Phân tích đặc điểm bệnh nhân và thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị nội trú tại Viện Pháp Y tâm thần Trung Ương năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỖ HỮU QUÂN

PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ
THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU
TRỊ NỘI TRÚ TẠI VIỆN PHÁP Y TÂM THẦN
TRUNG ƯƠNG NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI, NĂM 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỖ HỮU QUÂN

PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ
THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU
TRỊ NỘI TRÚ TẠI VIỆN PHÁP Y TÂM THẦN
TRUNG ƯƠNG NĂM 2017
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: 8720212

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh Hương

HÀ NỘI, NĂM 2019


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các
thầy cô giáo, đồng nghiệp, bạn bè, cơ quan và gia đình.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Thị
Thanh Hương - Phó trưởng Bộ môn Quản lý và kinh tế dược, Trường đại học
Dược Hà Nội. Cô đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá
trình học tập và cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong toàn bộ quá trình thực hiện
để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn ThS.BS. Trần Văn Trường - Phó Viện trưởng
Viện pháp y Tâm thần Trung ương đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ và tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thiện luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô giáo trong ban giám hiệu
nhà trường, phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Quản lý và kinh tế dược –
Trường đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho
tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, cổ vũ, giúp đỡ
tôi rất nhiều trong quá trình học tập.
Tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới những người thân trong
gia đình tôi, những người đã hết lòng vì tôi trong cuộc sống và học tập.
Hà Nội, ngày

tháng 4 năm 2019

Học Viên

Đỗ Hữu Quân


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………….…….…
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN …….…………….…………...……………..
1.1. Kê đơn thuốc trong bệnh viện ……………………..…………….…

01
03
03

1.1.1. Hoạt động kê đơn trong chu trình sử dụng thuốc......………...…..….. 03
1.1.2. Các chỉ số về kê đơn thuốc điều trị nội trú ……….………….……….
1.2. Bệnh tâm thần và thực trạng kê đơn thuốc tại các bệnh viện trong
những năm gần đây………………………………………………………
1.2.1. Bệnh tâm thần………………………………………………….……
1.2.2. Thực trạng kê đơn thuốc tại các BV trong những năm gần đây….…
1.3. Một vài nét về Viện pháp y Tâm thần Trung ương .…….………….
1.3.1. Chức năng, nhiệm vụ……………………………………....….….….
1.3.2. Cơ cấu tổ chức Viện pháp y Tâm thần Trung ương ……….…..……
1.3.3. Vị trí, chức năng, nhiệm vụ của khoa dược Viện pháp y Tâm thần
Trung ương ………………………………..……………..……….……….
1.3.4. Hoạt động khám chữa bệnh tại Viện pháp y Tâm thần Trung
ương………………………………………………………………………..
1.4. Tính cấp thiết của đề tài ………..…………..……..……..……..…….
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……
2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………....……….....……..…

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………....……………….
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…….………….…...……………..
2.2. Phương pháp nghiên cứu……….…………………..……...…………
2.2.1. Biến số nghiên cứu……………………….………..………..……….
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu…………………….…………..…………..……
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ………………………………………
2.2.4. Mẫu nghiên cứu……………………………………………………..
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu……………………………...……………
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……….………………….…….
3.1. Phân tích đặc điểm bệnh nhân tại Viện pháp y Tâm thần Trung
ương năm 2017…...………………..………….…….……………………...
3.1.1. Tỷ lệ bệnh nhân phân loại theo đối tượng ……..……….……….
3.1.2. Tỷ lệ bệnh nhân kết luận bệnh tâm thần ……..……………..…..…..

05
07
07
13
17
17
18
20
21
22
24
24
24
24
24
24

28
28
30
31
34
34
34
35


3.1.3. Đặc điểm về giới tính của bệnh nhân …………………………….....
3.1.4. Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân …………………………….…...…
3.1.5. Đặc điểm về nghề nghiệp của bệnh nhân……………………….…...
3.1.6. Đặc điểm về địa danh của bệnh nhân …………………………….…
3.1.7. Đặc điểm về tình trạng hôn nhân của bệnh nhân …………………...
3.1.8. Đặc điểm về yếu tố gia đình của bệnh nhân ………………………..
3.1.9. Phân tích mối liên quan đặc điểm của bệnh nhân………………….
3.1.10. Phân tích mối liên quan nhóm bệnh của bệnh nhân……………..
3.2. Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị nội trú tại Viện
pháp y Tâm thần Trung ương năm 2017……………..…….….…..…….
3.2.1. Thực hiện quy chế đánh số thứ tự ngày và đợt dùng thuốc …..…….
3.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo mã ICD…………………………….
3.2.3. Số ngày điều trị trung bình, số thuốc trung bình theo nhóm bệnh
năm 2017 ………………………………...….....…………………………..
3.2.4. Chi phí điều trị trung bình theo nhóm bệnh năm 2017……….…….
3.2.5. Chi phí trung bình của cả quá trình điều trị của bệnh nhân theo
nhóm bệnh………………………………………………………………….
3.2.6. Phân tích giá trị sử dụng thuốc được kê theo nguồn gốc xuất xứ ..…
3.2.7. Phân tích giá trị sử dụng thuốc được kê theo đường dùng …….........

