CÁC GIẢI PHÁP ĐIỀU TRỊ LOẠN THỊ TRONG PHẪU THUẬT ĐỤC THỦY TINH THỂ

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ỦY BAN NHÂN DÂN TPHCM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
----------

CHUYÊN ĐỀ 6
CHUYÊN KHOA CẤP II

CÁC GIẢI PHÁP ĐIỀU TRỊ LOẠN THỊ
TRONG PHẪU THUẬT ĐỤC THỦY TINH THỂ

Chuyên ngành: NHÃN KHOA
Mã số:
Học viên: MAI ANH DUY
Người hướng dẫn: PGS.TS. TRẦN HẢI YẾN

Niên khóa: 2016-2018
TP Hồ Chí Minh – Năm 2018


2

MỤC LỤC
Trang


3

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
B-MICS

: Biaxial-Microincision Cataract Surgery (Phẫu Thuật Đục Thủy Tinh
Thể Đường Rạch Siêu Nhỏ Hai Trục)

C-MICS

: Coaxial-Microincision Cataract Surgery (Phẫu Thuật Đục Thủy Tinh
Đường Rạch Siêu Nhỏ Đồng Trục)

CRI

: Corneal relaxing incision (Đường rạch giãn giác mạc)

D

: Diopter

ECCE

: Extracapsular Cataract Extraction (Phẫu Thuật Lấy Thủy Tinh Thể
Ngoài Bao)

ICCE

: Intracapsular Cataract Extraction (Phẫu Thuật Lấy Thủy Tinh Thể
Trong Bao)

LRI

: Limbal relaxing incision (Đường rạch giãn rìa giác mạc)

MICS

: Microincision Cataract Surgery (Phẫu Thuật Đục Thủy Tinh Thể
Đường Rạch Siêu Nhỏ)

MSICS

: Manual Small Incision Cataract Surgery (phẫu thuật đục thủy tinh
thể đường rạch nhỏ)

OCCI

: Opposite Clear Corneal Incisions (đường rạch trong GIÁC MẠC đối

diện)
ORA

: Optiwave Refractive Analysis System (máy phân tích khúc xạ sóng
nhãn cầu)

Toric IOL

: Toric Intraocular lens (Thấu Kính Nội Nhãn)


4

DANH MỤC BẢNG
Trang


5

DANH MỤC HÌNH
Trang


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Với những tiến bộ trong vật liệu, thiết kế và kỹ thuật đặt thấu kính nội
nhãn (IOL), phẫu thuật đục thủy tinh thể trở nên dễ dàng, với kết quả thị lực
và khúc xạ được cải thiện đáng kể. Do đó hiện nay loạn thị thặng dư sau
phẫu thuật đục thủy tinh thể được xem như là kết quả không mong đợi của
cả bệnh nhân và phẫu thuật viên.
Ước lượng có khoảng 70% các trường hợp đục thủy tinh thể có ít nhất
1,00D loạn thị, và khoảng 33% bệnh nhân tiến hành phẫu thuật đục thủy tinh
thể phải tiến hành điều trị loạn thị ban đầu . Hay nói cách khác cứ 3 bệnh
nhân phẫu thuật đục thủy tinh thể thì có một bệnh nhân phải điều trị loạn thị
có sẵn. Mục tiêu của phẫu thuật đục thủy tinh thể khi đó là giảm loạn thị hậu
phẫu xuống < 0,5D.
Các phương pháp thông thường được sử dụng để đánh giá loạn thị tiền phẫu
bao gồm giác mạc kế (đo bằng tay, bằng máy hoặc cả hai) và giác mạc đồ (Placido,
chụp lưới và chụp Scheimpflug). Ngoài ra gần đây máy phân tích hình dạng giác
mạc Cassini (i-Optics) và máy máy ORA (máy phân tích khúc xạ sóng nhãn cầu,
Alcon) cũng được sử dụng để đánh giá loạn thị sẵn có trên bệnh nhân đục thủy tinh

thể [32].
Một số phương pháp được sử dụng để điều chỉnh loạn thị sẵn có trên
bệnh nhân đục thủy tinh thể. Các phương pháp này bao gồm đường rạch trên
kinh tuyến dốc, (OCI), đường rạch giãn rìa giác mạc (LRI), đường rạch giác
mạc trong phía đối xứng (OCCI), kính loạn thị nội nhãn và gần đây là
phương pháp bioptics, sử dụng kỹ thuật tiên tiến laser Excimer. Chuyên đề
này sẽ trình bày các phương pháp điều trị loạn thị sẵn có trên bệnh nhân
phẫu thuật đục thủy tinh thể, các ưu và nhược điểm của từng loại phương
pháp này.


7

MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ
1. Mô tả khái quát loạn thị và cách đo lường loạn thị
2. Mô tả các phương pháp điều trị loạn thị sẵn có trên bệnh nhân đục thủy tinh thể


8

I. TỔNG QUAN VỀ LOẠN THỊ
1.1. Khái niệm về loạn thị
Một hệ thống quang học loạn thị được xem như một hệ thống gồm hai kính
trụ có công suất khác nhau chồng ghép lên nhau. Do đó ảnh của một điểm không
phải là một điểm mà là hai đường thẳng vuông góc nhau nằm trên hai mặt phẳng
khác nhau gọi là hai tiêu tuyến. Tiêu tuyến trước tạo bởi kinh tuyến có công suất
hội tụ cao nhất, tiêu tuyến sau tạo bởi kinh tuyến có công suất thấp nhất. Mỗi tiêu
tuyến đều thẳng góc với kinh tuyến chính. Chóp ánh sáng tạo bởi hai tiêu tuyến
này gọi là chóp Sturm. Khoảng giữa hai tiêu tuyến biểu hiện mức độ loạn thị [1],
[2].

