BỆNH án GIAO BAN tâm THẦNx

BỆNH ÁN GIAO BAN
KHOA TÂM THẦN
I/HÀNH CHÍNH
1.Họ và tên bệnh nhân:
TRẦN THỊ GÁI
2.Giới tính:
NỮ
3.Tuổi:
54
4.Trình độ học vấn:
4/12
5.Tôn giáo:
Không
6.Dân tộc:
Kinh
7.Nghề nghiệp:
Buôn bán
8.Địa chỉ:
Phú Hội- Thành phố Huế
9.Người cung cấp thông tin: Chồng bệnh nhân và bệnh nhân
10.Ngày vào viện:
27/11/2015
11.Ngày làm bệnh án:
28/11/2015
II/BỆNH SỬ
1.Lý do vào viện: Mất ngủ + Nói nhảm
2.Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 3 năm với triệu chứng nói lảm nhảm hay vứt đồ
đạc hay thắp hương, sợ người đóng cửa lại ở trong phòng một mình, ghen tuông khi thấy
chồng nói chuyện với người khác, hay quên, đi lang thang đại tiểu tiện không tự chủ. Sau
khi bị 3 đến 4 ngày người nhà đưa vào viện khám bệnh nhân được chẩn đoán tâm thần phân

liệt điều trị tại bệnh viện khoảng 1 tháng sau đó về nhà điều trị bằng thuốc uống, trong thời
gian ở này bệnh nhân buôn bán làm việc và sinh hoạt được như bình thường, bệnh nhân cho
rằng khỏi bệnh nên bỏ thuốc. Sau khi bỏ thuốc 1 tháng xuất hiện các triệu chứng như lúc
khởi phát bệnh có dấu hiệu nặng hơn người nhà đưa vào viện điều trị tiếp 1 tháng rồi cho về
điều trị ở nhà. Bệnh nhân thường tự bỏ thuốc, sau đó triệu chứng trở lại khiến bệnh nhân
phải nhập viện điều trị vài lần. Cách đây 4 tháng bệnh nhân vào Đà Nẵng chơi với con tiếp
tục khám tại bệnh viện Đà Nẵng và uống thuốc thêm thời gian thì bỏ, trong thời gian này
bệnh nhân sinh hoạt bình thường.
Cách đây 10 ngày, sau khi dự đám cưới ở nhà hàng xóm, bệnh nhân bắt đầu có dấu
hiệu buồn bã sợ người lạ, không nói chuyện, biểu hiện ghen tuông khi chồng nói chuyện với
người ngoài, bỏ ăn, mất ngủ (thức trắng đêm) hay quên, hay thắp hương, không đập phá
không chạy lang thang, đại tiểu tiện tự chủ, tự chăm sóc cá nhân. Bệnh nhân nói với người
nhà có thần tiên “tọa vào người” nói với bệnh nhân mọi việc trong nhà phải nghe theo
chồng. Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân vào viện.
Ghi nhận lúc vào viện:
-Mạch: 76 lần/phút
-Huyết áp:100/70 mmHg
-Nhiệt độ: 37 oC
-Tần số thở: 20 lần/phút
-Nặng 48 kg
- Tổng trạng trung bình


Tâm thần:
-Biểu hiện chung: tỉnh táo tiếp xúc khó.
-Năng lực định hướng: không gian, thời gian, bản thân không rối loạn
-Hội chứng rối loạn ý thức: không có
-Cảm xúc: không ổn định.
-Tri giác: chưa khai thác được các ảo giác.
-Tư duy