35
36
36
37
38
39
40
42
45
45
45
46
47
48
49
50

3.2.8. Phân tích thuốc điều trị tâm thần sử dụng trong hồ sơ bệnh án năm
52
2017………………………………………………………………………...
3.2.9. Phối hợp thuốc điều trị tâm thần trong điều trị nội trú……….……..
3.2.10. Tỷ lệ hồ sơ bệnh án có tương tác thuốc…………………………..
3.2.11. Theo dõi phản ứng có hại của thuốc (ADR)…………………….…
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN…………………………………………………
4.1. Phân tích đặc điểm bệnh nhân tại Viện pháp y Tâm thần Trung ương
năm 2017…...……………..………….…….………………………………
4.2. Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị nội trú tại Viện pháp
y Tâm thần Trung ương năm 2017……………..…….….…..…………….
4.3. Hạn chế của đề tài …………..…………..…………..……...…………
KẾT LUẬN…………………………………………………….…………..

KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………….
TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………………
PHỤ LỤC…………………………………………………………………..

53
54
56
57
57
65
75
77
79


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Giải nghĩa

BV

Bệnh viện

CLT

Chống loạn thần

CTC

Chống trầm cảm

DMT

Danh mục thuốc

GTSD

Giá trị sử dụng

HĐT & ĐT

Hội đồng thuốc và điều trị

ICD 10

International Classification Diseases – 10 (Bảng phân

KĐK

loại bệnh quốc tế)
Kháng
kinh
quốc tếđộng
lần thứ
10)

