q) - 1 trong những bất thường: del(7q), trisomy 8, del(17q), NST del(3q), mất 1 NST 7
NST trở lên
hoặc mất NST Y del(5q) hoặc del(12p) hoặc
trisomy 19, bất kì bất
- có 2 bất thường NST bao
thường NST khác

del(20q)
gồm -7/7q- có 2 bất thường NST như - 2 trong các bất thường
- có 3 bất thường NST
NST trên
trên bao gồm del(5q)

Bảng 3. Điểm xếp hạng tiên lượng IPPS-R 2016
Tế bào di truyền học
Tỷ lệ % blast
Hgb
ANC
Tiểu cầu

Rất tốt (0 điểm)
Tốt (1 điểm)
Trung bình (2 điểm) Xấu (3 điểm) Rất xấu (4 điểm)
≤ 2% (0 điểm) >2% và <5% (1 điểm)
5-10% (2 điểm)
>10% (3 điểm)
≥ 10 (0 điểm)
8-9,9 (1 điểm)
<8 (1,5 điểm)
≥ 0,8 (0 điểm)
< 0,8 (0,5 điểm)
≥ 100 (0 điểm)
50-99 (0,5 điểm)
<50 (1 điểm)

Bảng 4. Xếp hạng tiên lượng theo IPSS-R 2016
Nhóm tiên lượng

Rất tốt
Tốt
Trung bình
Xấu
Rất xấu

Tổng điểm tiên
lượng
≤ 1,5
1,5 - 3
3 – 4,5
4,5 - 6
>6

Thời gian sống
(năm)
8,8
5,3
3,0
1,6
0,8

Thu thập và xử lý số liệu
Thu thập vào bảng excel 2010.
Xử lý số liệu bằng phần mềm stata 14.
Trình bày số liệu bằng bảng và biểu đồ.

TRƯỜNG HỢPLÂMSÀNG
Bệnh nhân Trần Văn Q, sinh năm 1956.
Nhập viện ngày 18/07/2018 vì xanh xao.

Bệnh khởi phát 2 năm, bệnh nhân thấy mệt
mỏi, xanh xao dần, đến khám và điều trị tại bệnh
viện tỉnh và đã được truyền máu 1 lần, xuất viện
với chẩn đoán thiếu máu mạn và điều trị bằng
acid folic 5 mg ngày 1 viên. Trong quá trình điều
trị bệnh nhân vẫn thấy mệt mỏi, xanh xao.
Cách nhập viện 2 tuần bệnh nhân thấy mệt
mỏi hơn, xanh xao hơn, giảm khả năng lao động

và sinh hoạt thường ngày nên nhập viện.
Bệnh nhân nhập viện trong bệnh cảnh xanh
xao, niêm nhạt, thiếu máu trung bình. Không có
các triệu chứng khác như đau nhức xương, sốt,
gan lách hạch to.
Cận lâm sàng ghi nhận trên huyết đồ có
thiếu máu hồng cầu to với Hb 80 g/L, MCV 112,8
fL, MCH 35,3 pg, MCHC 313 g/L. Bạch cầu và
tiểu cầu trong giới hạn bình thường. Trên phết
máu ngoại biên dòng hồng cầu giảm, hình thái
to, anisocytosis (++), poikilocytosis (++). Trên tủy
đồ ghi nhận: mật độ tế bào trung bình, dòng
hồng cầu nhân tăng nhẹ, dòng bạch hạt và dòng
tiểu cầu bình thường. Xét nghiệm sinh hoá có
sắt, Ferritin bình thường, folate và vitamin B12
bình thường, các xét nghiệm khác trong giới hạn
bình thườn. Hình ảnh học như XQ phổi, siêu âm
tim, siêu âm bụng, nội soi dạ dày chưa ghi nhận
bệnh lý. Trên nội soi đại tràng ghi nhận có 2
polyp và đã cắt. GPB của polyp là u tuyến ống
nghịch sản độ thấp. Trên NST đồ bệnh lý huyết

học phát hiện mất NST 5q. Không phát hiện có
đột biến gen.

Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học

141


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019

Bệnh nhân chẩn đoán hội chứng loạn sản tủy
xương thể mất NST 5q nguy cơ thấp và được
điều trị truyền hồng cầu lắng và bằng
Lenalidomide với phác đồ 10 mg mỗi ngày từ
ngày 1 đến 21, chu kỳ 28 ngày. Bệnh nhân được
điều trị 10 chu kỳ.

Tiểu cầu tăng từ chu kỳ 1 đến chu kỳ 5, giảm
ở chu 6 đến chu kỳ 7 (Hình 3).

Diễn tiến trong quá trình điều trị ghi nhận

Về kết quả lâm sàng
Về triệu chứng lâm sàng ghi nhận thời điểm
từ chu kỳ 3 bệnh nhân đã thấy cải thiện nhiều về
chất lượng cuộc sống, cảm giác khỏe hơn, bớt
mệt mỏi, đã hồng hào hơn. Từ chu kỳ 3 bệnh
nhân có cuộc sống gần như bình thường, sinh

hoạt, lao động bình thường (Bảng 4).
Về kết quả trên huyết học
Nồng độ huyết sắc tố cải thiện dần, về bình
thường từ chu kỳ 6 (Hình 1).

Hình 3. Kết quả về tiểu cầu

Về kết quả Ferritin máu
Ferritin bình thường trong 6 chu kỳ đầu, từ
chu kỳ 7 Ferritin tăng và được điều trị thải sắt
bằng Defepripron 500mg 2 viên x 3 mỗi ngày từ
chu kỳ 8 (Hình 4).

Hình 1. Kết quả về huyết sắc tố
Bạch cầu giảm nhẹ ở chu kỳ 6 (Hình 2).

Hình 4. Kết quả Ferritin

Hình 2. Kết quả về bạch cầu

142

Về tác dụng phụ trong quá trình điều trị
Ghi nhận vào ngày thứ 5 của chu kỳ 1 bệnh
nhân bị co cứng cơ và đau nhức nhiều, bệnh
nhân phải uống thuốc giảm đau và giãn cơ trước
khi uống thuốc Lenalidomide ở những ngày sau.
Triệu chứng này mất từ chu kỳ 3.
Ngứa và xuất hiện từ chu kỳ 7.
Men gan tăng từ chu kỳ 2, tăng nhẹ 1,5 giới

hạn bình thường.

Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019

Nghiên cứu Y học

Bảng 4. Diễn tiến triệu chứng lâm sàng.
Lâm sàng Chu kỳ 1 Chu kỳ 2 Chu kỳ 3 Chu kỳ 4 Chu kỳ 5 Chu kỳ 6 Chu kỳ 7 Chu kỳ 8 Chu kỳ 9 Chu kỳ 10
Mệt mỏi
Có
Có
Không
Không
Không
Không
Không
không
Không
không
Xanh xao
Có
Có
Có
Có
Không
Không
Không

Không
Không
Không
Bình
Bình
Bình
Bình
Bình
Bình
Bình
Lao động
Giảm
Giảm
Bình thường
thường
thường
thường
thường
thường
thường
thường

BÀN LUẬN
Hội chứng loạn sản tủy xương thể mất NST
5q là một trong những thể bệnh của hội chứng
loạn sản tủy xương, triệu chứng chủ yếu là thiếu
máu mạn đơn thuần đề kháng với điều trị như
truyền máu, thuốc bổ máu. Trên huyết đồ cho
thấy hình ảnh thiếu máu với kích thước hồng
cầu to, trên tuỷ đồ bình thường hay tăng nhẹ

