ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG CHỒNG LẮP HEN PHẾ QUẢN VÀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------

NGUYỄN THANH VÂN TUYÊN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
CỦA HỘI CHỨNG CHỒNG LẮP
HEN PHẾ QUẢN VÀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Chuyên ngành: Lao và Bệnh phổi
Mã số: CK 62 72 24 01

LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS.QUANG VĂN TRÍ

TP HỒ CHÍ MINH- 2017


2

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi.
Tất cả dữ liệu và sự kiện trong nghiên cứu này là trung thực và chưa
từng được công bố trong các nghiên cứu khác.

Tác giả

NGUYỄN THANH VÂN TUYÊN


1

MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.....................................................................iii
DANH MỤC HÌNH.........................................................................................v
DANH MỤC BẢNG.......................................................................................vi
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN..............................................................4
1.1. Khái niệm về ACOS.............................................................................4
1.2. Phân loại ACOS....................................................................................6
1.3. Dịch tễ học ACOS................................................................................8
1.4. Đặc điểm lâm sàng của ACOS............................................................10
1.5. Chẩn đoán ACOS................................................................................16
1.6. Điều trị ACOS.....................................................................................21
1.7. Các nghiên cứu liên quan đến ACOS.................................................24
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........27
2.1. Thiết kế nghiên cứu..............................................................................27
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................27
2.3. Phương pháp chọn mẫu........................................................................27
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu............................................................29
2.5. Phương pháp thu thập số liệu...............................................................33
2.6. Phương pháp phân tích số liệu..............................................................33
2.7. Kiểm soát sai số trong nghiên cứu........................................................34
2.8. Dụng cụ đo lường các chỉ số nhân trắc.................................................34

2.9. Định nghĩa các biến số..........................................................................34
2.10. Y đức...................................................................................................41


2

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ...............................................................................42
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ACOS................................................42
3.2. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị giữa bệnh nhân
ACOS có bệnh nền HPQ và bệnh nhân ACOS có bệnh nền COPD...........54
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................66
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ACOS................................................66
4.2. Sự khác biệt giữa bệnh nhân ACOS có bệnh nền HPQ và bệnh nhân
ACOS có bệnh nền COPD...........................................................................80
KẾT LUẬN....................................................................................................91
KIẾN NGHỊ...................................................................................................93
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................94
Phụ lục 1: Bộ câu hỏi thu thập thông tin
Phụ lục 2: Bộ câu hỏi ACQ và mMRC
Phụ lục 3: Bộ câu hỏi CAT
Phụ lục 4: Bản đồng thuận tham gia nghiên cứu


3

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
Tiếng Việt
95%CI
Khoảng tin cậy 95%

ACOS
Hội chứng chồng lắp hen phế

Tiếng Anh
95% Confidence interval
Asthma-COPD ovelap

quản-bệnh phổi tắc nghẽn mạn

syndrome

ACQ

tính
Bộ câu hỏi kiểm soát hen phế

The Asthma Control

ATS
BMI
CAT
COPD

quản
Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ
Chỉ số khối cơ thể
Xét nghiệm lượng giá COPD
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Questionnaire

American Thoracic Society
Body Mass Index
COPD Assessment Test
Chronic Obstructive Pulmonary

CRP
CT scan
DLCO

Protein phản ứng C
Chụp cắt lớp vi tính
khả năng khuếch tán khí CO qua

Disease
C-Reactive Protein
Computerized Tomography
diffusing capacity of the lungs

FeNO
FEV1

màng phế nang mao mạch
nồng độ NO trong khí thở ra
Thể tích thở ra gắng sức trong

for carbon monoxide
fraction of exhaled nitric oxide
Forced expiratory volume in 1

FVC

GOLD

giây đầu
Dung tích sống gắng sức
Sáng kiến toàn cầu về phòng

second
Forced vital capacity
The Global Initiative for

chống COPD

Chronic Obstructive Lung

GINA

Sáng kiến toàn cầu về phòng

Disease
Global Initiative for Asthma

HATT
HATTr
HPQ
HTL
ICS
IL-6
LABA

chống hen phế quản

Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
Hen phế quản
Hút thuốc lá
Thuốc corticosteroid dạng hít
Interleukine-6
Thuốc chủ vận beta-2 dài

Systolic Blood Pressure
Diastolic Blood Pressure
Asthma
Smoking
Inhaled corticosteroids
Interleukine-6
Long-acting beta-adrenoceptor


4

LAMA

agonist
Thuốc kháng Cholinergic tác dụng Long-acting Muscarinic

LTRA
mMRC

dài
Thuốc kháng thụ thể leukotriene
Thang điểm bổ sung Hội Đồng

agonists
leukotriene receptor antagonist
modified Medical Research
Council

NCT
PEF
PEF25075%
PR
SABA
SGOT

Nghiên Cứu Y Khoa
Người cao tuổi
Lưu lượng đỉnh
Lưu lượng đỉnh 25%-75%
Tỷ số hiện mắc
Thuốc chủ vận beta-2 ngắn
Chỉ số men gan SGOT

SGPT
VC
WHO

Peak expiratory flow
Peak expiratory flow 25-75%
Prevalence Ratio
Short-Acting Beta Agonists
Serum Glutamic Oxaloacetic

Chỉ số men gan SGPT

Transaminase.
Serum Glutamic Pyruvic

Dung tích sống
Tổ chức Y tế Thế giới

Transaminase
Vital capacity
World Health Orgnization

DANH MỤC HÌNH
Tran

Hình 1.1. Biểu đồ Venn mô tả 11 hội chứng tắc nghẽn.....................................5
Hình 2.1. Sơ đồ chọn mẫu trong nghiên cứu...................................................29