RLTT

Rối loạn tâm thần

SL

Số lượng

STT

Số thứ tự

TTT

Tương tác thuốc

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


DANH MỤC BẢNG
Tên bảng

TT

Trang

Bảng 1.1

Các nhóm bệnh tâm thần phân loại theo ICD

08

Bảng 1.2

Thuốc sử dụng điều trị bệnh tâm thần

10

Bảng 2.3

Các biến số nghiên cứu

24

Bảng 2.4

Các nhóm bệnh chẩn đoán tại Viện năm 2017

30

Bảng 3.5

Tỷ lệ bệnh nhân phân loại theo đối tượng

34

Bảng 3.6

Tỷ lệ bệnh nhân chuyển từ năm trước lưu sang

34

Bảng 3.7

Tỷ lệ bệnh nhân kết luận bệnh tâm thần

35

Bảng 3.8

Tỷ lệ về giới tính của bệnh nhân

35

Bảng 3.9

Tỷ lệ về tuổi của bệnh nhân

36

Bảng 3.10

Tỷ lệ về nghề nghiệp của bệnh nhân

36

Bảng 3.11

Tỷ lệ về địa danh của bệnh nhân

37

Bảng 3.12

Tỷ lệ về tình trạng hôn nhân của bệnh nhân

38

Bảng 3.13

Tỷ lệ về yếu tố gia đình của bệnh nhân

39

Bảng 3.14

Mối liên quan về tuổi – giới tính của bệnh nhân

40

Bảng 3.15

Mối liên quan về tuổi – nghề nghiệp của bệnh nhân

41

Bảng 3.16

Mối liên quan về giới tính – nghề nghiệp của bệnh nhân

41

Bảng 3.17

Mối liên quan về nhóm bệnh – tuổi của bệnh nhân

42

Bảng 3.18

Mối liên quan về nhóm bệnh – nghề nghiệp của bệnh

43

Bảng 3.19

nhân
Thực hiện quy chế đánh số thứ tự ngày và đợt dùng thuốc

45

Bảng 3.20

Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo mã ICD

45

Bảng 3.21

Số ngày điều trị trung bình, số thuốc trung bình năm 2017

46

Bảng 3.22

Chi phí điều trị trung bình theo nhóm bệnh năm 2017

47

Bảng 3.23

Chi phí trung bình của cả quá trình điều trị của bệnh nhân

48


TT

Tên bảng

Trang

Bảng 3.24

Giá trị sử dụng thuốc được kê theo nguồn gốc xuất xứ

50

Bảng 3.25

Giá trị sử dụng thuốc được kê theo đường dùng

50

Bảng 3.26

Thuốc điều trị tâm thần sử dụng theo cơ chế tác dụng

52

Bảng 3.27

điều trị
Phối hợp thuốc điều trị tâm thần trong điều trị nội trú

Bảng 3.28

Số lượng, tỷ lệ hồ sơ bệnh án có tương tác thuốc

54

Bảng 3.29

Số lượt tương tác và cặp tương tác thuốc

55

Bảng 3.30

Các cặp tương tác thuốc - thuốc phổ biến nhất

55

Bảng 3.31

Tỷ lệ xuất hiện ADR trong mẫu nghiên cứu

56

53


DANH MỤC HÌNH
TT

Tên hình

Trang

Hình 1.1

Chu trình sử dụng thuốc

4

Hình 1.2

Hệ thống mạng lưới Pháp y tâm thần

18

Hình 1.3

Tổ chức Viện pháp y Tâm thần Trung ương

19

Hình 1.4

Tổ chức khoa dược Viện pháp y Tâm thần Trung ương

21


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cảnh báo, thế kỷ 21 sẽ xuất hiện gánh nặng
bệnh tật mới làm tiêu tốn khối lượng tiền của khổng lồ đó chính là rối loạn tâm
thần. Sức khỏe tâm thần sẽ là gánh nặng bệnh tật lớn thứ hai, chỉ đứng ngay sau
bệnh tim mạch trong những năm sắp tới. Tuy nhiên, phần lớn các nước nghèo và
trung bình chỉ chi chưa đến 2% kinh phí y tế cho tâm thần, quá thấp so với nhu
cầu.
Việt Nam gần đây đã có những nỗ lực đáng kể trong lĩnh vực chăm sóc sức
khỏe tâm thần. Chương trình mục tiêu quốc gia về sức khỏe tâm thần tập trung
xây dựng mô hình chăm sóc sức khỏe dựa vào cộng đồng đã bao phủ 64 tỉnh
thành, đã lồng ghép sức khỏe tâm thần vào chăm sóc sức khỏe ban đầu. Mạng
lưới chăm sóc sức khỏe tâm thần trong cả nước với 2 bệnh viện tâm thần tuyến
trung ương và nhiều bệnh viện chuyên khoa tâm thần tuyến tỉnh, khoa tâm thần
trong các bệnh viện đa khoa, trung tâm phòng chống bệnh xã hội.
Đảng và nhà nước luôn quan tâm đến công tác chăm sóc sức khỏe cho
Nhân dân, thông qua nhiều chính sách để phát triển ngành Dược nhằm sử dụng
thuốc hợp lý và hiệu quả là một trong những mục tiêu Quốc gia về thuốc tại Việt

Nam [8].
Tại các cơ sở khám chữa bệnh, việc lựa chọn thuốc vào danh mục là một
trong những nhiệm vụ hàng đầu. Việc nghiên cứu thuốc sử dụng tại bệnh viện là
cần thiết giúp bệnh viện có cơ sở để xây dựng danh mục thuốc ngày càng phù
hợp hơn [7], [13], [14].
Viện pháp y Tâm thần Trung ương là Viện chuyên khoa tuyến Trung ương
đầu ngành giám định pháp y tâm thần của cả nước. Với nhiệm vụ giám định
pháp y tâm thần, khám, chữa bệnh, phòng bệnh và phục hồi chức năng cho
người bệnh tâm thần trên cả nước. Việc kê đơn thuốc điều trị nội trú của Viện
ngoài những nét chung còn có những nét đặc thù của một viện chuyên khoa tâm
1


thần. Với sự phát triển của Viện, sự nâng cao về trình độ chuyên môn và nhận
thức của cán bộ y tế cũng như nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của nhân
dân, Viện không những phải cung ứng đủ thuốc mà còn phải đảm bảo sử dụng
thuốc hiệu quả, an toàn, hợp lý.
Tuy nhiên, hiện nay chưa có đề tài nào nghiên cứu về thực trạng kê đơn
thuốc tại Viện pháp y Tâm thần Trung ương. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực
hiện đề tài nghiên cứu: “Phân tích đặc điểm bệnh nhân và thực trạng kê đơn
thuốc trong điều trị nội trú tại Viện pháp y Tâm thần Trung ương năm
2017” với mục tiêu sau:
1-

Phân tích đặc điểm bệnh nhân tại Viện pháp y Tâm thần Trung

ương năm 2017.
2-

Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị nội trú tại Viện

pháp y Tâm thần Trung ương năm 2017.
Từ đó chỉ ra những bất cập trong kê đơn thuốc và đề xuất một số ý kiến
nhằm tăng cường kê đơn thuốc hợp lý tại Viện pháp y Tâm thần Trung ương
trong những năm tiếp theo.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Kê đơn thuốc trong bệnh viện
1.1.1. Hoạt động kê đơn trong chu trình sử dụng thuốc
Bộ Y tế đã có nhiều văn bản liên quan đến quản lý sử dụng thuốc trong bệnh
viện. Hội đồng thuốc và điều trị có nhiệm vụ giúp Giám đốc bệnh viện trong việc
giám sát kê đơn hợp lý, tổ chức theo dõi các phản ứng có hại và các vấn đề liên
quan đến thuốc trong bệnh viện, tổ chức thông tin về thuốc, đảm bảo sử dụng thuốc
hợp lý, an toàn, có hiệu quả.
Sử dụng thuốc tại bệnh viện có rất nhiều vấn đề liên quan đến kê đơn và sử
dụng thuốc. Kê đơn thuốc không phù hợp với tình trạng bệnh lý của người bệnh,
người kê đơn không tuân thủ danh mục thuốc, không tuân thủ phác đồ, hướng dẫn
điều trị, không chú ý đến sự tương tác của thuốc trong đơn. Sử dụng thuốc không
đúng cách, không đủ liều, không đúng thời điểm dùng thuốc, khoảng cách dùng
thuốc, pha chế thuốc, tương tác thuốc, các phản ứng có hại, tương tác giữa thuốc
với thuốc, thuốc với thức ăn, thuốc không có tác dụng. Vì vậy để đạt được mục tiêu
sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi phải có sự nỗ lực từ nhiều phía, bao gồm từ bác sỹ,
dược sỹ, điều dưỡng, người chăm sóc bệnh nhân, bệnh nhân cho đến các cơ quan
quản lý, nhà cung cấp, sản xuất.
Sử dụng thuốc là một trong bốn chu trình của cung ứng thuốc. Quá trình sử
dụng thuốc được mô tả như hình 1.1

3


Hình 1.1. Chu trình sử dụng thuốc
Trên thế giới, WHO và hội y khoa các nước đã ban hành và áp dụng “hướng
dẫn kê đơn tốt” và tuân thủ gồm 6 bước:
Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân.
Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị.
Bước 3: Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị đã được chứng minh
hiệu quả an toàn, kinh tế và phù hợp với bệnh nhân.
Bước 4: Bắt đầu điều trị, cần đưa ra những chỉ dẫn cho bệnh nhân.
Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn và cảnh báo.
Bước 6: Giám sát (và dừng) điều trị.
Để đánh giá cũng như giám sát hoạt động kê đơn sử dụng thuốc trong bệnh
viện, Bộ Y tế cũng đã ban hành nhiều văn bản quy định về các hoạt động kê đơn
thuốc trong Bệnh viện: Thông tư 23/2011/TT – BYT Hướng dẫn sử dụng thuốc
trong các cơ sở y tế có giường bệnh [9]; Thông tư 52/2017/TT-BYT và
04/2008/QĐ – BYT Quyết định về việc ban hành quy chế kê đơn thuốc trong điều
trị ngoại trú [3]; 21/2013/TT- BYT Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng
4


Thuốc và điều trị trong bệnh viện.
1.1.2. Các chỉ số về kê đơn thuốc điều trị nội trú.
Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau
a. Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh.
b. Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh.
c. Phù hợp với tuổi và cân nặng.
d. Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có).
e. Không lạm dụng thuốc.

Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh
a. Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của
thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp.
b. Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi
sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với
thuốc chỉ dùng đường tiêm.
Theo thông tư 23/2011/TT-BYT về sử dụng thuốc trong điều trị nội trú [9]
có quy định:
- Cách ghi chỉ số thuốc
- Quy định về đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với một số nhóm thuốc
cần thận trọng khi sử dụng
+ Nhóm thuốc phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc gồm:
• Thuốc hướng tâm thần
• Thuốc gây nghiện
• Thuốc phóng xạ
• Thuốc kháng sinh
• Thuốc điều trị lao
• Thuốc corticoid
+ Đối với bệnh mạn tính cần sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm
thần, thuốc điều trị lao, thuốc corticoid và thuốc điều trị ung thư dài ngày thì
5


đánh số thứ tự ngày dùng thuốc theo đợt điều trị, số ngày của mỗi đợt điều trị
cần ghi từ ngày bắt đầu và ngày kết thúc sử dụng thuốc.
- Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh.
Các chỉ số sử dụng thuốc được ban hành kèm theo Thông tư số 21/TT BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ Y tế bao gồm các chỉ số liên quan đến
kê đơn thuốc nội trú và ngoại trú [14].
Các chỉ số kê đơn
- Số thuốc kê trung bình trong một đơn.

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên chung quốc tế (INN).
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh.
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm.
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin.
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu
do Bộ Y tế ban hành.
Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc.
- Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn.
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh.
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin.
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị.
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
- Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách
quan.
Các chỉ số lựa chọn sử dụng thuốc trong bệnh viện
- Số ngày nằm viện trung bình.
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc trong bệnh
viện.
- Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày.
6


- Số kháng sinh trung bình cho một người bệnh trong một ngày.
- Số thuốc tiêm trung bình cho một người bệnh trong một ngày.
- Chi phí thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày.
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được phẫu thuật có sử dụng kháng sinh dự
phòng trước phẫu thuật hợp lý.
- Số xét nghiệm kháng sinh đồ được báo cáo.
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú có biểu hiện bệnh lý do các phản

ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh.
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú tử vong do các phản ứng có hại của
thuốc có thể phòng tránh.
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được giảm đau sau phẫu thuật hợp lý.
Các chỉ số trên được các chuyên gia của WHO đưa ra nhằm đánh giá việc
sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế trong đó có hoạt động kê đơn thuốc. Chúng
không đánh giá tất cả các khía cạnh quan trọng của việc sử dụng thuốc, nhưng
các chỉ số này trang bị công cụ cơ bản cho phép đánh giá nhanh chóng và chính
đáng.
1.2. Bệnh tâm thần và thực trạng kê đơn thuốc tại các bệnh viện trong
những năm gần đây.
1.2.1. Bệnh tâm thần
1.2.1.1. Khái niệm và phân loại bệnh
Khái niệm:
Bệnh tâm thần là những bệnh do hoạt động của não bộ bị rối loạn mà gây
nên những biến đổi bất thường trong ý nghĩ, cảm xúc, hành vi, tác phong, suy
luận, ý thức người bệnh [42].
Bệnh tâm thần là một loại bệnh phổ biến, công nghiệp ngày càng phát triển,
sự tập trung dân cư vào các thành phố càng đông, môi trường ngày càng ô
nhiễm, cuộc sống ngày càng căng thẳng thì bệnh ngày càng tăng. Bệnh tâm thần

7


thường không gây chết người đột ngột nhưng làm giảm sút hoặc mất khả năng
lao động cũng như làm đảo lộn cuộc sống trong mỗi gia đình và toàn xã hội.
Từ xưa đến nay, nói đến bệnh tâm thần người ta thường nghĩ ngay đến số ít
các bệnh điển hình như: tâm thần phân liệt, rối loạn hoang tưởng... với những
biểu hiện rối loạn rõ về hành vi, ứng xử, lời nói, nhân cách… Ngày nay, nói đến
rối loạn tâm lý - tâm thần là nói đến các biểu hiện lệch lạc về sức khỏe tâm thần

trong một thời gian đủ dài vượt khỏi sự tự điều chỉnh trở lại cân bằng của cơ thể
và cần phải có sự can thiệp chuyên môn.
Phân loại bệnh:
Theo bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD X), có khoảng 300 dạng
tật chứng, rối loạn tâm lý - tâm thần. Các nhóm bệnh tâm thần [33]:
Bảng 1.1. Các nhóm bệnh tâm thần phân loại theo ICD
Nhóm bệnh

TT
1

2

3
4
5

6

Mã ICD

Rối loạn tâm thần thực tổn bao gồm rối loạn tâm thần
triệu chứng
Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất tác động
tâm thần
Tâm thần phân liệt, rối loạn loại phân liệt và các rối loạn
hoang tưởng
Rối loạn khí sắc (cảm xúc)

