các phương pháp vô cảm sửa

Các phương pháp vô cảm trong gây mê hồi sức
Mục tiêu học tập
1. Nêu được các phương pháp vô cảm trong GMHS
2. Nắm được nguyên tắc, ưu nhược điểm của các phương pháp này
3. Nắm được các biến chứng, nguyên tắc xử lý của chúng
1. ĐẠI CƯƠNG
Gây mê (Anesthesia hay Anaesthesia) bắt nguồn từ tiếng hy lạp cổ đại có nghĩa là
không còn cảm giác (without sensation) là phương pháp áp dụng các tác dụng của
thuốc trên hệ thống thần kinh để ngăn không cho bệnh nhân có cảm giác đau do
chấn thương hoặc phẫu thuật gây ra trên một phần hoặc toàn bộ cơ thể, tác dụng
này là tạm thời và có thể đảo ngược được.
Cùng với sự phát triển của y học hiện đại, ngày này gây mê hồi sức đã áp dụng
nhiều phương pháp vô cảm tiên tiến vừa nhằm mục đích tạo thuận lợi cho cuộc
phẫu thuật, vừa đảm bảo chất lượng vô cảm cho bệnh nhân (giảm đau, an thần…).
Bên cạnh đó, mức độ an toàn và phòng tránh các tai biến không mong muốn do các
phương pháp này gây ra cũng ngày càng được nâng cao. Tùy thuộc vào loại phẫu
thuật, thời gian phẫu thuật, đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân, điều kiện cơ sở vật
chất cũng như kinh nghiệm lâm sàng của từng bác sỹ gây mê mà có thể lựa chọn
một hoặc phối hớp nhiều phương pháp vô cảm sau đây
2. GÂY TÊ
2.1. Gây tê tại chỗ (Local Anesthesia)


Hình 1: Gây tê tại chỗ
Là phương pháp vô cảm dùng thuốc tê tiêm tại chỗ hoặc xung quanh vùng phẫu
thuật (da, niêm mạc) nhằm mục đích giảm đau tại chỗ (hình 1)
 Ưu điểm: đơn giản, dễ áp dụng, an toàn
 Nhược điểm:
o Thời gian vô cảm ngắn
o Chỉ áp dụng được với những phẫu thuật nhỏ, đơn giản ngoài da hoặc
niêm mạc

 Áp dụng:
o Các thủ thuật nhỏ ngắn: khâu vết thương nông, chích rạch nhọt, sinh
thiết…
o Nha khoa
 Tai biến, phiền nạn:
o Phong bế không đủ: liều, thời gian
o Ngộ độc thuốc tê: tiêm nhiều lần, tổng liều lớn
2.2. Gây tê tủy sống


Hình 2: Gây tê tủy sống
Là phương pháp gây tê mà thuốc được bơm vào khoang dưới nhện ở vùng thắt
lưng từ L1-L5, sau đó thuốc sẽ hòa vào dịch não tủy, phong bế các rễ thần kinh đi
ra từ tủy sống → ức chế cảm giác đau do các rễ này chi phối
Nếu thay đổi tư thế bệnh nhân, thuốc có thể lan lên trên và ức chế cả các đốt tủy
sống phía trên các rễ thần kinh → phong bế toàn bộ cảm giác và giao cảm từ các
đốt tủy sống đó trở xuống.
 Ưu điểm:
o Đơn giản, dễ thực hiện, chi phí thấp
o Thời gian khởi phát tác dụng (On set) ngắn
o Tỷ lệ thành công cao
 Nhược điểm:
o Thời gian tác dụng ngắn
o Khó kiểm soát mức phong bế
o Không áp dụng được với các phẫu thuật vùng bụng trên trở lên
 Chỉ định:
o Phẫu thuật chi dưới
o Phẫu thuật vùng bụng dưới
o Phẫu thuật sản khoa, tiết niệu
 Chống chỉ định:

o Bệnh nhân sốc, thiếu khối lượng tuần hoàn


o Bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng
o Bệnh nhân từ chối phương pháp
o Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim
 Tai biến, phiền nạn
o Tụt huyết áp: do ức chế giao cảm giãn mạch
o Suy hô hấp: do phong bế cao (ức chế cơ hô hấp) hoặc do dùng thuốc
tê dòng họ morphine
o Đau đầu, nôn, buồn nôn trong và sau gây tê
2.3. Gây tê ngoài màng cứng
Nguyên tắc: Là phương pháp gây tê mà thuốc tê đươc bơm vào khoang ngoài
màng cứng (NMC) và phong bế các rễ thần kinh ở khoang này → ức chế cảm
giác ở các vùng cơ thể mà các rễ này chi phối (Hình 3)

