Mô tả các hình thái lâm sàng và các phương pháp điều trị Liệt dây thanh

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LIỆT DÂY THANH

Hà Nội – 2016
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
.......................……………………………………………………………………1
I.

SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ..........................................................................................3
1.

Giải phẫu thanh quản....................................................................................................................3

2.

Thần kinh chi phối thanh quản...................................................................................................10


3. Chức năng thanh quản....................................................................................................................15
II. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA LIỆT DÂY THANH...................................16
1. Tiền sử...........................................................................................................................................16
2. Toàn thân.......................................................................................................................................16
3. Triệu chứng của liệt dây thanh một bên......................................................................................17
4. Triệu chứng của liệt dây thanh hai bên........................................................................................19
5. Các thể lâm sàng khác...................................................................................................................22
6. Cận lâm sàng....................................................................................................................................24
III. NGUYÊN NHÂN..................................................................................................................................26
1. Nguyên nhân trung ương.............................................................................................................26

2. Nguyên nhân ngoại biên...............................................................................................................27
IV. CHẨN ĐOÁN.......................................................................................................................................29
1. Chẩn đoán xác định.......................................................................................................................29
2. Chẩn đoán nguyên nhân...............................................................................................................29
3.
V.

Chẩn đoán phân biệt:...............................................................................................................29

HƯỚNG ĐIỀU TRỊ.............................................................................................................................30
1. Điều trị nội khoa:...........................................................................................................................30
3.

Phẫu thuật.................................................................................................................................30

Đối với liệt dây thanh nên theo dõi trong vòng 6 tháng để chờ đợi sự hồi phục tự nhiên, nếu
không có sự hồi phục thì mới chỉ định các phương pháp điều trị sau:..........................................30
3. Đánh giá kết quả điều trị.................................................................................................................39

KẾT LUẬN
TÀI LIỆU THAM KHẢO


ĐẶT VẤN ĐỀ
Liệt dây thanh là một triệu chứng của rất nhiều bệnh khác nhau, từ các
bệnh lý ở não, đến cổ, ngực do tổn thương thần kinh chi phối cơ quan phát âm
gây liệt các cơ của thanh quản. Liệt dây thanh có thể gây nguy hiểm đến tính
mạng (khó thở đột ngột) khiến bệnh nhân phải đến viện ngay lập tức. Liệt dây
thanh có thể nhẹ không gây khó chịu nhiều làm bệnh nhân chủ quan không đi
khám sớm, song đa số là có khàn tiếng kéo dài ảnh hưởng nhiều đến chất lượng

cuộc sống. Trước kia rất ít khi phát hiện ra liệt dây thanh song ngày nay nhờ sự
tiến bộ của khoa học kỹ thuật, trong đó có nội soi tai mũi họng nên bệnh được
chẩn đoán dễ dàng hơn. Bệnh không chỉ gặp ở chuyên khoa TMH mà các
chuyên khoa khác như Nội, Ngoại, Ung Thư, Nội Tiết, Thần Kinh cũng hay
gặp và gây nhiều khó khăn trong việc thăm khám, phát hiện bệnh, đặc biệt là
tìm nguyên nhân gây ra bệnh.
Có rất nhiều nguyên nhân gây liệt dây thanh trong đó có thể do phẫu thuật
gây tổn thương thần kinh hoặc có thể do ung thư, nhiều khi nguyên nhân có thể
do virus hoặc do rối loạn thần kinh
Triệu chứng hay gặp của liệt dây thanh là khàn tiếng, giọng nói thay đổi,
mất âm sắc, hai giọng hoặc mất tiếng. Có thể liệt một bên hoặc hai bên, nếu
BN bị liệt cả hai bên có thể khó thở đột ngột và nguy cơ tử vong nếu không
được mở khí quản kịp thời.
Bệnh có thể chỉ cần điều trị nội khoa kết hợp luyện giọng, cũng có nhiều
trường hợp phải thực hiện phẫu thuật. Cho đến này cùng với sự phát triển của
khoa học kỹ thuật đã có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau để điều trị
bệnh này. Baker (1915) đã cắt bỏ sụn phễu một bên qua đường mở sụn giáp;
Jackson (1922) đã cắt bỏ dây thanh một bên; Moore (1923) đã tiến hành treo dây
thanh. Đến năm 1936 King là người đầu tiên mô tả phương pháp treo sụn phễu
tiếp cận đi bên ngoài sụn giáp. Sau này Woodman (1946) đã thay đổi và phát
1