Loạn thị khúc xạ hay còn gọi là loạn thị tổng được tạo nên bởi loạn thị bên
trong và loạn thị giác mạc. Loạn thị giác mạc xảy ra là do độ không đồng đều dọc
theo hai kinh tuyến chính của giác mạc trước và loạn thị trong gây ra do các yếu tố
chẳng hạn độ tròn của bề mặt sau giác mạc, độ cong không đồng đều của bề mặt
trước và sau của thủy tinh thể, hoặc độ dốc của thủy tinh thể so với trục thị giác
giác mạc. Sự kết hợp của loạn thị giác mạc và loạn thị trong dẫn đến loạn thị khúc
xạ của mắt.
Đa số loạn thị ở mắt là do giác mạc. Loạn thị giác mạc xảy ra khi hai kinh
tuyến chính với độ cong khác nhau tạo ra hai tiêu tuyến chính khác nhau, giới hạn
một vùng ở giữa gọi là nón Sturm. Ở mắt loạn thị, ảnh của một điểm không phải là
một điểm mà là hai đường thẳng vuông góc nhau nhưng không cùng một mặt
phẳng.


9

(A)

(B)

Hình 1.1. Sơ đồ khúc xạ hệ loạn thị. A) Hai kính trụ không cùng công suất; B) Ảnh
một điểm là hai tiêu tuyến vuông góc nhau.
Có hai loại loạn thị giác mạc: loạn thị đều và không đều
-

Loạn thị đều: xảy ra khi các kinh tuyến thay đổi dần từ kinh tuyến có công suất

-

khúc xạ cao nhất đến kinh tuyến có công suất khúc xạ thấp nhất [1].

Loạn thị không đều: thường do dị dạng giác mạc như giác mạc hình chóp, sẹo
giác mạc. Những trường hợp này rất khó điều chỉnh bằng kính cầu trụ thông
thường :
Người ta chấp nhận rằng có mối liên quan giữa loạn thị giác mạc và loạn thị

trong. Năm 1890, Javal đề xuất quy tắc tiên đoán loạn thị khúc xạ mắt dựa trên
loạn thị giác mạc [27]. Quy tắc của Javal nêu rằng: At =k + p(Ac) trong đó At là
loạn thị tổng và Ac là loạn thị giác mạc. K và p là hai hằng số tương đương 0,5 và
1,25. Nguyên tắc này dựa trên thực tế là loạn thị thặng dư được cho là hằng số và
loạn thị nghịch ở hầu hết mọi người (-0,5 D loạn thị nghịch). Keller và cộng sự
khảo sát mối liên quan giữa loạn thị tổng và loạn thị giác mạc bằng cách đo lường
loạn thị giác mạc bằng máy đo giác mạc có hỗ trợ máy tính và kết quả từ nghiên
cứu ủng hộ quy tắc của Javal [34],[4],[5].
Loạn thị không được chỉnh kính sẽ gây nhìn mờ và biến dạng hình ảnh do sự
phóng đại khác nhau của hai kinh tuyến chính. Theo Nigel Morlet, sự biến dạng


10

hình ảnh là 0,3% cho mỗi diop loạn thị . Tùy theo loại loạn thị mà mức độ ảnh
hưởng đến thị lực có khác nhau, tuy nhiên, loạn thị lớn hơn 0,75 diop thường gây
giảm thị và cần được điều chỉnh. Loạn thị nghịch sẽ cho thị lực không chỉnh kính
kém hơn và đòi hỏi kính gọng trụ điều chỉnh có công suất cao hơn loạn thị thuận
cùng biên độ. Sự điều chỉnh loạn thị bằng kính gọng khác với mức loạn thị dựa
trên công suất giác mạc .
Bảng 1.1. Sự tương quan của thị lực và công suất kính điều chỉnh đòi hỏi
Thị lực
Loạn thị trục ngang

20/30 20/40 20/50 20/70 20/100 20/150 20/200 20/250 20/300

1.00 1.50 2.00
2.50 3.00
4.00
4.50 5.50
6.25

Loạn thị trục đứng

0.75

Loạn thị trục chéo

1.75

1.25
1.00

1.50
1.50

2.00
1.75

2.50
2.25

3.25
2.75

4.00

3.50

4.25

5.50

4.25

5.00

1.2. Loạn thị và đục thủy tinh thể
Ước lượng có khoảng 70% các trường hợp đục thủy tinh thể có ít nhất 1,00D
loạn thị, và khoảng 33% bệnh nhân tiến hành phẫu thuật đục thủy tinh thể phải tiến
hành điều trị loạn thị ban đầu . Tỷ lệ loạn thị trên mắc đục thủy tinh thể cũng thay
đổi ở mỗi quốc gia khác nhau. Tỷ lệ loạn thị nghịch trên mắt đục thủy tinh thể tại
Ý là 39% [9], tại Croatia là 45% [17], 50% tại New Zealand , và 52,4% tại Thái
Lan và Trung Quốc . Tỷ lệ loạn thị thuận trên mắt đục thủy tinh thể tại New
Zealand là 15%, tại Croatia là 22%, tại Thái Lan là 22,7%, 30,4% tại Trung Quốc
và 44% tại Ý. Tỷ lệ loạn thị chéo trên mắt đục thủy tinh thể tại New Zealand là
15%, tại Ý là 17%, tại Trung Quốc là 17,2%, tại Thái Lan là 24,9%, tại Croatia là
32%. Như vậy có thể thấy loạn thị nghịch là loại loạn thị phổ biến nhất của loạn thị
giác mạc sẵn có trên bệnh nhân đục thủy tinh thể. Điều này có ích cho phẫu thuật
viên trong việc điều trị loạn thị trong quá trình phẫu thuật đục thủy tinh thể.
Một số nghiên cứu cho thấy có mối tương quan giữa tuần suất loạn thị
nghịch và độ tuổi của bệnh nhân đục thủy tinh thể. Ferrer-Blasco và cộng sự khảo
sát 4.540 mắt bệnh nhân đục thủy tinh thể và nhận thấy có xu hướng loạn thị giác


