ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LOẠN THỊ TRONG PHẪU THUẬT NHŨ TƯƠNG HÓA THỂ THỦY TINH VỚI HAI ĐƯỜNG RẠCH RÌA ĐỐI XỨNG

BỘ Y TẾ

ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
*******

MAI ANH DUY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LOẠN THỊ
TRONG PHẪU THUẬT NHŨ TƯƠNG HÓA THỂ THỦY TINH
VỚI HAI ĐƯỜNG RẠCH RÌA ĐỐI XỨNG

Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 62.72.01.57 CK

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. BS. TRẦN HẢI YẾN

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018


2

LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu mà tôi đã thực hiện, tất cả
những số liệu do chính tôi thu thập, kết quả trong luận văn này là trung thực
và chưa có ai công bố trong bất cứ một công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Mai Anh Duy


3

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Phục lục 2: Bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân


4

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BCVA (Best Corrected Visual Acuity)

: Thị lực chỉnh kính

CRI (Corneal Relaxing Incision)

: Rạch Giãn Giác Mạc

GM

: Giác Mạc

IOL (Intraocular Lens)

: Kính Nội Nhãn

LRI (Limbal Relaxing Incision)

: Rạch Giác Mạc Rìa

Phaco hai đường rạch đối xứng

: Nhóm A

Phaco một đường rạch

: Nhóm B

Toric IOL

: Kính Nội Nhãn Loạn Thị

UCVA (Uncorrected Visual Acuity) : Thị lực không chỉnh kính


5

DANH MỤC BẢNG
Trang

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang

DANH MỤC HÌNH
Trang


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, phẫu thuật đục thủy tinh thể không chỉ
nhằm mục đích đơn giản là lấy thủy tinh thể đục mà còn mang lại cho bệnh
nhân thị lực không chỉnh kính tốt nhất sau mổ. Đó là lý do tại sao phẫu thuật
đục thủy tinh thể ngày nay được gọi là phẫu thuật đục thủy tinh thể khúc xạ.
Để đạt được điều này, chúng ta cần chọn lựa kính nội nhãn thích hợp để giải
quyết yếu tố cầu của tật khúc xạ, đồng thời xử lý tình trạng loạn thị giác mạc
(GM) của bệnh nhân, bao gồm loạn thị sẵn có của GM và loạn thị gây ra do
phẫu thuật.
Phẫu thuật Phaco với vết mổ nhỏ đã chứng tỏ là ít gây loạn thị hơn so
với các phương pháp trước đây, điều đó có nghĩa là chúng ta đã khắc phục
đáng kể tình trạng loạn thị do phẫu thuật. Một vết rạch GM dài 3.0mm phía
thái dương có khả năng làm dẹt GM phía thái dương từ 0,28 đến 0,53 diopter
mà không ảnh hưởng đến GM phía mũi [31]. Tuy nhiên vẫn còn tồn tại một
vấn đề là giải quyết tình trạng loạn thị sẵn có của bệnh nhân [24]. Nếu độ loạn
thị vượt quá mức độ cho phép (0.75D) sẽ ảnh hưởng đến hiệu quả phục hồi thị
lực một cách hoàn hảo cho bệnh nhân.
Loạn thị GM sẵn có ở bệnh nhân đục thủy tinh thể có thể được giải
quyết trong lúc phẫu thuật đục thủy tinh thể hoặc một thời gian sau đó như
một phẫu thuật riêng biệt. Đa số phẫu thuật viên ưa thích kết hợp cùng lúc
phẫu thuật đục thủy tinh thể và các phương pháp xử lý loạn thị GM sẵn có vì
như vậy sẽ giúp bệnh nhân chỉ trải qua một lần phẫu thuật, làm giảm thời gian
và chi phí cho lần phẫu thuật thứ hai, đồng thời cũng rút ngắn thời gian phục

hồi của các vết mổ ở GM và sự ổn định khúc xạ sau mổ. Hiện nay, các phẫu
thuật viên sử dụng một trong ba phương pháp cơ bản sau nhằm làm giảm loạn
thị GM sẵn có cùng lúc phẫu thuật phaco: (1) Chọn vị trí đường mổ Phaco đặt