triển thành kỹ thuật cắt bỏ sụn phễu với đường bên ngoài sụn giáp. Tucker
(1976) đã phát triển thành công phẫu thuật tái tạo sự chi phối thần kinh cho các
cơ mở thanh quản. Gần đây nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật với sự phát
triển của Laser, người ta đã tiến hành cắt dây thanh và sụn phễu bằng laser qua
đương soi treo thanh quản. Tuy vậy trong điều kiện hiện tại ở Việt Nam, các
phương pháp điều trị kinh điển vẫn đang còn được sử dụng
Vì vậy để tìm hiều sâu hơn về liệt dây thanh, luận văn này với 2 mục tiêu:

1. Mô tả hình thái lâm sàng của liệt dây thanh
2. Trình bày các phương pháp điều trị liệt dây thanh

I. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ
2


1. Giải phẫu thanh quản

Thanh quản là đoạn đầu của đường hô hấp dưới, nằm trong vùng cổ giữa
dưới móng, trước các đốt sống cổ C3, C4, C5, phía trên thông với họng miệng,
phía dưới thông với khí quản. Thanh quản được cấu tạo bởi một khung gồm các
sụn liên kết với nhau bằng các khớp, các cơ, các màng, các dây chằng, bên trong
được lót bởi niêm mạc liên tiếp với niêm mạc của hạ họng và khí quản
Thanh quản giống như một cái ống rỗng bị thắt eo ở đoạn giữa (thanh môn)
và phình ra ở đoạn dưới. Lòng thanh quản là một ống hẹp bề ngang và rộng theo
chiều trước sau, ở phần dưới của ống này có một chỗ hẹp tạo ra bởi dây thanh ở
2 bên. Dây thanh là một cái nẹp gồm niêm mạc, cân cơ, đi từ cực trước (góc của
sụn giáp) ra cực sau thanh quản (sụn phễu). Nó là một bộ phận di động có thể
khép hay mở hoặc rung động. Khoảng cách hình tam giác giữa 2 dây thanh gọi
là thanh môn. Phía trước thanh môn là mép trước, phía sau gọi là mép sau. Ở
tầng trên thanh môn có 2 cái nẹp nhỏ hơn dây thanh và nằm song song với dây
thanh gọi là băng thanh thất. Khoảng rỗng giữa dây thanh là băng thanh thất
được gọi là buồng Morgagni.

Thanh môn là chỗ hẹp nhất của thanh quản, từ thanh môn trở xuống lòng

3

thanh quản dần mở rộng ra. Người ta gọi là đoạn hạ thanh môn, nó tiếp tục với
khí quản.
Các thành phần chủ yếu của thanh quản là sụn, cơ, thần kinh, mạch máu
- Các sụn:
 Sụn nắp: như hình một các vợt mà cán đính vào góc sụn giáp
 Sụn giáp: như hình quyển sách để mở, gáy ra trước
 Sụn nhẫn: hình chiếc nhẫn mà vòng nhẫn ở phía trước, bản nhẫn ở phía
sau
 Hai sụn phễu: hình tam giác đặt phía mặt trên sụn nhẫn
 Hai sụn sừng: hình nón cao khoảng 5mm, ngồi trên đỉnh sụn phễu

Các sụn thanh quản

1.1.

Các cơ thanh quản
Gồm 2 loại cơ:
- Các cơ nội tại của thanh quản: đều bám vào bộ khung của thanh quản.

4


- Các cơ ngoại lai của thanh quản: bám vào thanh quản từ đáy sọ, xương
hàm dưới và đai vai
1.1.1. Cơ nội tại thanh quản