5

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. So sánh đặc điểm lâm sàng giữa ba thể bệnh ACOS, COPD và HPQ
theo các nghiên cứu.........................................................................................15
Bảng 1.2. Các nghiên cứu với các định nghĩa khác nhau về ACOS...............18
Bảng 1.3. Các đặc điểm tóm tắt dùng để chẩn đoán HPQ và COPD (theo
GINA và GOLD 2015)....................................................................................20
Bảng 3.1. Đặc điểm dân số học của bệnh nhân ACOS .................................42

Bảng 3.2. Tiền căn bệnh lý và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân ACOS ............44
Bảng 3.3. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân (n = 182)...............................46
Bảng 3.4.Đặc điểm sinh hiệu của các bệnh nhân (n = 182)............................46
Bảng 3.5. Triệu chứng thực thể của bệnh nhân (n = 182)...............................47
Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu của bệnh nhân ..........................49
Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm tế bào trong đàm của bệnh nhân ....................50
Bảng 3.8. Kết quả đo chức năng hô hấp của bệnh nhân .................................51
Bảng 3.9. Các biện pháp điều trị của đối tượng nghiên cứu ..........................52
Bảng 3.10. Các phác đồ điều trị của đối tượng nghiên cứu ...........................53
Bảng 3.11. Đặc điểm dịch tễ học giữa bệnh nhân ACOS/HPQ và
ACOS/COPD ................................................................................................54
Bảng 3.12. Tiền căn bệnh lý và yếu tố nguy cơ giữa bệnh nhân ACOS/COPD
và ACOS/HPQ ................................................................................................55
Bảng 3.13. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân ACOS/COPD và ACOS/HPQ
.........................................................................................................................57
Bảng 3.14. Đặc điểm sinh hiệu của các bệnh nhân ACOS/COPD và
ACOS/HPQ.....................................................................................................58


6

Bảng 3.15. Triệu chứng thực thể của bệnh nhân ACOS/COPD và ACOS/HPQ
.........................................................................................................................59
Bảng 3.16. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu của bệnh nhân ACOS/COPD và
ACOS/HPQ ....................................................................................................60
Bảng 3.17. Kết quả xét nghiệm tế bào trong đàm của bệnh nhân ACOS/COPD
và bệnh nhân ACOS/HPQ ..............................................................................61
Bảng 3.18. Kết quả xét nghiệm hình ảnh X-quang phổi của bệnh nhân
ACOS/COPD và bệnh nhân ACOS/HPQ .......................................................61
Bảng 3.19. Kết quả đo chức năng hô hấp của bệnh nhân ACOS/COPD và

ACOS/HPQ ....................................................................................................62
Bảng 3.20. Kết quả xét nghiệm dị ứng nguyên của bệnh nhân ACOS/COPD
và bệnh nhân ACOS/HPQ ..............................................................................63
Bảng 3.21. Các biện pháp điều trị của đối tượng nghiên cứu ........................63
Bảng 3.22. Các phác đồ điều trị của bệnh nhân ACOS/COPD và bệnh nhân
ACOS/HPQ ....................................................................................................64


7

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân loại BMI của các đối tượng nghiên cứu ............................48
Biểu đồ 3.2. Phân loại điểm CAT của đối tượng nghiên cứu .........................48
Biểu đồ 3.3. Phân độ mMRC của đối tượng nghiên cứu ...............................49
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm X-quang phổi của đối tượng nghiên cứu ...................51
Bảng 3.8. Kết quả đo chức năng hô hấp của bệnh nhân .................................51
Biểu đồ 3.5. Kết quả xét nghiệm dị ứng nguyên của đối tượng nghiên cứu . .52


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, hội chứng chồng lắp hen phế quản-bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính (ACOS) đang được nhìn nhận như là một thể bệnh
với đặc trưng của hen phế quản (HPQ) và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(COPD). Năm 2015, hướng dẫn của Sáng kiến toàn cầu về bệnh hen phế quản
(GINA) và Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD) mới
đưa ra định nghĩa về ACOS là thể bệnh có đặc trưng hạn chế luồng khí dai
dẳng kèm theo các đặc điểm lâm sàng của bệnh HPQ hoặc COPD [35]. Tuy

nhiên vì chỉ được nhìn nhận gần đây do đó rất nhiều định nghĩa khác nhau về
ACOS được sử dụng đưa đến việc ước lượng tần suất ACOS rất dao động từ
khoảng 12-55% trên dân số là bệnh nhân có triệu chứng hô hấp [26].
Nhiều nghiên cứu trong vòng 5 năm trở lại đây bắt đầu quan tâm đến
việc tìm hiểu đặc trưng lâm sàng của bệnh ACOS. Có nghiên cứu so sánh đặc
điểm lâm sàng của bệnh ACOS trên bệnh nhân COPD và bệnh nhân chỉ mắc
COPD, hoặc ACOS trên bệnh nhân HPQ và bệnh nhân chỉ mắc HPQ hoặc
ACOS trên bệnh nhân có triệu chứng hô hấp và bệnh nhân chỉ mắc HPQ hoặc
chỉ mắc COPD. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào khảo sát đặc điểm lâm
sàng của ACOS trên bệnh nhân HPQ và ACOS trên bệnh nhân COPD. Mặc
dù vậy, hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy bệnh nhân ACOS có triệu chứng
nặng hơn, tần suất và độ nặng cơn kịch phát cũng nhiều hơn so với bệnh nhân
chỉ mắc COPD hoặc HPQ [70]. Bệnh nhân ACOS cũng có tần suất nhập viện
cao hơn cũng như chất lượng cuộc sống thấp hơn so với bệnh nhân chỉ mắc
COPD hoặc HPQ [26]. Từ kết quả các nghiên cứu này có thể thấy việc xác
định bệnh nhân ACOS trên lâm sàng rất quan trọng nhằm can thiệp đúng mức
giúp giảm tỷ lệ nhập viện và tử vong do ACOS gây ra [85, 86],[33].