11

mạc âm ít xảy ra hơn ở người có độ tuổi lớn (p< 0,01) [20]. Guan và cộng sự khảo
sát tần suất loạn thị trên 1430 mắt đục thủy tinh thể và báo cáo có xu hương tăng
loạn thị nghịch theo độ tuổi khi phân tích mô hình hồi quy tuyến tính: cứ một tuổi
tăng lên thì J(0) giảm 0,016D ở mắt phải và 0,018 D ở mắt trái (p < 0,001). Không
có mối tương quan giữa tuổi và J(45) [28]. Nghiên cứu của Lyall trên 1814 bệnh
nhân đục thủy tinh thể cho thấy tần suất loạn thị nghịch tăng có ý nghĩa thống kê
theo độ tuổi ở cả hai bên mắt. Phân tích cho thấy có mối tương quan thuận giữa
tuổi và loạn thị nghịch, độ dài trục, độ sâu tiền phòng ở cả hai mắt (p< 0,001) [44].
1.3. Đo lường loạn thị trước phẫu thuật đục thủy tinh thể
Có một số kỹ thuật xử lý loạn thị sẵn có trong khi phẫu thuật đục thủy tinh
thể cũng như kỹ thuật xử lý loạn thị hậu phẫu. Tuy nhiên điều quan trọng nhất và là
bước quan trọng nhất trong điều trị loạn thị chính là tìm ra nguồn loạn thị chính
xác, mức độ và trục của loạn thị và đưa ra quyết định về kỹ thuật phù hợp cho bệnh
nhân.
Các phương pháp thông thường được sử dụng để đánh giá loạn thị tiền phẫu
bao gồm giác mạc kế (đo bằng tay, bằng máy hoặc cả hai) và giác mạc đồ (Placido,
chụp lưới và chụp Scheimpflug). Giác mạc đồ cung cấp một bản đồ hình ảnh vừa
định lượng và định tính dựa trên việc đánh giá độ cong giác mạc [7]. Hầu hết
những kỹ thuật viên chụp bản đồ giác mạc đánh giá 8000-10000 điểm đặc hiệu trên
toàn bộ giác mạc và trọng tâm thu được trên đỉnh giác mạc . Ngược với chụp bản
đồ giác mạc, đo giác mạc bằng tay chỉ có 4 dữ liệu điểm với 3 mm-4mm của bề
mặt trung tâm giác mạc. Một thiết bị khác, là máy đo giác mạc tự động, mặc dù
không nhạy đối với các trường hợp loạn thị thấp cũng có thể có ích trong việc tầm
soát loạn thị.
Cả hai phương pháp cần được đánh giá và xem xét cẩn thận. Không có một
phương pháp nào được chứng minh là đo lường chính xác nhất loạn thị. Tuy nhiên,
cần phải đảm bảo rằng mắt trước khi đo lường không có khô mắt, chớp mắt, các lỗi


12

cố định mắt, di chuyển mắt nhằm đạt được chất lượng hình ảnh cao và tin cậy vì sự
bất thường của màng phim nước mắt có thể dẫn đến loạn thị không đều nhân tạo.
Mặc dù khúc xạ là một yếu tố quan trọng trong đánh giá loạn thị tiền phẫu,
nhưng do có sự hiện diện của đục thủy tinh thể cho nên mức độ tin cậy của yếu tố
này có thể bị ảnh hưởng do các sai lầm chủ quan. Nếu loạn thị được đo bằng giác
mạc kế và giác mạc đồ không thống nhất về cường độ, trục hoặc cả hai thì phẫu
thuật viên cần đánh giá tất cả các dữ liệu lần nữa để tối ưu hóa kết quả hiển thị.
Máy phân tích hình dạng giác mạc Cassini (i-Optics) là một thiết bị tương
đối mới dùng để đo độ cong giác mạc trước và sau nhằm tạo ra bức tranh hoàn
thiện của giác mạc. Nó sử dụng kỹ thuật theo dấu bằng đèn LED đa màu nhằm
chụp được các thông số về bán kính cũng như đường kính với độ chính xác < 2µm,
đưa đến việc đo lường các trục giác mạc chính xác trong vòng 3 độ (so với 13 độ
của kỹ thuật Placido) và phạm vi đo lên đến 2%. Máy Cassini nhập và ghi nhận kỹ
thuật số các đặc trưng và các mạch máu của kết mạc, cũng như vị trí chính xác của
trục thị giác và mức độ loạn thị. Trong phẫu thuật, Cassini có thể liên kết các
platforms với sự hỗ trợ của femtosecond trong phẫu thuật đục thủy tinh thể hoặc
chụp ảnh 3D trong phẫu thuật và giúp định hướng vị trí đường rạch và vị trí đặt
IOL trong phẫu thuật.
Máy ORA (máy phân tích khúc xạ sóng nhãn cầu, Alcon) là một máy đo dấu
hiệu bất thường bề mặt nhãn cầu có một thiết bị giống đầu sóng gắn vào đáy của
kính hiển vi và hoạt động theo nguyên tắc đo lường sóng Talbot-Moiré để đo lường
thị lực của mắt tại thời điểm phẫu thuật. Nó có khả năng đo được cả loạn thị giác
mạc trước và sau cũng như độ dài trục nhằm tạo ra công suất IOL và các số đo loạn
thị. Nó được chứng minh là một công cụ quan trọng, đặc biệt ở những mắt đã phẫu
thuật khúc xạ trước đó hoặc ở những mắt không thể sử dụng giác mạc kế và giác
mạc đồ. Các nghiên cứu cho thấy độ chính xác tăng lên > 50% khi sử dụng máy đo
các mắt đã từng phẫu thuật LASIK cận thị khi so với các phương pháp khác [32].