7

trên kinh tuyến GM có công suất khúc xạ cao nhất để giảm loạn thị GM; (2)
Dùng kỹ thuật rạch GM điều chỉnh loạn thị bao gồm rạch giãn GM hoặc rạch
GM rìa; (3) Đặt kính nội nhãn loạn thị.
So với các phương pháp điều chỉnh loạn thị GM sẵn có trong phẫu
thuật Phaco thì kỹ thuật rạch GM rìa là kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, chi
phí thấp, đạt hiệu quả đối với loạn thị GM nhẹ và trung bình là mức loạn thị
thường gặp, ít gây biến chứng [30], [8].
Ở Việt Nam, theo sự hiểu biết của chúng tôi chỉ có các nghiên cứu của
Trần Đình Tùng đánh giá hiệu quả của phương pháp rạch rìa GM phối hợp
với mổ Phaco và Thái Xuân Đào đánh giá hiệu quả của phương pháp rạch rìa
GM đối xứng sau mổ Phaco để điều chỉnh loạn thị GM sẵn có ở bệnh nhân
đục thủy tinh thể…. Các nghiên cứu này cho thấy phương pháp mổ rìa GM có
tính hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân. Việc tiến hành thêm một nghiên cứu
trong một bối cảnh lâm sàng khác là một điều cần thiết nhằm chứng minh tính
hiệu quả và an toàn của phương pháp này. Đó là lý do, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều chỉnh loạn thị trong phẫu thuật
nhũ tương hóa thể thủy tinh với hai đường rạch rìa đối xứng”


8

Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả điều chỉnh loạn thị giác mạc sẵn có của phẫu thuật

phaco kết hợp rạch giác mạc rìa đối xứng tại kinh tuyến công suất cao dựa
trên javal kế.
Mục tiêu chuyên biệt
1)

Khảo sát đặc điểm loạn thị giác mạc sẵn có trước phẫu thuật phaco kết hợp
rạch giác mạc rìa.

2)

So sánh hiệu quả giảm loạn thị giác mạc sẵn có của phẫu thuật Phaco kết
hợp rạch giác mạc rìa và phẫu thuật Phaco với vết mổ đặt trên kinh tuyến
giác mạc có công suất cao nhất.

3)

Đánh giá tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật Phaco kết hợp rạch giác mạc rìa.


9

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược giải phẫu sinh lý giác mạc
Giác mạc (GM) là một tổ chức trong suốt, vô mạch, nối với củng mạc
đục ở vùng chuyển tiếp gọi là vùng rìa củng GM. GM có đường kính chiều
ngang 11-12 mm và chiều đứng 10-11 mm, độ dày ở trung tâm là 0,5mm và ở
chu biên là 0,74-1mm. Bán kính cong trung bình của GM trung tâm ở mặt
trước là 7,8 mm (6,7 – 9,4mm), mặt sau là 6,6mm. Bán kính độ cong GM
thay đổi 0,2mm tương ứng với 1D.
Công suất khúc xạ trung bình của GM là 42–44 diop, chiếm 2/3 công

suất khúc xạ của nhãn cầu, với công suất mặt trước GM xấp xỉ +48 diop, và
mặt sau là -5,8 diop. GM cũng là nguồn loạn thị chính của hệ thống quang
học. Công suất GM thực sự phụ thuộc vào bán kính cong mặt trước, mặt sau,
độ dày GM và chỉ số khúc xạ của các bề mặt phân cách khác nhau (lớp không
khí – phim nước mắt, lớp phim nước mắt – GM, lớp GM – thủy dịch).
Bề mặt trước GM: bình thường GM phi cầu mà kinh tuyến ngang có
bán kính cong là 7,8mm và kinh tuyến dọc là 7,7mm. Sự khác biệt này tạo độ
loạn thị sinh lý khoảng 0,5D và được bù trừ bằng độ loạn thị ngược lại của
thủy tinh thể nên vẫn bảo đảm cân bằng khúc xạ của mắt, không cần điều
chỉnh. Sự khác biệt này giảm dần theo tuổi và đến tuổi 70 thì công suất khúc
xạ của 2 kinh tuyến là bằng nhau. Tuy nhiên, sự thay đổi ở thủy tinh thể do
tuổi già cũng góp phần làm gia tăng loạn thị nghịch ở người lớn tuổi [3], [6].
Bề mặt sau GM: có độ cong không đều gây loạn thị cận nghịch, trục
90o, công suất thay đổi tùy theo từng người và tùy theo tuổi: 20 tuổi (- 0,25D
x 90o); 40 tuổi (- 0,5D x 90o); 50 tuổi (- 0,75D x 90o)
Về mặt thực hành, GM chia 2 phần: phần trung tâm và phần ngoại biên.
Phần trung tâm cong hơn, có đường kính khoảng 3-4 mm, đóng vai trò quan


10

trọng về khúc xạ của mắt. Về mặt lý thuyết, GM được chia làm 4 phần: trung
tâm, cạnh trung tâm, ngoại biên và vùng rìa. Vùng trung tâm ở ngay trên đồng
tử, có đường kính khoảng 4mm, đây là vùng quang học quan trọng nhất và nó
cũng là vùng đối xứng và phi cầu nhất. Vùng cạnh trung tâm có đường kính
4-7mm, ít cong hơn vùng trung tâm và cũng có dạng phi cầu. Vùng ngoại vi
có đường kính 11mm. Vùng rìa là vùng GM khoảng 0,5mm, được phủ bởi
mạch máu.