F00-F09

F10-F19

F20-F29
F30-F39

Các rối loạn bệnh tâm căn có liên quan đến stress và rối
loạn dạng cơ thể
Hội chứng hành vi kết hợp với rối loạn sinh lý và nhân tố
cơ thể

F40-F48

F50-F59

7

Rối loạn nhân cách và hành vi ở người trưởng thành

F60-F69

8

Chậm phát triển tâm thần

F70-F84

8

Nhóm bệnh

TT
9
10

Mã ICD

Các rối loạn về phát triển tâm lý

F80-F89

Các rối loạn hành vi và cảm xúc thường khởi phát ở tuổi
trẻ em và thanh thiếu niên

F90-F98

11

Rối loạn tâm thần không biệt định

F99

12

Động kinh

G40

1.2.1.2. Dịch tễ học bệnh tâm thần

Trên thế giới, trên 1/3 dân số ở hầu hết các nước đủ tiêu chuẩn chẩn đoán là
có rối loạn tâm thần ở một vài thời điểm trong cuộc đời của họ [50].
Ở nước ta, chỉ tính riêng tỷ lệ mắc 10 bệnh tâm thần thường gặp (tâm thần
phân liệt; động kinh; trầm cảm; lo âu; chậm phát triển tâm thần; rối loạn hành vi
ở thanh thiếu niên; loạn thần tuổi già; nghiện ma túy - nghiện rượu; rối loạn tâm
thần sau chấn thương sọ não) đã có trên 15% dân số bị các bệnh này (riêng lạm
dụng rượu & nghiện rượu chiếm 6%).
Theo điều tra của bệnh viện tâm thần Hà Nội về 10 rối loạn tâm thần thường
gặp tại một số xã phường của Hà Nội năm 2009 thì chỉ tính riêng tỷ lệ mắc 10
bệnh tâm thần thường gặp (tâm thần phân liệt; động kinh; trầm cảm; lo âu; chậm
phát triển tâm thần; rối loạn hành vi ở thanh thiếu niên; loạn thần tuổi già; nghiện
ma túy, nghiện rượu; rối loạn tâm thần sau chấn thương sọ não) đã có 18,69% dân
số bị các bệnh này [4].
Theo kết quả điều tra quốc gia năm 1999- 2000 cho thấy ở nước ta tỷ lệ mắc
10 bệnh tâm thần thường gặp chiếm khoảng 15% dân số (tương đương với
khoảng 13,5 triệu người) với khoảng 3 triệu người mắc các rối loạn tâm thần nặng
[37]. Trong đó tâm thần phân liệt 0,47 %; trầm cảm 2,8 %; động kinh 0,33 %; rối
loạn lo âu, sa sút trí tuệ ở người già, loạn tâm thần sau chấn thương sọ não 5,2 %;
chậm phát triển tâm thần 0,63%; rối loạn hành vi ở thanh thiếu niên, rối loạn tâm
thần do rượu, ma túy 5,3%.
9


Hiện tại, Việt Nam là một trong 35 nước chưa có luật về sức khỏe tâm thần,
hơn một nửa các nước Đông Nam Á không có hoạt động chăm sóc sức khỏe tâm
thần tại cộng đồng hay hoạt động điều trị các rối loạn tâm thần nặng tại các tuyến
cơ sở, các bệnh viện và viện vẫn là cơ sở điều trị chủ yếu. Trước nhu cầu ngày
càng cao về chăm sóc sức khỏe tâm thần, việc xây dựng Luật sức khỏe tâm thần,
thành lập ủy ban quốc gia về sức khỏe tâm thần, đơn vị chuyên trách về sức khỏe
tâm thần trong Bộ Y tế là những vấn đề cần được ưu tiên triển khai thực hiện.

Nội dung này được đưa ra hội thảo tham vấn về chiến lược Quốc gia về sức khỏe
tâm thần giai đoạn 2016- 2025 và tầm nhìn đến 2030 do Cục quản lý khám, chữa
bệnh, Bộ Y tế phối hợp với tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và quỹ nhi đồng Liên
hợp quốc (UNICEF) tổ chức sáng ngày 07/12/2015 [5].
1.2.1.3. Thuốc sử dụng điều trị bệnh tâm thần
Bảng 1.2. Thuốc sử dụng điều trị bệnh tâm thần
TT

1

2

3

4

Nhóm thuốc
Thuốc chống
loạn thần
Thuốc chống

Tên thuốc
Cổ điển
clopromazin,

olanzapin, risperidon,

levomepromazin,

quetiapine, paliperidone,

haloperidol, thioridazin…..

sulpirid, amisulpirid ….

amitryptilin, imitriptylin...

fluoxetin, paroxetin,

trầm cảm
Thuốc kháng
động kinh

Thế hệ mới

sertraline, mirtazapine...
phenobarbital, phenytoin,
carbamazepin, acid
Valproic...

gabapentin, topiramate,
oxcarbamazepin...