13

(A)

(B)

(C)

(D)

(E)
Hình 1.2. Các loại máy đo loạn thị giác mạc
A. Giác mạc kế tự động; B. Máy đo bản đồ giác mạc ORBSCAN II của hãng Bausch & Lomb
C. Máy đo bản đồ giác mạc theo nguyên lý Placido; D. Máy phân tích hình dạng giác mạc
Cassini (i-Optic); E. Máy phân tích khúc xạ sóng nhãn cầu (ORA), Alcon

II. HIỆU CHỈNH LOẠN THỊ SẴN CÓ TRONG PHẪU THUẬT ĐỤC
THỦY TINH THỂ


14

2.1. Các vấn đề liên quan đến phẫu thuật đục thủy tinh thể ảnh hưởng đến loạn thị
sẵn có
2.1.1. Kích thước đường rạch phẫu thuật đục thủy tinh thể
Các nghiên cứu cho thấy đường rạch càng nhỏ thì độ loạn thị của bệnh nhân
càng giảm ,,. Điều này hoàn toàn đúng với đường rạch từ 11 mm – 3 mm hoặc
thậm chí từ 3 mm – 2,2 mm [38]. Tuy nhiên khi đường rạch giảm xuống 2,2 mm –
1,8 mm hoặc thậm chí 1,6 mm thì kích thước đường rạch không còn ảnh hưởng
đến loạn thị hậu phẫu [43]. Ngoài ra, lợi ích của đường rạch nhỏ < 3,5 mm chỉ có ý

nghĩa trong giai đoạn sớm hậu phẫu và sự khác biệt này giảm dần theo thời gian ,.
Pfleger và cộng sự khảo sát mức độ loạn thị của bệnh nhân với ba đường
rạch kích thước khác nhau: 3,2 mm (nhóm A); 4,0 mm (nhóm B) và 5,2 mm (nhóm
C). Kết quả nghiên cứu cho thấy ngay sau phẫu thuật có tình trạng loạn thị nhẹ ở
tất cả các nhóm, tuy nhiên ở hầu hết các ca bệnh, tình trạng này giảm dần về mức
trước phẫu thuật sau đó. Một năm sau phẫu thuật, trung bình loạn thị ở nhóm A là
0,09, ở nhóm B là 0,26 D và ở nhóm C là 0,54 D. Hầu hết các ca bệnh đều có xoay
trục trục nhẹ. Ở nhóm A 86% có xoay trục < 30 0, ở nhóm B là 76% còn ở nhóm C
là 73%. Nghiên cứu kết luận nhóm có đường rạch nhỏ nhất ít gây loạn thị và xoay
trục nhất .
Nghiên cứu của Tagawa so sánh đường rạch giác mạc trong phía thái dương
với kích thước 3,0 mm, 2,2 mm và 1,6 mm. Kết quả nghiên cứu cho thấy độ loạn
thị sau mổ ở nhóm 1,6 mm là 0,0 ± 0,69D; ở nhóm 2,2 mm là -0,05 ± 0,61D ở
nhóm 2,2 mm và 0,44 ± 0,57D ở nhó 3,0 mm. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
về độ loạn thị giữa nhóm 2,2 mm và nhóm 3,0 mm .
Một nghiên cứu khác của Wilczynski so sánh kỹ thuật mổ phaco C-MICS
với đường rạch giác mạc trong phía thái dương 1,8 mm và mổ phaco chuẩn với
đường rạch 2,75 mm. Kết quả nghiên cứu ghi nhận trung bình độ loạn thị sau phẫu
thuật ở nhóm 1,8 mm là 0,42 ± 0,30 còn ở nhóm 2,75 là 0,77 ± 0,55. Khi phân tích


15

thành phần vector thì độ loạn thị trung bình ở nhóm 1,8 mm là 0,24 ± 0,29 còn ở
nhóm 2,75 là 0,49 ± 0,54 (p< 0,05). Khi phân tích theo giá trị cực Naeser thì chỉ số
deltaKP-0 ở nhó 1,8 mm là -0,06 ± 0,43 còn ở nhóm 2,75 là -0,21 ± 0,84 (p> 0,05)
2.1.2. Nhiệt độ đầu phaco
Tổn thương nhiệt lên vùng có đường rạch kết giác mạc có thể dẫn đến khó
khăn trong việc đóng vết mổ và các nguy cơ rò rỉ vết mổ hậu phẫu cũng như gây ra
loạn thị hậu phẫu cao. Việc mất dịch xung quanh đầu phaco chính là yếu tố chính

dẫn đến tổn thương nhiệt do phẫu thuật phaco gây ra. Điều quan trọng trong việc
tránh tổn thương nhiệt do đầu phaco gây ra chính là dự phòng và nhận thức. Nếu
máy phaco báo hiệu tắc nghẽn hoàn toàn ở đầu phaco, thường là một tín hiệu có
thể nghe thấy rõ, năng lượng phaco không nên được kích hoạt, đặc biệt khi tốc độ
hút thấp. Các thiết bị vi phẫu thuật phân tán rải rác quanh nhãn cầu cần được dọn
dẹp sạch sẽ xung quanh đầu phaco trước khi năng lượng tán nhuyễn được kích
hoạt.
Khi có hiện tượng phỏng nhiệt xảy ra, các loại chỉ khâu vết mổ hình miệng
cá thường thường gây ra loạn thị. Khi đó các loại chỉ mở miệng chuyên dụng hoặc
các kỹ thuật gắn liền mống mắt có thể được áp dụng để giảm tối thiểu loạn thị hậu
phẫu ,[39].
2.1.3. Tốc độ chèn IOL
Khi sử dụng bất kỳ hệ thống chèn IOL nào, thì nếu tốc độ chèn IOL thấp
(1/4 rps) sẽ tác động lên cấu trúc vết mổ giác mạc trong nhiều hơn so với tốc độ
chèn IOL cao (1 rps) . Massry và cộng sự đánh giá sự khác biệt về hiệu quả giữa
hai tốc độ chèn IOL trên đường rạch giác mạc với hai kích thước: 2,4 và 2,2 mm.
Các đối tượng chia thành 4 nhóm: nhóm AS kích thước đường rạch 2,4 mm và tốc
độ chèn IOL 1 rps, nhóm AS kích thước 2,4 mm, tốc độ chèn 1/4 rps, nhóm BF
kích thước 2,2 mm và tốc độ chèn 1 rps và nhóm BS kích thước 2,2 mm và tốc độ
chèn 1/4 rps. Kết quả cho thấy sự thay đổi kích thước đường rạch lớn hơn ở nhóm