2

Tại Việt Nam, HPQ và COPD là hai bệnh phổi ngày càng phổ biến.
Một nghiên cứu của bệnh viện Bạch Mai trên 14.246 người trưởng thành ≥ 16
tuổi cho thấy tỷ lệ HPQ là 4,1% [4]. Tuy nhiên theo một nghiên cứu của tổ
chức y tế thế giới (WHO) thì tỷ lệ khò khè trong dân số trẻ em từ 12-13 tuổi
tại Việt Nam lên đến 29,1%, cao nhất tại khu vực Châu Á và đang có xu
hướng ngày càng tăng [100]. Tỷ lệ COPD của Việt Nam trong năm 2008 là
6,7%, cao nhất trong các nước khu vực Châu Á, và đến năm 2015 tỷ lệ này
lên đến 9,4% [98]. Với tỷ lệ COPD và HPQ trong dân số chung cao như vậy,
các câu hỏi đặt ra là tỷ lệ người mắc ACOS trong dân số chung, trong dân số

bệnh HPQ và dân số bệnh COPD là bao nhiêu, triệu chứng lâm sàng của các
trường hợp ACOS như thế nào và có sự khác biệt nào về đặc điểm lâm sàng
và cận lâm sàng giữa bệnh nhân ACOS có bệnh nền HPQ (ACOS/hen) và
ACOS có bệnh nền COPD (ACOS/COPD) hay không.
Cho đến thời điểm hiện nay, chúng tôi chưa ghi nhận nghiên cứu nào
tại Việt Nam khảo sát về tỷ lệ ACOS cũng như nghiên cứu về đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ACOS. Việc tìm hiểu đặc điểm lâm sàng
và cận lâm sàng của ACOS giúp chẩn đoán sớm nhóm bệnh nhân này, giúp
đưa ra các biện pháp điều trị thích hợp và kịp thời, đồng thời giúp tiên lượng
bệnh nhân đúng mức hơn. Xuất phát từ mục đích này, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng chồng lắp
hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biện pháp điều trị của
bệnh nhân ACOS đến khám và điều trị tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.
Mục tiêu cụ thể
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biện pháp điều trị của bệnh
nhân ACOS.
2. Khảo sát sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biện pháp
điều trị giữa bệnh nhân ACOS có bệnh nền hen và bệnh nhân ACOS có
bệnh nền COPD.


4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. Khái niệm về hội chứng chồng lắp hen phế quản-bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính
HPQ và COPD là các bệnh tắc nghẽn đường thở phổ biến trong
dân số. HPQ được nhìn nhận là một bệnh dị ứng xảy ra ở trẻ em, có đặc
trưng là tắc nghẽn luồng khí có hồi phục, diễn tiến từng cơn và đáp ứng
tốt với các thuốc kháng viêm. Ngược lại COPD là bệnh do hút thuốc lá
(HTL) gây ra, xảy ra ở người trưởng thành và có đặc trưng lâm sàng là
giới hạn luồng khí có hồi phục không hoàn toàn dẫn đến suy giảm tiến
triển chức năng phổi, hệ quả cuối cùng là bệnh nhân tử vong sớm [33].
Việc mô tả hai thể bệnh này rất có ích trong chẩn đoán lâm sàng, tuy
nhiên trong thực tế định nghĩa hai thể bệnh này vẫn không thể bao quát
được các thể bệnh tắc nghẽn đường thở khác. Lange (1998) trong một
nghiên cứu theo dõi 15 bệnh nhân HPQ ghi nhận nhiều bệnh nhân HPQ
có suy giảm chức năng phổi tiến triển đặc biệt là những bệnh nhân có
HTL [56]. Bên cạnh đó, trên lâm sàng cũng bắt gặp những bệnh nhân
COPD có đáp ứng tốt với các thuốc kháng viêm như những bệnh nhân
HPQ. Điều này cho thấy cần phải đánh giá lại việc định nghĩa riêng cho
từng bệnh cũng như định nghĩa cho những thể bệnh có sự xuất hiện
đồng thời của COPD và HPQ, hoặc COPD tiến triển thành HPQ và
ngược lại.
Hướng dẫn COPD của Hiệp Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ (ATS) năm
1995 [11] xác định có đến 11 hội chứng riêng biệt trong đó có HPQ,
viêm phế quản mạn, khí phế thủng, COPD và tắc nghẽn luồng khí. Sự
trùng lắp giữa hai hay nhiều thể bệnh trong 5 thể bệnh trên đã tạo ra
đến 6/11 hội chứng. Nghiên cứu của Soriano (2003) cho thấy tỷ lệ bệnh