Hình 1.1. Giải phẫu và sinh lý quang học của giác mạc

(Nguồn: Hồng Văn Hiệp (2007). Tật Khúc Xạ. NXB Y học. Hà Nội)
Những thay đổi nhỏ về hình dạng GM cũng gây các biến đổi lớn về
khúc xạ. Bằng cách thay đổi hình dạng GM, các phẫu thuật khúc xạ GM tạo
ra những thay đổi về tình trạng khúc xạ của mắt. Sự thay đổi tình trạng khúc
xạ của mắt khoảng 2 diop đòi hỏi giác mạc thay đổi ít hơn 30 µm.


11

1.2. Loạn thị
1.2.1. Khái niệm về loạn thị
Một hệ thống quang học loạn thị được xem như một hệ thống gồm hai
kính trụ có công suất khác nhau chồng ghép lên nhau. Do đó ảnh của một
điểm không phải là một điểm mà là hai đường thẳng vuông góc nhau nằm trên
hai mặt phẳng khác nhau gọi là hai tiêu tuyến. Tiêu tuyến trước tạo bởi kinh
tuyến có công suất hội tụ cao nhất, tiêu tuyến sau tạo bởi kinh tuyến có công
suất thấp nhất. Mỗi tiêu tuyến đều thẳng góc với kinh tuyến chính. Chóp ánh
sáng tạo bởi hai tiêu tuyến này gọi là chóp Sturm. Khoảng giữa hai tiêu tuyến
biểu hiện mức độ loạn thị [1],[4].

(A)

(B)

Hình 1.2. Sơ đồ khúc xạ hệ loạn thị. A) Hai kính trụ không cùng công suất; B)
Ảnh một điểm là hai tiêu tuyến vuông góc nhau.
(Nguồn: Hồng Văn Hiệp (2007). Tật Khúc Xạ. NXB Y học. Hà Nội)
1.2.2. Loạn thị giác mạc
Đa số loạn thị ở mắt là do GM. Loạn thị GM xảy ra khi hai kinh tuyến
chính với độ cong khác nhau tạo ra hai tiêu tuyến chính khác nhau, giới hạn

một vùng ở giữa gọi là nón Sturm. Ở mắt loạn thị, ảnh của một điểm không
phải là một điểm mà là hai đường thẳng vuông góc nhau nhưng không cùng
một mặt phẳng.


12

Có hai loại loạn thị: loạn thị đều và không đều
-

Loạn thị đều: xảy ra khi các kinh tuyến thay đổi dần từ kinh tuyến có công
suất khúc xạ cao nhất đến kinh tuyến có công suất khúc xạ thấp nhất. Loạn
thị đều được phân loại tùy thuộc sự tương quan giữa hai kinh tuyến hoặc vị
trí tiêu tuyến so với võng mạc. Nếu phân loại dựa vào sự tương quan giữa
hai kinh tuyến có thể phân thành: 1) loạn thị thuận (kinh tuyến dọc của
GM có công suất khúc xạ cao hơn kinh tuyến ngang); 2) loạn thị nghịch
(kinh tuyến ngang của GM có công suất khúc xạ cao hơn kinh tuyến dọc);
3) loạn thị chéo (khi hai kinh tuyến chính không ở vị trí dọc và ngang).
Nếu phân loại dựa vào vị trí tiêu tuyến đối với võng mạc, có thể phân
thành: 1) loạn thị viễn kép (hai tiêu tuyến nằm sau võng mạc ); 2) loạn thị
viễn đơn (một tiêu tuyến trên võng mạc, một tiêu tuyến sau võng mạc; 3)
loạn thị hỗn hợp (một tiêu tuyến trước võng mạc, một tiêu tuyến sau võng
mạc); 4) loạn thị cận đơn (một tiêu tuyến trên võng mạc,một tiêu tuyến

-

trước võng mạc);5) loạn thị cận kép (hai tiêu tuyến trước võng mạc) [1].
Loạn thị không đều: thường do dị dạng GM như GM hình chóp, sẹo GM.
Những trường hợp này rất khó điều chỉnh bằng kính cầu trụ thông thường.
Trên lâm sàng thường sử dụng phân loại loạn thị theo Nigel Morlet [24]:

1) loạn thị thuận (khi kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất nằm trong
giới hạn từ 60o – 120o);2) loạn thị nghịch (khi kinh tuyến có công suất
khúc xạ cao nhất nằm trong giới hạn từ 0 o – 30o và 150o – 180o; 3) loạn thị
chéo (khi kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất nằm trong giới hạn từ
300 – 59o và 1200 – 149o.
Loạn thị không được chỉnh kính sẽ gây nhìn mờ và biến dạng hình ảnh

do sự phóng đại khác nhau của hai kinh tuyến chính. Theo Nigel Morlet, sự
biến dạng hình ảnh là 0,3% cho mỗi diop loạn thị [24]. Tùy theo loại loạn thị
mà mức độ ảnh hưởng đến thị lực có khác nhau, tuy nhiên, loạn thị lớn hơn