16

AS và BS so với nhóm AF và BF (p=0,002 và p = 0,008). Tình trạng bù nước giác
mạc xảy ra ở 35% nhóm AF và 65% ở nhóm AS. Ở nhóm B tình trạng này là 30%
ở nhóm BF và 60% ở nhóm BS. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê
(p=0,06 và p =0,736) .
2.1.4. Phương pháp phẫu thuật đục thủy tinh thể
Mỗi phương pháp phẫu thuật đục thủy tinh thể khác nhau đều có thể gây ra

loạn thị hậu phẫu với mức độ khác nhau. Có thể nói phương pháp phẫu thuật đục
thủy tinh thể trong bao gây loạn thị hậu phẫu nhiều nhất. Nghiên cứu của Nag cho
thấy tỷ lệ bệnh nhân có loạn thị vừa từ 30,4% đến 69,1%; tỷ lệ loạn thị nặng và rất
nặng từ 14,4% đến 57,6%.
Phương pháp phẫu thuật đục thủy tinh thể ngoài bao mặc dù gây loạn thị
thấp hơn so với phương pháp trong bao nhưng so với các phương pháp khác vẫn
thấp hơn. Nghiên cứu của Laxmiprasad (2017) [37] so sánh đặc điểm của phương
pháp ECCE và MSICS. Bệnh nhân chia thành hai nhóm: nhóm 1 thực hiện ECCE
(50 trường hợp) và nhóm 2 thực hiện MSICS (50 trường hợp). Kết quả nghiên cứu
cho thấy hầu hết các trường hợp mổ ECCE có loạn thị thuận (73,4%) với trung
bình loạn thị là 2,79 D ± 1,3 vào ngày thứ nhất, 70% với độ loạn thị trung bình là
2,1 D ± 1,28 vào tuần 1 và 64% với độ loạn thị trung bình là 1,86 D ± 1,14 vào
tuần thứ 6. Loạn thị nghịch lại xảy ra phổ biến ở nhóm mổ MSICS với 83,67% với
trung bình loạn thị 1,5 D ± 0,72 vào ngày thứ nhất, 86% với trung bình 1,03 D ±
0,6 vào tuần 1 và 88% với trung bình 1,27 D ± 0,81 vào tuần 6. Loạn thị sau mổ ở
nhóm MSICS thấp hơn so với nhóm ECCE vào ngày thứ nhất nhưng sau 6 tuần
không có sự khác biệt giữa hai nhóm này [37]. Còn nghiên cứu của Minassian
(2001) [45] so sánh hai kỹ thuật ECCE và phaco trong phẫu thuật đục thủy tinh
thể. Bệnh nhân được chia thành hai nhóm: nhóm 1 mổ ECCE (232 bệnh nhân) và
nhóm 2 mổ phaco (244 bệnh nhân). Kết quả ghi nhận độ loạn thị của nhóm 1 thay
đổi nhiều hơn so với nhóm 2. Cụ thể độ loạn thị sau mổ nhóm 1 trước mổ là 1 D


17

thì sau mổ 3 tuần tăng lên 3 D, còn ở nhóm 2 trước mổ là 1 D thì sau mổ chỉ vẫn
giữa ở mức 1 D. Sau tuần thứ 3, độ loạn thị ở nhóm ECCE giảm dần và trở về giá
trị 1,5 D vào tháng thứ 6 và tháng 12. Ở nhóm phaco, độ loạn thị ổn định cho đến
tháng thứ 6 và tháng 12 ở mức 1 D. Nghiên cứu kết luận rằng mổ phaco cho độ
loạn thị sau mổ ổn định hơn so với mổ ECCE [45].

Phương pháp phẫu thuật phaco được cho là ít gây loạn thị hẫu phẫu hơn so
với các phương pháp khác. George và cộng so sánh độ loạn thị hậu phẫu của ba
phương pháp ECCE, MSICS và phẫu thuật phaco. Kết quả ghi nhận trung bình
loạn thị hậu phẫu ở nhóm ECCE là 1,77D, ở nhóm MSICS là 1,17 và ở nhóm
phaco là 0,77 và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Sự khác biệt về độ loạn thị
giữa nhóm MSICS và phaco là 0,4D. Nghiên cứu kết luận rằng phẫu thuật phaco ít
gây loạn thị hơn MSICS và ECCE, nhưng sự khác biệt giữa hai phương pháp
MSICS và phaco là rất nhỏ [21].
Khi so sánh giữa kỹ thuật phẫu thuật đục thủy tinh thể với đường rạch siêu
nhỏ hai trục và kỹ thuật đồng trục thì kỹ thuật hai trục ít gây loạn thị hậu phẫu hơn
so với kỹ thuật đồng trục [15],. Nghiên cứu của Dick so sánh hiệu quả giữa kỹ
thuật B-MICS và kỹ thuật phaco đồng trục chuẩn (SICS). Kết quả nghiên cứu ghi
nhận ở nhóm sử dụng B-MICS có SIA tại tháng thứ 2 thấp hơn so với nhóm sử
dụng SICS (B-MICS: 0,70 D, SICS 0,89 D; 95% CI: -0,39- -0,1, p=0,045) [15].
Nghiên cứu của Yao so sánh kỹ thuật B-MICS và kỹ thuật phaco chuẩn đường rạch
nhỏ. Kết quả nghiên cứu ghi nhận trung bình loạn thị giác mạc ở nhóm sử dụng BMICS thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sử dụng phaco đường rạch nhỏ
(SICS) (0,78 ± 0,38 [D] so với 1,29 ± 0,68 D; P=0,001) . Dick cho rằng chính
đường rạch < 1,8 mm trong kỹ thuật B-MICS có hiệt quả trong việc làm giảm sự
thay đổi loạn thị hậu phẫu trong suốt quá trình phẫu thuật [15].
2.2. Đường rạch điều chỉnh loạn thị sẵn có