5

nhân mắc nhiều hội chứng tắc nghẽn đường thở cùng lúc không nhỏ
(dao động 17-19%) [87]. Khi tuổi càng cao, khả năng một người mắc
hội chứng trùng lắp hai hay nhiều bệnh tắc nghẽn cũng tăng lên. Ở
người cao tuổi (NCT), hội chứng kết hợp giữa HPQ và COPD xảy ra
phổ biến nhất, trong khi chỉ có < 20% NCT có biểu hiện đặc trưng của
khí phế thủng hoặc viêm phế quản mạn tính [61].
Viêm phế quản

Khí phế thủng

mạn tính

COPD

Tắc nghẽn
thông khí

Hen phế quản

Hình 1.1. Biểu đồ Venn mô tả 11 hội chứng tắc nghẽn với 5 hội chứng đã
được định nghĩa là COPD, HPQ, tắc nghẽn luồng khí, khí phế thủng, và viêm
phế quản mạn tính [11]
Trong 11 hội chứng do ATS xác định thì hội chứng chồng lắp
HPQ-COPD nhận được sự quan tâm nhiều nhất từ giới khoa học vì
nhiều lý do. Thứ nhất, những bệnh nhân mắc hội chứng này thường bị
loại bỏ trong những nghiên cứu thử nghiệm thuốc lâm sàng. Một


6

nghiên cứu của Chaudhuri (2003) tìm hiểu hiệu quả của corticosteroids
dạng hít đối với bệnh HPQ đã loại bỏ hoàn toàn những bệnh nhân HPQ
có HTL vì khó chẩn đoán phân biệt HPQ với COPD ở những bệnh
nhân này [22]. Điều này dẫn đến việc đánh giá hiệu quả của các thuốc
điều trị lên những bệnh nhân mắc hội chứng chồng lấp HPQ-COPD
không được chính xác. Thứ hai, các nhà lâm sàng thường gặp khó khăn
trong chẩn đoán hội chứng chồng lắp HPQ-COPD vì không có một
định nghĩa rõ ràng về hội chứng này. Pride (1989) trong một nghiên
cứu của mình về việc gán tên cho các hội chứng tắc nghẽn đường thở
cho thấy nhiều bác sỹ có ý kiến về việc cần thêm tên cho các hội chứng
ngoài HPQ và các tên này rất đa dạng không có sự thống nhất chẳng
hạn như HPQ kèm viêm phế quản mạn tính, viêm phế quản tắc nghẽn
mạn tính, HPQ với tắc nghẽn luồng khí hoàn toàn và COPD có tắc
nghẽn luồng khí hồi phục [78]. Thứ ba, việc tìm hiểu về hội chứng
chồng lắp HPQ-COPD có thể giúp tìm hiểu cơ chế bệnh sinh của bệnh
COPD. Thông qua việc tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của hội chứng này
có thể hiểu thêm về cơ chế dẫn đến chức năng phổi suy giảm của bệnh
nhân COPD. Một số yếu tố nguy cơ của hội chứng chồng lắp HPQCOPD cũng được ghi nhận ở bệnh nhân COPD như tuổi cao, HTL,
tăng đáp ứng phế quản và cơn kịch phát [33].
1.2. Phân loại hội chứng chồng lắp hen phế quản-bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính
Vì ACOS là một hội chứng kết hợp giữa COPD và HPQ, do đó sẽ
có những bệnh nhân ACOS mang đặc điểm của HPQ nhiều hơn hoặc
mang đặc điểm của COPD nhiều hơn. Hiện nay, có 4 loại ACOS được
nhận biết bao gồm ACOS loại A, B, C và D.
1.2.1. ACOS loại A


7

ACOS loại A bao gồm những bệnh nhân thiên về HPQ dị ứng.
Những bệnh nhân này có những đặc trưng như sau: 1) thường có tiền
sử HPQ lúc nhỏ và có thể có bệnh dị ứng chẳng hạn như viêm mũi dị
ứng hoặc nổi mề đay; 2) thường có viêm phổi tăng bạch cầu ái toan; 3)
Không có tiền sử HTL; 4) có tắc nghẽn luồng khí không phục hồi. Lý
do tại sao những bệnh nhân này mặc dù không HTL vẫn có chức năng
phổi suy giảm được nhiều nghiên cứu giải thích. Các nghiên cứu của
Lange [56], James [45], Thomsen [94] đều chứng minh rằng chức năng
phổi của bệnh nhân HPQ giảm dần theo thời gian tương tự như bệnh
nhân COPD có tiền sử HTL. Các bệnh nhân ACOS loại A thường có
tiên lượng tốt hơn so với các bệnh nhân ACOS loại khác.
1.2.2. ACOS loại B
ACOS loại B là những bệnh nhân thiên về HPQ nặng. Những bệnh
nhân này có những đặc trưng sau: 1) Mắc HPQ nặng không tăng bạch cầu ái
toan; 2) Không có tiền sử HTL; 3) Chức năng phổi kém và có tắc nghẽn luồng
khí không phục hồi. Những bệnh nhân loại này có nguy cơ mắc COPD vào
cuối đời cao hơn so với bệnh nhân HPQ nhẹ [96],[91]. Tuy nhiên, bệnh nhân
ACOS loại B có chức năng phổi kém khi còn nhỏ do mắc HPQ, thì chức phổi
phổi không giảm nữa trong suốt quãng đời còn lại [91].
1.2.3. ACOS loại C
ACOS loại C là những bệnh nhân ACOS điển hình bởi vì có cả
đặc trưng của COPD và HPQ. Những bệnh nhân loại này có các đặc
điểm: 1) có tiền sử HPQ lúc trẻ; 2) có viêm phổi dị ứng và tiền sử bệnh
dị ứng khác; 3) có tiền sử HTL, thường là người HTL trong thời gian
dài. Tiên lượng của những bệnh nhân ACOS loại này thường tồi tệ hơn
những bệnh nhân ACOS loại A và B.
1.2.4. ACOS loại D


8

Bệnh nhân ACOS loại D tương đối thiên về mắc COPD. Những
bệnh nhân này có đặc điểm: 1) không có tiền sử HPQ hoặc bệnh dị ứng
khác; 2) có tiền sử HTL; 3) đặc điểm lâm sàng tương tự như COPD; 4)
đáp ứng với thuốc giãn phế quản hoặc tăng đáp ứng phế quản.