Thuốc giải lo âu diazepam, hydroxyzin ....
1.2.1.4. Đặc điểm bệnh nhân tâm thần
Tâm thần phân liệt là bệnh loạn thần nặng và phổ biến, chiếm tỉ lệ cao

trong các bệnh tâm thần. Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, số
10

bệnh nhân tâm thần phân liệt chiếm tỷ lệ 0,6 – 1,5% dân số. Bệnh thường bắt
đầu ở tuổi 15-35 (50% trước tuổi 25), hiếm gặp trước tuổi 10 và sau tuổi 40. Tỷ
lệ mắc giữa nam và nữ là 1-1,2/1, tuổi mắc bệnh ở nam sớm hơn ở nữ [6], [29],
[38], [44]. Bệnh tâm thần phân liệt tuy chỉ chiếm khoảng 16% tổng số các bệnh
tâm thần cần điều trị, nhưng trong bệnh viện tâm thần 50% số bệnh nhân là tâm
thần phân liệt [23]. Theo Sadock B (2004) nếu bố hoặc mẹ bị tâm thần phân liệt
thì khả năng con bị bệnh là 12%. Nếu cả bố và mẹ bị bệnh thì tỷ lệ này tăng lên
30-40%. Ở người sinh đôi cùng trứng nếu một người bị tâm thần phân liệt thì
khả năng người kia bị bệnh là 47%, nếu sinh đôi khác trứng thì tỷ lệ này là
16,4%. Quan điểm di truyền đa gen dễ được nhiều người thừa nhận hơn. Người
ta cho rằng sự tổ hợp nhiều đến quyết định tính di truyền bệnh tâm thần phân liệt
[23], [30].
Theo nghiên cứu của Lê Ngọc Hà tại Viện pháp y Tâm thần Trung ương
năm 2016 có:
Đặc điểm về tuổi: nhóm từ 30 tuổi trở xuống chiếm tỷ lệ cao nhất
(28,07%), tiếp theo là nhóm tuổi từ 51 đến 60 tuổi (26,32%), nhóm tuổi từ 31
đến 40 tuổi ít gặp hơn cả (8,77%).
Đặc điểm về nghề nghiệp: tỷ lệ bệnh nhân không có việc chiếm tỷ lệ tương
đối cao (32,79%), viên chức chiếm (16,32%), ít nhất là công nhân (3,28%).
Đặc điểm về tình trạng hôn nhân: nhóm kết hôn chiếm tỷ lệ cao nhất
(70,49%), tiếp theo là chưa kết hôn (24,59%) và nhóm ly hôn, ly thân, góa
chiếm tỷ lệ thấp hơn cả (4,92%).
Đặc điểm về tiền sử gia đình: tỷ lệ bệnh nhân mà tiền sử gia đình có người
mắc bệnh tâm thần phân liệt là 21,31%. Tỷ lệ bệnh nhân mà tiền sử gia đình
không có người mắc bệnh tâm thần phân liệt là 78,69% [18].
Bệnh trầm cảm ở Canada, theo Scott B Patten (2006) có tỷ lệ trầm cảm chủ
yếu phổ biến ở nữ (5%) hơn ở nam giới (2,9%). Tỷ lệ mắc trầm cảm cao nhất ở
nhóm tuổi từ 15 đến 25 tuổi, tỷ lệ người thất nghiệp 4,6% và không thấp nghiệp
11

là 3,5%, người kết hôn có tỷ lệ 2,8%, người không kết hôn là 5,3% và ly dị là
6,5% [49].
Trầm cảm điển hình thường gặp với tỷ lệ cả đời khoảng 15%, lên tới 25% ở
phụ nữ. Sự khác biệt về tỷ lệ giữa nam và nữ chưa được biết rõ. Tuổi khởi phát
trung bình khoảng 40 tuổi, 50% khởi phát khoảng 20-50 tuổi, tần suất xuất hiện
tăng lên trong số người sống cô đơn, người ly dị, không có sự khác biệt về hoàn
cảnh kinh tế xã hội. Nguyên nhân gây ra rối loạn cảm xúc thì chưa biết rõ, nhiều
yếu tố cố gắng để xác định nguyên nhân là do sinh học hay tâm lý cũng đã
không thành công. Các yếu tố về nguyên nhân gây bệnh được phân chia một
cách nhân tạo thành: sinh học, di truyền học và tâm lý xã hội. Theo Nguyễn Văn
Siêm (2010) nghiên cứu tại xã Quất Động, Thường Tín, Hà Nội cho thấy tỷ lệ
mắc rối loạn trầm cảm là 8,35% ở dân số trên 15 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam
là 5/1, tỷ lệ mắc ở độ tuổi 30-59 là 58,21%, từ 60 tuổi trở lên là 36,9%, tỷ lệ mới
mắc là 0,48%. Các yếu tố tâm lý – xã hội gây trầm cảm theo thứ tự tăng dần:
sống độc thân, ly thân, góa, stress, bệnh cơ thể [32].
Theo nghiên cứu của Lê Ngọc Hà tại Viện pháp y Tâm thần Trung ương
năm 2017 thì có:
Đặc điểm về tuổi: nhóm từ 30 tuổi trở xuống chiếm tỷ lệ cao nhất
(28,07%), tiếp theo là nhóm từ 51 đến 60 tuổi (26,32%), nhóm tuổi từ 31 đến 40
tuổi ít gặp hơn cả (8,77%).
Đặc điểm về nghề nghiệp: rối loạn trầm cảm có thể gặp ở nhiều nhóm nghề
nghiệp khác nhau như nông dân, công nhân, viên chức, sinh viên…Tỷ lệ trầm
cảm ở những người thất nghiệp cao hơn các nhóm nghề nghiệp khác.
Đặc điểm về tiền sử gia đình: có tiền sử gia đình có người mắc bệnh là
21,05%, và tỷ lệ tiền sử gia đình có người không mắc bệnh trầm cảm là 78,95%
[19].