5


Các cơ thanh quản

Gồm 9 cơ (4 cơ đôi và 1 cơ đơn), được chia thành 3 nhóm:
- Các cơ khép dây thanh: cơ nhẫn phễu bên và cơ liên phễu (gồm cơ phễu
ngang và cơ phễu chéo)
- Các cơ mở dây thanh: cơ nhẫn phễu sau
- Các cơ căng dây thanh: cơ nhẫn giáp và cơ giáp phễu
 Cơ căng dây thanh:
- Cơ nhẫn giáp đi từ vòng nhẫn tới bờ dưới sụn giáp, và tới sừng giáp dưới.
Khi co, cơ kéo sụn giáp về phía trước và dưới làm dây thanh kéo căng ra trước.
Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn giáp. Vận động cho cơ là dây thần kinh giáp
ngoài (một nhánh của TKTQ trên). Khi dây này bị tổn thương, tiếng bị ồ.
- Cơ giáp phễu dưới hay cơ thanh âm: đi từ góc sụn giáp ở 1/3 dưới đến
mấu thanh của sụn phễu, nằm phía trong của dây chằn thanh âm. Cơ co làm
căng dây thanh
 Cơ mở thanh môn:
6


Cơ nhẫn phễu sau
Cơ nhẫn - phễu sau đi từ đường giữa và mặt sau của bản nhẫn, tới mỏm cơ
của sụn phễu. Khi co, cơ kéo mỏm cơ ra sau và xuống dưới, do đó mỏm thanh
âm được đưa ra trước và lên trên nên thanh môn được mở rộng. Mỗi bên thanh
quản có một cơ nhẫn phễu sau. Cơ mở thanh môn ít tác dụng đến tiếng nói,
nhưng khi bị liệt hai bên có thể gây tắc thở và có thể gây tử vong.
 Cơ khép thanh môn
có ba cơ:
- Cơ nhẫn phễu bên: đi từ vòng nhẫn tới mỏm cơ sụn phễu. Khi co, cơ kéo
mỏm cơ ra trước và ra ngoài, do đó mỏm thanh âm được đưa ra sau và vào
trong, nên thanh môn được khép lại.

Cơ nhẫn phễu bên

- Cơ giáp phễu: Là một cơ đôi, là cơ quan trọng nhất trong các cơ phát âm
7


của thanh quản và là thành phần cấu tạo chính của dây thanh. Cơ này đi từ sụn
phễu tới mặt trong của sụn giáp, hướng từ sau ra trước. Cơ này gồm hai lớp:
● Lớp trên: Bó giáp phễu trên và ngoài chủ yếu cấu tạo nên băng thanh
thất.
● Lớp dưới: Bó giáp phễu dưới và trong là thành phần cấu tạo nên dây
thanh

Tác dụng của cơ giáp phễu
- Cơ liên phễu: Gồm có hai bó chéo đi từ mỏm cơ bên này tới sụn phễu bên
kia, nhiều khi lên tới tận nắp thanh quản tạo nên cơ phễu nắp thanh quản và một
bó ngang. Khi co, cơ kéo hai sụn phễu lại gần nhau nên làm khép thanh môn.

Cơ liên phễu ngang
Trong động tác phát âm, các nhóm cơ phối hợp hoạt động làm đóng, khép
khe thanh môn lại và căng dây thanh kết hợp luồng thở từ phía dưới đi qua để
8


tạo ra rung thanh.
Tỷ lệ giữa cơ mở và cơ khép thanh môn là 1/3. Vậy lực khép sẽ mạnh gấp
3 lần lực mở. Đặc điểm này giải thích phản xạ đóng khép rất mạnh của thanh
môn trong cơ chế bảo vệ đường thở của thanh quản.
Tất cả các cơ trên đều bám vào sụn phễu trừ cơ nhẫn giáp. Điều này
chứng tỏ vai trò chính của sụn phễu trong sinh lý thanh quản . Tất cả các cơ này
được chi phối bởi thần kinh hồi qui (thần kinh thanh quản dưới hay thần kinh thanh
quản quặt ngược- nhánh của dây thần kinh X) trừ cơ nhẫn - giáp do thần kinh thanh

quản trên chi phối.
1.1.2. Cơ ngoại lai của thanh quản
Gồm hai nhóm cơ nâng và hạ thanh quản.