1.3. Dịch tễ học hội chứng chồng lắp hen phế quản-bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính
1.3.1. Tần suất ACOS trên bệnh nhân có triệu chứng hô hấp
Trên bệnh nhân mắc bệnh tắc nghẽn đường thở, tỷ lệ mắc ACOS
dao động từ 12% đến 55% do các nghiên cứu sử dụng các định nghĩa
ACOS khác nhau [26]. Nghiên cứu của Kang (2016) trên 2.000 bệnh
nhân > 40 tại Trung Quốc ghi nhận tỷ lệ mắc ACOS là 0,61%, trong số
này có 30,73% bệnh nhân HPQ mắc ACOS và 18,6% bệnh nhân ACOS
có bệnh nền COPD [47]. Nghiên cứu của Chung và cộng sự tại Hàn
Quốc trên 9.104 bệnh nhân > 19 tuổi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân ACOS là
2,3% [23]. Nghiên cứu PLATINO của Menezes cho tỷ lệ bệnh nhân
ACOS là 11,6% sử dụng tiêu chí chẩn đoán là FEV1/FVC < 0,7 kèm
với tiêu chí chẩn đoán HPQ [63]. Nghiên cứu của de Marco và cộng sự
trên 8.360 bệnh nhân tuổi từ 20-84 cho thấy có 1,6% bệnh nhân mắc
ACOS tuổi từ 20-44, 2,1% mắc ACOS tuổi từ 45-64, 4,5% mắc ACOS
tuổi từ 65-84 [60]. Nghiên cứu của Fu và cộng sự trên 99 bệnh nhân có
triệu chứng hô hấp nhận thấy có đến 55,5% mắc ACOS [29]. Nghiên
cứu của Kauppi trên 1.546 bệnh nhân xuất viện ghi nhận tỷ lệ bệnh
nhân mắc ACOS là 14,5% [48]. Nghiên cứu của Pleasants trên 24.073
bệnh nhân từ 18-74 tuổi ghi nhận 3,3% có mắc ACOS [76].


9

1.3.2. Tần suất ACOS trên bệnh nhân có bệnh nền COPD
Trên bệnh nhân bệnh nền COPD, tỷ lệ mắc ACOS cũng rất dao
động từ 3-15%. Nghiên cứu của Miravitlles và cộng sự (2012) sử dụng
tiêu chí chẩn đoán của hội đồng kiểm duyệt quốc gia Tây Ban Nha đã
quan sát tỷ lệ ACOS trên 279 bệnh nhân COPD là 5% [65]. Một nghiên
cứu lớn trên 3.125 bệnh nhân COPD của Barrecheguren sử dụng cùng
tiêu chí chẩn đoán như của Miravitlles cho thấy tỷ lệ ACOS trong quần
thể nghiên cứu là 3,9% [14]. Golpe và cộng sự trong một nghiên cứu
cắt ngang hồi cứu hồ sơ bệnh án của 499 bệnh nhân COPD thì phát
hiện thấy tỷ lệ mắc ACOS là 5% ở bệnh nhân COPD [36]. IzquierdoAlonso và cộng sự cũng sử dụng tiêu chí của hội đồng kiểm duyệt quốc
gia Tây Ban Nha nhưng bổ sung thêm chỉ số DL CO trong chẩn đoán
ACOS và phát hiện tỷ lệ ACOS trong quần thể 331 bệnh nhân COPD
lên đến 12% [44]. Nghiên cứu COPDGene của Hardin cho thấy tỷ lệ
ACOS là 13% ở quần thể bệnh nhân COPD [38]. Một nghiên cứu của
Cosio (2016) cho thấy trong quần thể bệnh nhân COPD thì tỷ lệ bệnh
nhân ACOS là 15% [24].
1.3.3. Tần suất ACOS trên bệnh nhân có bệnh nền HPQ
Ở bệnh nhân HPQ, tần suất ACOS được báo cáo dao động từ 1330%. Nghiên cứu EPISCAN của Miravitlles với đối tượng nghiên cứu
là bệnh nhân COPD với tiền sử mắc HPQ trước 40 tuổi ghi nhận tỷ lệ
mắc ACOS là 17,4% [67]. Nghiên cứu của Kang (2016) trên 2000 bệnh
nhân > 40 tại Trung Quốc ghi nhận tỷ lệ mắc ACOS là 0,61%, trong số
này có 30,73% bệnh nhân ACOS có bệnh nền HPQ và 18,6% bệnh
nhân ACOS có bệnh nền COPD [47]. Nghiên cứu của Lee trên 256
bệnh nhân HPQ cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc ACOS lên đến 37,9%


10

[57]. Nghiên cứu của Miravitlles trên 350 bệnh nhân HPQ ghi nhận tỷ
lệ mắc ACOS là 28,8% [67].