12

1.2.2. Thực trạng kê đơn thuốc tại các BV trong những năm gần đây
1.2.2.1. Trên thế giới
Hoạt động kê đơn thuốc nằm trong chu trình sử dụng thuốc, chính vì thế giám
sát hoạt động kê đơn đảm bảo dùng đúng thuốc, đúng người góp phần nâng cao
tính an toàn, hợp lý trong sử dụng thuốc. Hoạt động giám sát sử dụng, kê đơn thuốc
là một trong những nhiệm vụ của HĐT&ĐT mà WHO đã xây dựng thành các chỉ
số đánh giá hoạt động của HĐT&ĐT. Cùng với các chỉ số kê đơn do WHO khuyến
cáo, các chỉ số này đã được nhiều nghiên cứu sử dụng trong phân tích thực trạng sử
dụng thuốc, kê đơn thuốc ở nhiều nước trên thế giới.
Thuốc chống trầm cảm là một nhóm thuốc điều trị rối loạn tâm thần có khá
nhiều nghiên cứu tiến hành nhằm khảo sát về tương tác thuốc bất lợi của nhóm
thuốc chống trầm cảm với các thuốc khác [45], [47], [48]. Một tổng quan hệ thống
về tương tác thuốc điều trị trầm cảm với các thuốc khác xét trên 9509 bệnh nhân
cho kết quả 904 lượt tương tác thuốc - thuốc/ 598 cặp tương tác thuốc - thuốc, trong
đó 439 cặp tương tác đã được chứng minh, 148 cặp không có ảnh hưởng đến việc
dùng thuốc và 11 cặp có bằng chứng đưa ra trái chiều [45]. Một nghiên cứu khác
xét tương tác của thuốc chống trầm cảm với các thuốc điều trị tăng huyết áp, thuốc
điều trị đái tháo đường cho thấy trong số 29/663 (chiếm 4,37%) bệnh nhân có sử
dụng thuốc điều trị đái tháo đường hoặc điều trị tăng huyết áp được sử dụng thuốc
điều trị trầm cảm có 19 bệnh nhân gặp tương tác thuốc [48].
Một nghiên cứu của Thụy Sĩ năm 2011 trên bệnh án của các nước Đức, Thụy
sĩ, Úc, Bỉ, Hungari đã chỉ ra rằng trong số các cảnh báo tương tác nguy hiểm thì
tương tác thuốc tâm thần rất cao chiếm 75% (thuốc chống loạn thần chiếm 36,5%,
thuốc chống trầm cảm chiếm 33,6% trong khi đó các thuốc tim mạch chỉ chiếm
19%). Nghiên cứu này cũng chỉ ra 20 thuốc hay gặp tương tác nguy hiểm nhất
trong quần thể nghiên cứu, đó là clozapin, lithium, paroxetin, amitriptylin,
carbamazepin, fluoxetin, clomipramin, thioridazin, olanzapin...[46].
Việc sử dụng thuốc không hợp lý xảy ra với tất cả các nước và trong tất cả các

13


hệ thống chăm sóc sức khỏe từ bệnh viện đến gia đình. Điều đó bao gồm việc sử
dụng các thuốc chuyên khoa tâm thần không cần thiết trong đơn, kê sai thuốc, lạm
dụng các thuốc thế hệ mới, sử dụng thuốc không có hiệu quả hoặc không an toàn.
Nguyên nhân có thể xảy ra ở tất cả các khâu của chu trình sử dụng thuốc: chẩn
đoán, kê đơn, giao phát và tuân thủ điều trị của người bệnh. Tất cả những sai sót
trong quá trình sử dụng thuốc đều ảnh hưởng đến chất lượng điều trị, làm tăng chi
phí của người bệnh, gây ra các phản ứng có hại không cần thiết hoặc có ảnh hưởng
đến tâm lý người bệnh.
Theo một nghiên cứu phân tích gộp (meta-analysis) đăng trên tạp chí Archive
of Internal Medicine số 23 tháng 11/ 2009 cho biết bệnh nhân lớn tuổi sử dụng các
thuốc hướng thần như các loại an thần gây ngủ, thuốc chống trầm cảm, các thuốc
nhóm benzodiazepine có nhiều nguy cơ bị té ngã. Sự liên quan giữa các thuốc an
thần gây ngủ và té ngã ở bệnh nhân lớn tuổi không có gì mới, nhưng theo Carlos
Marra “ngay cả khi thông tin này được các bác sĩ hiểu và lựa chọn từ lâu nhưng
việc sử dụng các thuốc này không giảm và do đó nguy cơ té ngã ở những bệnh
nhân lớn tuổi cũng không giảm” [36].
Ngoài ra việc sử dụng, chỉ định thuốc trong điều trị còn chưa có sự thống
nhất, còn nhiều tranh cãi về phác đồ điều trị, các khuyến cáo với kinh nghiệm điều
trị thực tế của các bác sĩ. Điển hình như, theo khuyến cáo của Hội tâm thần học
Hoa kỳ 2012, để điều trị bệnh tâm thần phân liệt thì nên ưu tiên sử dụng phác đồ
đơn trị liệu các thuốc an thần kinh. Tuy nhiên, một nghiên cứu của Rajiv Tandon và
Wolgang Fleischhacker năm 2015 thì có khoảng 25 cặp phối hợp thuốc loạn thần
được bắt gặp sử dụng trong lâm sàng để điều trị bệnh tâm thần phân liệt. Việc phối
hợp các thuốc an thần với nhau sẽ gây xuất hiện nhiều rủi ro trong tương tác thuốc,
trong khi hiệu quả điều trị của các cặp phối hợp thì vẫn đang tranh cãi và chưa
được thống nhất [31].
1.2.2.2. Tại Việt Nam