Hình 3: Gây tê Ngoài màng cứng
Khoang NMC là 1 khoang ảo, có áp lực âm, ngăn cách khoang dưới nhện với phần
xương cột sống bên ngoài.
Có thể áp dụng phương pháp này với các đốt tủy sống vùng lưng và ngực
Nếu luồn một catheter (dây chuyền dịch) vào khoang này, có thể truyền thuốc gây
tê liên tục để giảm trong mổ (với các cuộc mổ kéo dài) hoặc giảm đau sau mổ.
 Ưu điểm:


o Ít ảnh hưởng đến huyết động
o Có thể dùng kéo dài
o Dễ kiểm soát mức phong bế
 Nhược điểm:
o Yêu cầu về mặt kỹ thuật cao hơn

o Thời gian khởi phát tác dụng lâu
o Tác dụng có thể không hoàn toàn
 Chỉ định:
o Các phẫu thuật vùng bụng (tiêu hóa, sản khoa, tiết niệu)
o Các phẫu thuật chi dưới
o Giảm đau sau mổ vùng ngực, bụng, chi dưới, sản khoa
 Chống chỉ định:
o Bệnh nhân từ chối phương pháp
o Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang điều trị thuốc chống đông
o Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim
 Tai biến và phiền nạn:
o Thủng màng cứng →gây tê tủy sống toàn bộ, rò dịch não tủy
o Ngộ độc thuốc tê do tiêm nhầm vào mạch máu
o Tụt huyết áp, suy hô hấp (do phong bế quá cao)
o Đau lưng, nôn, buồn nôn
2.4. Gây tê đám rối thần kinh ngoại vi
Nguyên tắc: Thuốc tê được tiêm quanh vị trí một hoặc một số đám rối dây thần
kinh ngoại vi → phong bế cảm giác tại vùng cơ thể mà dây thần kinh này chi
phối (Hình 4)
Các đám rối thần kinh thường áp dụng có thể là:






Đám rối thần kinh cánh tay
Đám rối thần kinh thắt lưng
Thần kinh đùi
Thần kinh hông to

Đám rồi cùng cụt


Hình 4: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay và đám rối thắt lưng

Thường được tiến hành dựa trên cấc mốc giải phẫu sẵn có kết hợp với sự trợ giúp
của các phương tiện hỗ trợ như: máy kích thích điện thần kinh, máy siêu âm
Có thể lưu catheter để truyền liên tục, dùng cho các cuộc mổ kéo dài hoặc giảm
đau sau mổ
 Ưu điểm:
o Là phương pháp gây tê chọn lọc, ít ảnh hưởng đến toàn thân (huyết
động, hô hấp)
o Kỹ thuật đơn giản
 Nhược điểm:
o Thời gian khởi phát tác dụng (on set) lâu (15-20 phút)
o Có thể gặp tác dụng không hoàn toàn
 Chỉ định:
o Các phẫu thuật vùng trên xương đòn, chi trên (gây tê đám rối thần
kinh cánh tay)
o Các phẫu thuật chi dưới (gây tê thần kinh đùi, thần kinh hông to)
o Các phẫu thuật vùng tầng sinh môn (gây tê đám rối cùng-cụt)
o Giảm đau sau mổ vùng chi trên, chi dưới
 Tai biến và phiền nạn:


o Ngộ độc thuốc tê: do tiêm thuốc tê vào mạch máu
o Gây tê tủy sống toàn bộ: tiêm thuốc vào tủy sống khi gây tê đám rối
thần kinh cánh tay đường liên cơ bậc thang
o Tổn thương thần kinh: xé, đứt khi chọc kim vào → liệt, dị cảm sau mổ
3. Gây mê toàn thân (General Anesthesia)

Là phương pháp vô cảm mà bệnh nhân bị mất tri giác tạm thời do tác dụng
của 1 hay nhiều loại thuốc mê
Tron khi gây mê, bệnh nhân không cảm nhân được các sự việc diễn ra trong
cuộc phẫu thuật cũng như các kích thích đau do cuộc phẫu thuật đó gây ra.
Bệnh nhân có thể tự thở(mê tĩnh mạch) hoặc được thở máy (mê nội khí
quản, mask thanh quản) (hình 5)