1.3.4. Tỷ lệ tử vong của ACOS
Hiện nay có ít nghiên cứu về tỷ lệ tử vong của ACOS. Nghiên cứu
gần đây của Sorino về tỷ lệ tử vong của bệnh nhân ACOS cho thấy
không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa bệnh nhân ACOS và COPD
nhưng bệnh nhân ACOS lại có tỷ lệ tử vong cao hơn bệnh nhân HPQ
[88]. Nghiên cứu của Cosio lại cho thấy bệnh nhân ACOS có khả năng
sống sót cao hơn so với bệnh nhân COPD khoảng 1 năm thời gian [24].
Nghiên cứu của Suzuki tại đảo Hokkaido trên 125 bệnh nhân COPD
ghi nhận bệnh nhân ACOS có tỷ lệ tử vong thấp hơn 10 năm so với
bệnh nhân COPD [89]. Từ kết quả các nghiên cứu này có thể thấy bệnh
nhân ACOS có tỷ lệ tử vong cao hơn bệnh nhân HPQ nhưng lại thấp
hơn bệnh nhân COPD. Điều này được giải thích là do bệnh nhân ACOS
có đáp ứng tốt với các thuốc ICS so với bệnh nhân COPD [89].
1.3.5. Yếu tố nguy cơ của ACOS
Các nghiên cứu cũng ghi nhận ACOS thường xảy ra ở người có độ
tuổi cao. Nghiên cứu của Soriano (2003) cho thấy tần suất ACOS tăng
dần theo tuổi với tỷ lệ hiện mắc ước tính < 10% ở bệnh nhân < 50 tuổi
và > 50% ở bệnh nhân ≥ 80 tuổi [87]. Nghiên cứu của de Marco (2013)
và cộng sự cho thấy tần suất ACOS ở nhóm tuổi 20-44, 45-64, 65-84
lần lượt là 1,6%; 2,1% và 4,5% [59]. Hướng dẫn của GINA và GOLD
ghi nhận tuổi khởi phát ACOS thường là ≥ 40 tuổi, nhưng có thể có
triệu chứng lúc thơ ấu hoặc vị thành niên [35].
1.4. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng chồng lắp hen phế quản-bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính
1.4.1. Triệu chứng hô hấp


11

Nghiên cứu của Brzostek và Kokot ghi nhận có 68% bệnh nhân

ACOS có triệu chứng khó thở gắng sức là một đặc trưng của COPD và
63% bệnh nhân có khó thở kịch phát kèm thở khò khè, là đặc trưng của
HPQ [19]. Nghiên cứu của de Marcos ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân ACOS
có điểm mMRC ≥ 3 là 39% [59]. Nghiên cứu của Miravitlles ghi nhận
có 92,5% bệnh nhân ACOS có thở khò khè [67]. Nghiên cứu của
Menezes ghi nhận có 100% bệnh nhân ACOS có thở khò khè. Nghiên
cứu của Brzostek và Kokot ghi nhận có đến 72% bệnh nhân ACOS có
ho khạc đàm [19]. Nghiên cứu của de Marcos báo cáo có 62% bệnh
nhân ACOS có ho và ho khạc đàm [59].
Một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ACOS có tần suất thở khò
khè như bệnh nhân HPQ [63], nhưng cũng có nghiên cứu cho thấy bệnh
nhân ACOS có tần suất thở khò khè cao hơn so với bệnh nhân HPQ
[59]. Bệnh nhân ACOS có điểm mMRC cao hơn so với bệnh nhân HPQ
[64],[59]. Bệnh nhân ACOS có tần suất ho và ho khạc đàm cao hơn so
với bệnh nhân HPQ [59].
Nếu so với bệnh nhân COPD, bệnh nhân ACOS có tần suất khó
thở ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống nhiều hơn bệnh nhân COPD
[76]. Bệnh nhân ACOS cũng có triệu chứng khó thở và thở khò khè cao
hơn bệnh nhân COPD [67],[59]. Các nghiên cứu cũng cho thấy điểm
mMRC của bệnh nhân ACOS cao hơn so với bệnh nhân COPD [67],
[59]. Một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ACOS không có sự khác
biệt so với bệnh nhân COPD về ho và ho ra đàm [67], tuy nhiên cũng
có nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ACOS có tần suất ho và ho ra đàm
cao hơn so với bệnh nhân COPD [63],[59].
1.4.2. Chức năng phổi