Ngành dược Việt Nam chịu ảnh hưởng lớn của nền kinh tế toàn cầu khi
14


Việt Nam gia nhập WTO. Năm 2010- 2012 các doanh nghiệp kinh doanh dược
phẩm gặp rất nhiều khó khăn do ảnh hưởng của sự suy giảm kinh tế toàn cầu
dẫn đến ảnh hưởng không nhỏ tới quá trình cung ứng thuốc. Tuy nhiên ngành
dược Việt Nam đã quyết tâm thực hiện tốt mục tiêu, nhiệm vụ kế hoạch đề ra
đảm bảo cung ứng đủ thuốc với giá cả hợp lý.
Tình hình kinh phí sử dụng thuốc
Kinh phí sử dụng thuốc ở 1018 bệnh viện trong cả nước năm 2010 là 15000 tỷ
đồng, tăng 22,4 % so với năm 2009 [10]. Tại bệnh viện tâm thần Nghệ An năm
2011, tỷ lệ kinh phí sử dụng thuốc so với tổng kinh phí điều trị trong tháng dao
động từ 30-60%, tuy nhiên tỷ lệ trung bình cả năm chiếm 32,15 % [34].
Tình hình cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý
Hiện nay, Bộ Y tế ban hành Thông tư 40/TT-BYT ngày 17/11/2014 về
danh mục thuốc tân dược và Thông tư 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 về
danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc
phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế làm nền tảng để các cơ sở khám, chữa
bệnh xây dựng danh mục thuốc sử dụng tại đơn vị.
Khảo sát tại một số bệnh viện tâm thần, danh mục thuốc sử dụng đa dạng
về nhóm tác dụng dược lý. Cụ thể, danh mục thuốc tại bệnh viện tâm thần Thanh
Hóa năm 2015 gồm 158 khoản mục, phân thành 17 nhóm tác dụng dược lý [15].
Bệnh viện tâm thần Hà Tĩnh năm 2015 gồm 58 khoản mục, phân thành 7 nhóm
tác dụng dược lý [40]. Phần lớn kết quả nghiên cứu tại các bệnh viện tâm thần
trong những năm gần đây cho thấy thuốc điều trị chống rối loạn tâm thần là
nhóm có số lượng và giá trị sử dụng lớn nhất. Theo kết quả phân tích danh mục
thuốc sử dụng tại bệnh viện tâm thần Hà Tĩnh năm 2015, nhóm điều trị chống
rối loạn tâm thần có giá trị sử dụng lớn nhất với trên 1/2 tổng kinh phí (chiếm
54,08%) và là nhóm có số khoản mục lớn nhất (70,41%). Nhóm thuốc chống co

giật, động kinh đứng thứ hai về số khoản mục (26,68%) và giá trị sử dụng
(25,55%). Nhóm thuốc chống trầm cảm xếp thứ ba về giá trị sử dụng (0,72%)
15


[40]. Còn đối với bệnh viện tâm thần Thanh Hóa năm 2015 nhóm điều trị chống
rối loạn tâm thần có giá trị sử dụng lớn (chiếm 25,73%). Theo nghiên cứu của
Chu Thị Hằng tại bệnh viện tâm thần Hà Nội năm 2016 thì có hơn 70% số đơn
thuốc có thuốc chống loạn thần, gần 30% số đơn thuốc có thuốc kháng động
kinh và hơn 26% số đơn thuốc có thuốc chống trầm cảm với giá trị chiếm 99,3%
trên tổng số lượt thuốc được kê [20]. Điều này phản ánh phần nào tình trạng
chung của mô hình bệnh tật chuyên khoa tâm thần của Việt Nam
Tình hình sử dụng thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu
Thuốc sản xuất trong nước đáp ứng 47% nhu cầu về thuốc của người dân
và hiện đang đáp ứng được 234/314 hoạt chất trong danh mục thuốc thiết yếu
của Việt Nam lần thứ 5 [21]. Đến năm 2013 thì Bộ Y tế đã ban hành danh mục
thuốc thiết yếu của Việt Nam lần thứ 6. Tuy nhiên, với đặc thù của bệnh viện
chuyên khoa tâm thần thì phần lớn bệnh nhân đến khám và chữa bệnh tại bệnh viện
đều phải dùng thuốc chuyên khoa mà ngành công nghiệp dược trong nước hiện
chưa đáp ứng được, do đó bệnh viện vẫn chủ yếu sử dụng thuốc nhập khẩu. Theo
một nghiên cứu tại bệnh viện tâm thần Bà Rịa –Vũng Tàu giá trị thuốc nhập khẩu
chiếm 58% [26]. Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện tâm thần Quảng Ninh (2011)
cho thấy thuốc nhập khẩu chiếm 56,15% [24] và tại bệnh viện tâm thần Nghệ An
năm 2011 là 66,67% [34].
Tình hình sử dụng thuốc biệt dược gốc, thuốc generic
Thuốc biệt dược gốc là những thuốc đã có bằng chứng về chất lượng, an toàn
và hiệu quả điều trị, được Bộ Y tế ban hành trong “danh mục thuốc biệt dược gốc”.
Thuốc generic có giá thành rẻ hơn so với các thuốc biệt dược gốc vì vậy tại Thông
tư 21/2013/TT-BYT của Bộ Y tế quy định ưu tiên sử dụng thuốc generic [14]. Do
đó, việc tăng cường sử dụng thuốc generic được khuyến khích trong trường hợp c ó

thể thay thế cho một mục đích điều trị với điều kiện tương đương sinh học. Năm
2015, bệnh viện tâm thần Hà Tĩnh thuốc biệt dược gốc chiếm 10,34% số khoản
mục và 13,16% giá trị, thuốc generic chiếm 86,66% số khoản mục và 86,84%
16