18

2.2.1. Lịch sử các đường rạch điều trị loạn thị
Lịch sử điều trị phẫu thuật loạn thị xuất phát từ cuối thập niên 1800. Một vài
tác giả cố gắng sử dụng một số kỹ thuật như rạch giác mạc và rìa giác mạc ở kinh
tuyến dốc, rạch ngược trước và rạch giác mạc nông [8],,. Việc sử dụng máy đo giác
mạc để hiệu chỉnh sai số khúc xạ vào giữa thế kỷ 19 đã giúp Snell đưa ra đề xuất là
đường rạch giác mạc đặt tại vị trí vuông góc với kinh tuyến giác mạc sâu có thể

làm dẹt dọc theo kinh tuyến đó . Năm 1885, Schiötz đặt một đường rạch sâu rìa
giác mạc 3,5 mm tại kinh tuyến dốc để làm giảm loạn thị 17D gây ra sau phẫu
thuật đục thủy tinh thể . Faber tiến hành đường rạch ngược trước sâu để làm giảm
loạn thị vô căn [18]. Lucciola báo cáo các ca bệnh đầu tiên với đường rạch giác
mạc nông vào năm 1886, trong đó tác giả cố gắng giảm loạn thị bằng cách làm dẹt
kinh tuyến giác mạc dốc trên 10 bệnh nhân [42]. Năm 1894, Bates mô tả 6 bệnh
nhân có dẹt giác mạc trên kinh tuyến sau khi có sẹo giác mạc hoặc sẹo do chấn
thương [8]. Sau đó Lans lần đầu tiên đề xuất rằng dẹt tại kinh tuyến giác mạc sau
khi rạch ngược sẽ kết hợp với tăng độ dốc tại kinh tuyến đối diện. Tác giả cũng
chứng minh rằng đường rạch sâu hơn và dài hơn sẽ có hiệu quả dẹt nhiều hơn [36].
Vào thập niên 1940, Sato bắt đầu kiểm tra mở rộng trên máy đo loạn thị và đo bán
kính .
Tuy nhiên những kỹ thuật đo giác mạc loạn thị sớm và trễ lại do các nhà
nghiên cứu là Thornton, Buzard, Price, Nordan, Grene, Lindstrom, Troutman và
Nichamin phát minh. Nordan đề xuất một phương pháp tương đối đơn giản đo giác
mạc ngược thẳng, trong đó hiệu chỉnh mục tiêu trong khoảng 1-4D . Lindstrom
phát triển một kỹ thuật cũng như toán đồ, bao gồm cả yếu tố tuổi [41]. Thornton đề
xuất kỹ thuật bao gồm lên đến 3 cặp đường rạch cong trên các vùng kích thước
nhãn cầu khác nhau và xem xét đến tuổi, và thời gian sau phẫu thuật . Sau đó,
Troutman, quan tâm đến đường rạch nón làm giảm loạn thị sau khi cấp ghép giác
mạc, cũng bàn luận về lợi ích của đường rạch giác mạc rìa làm giảm loạn thị thặng


19

dư . Phẫu thuật cấy ghép giác mạc và phẫu thuật cắt giác mạc tròn cả hai đều kích
thích sự phát triển của loạn thị do cắt giác mạc. Kỹ thuật của Thornton tạo ra các
đường rạch cong theo cặp đặt tại vùng thị 7,0 mm và 8,0 mm theo đường cong giác
mạc trong khi Chayez và cộng sự khuyến cáo kích thước vùng nhãn cầu nhỏ là 0,5
mm ,[12].Nichamin phát triển một toán đồ mở rộng cho AK vào thời điểm phẫu

thuật đục thủy tinh thể, đặt tên là toán đồ rạch bên trong rìa giác mạc cho phẫu
thuật phaco hiện đại có hiệu chỉnh theo tuổi cho loạn thị nghịch và loạn thị thuận.
Toán đồ sử dụng lưỡi dao phẫu thuật nhỏ 600 μm .
Hiện nay, để điều chỉnh loạn thị sẵn có, có ba loại đường rạch thông dụng
được sử dụng là đường rạch trên kinh tuyến dốc, đường rạch giác mạc (CRI:
Corneal Relaxing Incision) và đường rạch giác mạc rìa (LRI: Limbal Relaxing
Incision).
2.2.2. Vấn đề liên quan đến đánh dấu vị trí đường rạch
Việc đánh dấu trước khi hiệu chỉnh loạn thị quan trọng bởi vì chỉ cần một sự
sai lệch nhỏ của kinh tuyến ngang và dọc của giác mạc cũng có thể dẫn đến sự
giảm tương đối hiệu quả giảm loạn thị. Các phương pháp đánh dấu hiện nay bao
gồm kỹ thuật đánh dấu bằng đèn khe, các dụng cụ đánh dấu như dụng cụ đánh dấu
loạn thị trước phẫu thuật (American Surgical Instruments Corp., Westmont, IL,
USA), con lắc đánh dấu (Rumex International Corp., Clearwater, FL, USA), và
dụng cụ đánh dấu áp kế mắt (Tomark, Geuder AG, Heidelberg, Germany) , và
phương pháp lập bản đồ sử dụng các mạch máu kết mạc làm điểm tham chiếu [11].
Tất cả các phương pháp này đều cho kết quả tương đối chính xác nhưng có sai lệch
đôi chút [11],.
2.2.3. Đường rạch trên kinh tuyến dốc
Trong quá trình phẫu thuật đục thủy tinh thể có thể giảm loạn thị sẵn có bằng
cách thay đổi chiều dài, hình dạng, loại cũng như vị trí đường rạch. Tuy nhiên,
cách đơn giản nhất chính là tạo một đường rạch giác mạc trong tại kinh tuyến giác