12

Nghiên cứu của Brzostek và Kokot cho thấy có 79% bệnh nhân

ACOS có suy giảm chức năng phổi (FEV1 sau test < 80% tiên đoán)
[19]. Nghiên cứu của Chung ghi nhận trong nhóm bệnh nhân ACOS thì
61% có FEV1% tiên đoán từ 50-80 và 12% có FEV1% tiên đoán < 50
[23].
Không có sự thống nhất về kết quả đánh giá chức năng phổi của
bệnh nhân ACOS và bệnh nhân COPD và HPQ. Một số nghiên cứu cho
thấy bệnh nhân ACOS có chức năng phổi (FEV1%, FVC%, và
FEV1/FVC) đều kém hơn so với bệnh nhân HPQ và COPD. Tuy nhiên
cũng có nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt giữa ba nhóm về
chức năng phổi. Nghiên cứu của Chung và cộng sự [23] tại Hàn Quốc
trên 210 bệnh nhân ACOS cho kết quả có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê về chức năng phổi giữa bệnh nhân ACOS, HPQ và COPD, trong đó
bệnh nhân ACOS có chức năng phổi kém hơn so với hai nhóm bệnh
nhân còn lại. Các nghiên cứu của Menezes [63] và Milanese [64] cũng
cho kết quả tương tự. Nghiên cứu của Lee cho thấy bệnh nhân ACOS
có dung tích phổi, dung tích cặn chức năng, và thể tích cặn đều cao hơn
so với bệnh nhân HPQ (111% ± 2% so với 102% ± 2%, p=0,01; 125%
± 4% so với 102% ± 2%, p=0,01; 126% ± 6% so với 99% ± 4%,
P=0,01).
1.4.3. Cơn kịch phát
Nghiên cứu của Brzostek và Kokot ghi nhận rằng 69% bệnh nhân
ACOS trong vòng 1 năm trước có trung bình 2,1 ± 1,8 cơn kịch phát [19]. Có
sự thống nhất cao giữa các nghiên về số cơn kịch phát, trong đó nhóm ACOS
có tần suất kịch phát cao hơn so với các nhóm HPQ hoặc COPD. Nghiên cứu
của Hardin ghi nhận rằng ở bệnh nhân ACOS thì số đợt kịch phát vào khoảng
2 hoặc 2,5 lần tương tự như những bệnh nhân COPD [38]. Nghiên cứu của


13

Menezes và cộng sự đánh giá trên dân số nghiên cứu PLATINO cho thấy
những bệnh nhân ACOS có nguy cơ kịch phát cao hơn với bệnh nhân mắc
COPD (PR 2,11; 95%CI: 1,08-4,12) [63]. Nghiên cứu của Milanese ghi nhận
tỷ lệ bệnh nhân ACOS có 1 và ≥ 2 cơn kịch phát đều cao hơn so với bệnh
nhân HPQ (42% so với 18% và 25% so với 7%) [64]. Nghiên cứu của de
Marco lại cho thấy so về số lần kịch phát nhập viện thì nhóm bệnh nhân
ACOS cao hơn so với nhóm bệnh nhân HPQ và COPD (ACOS: 3,1% [1,4–
6,7]; HPQ: 1,1% [0,5–2,4]; COPD: 2,5% [1,4–4,5]; p=0,001) [59].
1.4.4. Bệnh đi kèm
Nghiên cứu của Milanese và cộng sự cho thấy có đến 84% bệnh
nhân ACOS có viêm phế quản mạn tính [64]. Nghiên cứu của de
Marcos cho thấy có 53% bệnh nhân ACOS có viêm mũi [59]. Nghiên
cứu của Brzostek và Kokot ghi nhận có đến 85% bệnh nhân ACOS có
bệnh đi kèm. Số bệnh đi kèm trung bình của bệnh nhân ACOS là 2,6,
cho thấy bệnh nhân ACOS có từ 1 bệnh đi kèm trở lên. Có 63% bệnh
nhân ACOS có tăng huyết áp động mạch, và 46% có rối loạn chuyển
hóa (đái tháo đường, béo phì hoặc hội chứng chuyển hóa) [19].
Nhiều nghiên cứu cho thấy nhóm ACOS đều có tần suất bệnh đi
kèm cao hơn các nhóm khác, đặc biệt là các bệnh tim mạch. Nghiên
cứu của Pleasants quan sát thấy bệnh nhân ACOS có tỷ lệ mắc đái tháo
đường, đột quỵ, và viêm khớp cao hơn so với bệnh nhân HPQ và
COPD [76]. Nghiên cứu của Chung cũng cho thấy bệnh nhân ACOS có
tiền sử mắc các bệnh hô hấp đi kèm chẳng hạn lao phổi và viêm phế
quản cao hơn so với bệnh nhân COPD và HPQ [23]. Nghiên cứu của
Milanese ngược lại cho thấy mặc dù tỷ lệ bệnh nhân có từ 2 bệnh đi
kèm trở lên trong nhóm ACOS cao hơn nhóm HPQ (66% so với 53%)
nhưng sự khác biệt lại không có ý nghĩa thống kê [64]. Nghiên cứu của


14

Fu cũng cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ba
nhóm ACOS, HPQ và COPD về tỷ lệ mắc bệnh suy chức năng tim
mạch [29]. Nghiên cứu của Kauppi lại cho thấy có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa ba nhóm ACOS, HPQ và COPD về tỷ lệ mắc bệnh
tim mạch (HPQ: 7,7; ACOS: 19,1; COPD: 25,3; P< 0.001) [48].
1.4.5. Hình ảnh phổi của bệnh nhân ACOS
Nghiên cứu của Gao so sánh sự khác biệt về hình ảnh X-quang
phổi của nhóm ACOS và nhóm COPD nhận thấy bệnh nhân ACOS ít bị
khí phế thủng hơn và vị trí khí phế thủng thường nằm ở thùy trên phổi
so với bệnh nhân COPD [32].
1.4.6. Đặc điểm viêm đường hô hấp của bệnh nhân ACOS
Nghiên cứu của Chaudhuri (2003) cho thấy bệnh nhân HPQ có
HTL tăng bạch cầu trung tính trong đường hô hấp tương tự như bệnh
nhân COPD [22]. Hai nghiên cứu của Jang [46] và Shaw [80] lựa chọn
ngẫu nhiên bệnh nhân HPQ với đường hô hấp phục hồi không hoàn
toàn cho thấy bạch cầu trung tính cũng tăng lên và mức độ tăng bạch
cầu trung tính liên quan đến mức độ suy giảm FEV1.
1.4.7. Tăng bạch cầu ái toan trong đàm
Một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ACOS có tăng bạch cầu ái toan
ngoại biên hoặc trong đàm. Nghiên cứu của Kitaguchi và cộng sự so sánh đặc
điểm lâm sàng giữa bệnh nhân COPD ổn định (FEV1 ≤ 80%) và có triệu
chứng HPQ chẳng hạn khó thở, khò khè, ho và nặng ngực vào ban đêm hoặc
sáng sớm (nhóm COPD có HPQ) và bệnh nhân COPD không có triệu chứng
HPQ. Kết quả cho thấy số bạch cầu ái toan ngoại biên và số bạch cầu ái toan
trong đàm đều tăng cao ở nhóm COPD và HPQ với nhóm COPD không HPQ.
Nghiên cứu cũng ghi nhận rằng tăng bạch cầu ái toan trong đàm có độ nhạy