13

0,75 diop thường gây giảm thị và cần được điều chỉnh (Bảng 1.1). Loạn thị
nghịch sẽ cho thị lực không chỉnh kính kém hơn và đòi hỏi kính gọng trụ điều
chỉnh có công suất cao hơn loạn thị thuận cùng biên độ. Sự điều chỉnh loạn thị
bằng kính gọng khác với mức loạn thị dựa trên công suất GM [24].
Bảng 1.1. Tương quan thị lực và công suất kính điều [24]
Thị lực

20/30 20/40 20/50 20/70 20/100 20/150 20/200 20/250 20/300

Loạn thị
Loạn thị ngang

1.00

1.50

2.00

2.50

3.00

4.00

4.50

5.50

6.25

Loạn thị đứng

0.75

1.25

1.50

2.00

2.50

3.25

4.00

4.25

5.50

Loạn thị chéo

0.75

1.00

1.50

1.75

2.25

2.75

3.50

4.25

5.00

1.2.3. Chẩn đoán loạn thị giác mạc bằng máy Javal-Schiotz
Để chẩn đoán loạn thị, có thể sử dụng phương pháp truyền thống hoặc
các phương pháp hiện đại.
Phương pháp truyền thống sử dụng máy đo GM để đo độ cong bề mặt
trước trung tâm GM. Có hai loại máy đo GM bằng tay là máy Javal-Schiotz
và máy Helmholtz.

Phương pháp hiện đại sử dụng nhiều loại máy tự động bên cạnh chức
năng đo GM còn có thêm các chức năng khác như khảo sát tiền phòng, đo
công suất IOL. Các loại máy này bao gồm các máy đo bản đồ GM dựa vào
nguyên lý Placido (Humphrey, Atlas…), máy đo bản đồ GM dựa vào lưới
quét, máy đo bản đồ GM dựa vào khe quét (Obscan II).
Trong nghiên cứu này, máy Javal-Schiotz được sử dụng để chẩn đoán
loạn thị GM cho các đối tượng tham gia nghiên cứu, vì vậy việc mô tả chi tiết
về phương pháp này là điều cần thiết.


14

Cấu tạo máy Javal

Hình 1.3. Sơ đồ cấu tạo Javal kế. 1) Thị kính; 2) Vật kính; 3) Tiêu sáng
(Nguồn: Thực hành nhãn khoa. Đại Học Y Hà Nội. Xuất bản 2000)
Máy Javal kế gồm 2 bộ phận:
-

Bộ phận phụ: để tỳ cằm, tỳ trán, cố định đầu
Bộ phận chính: gồm có
o 01 thị kính
o 01 vật kính: gồm có một hệ thống thấu kính và một lăng kính
Wollaston được gọi là lăng kính lưỡng chiết, qua lăng kính
o

Wollaston, một vật sáng được tạo thành 2 hình.
02 tiêu sáng hình chữ nhật và hình bậc thang. Chính giữa 2 tiêu sáng
có một đường kẻ ngang được gọi là đường tin. Mỗi bậc thang, tương
ứng với 01 diop (D). Khoảng cách 2 tiêu sáng là độ lớn của vật. Có

o

thể làm thay đổi khoảng cách 2 tiêu sáng bởi một ốc điều chỉnh.
02 bảng chia độ: một bảng chia độ từ 0 0-1800, để xác định vị trí của
2 tiêu sáng, song song với kinh tuyến nào. Một bảng chia độ để tính

-

bán kính độ cong của GM (mm).
Người ta có thể di chuyển bộ phận chính theo mọi phía: lên trên, sang
ngang, trước sau, và chung quanh trục thẳng đứng.


15

Nguyên lý hoạt động của máy Javal
Với máy Javal-Schiotz, người ta đo được bán kính độ cong của GM ở
các kinh tuyến chính và chẩn đoán được loạn thị. Bán kính GM được tính
bằng cách sử dụng nguyên tắc quang hình học xem bề mặt trước GM như là
một gương cầu lồi. Theo nguyên tắc này, độ lớn ảnh phản chiếu của một vật
do mặt cong GM được tính theo công thức:

Trong đó:
f: tiêu cự; f=R/2
R: bán kính độ cong
l: khoảng cách từ vật đến tiêu điểm
i: độ lớn của ảnh
o: độ lớn của vật
Độ lớn của ảnh i, tỷ lệ thuận với bán kính độ cong R. Ảnh i lớn nếu bán

kính R lớn, khi GM cong ít. Ảnh i nhỏ khi bán kính R nhỏ, khi GM cong
nhiều. Như vậy, chỉ cần nghiên cứu sự thay đổi độ lớn của ảnh i, ta sẽ suy ra
sự thay đổi độ lớn của R và độ cong của GM.