+Hình thức: nói nhảm
+Nội dung: chưa khai thác được
-Hành vi tác phong
+Hoạt động có ý chí: kích động gây rối, đi lang thang
+Hoạt động bản năng: mất ngủ
-Trí nhớ: giảm sút
-Trí năng: giảm sút
-Chú ý: giảm sút
Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Chẩn đoán vào viện: Tâm thần phân liệt
Thuốc điều trị lúc vào viện
-Diazepam 10mg/2ml x 01 ống tiêm bắp
-Aminazin 25mg/2ml x 04 ống
-Haloperidol 5mg/1ml x 04 ống
III/TIỀN SỬ
1.Tiền sử bản thân
-Tình trạng hôn nhân: 1 chồng
-Hiện tại đang sống với chồng và con út
-Tính tình tử nhỏ đến lớn: không khai thác được
-Quá trình phát triển thể chất, tâm thần: bình thường cho đến lúc phát bệnh.
-Quá trình làm việc
+Trước khi bệnh và làm việc bình thường: buôn bán bình thường
+ Khi tái bệnh thì không còn làm việc được
+ Khi điều trị ổn định: bệnh nhân làm việc được nhưng giảm hơn khi chưa bị
bệnh
-Không nghiện rượu, không ma túy.
2.Tiền sử gia đình
-Nhà không có ai qua đời vì tự sát. Không ai từng mắc rối loạn tâm thần.
- có 8 người con hiện tại bệnh nhân sống cùng chồng và con út
- Vì điều kiện gia đình khó khăn nên bệnh nhân phải gửi 2 người con (con thứ 3 và

thứ 4) vào trại mồ côi.
-Mối quan hệ trong gia đình khá đầm ấm. Kinh tế gia đình khó khăn.


IV/THĂM KHÁM
1.Toàn thân
-Mạch: 78 lần/phút
-Huyết áp:100/70 mmHg
-Nhiệt độ: 37 oC
-Tần số thở: 19 lần/phút
Tuyến giáp không lớn
2.Tim mạch – Hô hấp - Tiêu hóa – Thận tiết niệu –Cơ xương khớp: chưa phát hiện bệnh
lý
3.Thần kinh:
-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
-Không có dấu thần kinh khu trú
4.Tâm thần:
4.1.Biểu hiện chung
-Ít chú ý vệ sinh cá nhân
4.2.Ý thức
Năng lực đinh hướng
-Không gian: biết được ở đâu
-Thời gian: biết được buổi nào
-Bản thân: biết được mình là ai
-Xung quanh: biết được mẹ là ai, sinh viên là ai…
4.3.Cảm xúc
-Khí sắc: giảm
-Vẻ mặt: vô cảm không chú ý với kích khích
-Lo âu, lo sợ không khai thác được
-Không kích động

4.4.Cảm giác và tri giác
Có nghe giọng bà cô tiên nói mọi việc trong nhà đều phải do chồng quyết định
4.5.Tư duy
-Nói tập trung vào chủ đề không rườm rà, không tiếp tuyến, từ ngữ phổ thông
tư duy không bị ngắt quãng, không xung động, không nói năng thô lỗ, tục tĩu.
-Hỏi trả lời đúng chủ đề, không nói lặp, không đáp lặp lại, không nhại lời
-Ngôn ngữ rõ ràng, phổ thông, không bịa từ, không hỗn độn, không loạn ngữ pháp
-Không nhận thấy các ý tưởng nổi bật quá ở bệnh nhân, không có những hành động
tự trấn an, nghi thức
- Bệnh nhân hoang tưởng kỳ quái, hoang tưởng ghen tuông.
- Hiện tại tin vào những gì nghe thấy trong đầu
- Không có biểu hiện của tâm thần tự động
4.6.Hoạt động
Hoạt động có ý chí


-Vận động chậm chạp, không run, không động tác thừa, không có động tác bất
thường
-Không còn thấy trạng thái phủ định ở bệnh nhân, không lặp lại động tác
- Không có Tic
Hoạt động bản năng
-Chán ăn, không đi lang thang. Mất ngủ ( thức trắng đêm)
4.7.Trí nhớ, trí tuệ
- Không khai thác được
4.8.Tập trung chú ý
- Không khai thác được
V/CẬN LÂM SÀNG
Chưa thực hiện
VI/TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
1.TÓM TẮT (Tính cả triệu chứng của 3 năm trước)