Hình 5: Gây mê NKQ và Mask thanh quản
Các thuốc có thể dùng khi gây mê:
 Thuốc mê: đường tĩnh mạch (Propofol, etomidate, ketamine…), đường hô
hấp (isoflurane, sevoflorane…)
 Thuốc giảm đau: thường dùng các dẫn xuất của morphine như: Fentanyl,
Alfentanyl, Remifentanyl…
 Thuốc giãn cơ: rocuronium, atracurium, suxathonium…


 Ưu điểm:
o Kiểm soát được đường hô hấp (khi gây mê nội khí quản hoặc mask
thanh quản)
o Mềm cơ (do thuốc giãn cơ) tạo thuận lợi cho cuộc phẫu thuật
o Bệnh nhân mất tri giác nên tránh được lo âu, sợ hãi trong cuộc mổ
o Có thể kéo dài để đáp ứng nhu cầu của cuộc phẫu thuật
 Nhược điểm:
o Yêu cầu trang thiết bị kỹ thuật, vật tư y tế lớn, tốn kém
o Bệnh nhân chậm trở lại trạng thái sinh lý bình thường
o Các nguy cơ nhiều hơn: trục trặc máy móc, biến chứng do thở máy,
suy hô hấp sau mổ…
 Chỉ định: có thể áp dụng cho tất cả các cuộc mổ kéo dài mà không thể áp
dụng các phương pháp vô cảm khác:
o Phẫu thuật thần kinh

o Phẫu thuật ổ bụng
o Phẫu thuật lồng ngực, tim mạch
o Phẫu thuật vùng tai mũi họng, hàm mặt
o Bệnh nhân có tình trạng hô hấp và huyết động không ổn định
o Bệnh nhân từ chối các biện pháp gây mê khác
 Tai biến, phiền nạn:
o Hô hấp: không thông khí được, không đặt được ống nội khí quản
(NKQ), tụt ống NKQ, co thắt phế quản, thanh môn, suy hô hấp sau
mổ…
o Tuần hoàn: tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim trong mổ
o Nôn trào ngược thực quản dạ dày → suy hô hấp, viêm phổi
o Tổn thương miệng, họng, thanh môn do đặt NKQ
4. BẢNG KIỂM DẠY – HỌC KỸ NĂNG CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM
TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC
TT
1

Các bước thực hiện
Định nghĩa các phương

Ý nghĩa
Hiểu được bản chất của

Tiêu chuẩn phải đạt
Chính xác, đầy đủ

2

pháp vô cảm
từng phương pháp

Đánh giá ưu nhược điểm Nắm được các ưu

Đầy đủ

3

của từng phương pháp
Chỉ định, chống chỉ định

Chính xác

nhược điểm
Áp dụng đúng, chính


4

của mỗi phương pháp

xác phương pháp vô

trên từng bệnh nhân cụ

cảm cho bệnh nhân

thể
Chống chỉ định của mỗi

Hiểu được khi nào

phương pháp trên từng

không nên áp dụng từng

bệnh nhân cụ thể

phương pháp vô cảm

Đúng, chính xác

trên những bệnh nhân
5

Nêu các tai biến có thể

cụ thể
Biết được cách theo dõi

xảy ra của từng phương

bệnh nhân

Đủ, chính xác

pháp vô cảm

5. BẢNG ĐIỂM LƯỢNG GIÁ KỸ NĂNG CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM
TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC
TT
1

2
3

Các bước thực hiện
Định nghĩa các phương pháp vô cảm
Đánh giá ưu nhược điểm của từng phương pháp
Chỉ định, chống chỉ định của mỗi phương pháp trên từng

4

bệnh nhân cụ thể
Chống chỉ định của mỗi phương pháp trên từng bệnh

5

nhân cụ thể
Nêu các tai biến có thể xảy ra của từng phương pháp vô

cảm
Tổng điểm khi thực hiện

Thang điểm
0
1
2

/10

Tài liệu tham khảo
1. “Bài giảng Gây mê hồi sức” Bộ môn gây mê hồi sức, Đại học Y HN, NXB Y

học (2014)


2. Miller: Miller's Anesthesia, 6th edition (2005)
3. “Clinical anesthesia: Near Misses and Lessons Learned” John G. BrockUtne (2008)
4. “Fundamentals of Anaesthesia” Colin Pinnock, Ted Lin, Tim Smith (1999)