16

Hình 1.4. Sơ đồ nguyên tắc quanh hình học của Javal kế
(Nguồn: Thực hành nhãn khoa. Đại Học Y Hà Nội. Xuất bản 2000)
Trong máy Javal, độ lớn của vật o được xác định bởi khoảng cách AB
của 2 tiêu sáng. Ảnh phản chiếu của AB trên GM là ab. Qua lăng kính
Wollaston, a, b có ảnh a1, b1 và a2, b2 (Hình 1.5).

Hình 1.5. Ảnh phản chiếu a, b trên GM qua lăng kính Wollaston
(Nguồn: Thực hành nhãn khoa. Đại Học Y Hà Nội. Xuất bản 2000)
Không làm thay đổi o và l. Khi R thay đổi thì i sẽ thay đổi. Nghĩa là khi
độ lớn của bán kính thay đổi thì độ lớn của a, b, a 1, b1, a2, b2 cũng thay đổi,
đồng thời khoảng cách a2, b1 cũng thay đổi.
Như vậy chỉ cần nghiên cứu sự thay đổi độ lớn của a 2b1 cũng suy ra
được sự thay đổi độ lớn của bán kính độ cong GM.
1.2.4. Chẩn đoán loạn thị giác mạc máy đo bản đồ giác mạc
Máy đo bản đồ giác mạc dựa vào nguyên lý Placido:
Máy chiếu nhiều vòng đồng tâm lên bề mặt giác mạc, các hình ảnh
phản chiếu được ghi nhận, số hóa và phân tích. Quan sát ảnh ảo từ giác mạc,
người ta có thể khảo sát được tính chất mặt cầu lồi giác mạc. Một số loại máy
đo giác mạc tự động (autokeratometer), và giác mạc đồ (Corneal topography)


17

dựa vào nguyên lý này. Hoạt động dựa theo nguyên lý này là các loại máy:
Humphrey, Atlas, Alcon EyeMap, Tomey TMS, Oculus…

Hình 1.6. Máy đo bản đồ giác mạc theo nguyên lý Placido
(Nguồn: Taneja M (2015) "Management of Astigmatism in Cataract".
Delhi J Ophthalmol, 25 (4), 252-258.)
Có hai cách biểu diễn bản đồ: bản đồ độ cong theo trục (axial
curvature) và bản đồ độ cong tiếp tuyến (tangential power or curvature).
-

Bản đồ độ cong theo trục: Là bản đồ thể hiện bán kính cong của một hình
cầu tiếp tuyến với điểm cần khảo sát. Hình cầu này có tâm nằm trên trục
quang học nhãn cầu. Như vậy, bán kính cong r được giả định là khoảng
cách từ bề mặt giác mạc đến nơi giao với trục quang học nhãn cầu. Điều
này tương tự máy đo công suất giác mạc (keratometer) và giả định rằng
tâm xoay của hình cầu nằm trên trục quang học. Các giá trị độ cong theo
trục là tương đương với độ cong và công suất giác mạc trung tâm 1- 2mm.
Các giá trị này không phản ánh hình dạng và công suất thực sự của giác
mạc chu biên. Thông thường, giác mạc bình thường cho thấy giảm công
suất về phía chu biên, như được mô tả bởi đĩa Placido. Bản đồ theo trục là


18

phổ biến nhất, thường dùng để đánh giá về hình dạng chung của giác mạc
-

với biểu hiện ít màu sắc.
Bản đồ độ cong tiếp tuyến: Ở bản đồ độ cong tiếp tuyến, r là bán kính
cong thực sự tại mỗi điểm của giác mạc. Nó là r thực sự, không phụ thuộc

vào trục trung tâm, và vì vậy nó đo lường độ cong chính xác hơn (hình
1.5). Bản đồ độ cong tiếp tuyến có thể đo độ cong ở vùng ngoại vi chính
xác hơn nhạy cảm tốt hơn với các thay đổi ở chu biên so với bản đồ độ
cong theo trục. Bản đồ tiếp tuyến có nhiều màu sắc hơn vì nó nhạy cảm
hơn với những thay đổi khu trú và làm nổi bật những bất thường khu trú
như giác mạc hình chóp chưa biểu hiện rõ và những thay đổi đột ngột vể
độ cong như rìa vùng bắn laser (trong phẫu thuật khúc xạ). Đây là phương
pháp hữu ích để đánh giá hình dạng giác mạc và tìm các bất thường bề
mặt.
Hệ thống đo bản đồ giác mạc dựa vào nguyên lý Placido có nhược

điểm là ít chính xác khi đo các bề mặt không cầu, hoặc những bề mặt phức
tạp. Bản đồ biểu diễn độ cong được mã hóa màu không cho ta hình ảnh bản
đồ thực sự.