15

82,4% và độ đặc hiệu 84,8% trong việc phát hiện bệnh nhân COPD có triệu
chứng HPQ [54]. Nghiên cứu của Papi (2000) quan sát thấy số lượng bạch
cầu ái toan ngoại biên và bạch cầu ái toan trong đàm ở bệnh nhân COPD có
giới hạn luồng khí không phục hồi hoàn toàn cao hơn đáng kể so với bệnh
nhân COPD không giới hạn luồng khí [73].
1.4.8. Biến đổi cấu trúc đường hô hấp
Nghiên cứu của Bumbacea ghi nhận hiện tượng dày thành phế quản khi
chụp CT độ phân giải cao ở các trường hợp ACOS [20]. Dày thành phế quản
là hiện tượng biến đổi cấu trúc đường hô hấp phổ biến ở bệnh nhân HPQ hơn
so với bệnh nhân mắc COPD.
1.4.9. Các dấu chỉ sinh học khác
Các dấu chỉ sinh học trong máu và trong đàm khác của ACOS hiện
đang được nghiên cứu. Nghiên cứu của Iwamoto và cộng sự (2014) sử dụng 5
chất đánh dấu sinh học bao gồm protein bề mặt A, thụ thể hòa tan của sản
phẩm đầu cuối của glycation, myeloperoxidase và lipocalin kết hợp với
gelatinase của bạch cầu trung tính (NGAL). Kết quả cho thấy nồng độ NGAL
trong đàm của bệnh nhân ACOS cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm
bệnh nhân COPD (p< 0,001) và tác giả đề xuất rằng có thể sử dụng NGAL để
chẩn đoán phân biệt với bệnh nhân COPD [43]. Fu và cộng sự tìm hiểu nồng
độ hoạt chất viêm toàn thân là PCR và IL-6 ở bệnh nhân HPQ, COPD, và
ACOS cũng như xác định các đặc điểm lâm sàng đi kèm với các dấu chỉ sinh
học này. Các tác giả thấy rằng bệnh nhân người cao tuổi mắc ACOS có nồng
độ PCR và IL-6 cao hơn so với bệnh nhân HPQ. Các yếu tố tuổi, bệnh đi kèm
và IL-6 liên quan độc lập với ACOS, còn IL-6 lại liên quan độc lập với tắc
nghẽn luồng khí và bệnh tim mạch. Những mối liên quan này gợi ý rằng IL-6
có lẽ liên quan đến hai loại bệnh lý kể trên và do đó có thể là một mục tiêu
trong điều trị [30]. Nghiên cứu của Lee phân tích số lượng bạch cầu ái toan và

16

tổng nồng độ IgE trong máu của bệnh nhân ACOS. Kết quả cho thấy bệnh
nhân ACOS có số lượng bạch cầu ái toan thấp hơn so với bệnh nhân HPQ
(ACOS: 267,8 tế bào/μL ± 32,7 so với HPQ: 477,5 tế bào/μL ± 68,9, p=0.02),
nhưng lại có tổng IgE cao hơn bệnh nhân HPQ (ACOS: 332,1 U/mL ± 74.0 so
với HPQ 199,8 U/mL ± 33,4, p=0.03) [57].
Bảng 1.1. So sánh đặc điểm lâm sàng giữa ba thể bệnh ACOS, COPD
và HPQ theo các nghiên cứu
Triệu chứng
Tần suất khó thở
Tần suất thở khò khè
Tần suất ho và ho khạc đàm
Điểm mMRC
Cơn kịch phát
Chức năng phổi
Bệnh đi kèm

So sánh 3 thể bệnh
HPQ > ACOS
COPD < ACOS
HPQ ≤ ACOS
COPD < ACOS
HPQ < COPD ≤ ACOS
HPQ < ACOS
COPD < ACOS
HPQ < ACOS
COPD < ACOS
HPQ > ACOS
COPD > ACOS

HPQ ≤ ACOS
COPD ≤ ACOS

1.5. Chẩn đoán hội chứng chồng lắp hen phế quản-bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính
1.5.1. Đối với bệnh nhân mắc bệnh nền HPQ
Có ít nghiên cứu về ACOS trên bệnh nhân HPQ, do đó định nghĩa
ACOS dành cho nhóm bệnh nhân này không nhiều. Nghiên cứu của
Lee và cộng sự tại Hàn Quốc [57] trên 256 bệnh nhân HPQ (nội trú và
ngoại trú) tuổi từ 41-79 định nghĩa bệnh nhân ACOS là bệnh nhân HPQ
có FEV1 tăng > 200 mL và > 12% và có tắc nghẽn luồng khí phục hồi
không hoàn toàn. Nghiên cứu của Milanese [64] tại Ý trên 350 bệnh