20

mạc có công suất khúc xạ cao nhất (có thể ở phía trên, phía thái dương hoặc chếch)
có tác dụng làm giãn giác mạc trên kinh tuyến này.
Hiệu quả làm giảm loạn thị sẵn có của phương pháp này thay đổi tùy theo vị
trí đường rạch. Nghiên cứu của Gonçalves cho thấy phương pháp phaco với đường

rạch tại đường kinh tuyến giác mạc có công suất khúc xạ cao nhất là một phương
pháp hiệu quả trong việc làm giảm loạn thị sẵn có. Loạn thị hẫu phẫu do đường
rạch mũi là 1,06 +/- 0,66 D, đường rạch thái dương trên là 0,95 +/- 0,55 D, đường
rạch thái dương là 0,61 +/- 0,25 D, và đường rạch thái dương trước là 0,87 +/- 0,20
D [26]. Marek và cộng sự tiến hành nghiên cứu cho thấy đường rạch thái dương
2,8 mm ít gây loạn thị hậu phẫu hơn so với đường rạch trên . Altan-Yaycioglu và
cộng sự so sánh đường rạch thái dương trên ở mắt phải và đường rạch mũi trên ở
mắt trài và kết quả cho thấy đường rạch thái dương trên gây ít loạn thị nghịch và
loạn thị tổng hơn so với đường rạch mũi trên (p< 0,001) [6]. Ozkurt và cộng sự
củng so sánh đường rạch thái dương và đường rạch mũi 3,5 mm và báo cáo đường
rạch thái dương gây ít loạn thị tổng và loạn thị giác mạc hơn so với đường rạch
mũi .
Các nhà khoa học vẫn chưa xác định rõ tại sao đường rạch thái dương lại ít
gây loạn thị hơn so với đường rạch trên, tuy nhiên có thể là do vùng rìa giác mạc
phía thái dương xa trục thị giác hơn so với đường rạch trên. Ngoài ra áp lực của mí
mắt cũng đè lên đường rạch trên cũng có thể là một yếu tố làm tăng hoặc gây ra
loạn thị tại vị trí này.
Vì mỗi vị trí đường rạch khác nhau có tác dụng làm giảm loạn thị khác nhau,
do đó mỗi vị trí đường rạch cũng áp dụng cho mắt với các độ loạn thị khác nhau .
Đường rạch trên được khuyến cáo áp dụng trên bệnh nhân có loạn thị sẵn có ≥
1,5D và có kinh tuyến dốc 900. Đường rạch thái dương được khuyến cáo áp dụng
cho những trường hợp loạn thị sẵn có < 1,5D và có kinh tuyến dốc 90 0, loạn thị nhẹ


21

hoặc loạn thị < 0,75D và kinh tuyến dốc 180 0. Đường rạch mũi được khuyến cáo
sử dụng cho mắt có loạn thị ≥ 0,75D và kinh tuyến dốc 1800 .
Gần đây, hiệu quả giảm loạn thị giác mạc của kỹ thuật này được gia tăng
bằng cách đặt thêm một đường rạch xuyên giác mạc đối xứng 180 o với đường mổ

phaco và cùng nằm trên kinh tuyến giác mạc có công suất khúc xạ cao nhất [40].
Kỹ thuật này gọi là đường rạch giác mạc trong phía đối xứng (OCCI).

Hình 2.1. Kỹ thuật tạo đường rạch giác mạc trong phía đối xứng với hai đường
rạch tại vị trí 3 giờ và 9 giờ
(Nguồn: Razmjoo H, et al (2014). Corneal astigiác mạcatism change and wavefront
aberration evaluation after cataract surgery: "Single" versus "paired opposite" clear corneal
incisions. Adv Biomed Res, 3:163)

Lever và Dahan lần đầu tiên thực hiện kỹ thuật OCCI trên kinh tuyến dốc để
điều trị loạn thị sẵn có trong phẫu thuật đục thủy tinh thể [40]. Các tác giả cải tiến
phương pháp chuẩn đường rạch giác mạc trong bằng cách thêm một đường rạch tại
phía đối diện. Trong 33 mắt được khảo sát thì loạn thị trung bình sẵn có giảm từ
2,8D xuống còn 0,75D sau phẫu thuật [40]. Nghiên cứu của Tadros thực hiện sau
đó cũng cho kết quả tương tự .


22

Một số nghiên cứu cho thấy phương pháp OCCI có hiệu quả giảm loạn thị
hậu phẫu tốt hơn so với phương pháp rạch giác mạc trong đơn, các nghiên cứu.
Khokhar và cộng sự so sánh hai phương pháp OCCI (nhóm 1) và rạch giác mạc
đơn (nhóm 2). Kết quả khảo sát cho thấy trung bình hiệu chỉnh loạn thị ở nhóm 1
là 1,66 +/- 0,5D còn ở nhóm 2 là 0,85 +/- 0,75D và sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê (p< 0,001) [35]. Một nghiên cứu gần đây của Ramjoo cũng so sánh hai
phương pháp này. Kết quả cho thấy sau 12 tuần, loạn thị giác mạc đạt 2,15 ± 0,82
D ở nhóm đơn và 1,63 ± 1,21 ở nhóm OCCI. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
giữa hai nhóm đối với loạn thị hậu phẫu sau 3 tháng .
Phương pháp OCCI có hiệu quả trong việc điều chỉnh loạn thị giác mạc từ
nhẹ đến vừa. Còn đối với các mắt có độ loạn thị cao hơn thì cần áp dụng một

phương pháp khác hoặc kết hợp hai hay nhiều phương pháp [24].
Nhược điểm của kỹ thuật OCCI là thêm một đường rạch xuyên giác mạc làm
tăng nguy cơ rò rỉ vết mổ cũng như nguy cơ nhiễm trùng. Để tránh rò rỉ có thể sử
dụng chỉ nylon để khâu vết thương [40]. Hơn nữa hiện tại chưa thấy phác đồ rõ
ràng về cấu trúc đường rạch như độ rộng, chiều dài và khoảng cách từ rìa giác mạc
cho các mức loạn thị giác mạc khác nhau và lứa tuổi khác nhau.
2.2.4. Đường rạch giãn giác mạc (CRI)
CRI được sử dụng từ năm 1970 để điều chỉnh loạn thị cao (khoảng 1-3D) ở
bệnh nhân đục thủy tinh thể [29]. Những người tiên phong trong kỹ thuật CRI bao
gồm Thornton, Buzard, Price, Grene, Nordan, và Lindstrom thực hiện kỹ thuật này
vào thập niên 80 [41],. Osher và Maloney mô tả một đường rạch loạn thị ngang kết
hợp trong phẫu thuật đục thủy tinh thể , trong khi các phẫu thuật viên khác tạo ra
các biến thể khác của đường rạch này về chiều dài, độ sâu, số lượng và vị trí trên
vùng thị giác [46].
Sau khi tính được độ loạn thị và trục loạn thị, phẫu thuật viên cần dùng toán
đồ để tính chiều dài cũng như vị trí của đường rạch CRI. Nhìn chung đường rạch