Bán kính cong theo trục

Bán kính cong tiếp tuyến


19

Hình 1.7. Bán kính cong r ở bản đồ độ cong theo trục (phải)
và độ cong tiếp tuyến (trái)
(Nguồn: Taneja M (2015) "Management of Astigmatism in Cataract".
Delhi J Ophthalmol, 25 (4), 252-258.)
-

Để biểu thị các độ cong giác mạc, người ta dùng các mã màu khác nhau để

-

biểu thị độ cong giác mạc khác nhau với quy ước:
Màu lục để chỉ những vùng có độ cong trung bình.
Các màu nóng (vàng, cam, đỏ) để chỉ những vùng có độ cong nhiều (lồi)
Các màu lạnh (xanh dương, xanh lục) để chỉ những vùng có độ cong ít
(bẹt)

Máy đo bản đồ giác mạc dựa vào lưới quét
Hệ thống máy này giúp xác định hình dạng của giác mạc bằng cách
chiếu hệ thống lưới lên bề mặt giác mạc, rồi dùng phép quang trắc lưới (raster
photogrammetry), còn gọi là đạc tam giác (triangulation) để xác định bề mặt
không gian của điểm khảo sát, từ đó tính được độ chênh của bề mặt so với
một bề mặt quy chiếu. Fluorescein được dùng để nhuộm phim nước mắt, và
ánh sáng xanh cobalt được dùng để chiếu sáng hệ thống lưới.

Máy đo bản đồ giác mạc dựa vào khe quét
Nguyên tắc hoạt động như đèn khe. Hệ thống này lấy được hình dạng
giác mạc bằng cách chiếu một khe sáng lên một điểm giác mạc, rồi xác định
công suất từ xử lý tia phản chiếu và tia khúc xạ. Ưu điểm của các hệ thống
này là có thể cho hình ảnh bề mặt trước và sau của giác mạc, cũng như có thể
đo các cấu trúc khác như độ sâu tiền phòng và chiều dày giác mạc. Nhược
điểm là chất lượng khe sáng phụ thuộc chất lượng quang học của giác mạc và
việc đo mặt sau giác mạc sẽ không còn chính xác khi giác mạc mờ, không
trong suốt hoặc mắt mới phẫu thuật khúc xạ.


20

Hình 1.8. Nguyên tắc hoạt động của máy đo bản đồ giác mạc dựa vào khe

quét
(Nguồn: Taneja M (2015) "Management of Astigmatism in Cataract".
Delhi J Ophthalmol, 25 (4), 252-258.)
Máy đo bản đồ giác mạc ORBSCAN II
Hệ thống đo bản đồ giác mạc Orbscan II dùng thiết kế quét khe quang
học, hệ thống này khác cơ bản với các hệ thống phân tích các hình ảnh phản
chiếu từ bề mặt trước của giác mạc theo nguyên lý Placido. Camera độ phân
giải cao bắt giữ 40 khe sáng với góc chiếu vào giác mạc 45o tương tự như
việc khám đèn khe. Phần mềm của máy phân tích 240 điểm dữ liệu mỗi khe
quét và tính bề dày giác mạc và mặt sau của toàn bộ giác mạc. Mặt trước giác
mạc lúc đầu được tính theo cách này, tuy nhiên, vì việc tính toán từ hình ảnh
phản chiếu được dùng bởi chụp bản đồ giác mạc theo nguyên lý Placido là
chính xác hơn, nên phiên bản hiện nay của Orbscan đang kết hợp thiết kế khe
quét và chụp bản đồ giác mạc phản chiếu Placido.


21

Hình 1.9. Máy ORBSCAN II của hãng Bausch & Lomb
(Nguồn: eMedicine)
Máy Orbscan được đưa vào sử dụng vào năm 1995 và được cải tiến vào
năm 1999 với tên gọi Orbscan II. Hiện nay, Orbscan II là thiết bị phổ biến
nhất trên thực hành lâm sàng cho phép phân tích chiều dày giác mạc và bề
mặt sau của toàn bộ giác mạc và có khả năng phát hiện các bất thường tại các
vùng này

Hình 1.10. Hình nơ cân xứng điển hình cho loạn thị đều
(Nguồn: eMedicine)
Các thông số chủ yếu về giác mạc trên máy ORBSCAN II:

22

-

Bản đồ địa hình về độ cao (Elevation Topographie Map): biết vị trí giác

-

mạc có độ cao nhất so với tâm của giác mạc.
Công suất giác mạc lớn nhất, nhỏ nhất và độ loạn mô phỏng (Chỉ số

-

SimK’astig, K max, K min)
Công suất khúc xạ trung bình (Mean power) và công suất loạn

-

(astigmatism power) của mặt trước giác mạc ở trung tâm 3 – 5mm.
Kích thước, đường kính giác mạc.
Độ dày giác mạc.
Độ sâu tiền phòng.