dòng hồng cầu nhân, Ferritin có thể bình thường
hoặc tăng. Chuẩn đoán dựa vào loại trừ các bệnh
lý nội khoa gây thiếu máu và xác định bất
thường trên NST đồ bệnh lý huyết học(4).
Ở bệnh nhân này chúng tôi chẩn đoán dựa
vào loại trừ các bệnh lý nội khoa và trên NST đồ
có mất NST 5q. Theo NCCN bệnh nhân có nguy
thấp theo IPSS-R.
Bệnh nhân hội chứng loạn sản tủy xương thể
mất NST 5q nguy cơ thấp có chỉ định điều trị
bằng lenalidomide liều 10 mg từ ngày 1 – 21 của
chu kỳ 28 ngày(2).
Ở bệnh nhân của chúng tôi đã xác định
chẩn đoán nên chúng tôi áp dụng phác đồ
trên, bước đầu cho thấy cải thiện hiệu quả về
triệu chứng lâm sàng như cải thiện chất lượng
sinh hoạt bình thường từ chu kỳ 3, cải thiện
triệu chứng thiếu máu, huyết sắc tố về bình
thường từ chu kỳ 6. Theo tác giả List A và
cộng sự, đáp ứng điều trị của hội chứng loạn
sản tủy xương mất NST 5q với Lenalidomide
trung bình là 4,6 tuần và Hb tăng trung bình là
5,4 g/L(5). Theo Fenaux P và cộng sự, Hb tăng
6,3 g/L(3). Theo Bargotya M và cộng sự, báo cáo
2 trường hợp có đáp ứng về huyết học sau chu
kỳ 5(1).
Biến chứng ứ sắt của hội chứng loạn sản tủy

xương là một biến chứng thường gặp, đòi hỏi
phải thải sắt để tránh gây tác dụng trên cơ quan

đích do ứ sắt. Ở bệnh nhân của chúng tôi có chỉ
định thải sắt từ chu kỳ 8 vì Ferritin >1.000 mg/dl.
Tác dụng phụ của thuốc lenalidomide gặp ở
bệnh nhân này chúng tôi thấy nỗi trội là co cứng
cơ và đau nhức cơ, điều này ảnh hưởng đến khả
năng hoạt động cũng như khả năng dùng thuốc
tiếp, chúng tôi phải cho bệnh nhân ngưng thuốc
1 ngày và dùng thuốc giảm đau và giãn cơ trước
khi dùng thuốc ngày tiếp theo. Ngứa cũng là
triệu chứng gặp ở bệnh nhân của chúng tôi, tuy
nhiên mức độ nhẹ, bệnh nhân có thể chịu được
và điều trị bằng thuốc kháng histamine. Theo
List A và cộng sự, có 2% bệnh nhân bị co cứng
cơ và 3 % bị ngứa(5).
Tác dụng phụ về huyết học, chúng tôi ghi
nhận có giảm nhẹ bạch cầu ở chu kỳ 6. Tăng tiểu
cầu từ chu kỳ 1 đến chu kỳ 5, giảm tiểu cầu từ
chu kỳ 6, 7, 8. Theo List A và cộng sự, biến
chứng giảm bạch cầu hạt là 55%, giảm tiểu cầu là
44%(5). Theo Fenaux và cộng sự, có 75% giảm
bạch cầu hạt và 41% giảm tiểu cầu(3).

KẾT LUẬN
Ở bệnh nhân thiếu máu mạn hồng cầu to cần
làm xét nghiệm NST đồ bệnh lý huyết học và đột
biến gen để xác định chẩn đoán hội chứng loạn
sản tủy xương. Lenalidomide là thuốc điều trị có
hiệu quả ở bệnh nhân hội chứng loạn sản tủy
xương thể mất NST 5q.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bargototya M, Mehta A, Dutt S, et al (2018). Myelodysplastic
Syndrome (MDS) with Isolate 5d Deletion (5q – Syndrome):
Report of Two cases with Review of Literature. World Journal of
Pathology, />
Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học

143


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019

2. Bộ Y tế (2015). Hội chứng rối loạn sinh tủy. Hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị một số bệnh lý Huyết học, 88-95.
3. Fanaux P, Giagounidis A, Selleslag D, et al (2011). A
randomided phase 3 study of lenalidomide versus placebo in
RBC transfusion – dependent with Low-/Intermediate-1-risk
myelodysplastic syndrome with del5q. Blood, 118(14):76-3765.
4. Fenaux P, Vardiman JW, Schiffer CA (2006). Treatment of the 5q
– Syndrome. Hematology, pp.192-198.

144

5. List A, Dewald G, Bennete J, et al (2006). Lenalidomide in the
Myelodysplastic Symdrome with Chromosome 5q Deletion.
New England Journal of Medicine, 355(14):65-1456.

Ngày nhận bài báo:

15/07/2019

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

11/08/2019

Ngày bài báo được đăng:

15/10/2019

Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học