23

CRI có thể hiệu chỉnh từ +0,75 đến + 3,00 D loạn thị. Có nhiều toán đồ dành cho
đường rạch này [13]. Hầu hết đường rạch được tính toán dựa trên độ loạn thị tiền
phẫu, trục loạn thị và tuổi bệnh nhân. Các toán đồ mô tả chiều dài đường rạch theo
độ cung, mm, hoặc theo giờ đồng hồ, trong đó đường rạch được tính dựa trên độ
cung được xem như chính xác nhất [13].
Bảng 2.1. Toán đồ cho CRI dùng cặp đường rạch 900 với vùng quang học 7,5mm
cho bệnh nhân hơn 50 tuổi.
Điều chỉnh loạn thị
5,0 D
4,0 D

3,0 D
2,0 D
1,0 D

Độ sâu đường rạch (%)
80%
70%
60%
50%
40%

Toán đồ cho đường rạch giác mạc dạng cung (CRI) 7mm:


24

Vùng quang học: 7mm
Chiều sâu của dao: 100% chiều dày giác mạc mỏng nhất ở vùng
quang học 7mm
Trên/ dưới 30 tuổi: tăng / giảm hiệu quả 2% mỗi tuổi:
Tuổi 20 = 80% tuổi 30
Tuổi 55 = 100% tuổi 30
Tuổi 80 = 200% tuổi 30
Hình 2.2. Kỹ thuật rạch giác mạc loạn thị CRI ở vùng quang học 7mm
2.2.4.1. Kỹ thuật rạch
Trong kỹ thuật CRI, phẫu thuật viên có thể rạch 1 hoặc 2 đường rạch hình
cung đồng tâm trục thị giác tùy thuộc vào độ loạn thị cần hiệu chỉnh. Trước khi
phẫu thuật, phẫu thuật viên cần đánh dấu các vị trí 6 giờ hoặc 3, 6, 9 giờ tại vùng
rìa giác mạc. Dưới kính hiển vi điện tử, các kinh tuyến dốc của giác mạc được
đánh dấu bằng vòng cố định, thước loạn thị hoặc dụng cụ đánh dấu chính xác tại

trung tâm của dấu 6 giờ đã đánh trước đó .
CRI thường được thực hiện vào đầu phẫu thuật đục thủy tinh thể. Một số
phẫu thuật viên đánh dấu và thực hiện đường rạch trước khi thao tác phẫu thuật
mắt. Một số khác có thể bơm chất nhầy vào tiền phòng để làm cứng tiền phòng
trước khi rạch. Đường rạch CRI nên được đặt tại sát vùng rìa của giác mạc trong
với độ sâu khoảng 90% bề dày giác mạc.


25

Hiệu quả của đường CRI tùy thuộc vào nhiều yếu tố như chiều dài, độ sâu
của đường rạch, sự đồng tâm của đường rạch với trục thị giác, cũng như kích thước
vùng quang học đặt đường rạch và tuổi bệnh nhân. Cùng một đường rạch, cứ thêm
một tuổi sẽ tăng hiệu quả 2% [40]. Hiệu quả của đường rạch đạt được tối đa khi
chúng được đặt trong khoảng 5-7 mm đường kính vùng quang học. Nếu đường
rạch đặt < 5 mm vùng quang học thì hiệu quả của đường rạch sẽ mất đi. Các vùng
đặt tối ưu là 6, 7, 8 và 9 mm cũng giúp thao tác phẫu thuật viên dễ dàng hơn và
bệnh nhân cũng ít bị lóa sáng hơn.
Có hai điểm cần lưu ý khi thực hiện đường CRI. Thứ nhất, nếu bệnh nhân có
loạn thị thuận, cần phải đặt đường rạch gần trung tâm hơn và đường mổ phaco phải
đặt gần vùng rìa hơn để tránh hai đường chéo lên nhau. Thứ hai, nếu đường CRI
trùng với đường rạch giác mạc trong phía thái dương trong phẫu thuật đục thủy
tinh thể thì đường CRI phải có chiều dài ngắn hơn so với đường rạch thái dương và
nó chỉ được nới rộng sau khi việc đặt IOL kết thúc. Điều này sẽ tránh làm rách
đường rạch phaco dẫn đến rò rỉ vết mổ hậu phẫu.
2.2.4.2. Kết quả phẫu thuật
Kết quả phẫu thuật tùy thuộc vào kỹ thuật của phẫu thuật viên, toán đồ sử
dụng trước phẫu thuật và tình trạng lành vết mổ của bệnh nhân. Các biến chứng có
thể xảy ra sau phẫu thuật với đường rạch bao gồm thiểu chỉnh, thặng chỉnh, rò rỉ
vết mổ và nhiễm trùng vết mổ.

Thiểu chỉnh thường là liên quan đến kỹ thuật phẫu thuật của kỹ thuật viên.
Không đủ độ sâu có lẽ là nguyên nhân chính gây nên thiểu chỉnh. Thiểu chỉnh có
thể được kiểm soát bằng cách mở rộng một ít chiều dài CRI hoặc thực hiện phẫu
thuật khúc xạ laser excimer hậu phẫu. Thặng chỉnh cũng có thể được kiểm soát
bằng phẫu thuật khúc xạ laser excimer. Nếu có rò vết mổ trong phẫu thuật, cần sử
dụng chỉ khâu. Nhiễm trùng vết mổ thường hiếm xảy ra, và cần được xử trí bằng
thuốc kháng sinh nhỏ mắt liều cao thích hợp. Ngoài ra bệnh nhân còn có thể có