1.3. Điều trị loạn thị bằng phương pháp rạch giác mạc
1.3.1. Lịch sử phương pháp rạch giác mạc điều chỉnh loạn thị
Rạch GM điều chỉnh loạn thị dường như là phẫu thuật khúc xạ GM đầu
tiên được thực hiện bởi các bác sỹ nhãn khoa. Bác sỹ nhãn khoa người Đức
Snellen, trong một nghiên cứu năm 1885 về việc điều chỉnh loạn thị bằng
phẫu thuật, đã đề nghị rằng các đường rạch trong kinh tuyến GM sâu gây ảnh

hưởng đến độ loạn thị. Vào năm 1885, Schiotz, một bác sĩ nhãn khoa Na uy,
đã báo cáo tình trạng dẹt GM ở bệnh nhân đục thủy tinh thể sau khi rạch
đường rạch GM tiếp tuyến với kinh tuyến dốc. Gần một thập kỷ sau, vào năm
1894, Bates đã tình cờ quan sát thấy rằng ở bệnh nhân có sẹo GM, bề mặt GM
dẹt ra dọc theo kinh tuyến của sẹo. Sau đó, năm 1896, bác sỹ nhãn khoa người
Đức Lans tiến hành thử nghiệm trên thỏ và thấy rằng các đường rạch bề mặt
trước GM sẽ làm dẹt GM ở kinh tuyến có đường rạch vuông góc. Các đường
rạch dài hơn và sâu hơn sẽ làm dẹt nhiều hơn và sẽ làm dốc hơn kinh tuyến
vuông góc 90o.
Công việc của các nhà nhãn khoa tiên phong này đã không được chú ý
đến cho đến năm 1930, bác sỹ nhãn khoa Sato người Nhật đã lưu ý rằng bệnh
nhân GM hình nón có rách màng Descemet sẽ bị dẹt GM đáng kể. Vào năm
1953, Sato và cộng sự, lúc này họ đã nhận biết được vai trò của nội mô GM


23

chỉ là một phần, đã báo cáo nghiên cứu các xu hướng phẫu thuật làm dẹt GM
bằng cách dùng nhiều đường rạch nan hoa trên cả biểu mô và nội mô GM.
Gần hai thập niên sau, vào năm 1972, các bác sỹ nhãn khoa Nga
Beliaev và Ilynia đã cho thấy rằng các đường rạch nan hoa giới hạn trong nhu
mô trước của GM cũng làm dẹt GM. Fyodorov và Durnev cũng báo cáo các
dạng vùng GM trung tâm với kích thước khác nhau sẽ cho các dạng phẫu
thuật xác định hiệu quả của đường rạch [6].
1.3.2. Tác dụng của đường rạch đối với GM
Các đường rạch vuông góc với GM có tác dụng làm dẹt GM, với mức
độ tùy thuộc vào độ sâu, kích thước, vị trí, hướng và số lượng. Các đường
rạch GM nan hoa làm dẹt GM ở cả hai kinh tuyến đường rạch và kinh tuyến
vuông góc. Các đường rạch tiếp tuyến (thẳng hoặc cong) sẽ làm dẹt GM tại
kinh tuyến đường rạch, đồng thời làm cong thêm kinh tuyến vuông góc 90 o

với mức độ tương đương hoặc nhỏ hơn. Hiện tượng này được gọi là tác dụng
kép. Các đường rạch nan hoa gần trục thị giác hơn sẽ cho hiệu quả làm dẹt
GM lớn hơn. Tương tự, các đường rạch tiếp tuyến được đặt càng gần trục thị
giác hơn thì hiệu quả càng lớn hơn.
Một đường rạch GM muốn có hiệu quả nên đạt độ sâu 85-90% để lớp
phiến sau còn nguyên vẹn. Các phác đồ về số đường rạch và kích thước vùng
quang học có thể được tính toán dựa vào sự phân tích yếu tố giới hạn, nhưng
thường chúng được tạo ra theo kinh nghiệm. Các biến số quan trọng đối với
phẫu thuật loạn thị hoặc nan hoa bao gồm tuổi bệnh nhân, kích thước vùng
quang học, số lượng đường rạch và chiều dài đường rạch đối với phẫu thuật
loạn thị. Nhãn áp và độ cong GM trước mổ không phải là yếu tố dự đoán kết
quả đáng kể [6].