Bệnh nhân nữ 54 tuổi khởi bệnh các đây 3 năm với các triệu chứng: nói lảm nhảm
hay vứt đồ đạc hay thắp hương, sợ người, ghen tuông, hay quên, đi lang thang, đại tiểu tiện
không tự chủ. Hiện tại nhập viện vì: mất ngủ, bỏ ăn, hành vi bất thường, chậm chạp, hay
quên. Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng kết hợp hỏi tiển sử em rút ra các hội chứng
và dấu chứng sau:
1.1.Rối loạn tư duy
-Hoang tưởng kỳ quái, hoang tưởng ghen tuông.
1.2.Rối loạn cảm xúc
- cảm xúc cùn mòn: đáp ứng cảm xúc với môi trường xung quanh giảm, lời nói đơn
điệu, có dấu hiệu thu mình sợ người lạ, cách ly với xã hội
1.3.Rối loạn hành vi
-Đi lang thang
-Đại tiểu tiện không biết
-Giảm vận động
-vận động chậm
-bỏ ăn
1.4.Rối loạn tri giác
-Ảo thanh ra lệnh
=>CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Tâm thần phân liệt thể di chứng
2.BIỆN LUẬN
2.1.Chẩn đoán bệnh (Theo tiêu chuẩn ICD-10)
Trong quá khứ bệnh nhân có các triệu chứng
Về triệu chứng:
- Ảo thanh ra lệnh
- Hoang tưởng kì quái
- Triệu chứng âm tính: vô cảm, cảm xúc cùn mòn, ngôn ngữ nghèo nàn, giảm vận
động, có triệu chứng thu mình sợ người lạ, cách ly với xã hội
Đáp ứng 2/4 tiêu chuẩn chính của bệnh tâm thần phân liệt theo ICD-10

Về thời gian: kéo dài 3 năm > 1 tháng.
Về tiêu chuẩn loại trừ:
-Chưa thấy biểu hiện trầm cảm và hưng cảm rõ rệt
-Không có các bệnh lý thần kinh, nhiễm độc, hay nghiện ma túy, rượu
Vậy, chẩn đoán: Tâm thần phân liệt được xác định theo tiêu chuẩn của ICD-10
2.1.Chẩn đoán thể bệnh
-Trong quá khứ bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị tâm thần phân liệt, đáp ứng
với điều trị, các triệu chứng lâm sàng đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt.
-Hiện tại các triệu chứng loạn thần không rõ rệt các triệu chứng âm tính nổi trội
Như vậy, chẩn đoán Thể di chứng được đặt ra.
Phân biệt với:
Thể paranoid
-không nổi bật với các triệu chứng Hoang tưởng áo giác
-Các triệu chứng âm tính như cảm xúc cùn mòn nổi trội
Thể đơn thuần:
- ở thể đơn thuần các triệu chứng tiến triển ngày càng tăng không có giai đoạn nào
có biểu hiện của hoang tưởng ảo giác.
Tóm lại, chẩn đoán Thể Di chứng đầy đủ tiêu chuẩn và phù hợp với bệnh nhân này
2.3.Chẩn đoán nguyên nhân
- Gia đình bệnh nhân không có ai bị bệnh tâm thần nên chưa nghĩ tới nguyên nhân do
di truyền.
- Trước khi khởi bệnh theo người nhà bệnh nhân không có sang chấn tâm lý nên
không nghĩ tới can nguyên do tâm lý.
- Các đợt tái phát bệnh thường do bỏ thuốc 1 thời gian trước đó.
2.4.Chẩn đoán phân biệt
-Rối loạn phân liệt cảm xúc: theo dõi không đầy đủ nên không kết luận được, tuy
nhiên theo ghi nhận lúc vào viện thì triệu chứng trầm cảm không rõ rệt mà chỉ là triệu chứng
âm tính như vô cảm, chậm chạp, cảm xúc cùn mòn…, rối loạn cảm xúc không phải là nền
tảng trong đợt này nên em ít nghĩ đến bệnh nhân bị rối loạn phân liệt cảm xúc.
3.CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG:

Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể Di chứng
VII/BIỆN LUẬN – ĐIỀU TRỊ
1.Hướng điều trị chung
-Điều trị bằng thuốc vẫn là chủ yếu, cần điều trị lâu dài kết hợp nhiều phương pháp
thuốc ngoài ra cũng cần các liệu pháp giúp bệnh nhân tái thích ứng xã hội.
-Đối với bệnh nhân chẩn đoán tâm thần phân liệt thể di chứng với các triệu chứng âm
tính là chính nên nhóm thuốc dc ưu tiên lựa chọn là Olanzapine.
-Đây là lần tái phát thứ 4 vậy nên bệnh nhân phải sử dụng thuốc suốt đời.
2.Biện luận
-Các đợt tái phát hầu như đều liên quan đến việc bệnh nhân tự ý bỏ thuốc (vì nghĩ
mình không còn bệnh) còn đáp ứng điều trị hầu như rất tốt và chưa có biểu hiện kháng
thuốc, vì vậy đảm bảo tuân thủ điều trị là điều kiện tối quan trọng cho điều trị thành công.


Biện pháp: giải thích cụ thể, tái khám thường xuyên và đặc biệt là sự hỗ trợ, giám sát từ phía
gia đình.
-Ngoài ra trong đợt bệnh này b.n mất ngủ nhiều nên cần phối hợp thêm Diazepam.
-Về liều lượng: hiện tại bệnh nhân chống đối uống thuốc nên tạm thời sử dụng thuốc
tiêm (Haloperidol 5mg/1ml x 04 ống và Aminazin 25mg/2ml x 04 ống) sau đó chuyển sang
Olanzapine uống liều khởi đầu 10mg/ngày và tăng dần đến liều có hiệu quả.
-Về liệu pháp tâm lý: hiện tại có thể sử dụng liệu pháp âm nhạc.
-Về điều trị tái hòa nhập xã hội: nếu đáp ứng điều trị tốt khả năng quay trở lại nghề
cũ không khó ( b.n làm nghề buôn bán, không phải suy nghĩ phức tạp ), cần sự hỗ trợ hướng
dẫn từ phía gia đình.
3.Điều trị cụ thể
Điều trị đợt cấp:
- Diazepam 10mg/2ml x 01 ống TB 20h
- Aminazin 25mg/2ml x 04 ống chia 2 TB (8h, 20h)
- Haloperidol 5mg/1ml x 04 ống chia 2 TB (8h, 20h)
Điều trị duy trì:

Olanzapin 5mg x2 viên /ngày
VIII/TIÊN LƯỢNG
1.Tiên lượng gần: Khá
Yếu tố tiên lượng tốt: không có các triệu chứng như đợt khởi phát: không bỏ nhà đi lang
thang.
Các triệu chứng âm tính còn chưa nặng nề: bệnh nhân còn trò chuyện với người nhà, trả lời
bác sỹ điều trị
Yếu tố làm xấu: bệnh nhân không chịu ăn uống, phủ nhận bị bệnh
Như vậy bệnh nhân khả năng đáp ứng điều trị tốt nhưng cần thuyết phục và hỗ trợ bệnh
nhân sử dụng thuốc.
2.Tiên lượng xa: Khá
Yếu tố làm tốt:
- bệnh nhân khởi bệnh khi đã trưởng thành, bắt đầu điều trị sớm, có sự tương trợ giúp đỡ của
gia đình , nhân cách trước khi bệnh là bình thường, không có người trong gia đình bị bệnh
tâm thần phân liệt.
- đánh giá về đặc điểm thuyên giảm trong thời gian điều trị qua là Thuyên giảm một phần.
yếu tố gây tái phát là không tuân thủ điều trị có thể thay đổi.
Yếu tố làm xấu: Thể Di chứng tiên lượng xấu và các triệu chứng âm tính điều trị khó khăn
hơn.
Như vậy bệnh nhân phải dùng thuốc cả đời gây phiền toái, bệnh nhân dễ bỏ thuốc gây tái
phát bệnh
IX/DỰ PHÒNG
Giảm stress, tăng cường các hoạt động vui chơi giải trí, hòa nhập xã hội.
Giáo dục người nhà (con cái, anh chị em) đi khám khi có biểu hiện bất thường