24

1.4. Sơ lược về đục thủy tinh thể
1.4.1. Định nghĩa đục thủy tinh thể
Bình thường thể thuỷ tinh là một thấu kính lồi hai mặt, trong suốt, đảm
nhận chức năng hội tụ ánh sáng vào võng mạc. Khi tình trạng trong suốt này
mất đi, thể thuỷ tinh sẽ chuyển màu mờ đục và ánh sáng rất khó đi qua. Bệnh
nhân sẽ bị mờ mắt và cuối cùng là mù lòa. Đục thể thuỷ tinh là nguyên nhân
đứng hàng đầu trong số các bệnh gây mù loà cho nhân loại nhưng đây là loại
mù có thể chữa được. Hàng năm có hàng triệu người trên thế giới bị mù loà
do đục thể thuỷ tinh được mổ thấy lại ánh sáng, có lại được thị lực để làm
việc, sinh hoạt.
Ở trong thể thủy tinh liên tục có quá trình sinh tổng hợp chất protein để
liên tục tái tạo các sợi thể thủy tinh vùng xích đạo. Vì lý do nào đó quá trình
dị hóa glucose bị rối loạn làm cho quá trình trên bị ảnh hưởng dẫn đến sự biến
chất protit đưa tới tăng áp lực thẩm thấu, tăng hấp thu nước vào thể thuỷ tinh

gây đục.
Nhiều yếu tố căn nguyên khác đi cùng được nêu ra là: sự lão hoá của
các ty lạp thể, rối loạn nồng độ ion Na+, Ca++,K+, rối loạn nồng độ axít
ascorbic, glutathion…
1.4.2. Loạn thị sẵn có trên bệnh nhân đục thủy tinh thể
Tần suất loạn thị GM trên bệnh nhân đục thủy tinh thể thay đổi theo các
nghiên cứu khác nhau. Nghiên cứu của Curragh trên 2080 mắt của 1788 bệnh
nhân đục thủy tinh thể tại Bắc Ireland cho thấy có đến 41,3% mắt có loạn thị
> 1D và 11,6% có loạn thị > 2D [10]. Nghiên cứu của Yuan tại Trung Quốc
trên 12.449 mắt của 6.908 bệnh nhân cho kết quả có 47,3% mắt có loạn thị
GM ≥ 1D [32]. Nghiên cứu của Ferrer-Blasco tại Tây Ban Nha trên 4540 mắt
của 2415 bệnh nhân đục thủy tinh thể ghi nhận 64,6% mắt có loạn thị GM từ
0,25-1,25D và 22,2% có loạn thị ≥ 1,5D [12].


25

1.5. Các phương pháp xử lý loạn thị giác mạc sẵn có cùng lúc phẫu thuật
đục thủy tinh thể
Điều chỉnh loạn thị GM sẵn có cùng lúc phẫu thuật đục thủy tinh thể có
thể thực hiện hoặc bằng các kỹ thuật đường rạch ở GM hoặc bằng cách đặt
kính nội nhãn loạn thị. Cả hai phương pháp có thể giảm loạn thị mức độ nhẹ
và trung bình. Đối với mức độ loạn thị lớn hơn, có thể phối hợp các kỹ thuật
để hiệu quả điều chỉnh loạn thị cao hơn.
Đối với phẫu thuật đục thủy tinh thể có vết mổ kích thước lớn, việc xử
lý loạn thị GM chủ yếu là tránh gây ra loạn thị do phẫu thuật. Khi phẫu thuật
đục thủy tinh thể bằng phương pháp Phaco với vết mổ nhỏ trung tính loạn thị,
thì điều quan trọng là điều chỉnh loạn thị GM sẵn có.
Có 3 phương pháp cơ bản điều chỉnh loạn thị GM sẵn có
-

Chọn vị trí vết mổ phaco theo kinh tuyến GM: Trong kỹ thuật này, đường
mổ phaco được đặt tại kinh tuyến GM có công suất khúc xạ cao nhất, có
tác dụng làm giãn GM trên kinh tuyến này. Hiệu quả thay đổi tùy theo kích
thước đường rạch. Một đường rạch phaco 3,0mm sẽ làm giảm từ 0,28D–
0,53D phía thái dương [31]. Kỹ thuật này thường chỉ ảnh hưởng đến nửa
bên GM có đường rạch và không ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng tối thiểu đến
nửa GM bên kia. Gần đây, hiệu quả giảm loạn thị GM của kỹ thuật này
được gia tăng bằng cách đặt thêm một đường rạch xuyên GM đối xứng
180o với đường mổ phaco và cùng nằm trên kinh tuyến GM có công suất
khúc xạ cao nhất [21]. Nhược điểm của kỹ thuật này là thêm một đường
rạch xuyên GM làm tăng nguy cơ rò rỉ vết mổ cũng như nguy cơ nhiễm
trùng. Hơn nữa hiện tại chưa thấy phác đồ rõ ràng về cấu trúc đường rạch
như độ rộng, chiều dài và khoảng cách từ rìa GM cho các mức loạn thị
GM khác nhau và lứa tuổi khác nhau.