Các cơ ngoại lai của thanh quản
+ Cơ nâng thanh quản: Tất cả đều bắt nguồn từ xương móng hoặc nối với nó
bởi các dây chằng. Đó là các cơ: Cơ trâm móng, cơ nhị thân, cơ hàm móng, cơ cằm
móng, cơ giáp móng, cơ xiết họng giữa và dưới.
+ Cơ hạ thanh quản: Gồm các cơ ức móng, cơ ức giáp, cơ vai móng. Chúng
nối thanh quản với xương ức, xương đòn và xương vai. Vai trò của các cơ này là

9


có tác dụng hạ thấp thanh quản.
1.2. Niêm mạc thanh quản
Được bao bọc bởi biểu mô trụ có lông chuyển, riêng bờ tự do của dây
thanh được che phủ bởi biểu mô lát tầng
2. Thần kinh chi phối thanh quản

Dây thần kinh X
Hệ thống TK thanh quản được chi phối bởi 2 dây TK thanh quản trên và
dưới, đều tách ra từ dây X.
10


 Thần kinh X
 Nguyên ủy
- Sợi vận động bắt nguồn ở hành não, ở nhân hoài nghi (phần ba giữa).
- Sợi cảm giác bắt nguồn ở hai hạch: hạch trên hay hạch TM cảnh ở

ngay dưới lỗ rách sau và hạch dưới to hơn, hình thoi và kích thước 1 –
2cm, được coi như một hạch gai, gồm có các tế bào mà nhánh cành
chạy từ chu vi lại và nhánh trục tận hết ở não, trong bó đơn độc (phần
dưới).
- Sợi thực vật vận động các tạng bắt nguồn ở phần trên của nhân lưng
hay nhân gai phế vị. Sợi thực vật cảm giác các tạng tận hết ở một hạch,
ở gần phía ngoài nhân gai phế vị, gọi là nhân lưng ngoài. Các nhân này
ở hành não.
 Đường đi
Dây X thoát ra từ rãnh bên sau của hành não ở giữa dây IX ở trên và dây
XI ở dưới. Dây X sau khi từ hành não qua lỗ rách sau (lỗ tĩnh mạch cảnh) ra
ngoài sọ, rồi chạy thẳng xuống, dọc theo động mạch cảnh trong và động
mạch cảnh chung ở cổ, rồi vào ngực dọc theo hai bên thực quản, sau đó cùng
với thực quản chui qua cơ hoành vào bụng.
 Liên quan
- Dây X, từ lỗ rách sau, chạy qua các vùng ở cổ tới đỉnh ngực (vùng sau
trâm, vùng cảnh, vùng trên đòn). Ở vùng sau trâm, dây X có 2 hạch là
hạch TM cảnh và hạch rối. Hạch cảnh ở ngay dưới lỗ rách sau. Hạch rối ở
dưới hạch cảnh. Có đỉnh trong của dây XI chạy vào đỉnh hạch rối nên khi
dây X thoát ra ở hạch rối, gồm có cả các sợi của dây gai, nên gọi là dây
phế vị gai. Ở vùng sau trâm cũng như ở vùng cổ, dây X nằm trong góc
được tạo nên ở phía trước bởi ĐM cảnh trong và TM cảnh trong. Dây X,
ĐM và TM cảnh trong đều được bọc trong một bao riêng, rồi lại được bọc
trong một bao chung (gọi là bao mạch). Dây IX ở trước ĐM cảnh trong.

11


Dây XII lách giữa TM cảnh trong và dây X, rồi đi ra phía trước. Dây XI ở
phía ngoài, dây giao cảm với hạch cổ ở phía sau.

- Ở bên phải, vùng trên đòn, dây X bắt chéo ĐM dưới đòn, ở sau TM dưới
đòn và tách ra dây TK hồi qui phải. Ở bên trái, dây X chạy giữa ĐM cảnh
gốc (ở trong) và ĐM dưới đòn (ở ngoài), để chạy vào ngực và bắt chéo
quai ĐM chủ và tách ra dây TK hồi qui trái

 Thần kinh thanh quản trên và thanh quản quặt ngược

TKTQ trên (nhánh
trong)
Các nhánh cảm giác TQ
Quai Galen
Cơ phễu thanh thiệt
Cơ giáp thanh thiệt
Cơ liên phễu
Cơ giáp phễu (lớp trên)
Cơ dây thanh (lớp dưới)
Cơ nhẫn phễu bên
Cơ nhẫn phễu sau
Nhánh trước và sau của TK
hồi qui
TK hồi qui

 Dây TK thanh quản trên:

12


Tách từ thân chính của TK X ngay phía ngoài hố TM cảnh. Nó chạy thẳng
xuống dưới, ra sau, phía trong của ĐM cảnh trong, sau đó ở phía trong ĐM cảnh
ngoài. Khi đến màng giáp móng nó đi cùng ĐM và TM giáp trên, chia 2 nhánh

tận:
+ Nhánh ngoài chạy dọc theo đường chếch của cánh sụn giáp trên bề mặt
của cơ khít hầu dưới, sâu tới cơ ức giáp. Nó cho các nhánh vừa vào đám rối
họng và cơ khít hầu dưới, cuối cùng đi vào chi phối cho cơ nhẫn giáp, sau đó đi
qua nón đàn hồi để chi phối cảm giác cho buồng thanh quản tới hạ thanh môn.
+ Nhánh trong: phần chính của nhánh trong tiếp tục đi ở trên bề mặt màng
giáp móng cùng ĐM và TM thanh quản trên vào thanh quản qua một lỗ ở màng
này. Ngay lập tức chúng được chia làm 3 ngành: ngành lên, ngành ngang và
ngành xuống làm nhiệm vụ cảm giác lần lượt cho niêm mạc nắp thanh thiệt và
thung lũng nắp thanh thiệt, niêm mạc xoang lê, tiền đình thanh quản.
Ở thành bên của hố lê, ngành xuống của nhánh trong còn cho nhánh nhỏ tới
cơ phễu ngang và đám rối sau đó tiếp tục phía sau sụn nhẫn để nối với TK thanh
quản dưới hay còn gọi là quai Galeni.
Các sợi phó giao cảm cũng tới thanh quản cùng TK thanh quản trên và
dưới từ nguyên uỷ của nó ở hố TM cảnh. Các sợi giao cảm đi tới thanh quản
cùng với mạch máu, chúng được tách ra từ hạch giao cảm cổ trên gần chỗ chia
đôi của ĐM cảnh gốc.
Như vậy TK thanh quản trên cảm giác cho toàn bộ niêm mạc thanh quản và
vận động cho cơ nhẫn giáp.
 Dây TK thanh quản dưới còn gọi là TK quặt ngược hay TK hồi qui, 2 bên
khác nhau:

13


 Bên phải:
Tách ra từ TK X ở phía trước ĐM dưới đòn, sau đó quặt ngược dưới ĐM này
ra sau, từ đó đi chếch lên trên vào trong tới góc nhị diện thực quản- khí quản tới
sau tuyến giáp để tới thanh quản. Như vậy TK thanh quản dưới bên phải chỉ nằm
ở đoạn cổ. Nó chi phối cho khí quản, thực quản

 Bên trái:
Tách ra từ TK X ở phía trước quai ĐMC, sau đó quặt ngược dưới ĐM này ra
sau, từ đó đi chếch lên trên vào trong tới góc nhị diện giữa thực quản-khí quản
tới sau tuyến giáp để vào thanh quản.Ở cực dưới tuyến giáp nó chạy giữa các
nhánh của ĐM giáp dưới. Cũng như bên phải, TK thanh quản dưới bên trái đi
vào thanh quản bằng cách chạy dưới bờ của cơ khít hầu dưới và cũng phân
nhánh chi phối cho cơ này. TK hồi qui nối với TK thanh quản trên tạo nên quai
Galeni ngay trước khi TK hồi qui tới bờ dưới của cơ khít hầu dưới. Thân chính
của TK hồi qui tiến gần thanh quản ở khớp nhẫn giáp. Trong phần lớn các
trường hợp, dây TK đi phía sau khớp này, nhưng 10-15% ở người lớn nó có thể
đi phía trước hoặc tách ra một nhánh phía sau và một nhánh phía trước.
Như vậy TK thanh quản dưới bên trái nằm ở cả vùng ngực và cổ.

14


 TK thanh quản quặt ngược cảm giác cho vùng niêm mạc nằm phía dưới 2
dây thanh và vận động cho tất cả các cơ nội tại của thanh quản trừ cơ nhẫn
giáp.
 Do đường đi của dây quặt ngược qua nhiều bộ phận quan trọng ở ngực, trung
thất, cổ... nên dây quặt ngược rất dễ bị ảnh hưởng bệnh lý của các bộ phận kể
trên, biểu hiện thường xảy ra trên lâm sàng là rối loạn phát âm do tổn thương
dây quặt ngược liên quan đến các bệnh lý của ĐMC, của phế quản gốc, khí
quản, các hạch trung thất, tuyến giáp...
3. Chức năng thanh quản
Thanh quản có ba chức năng chính: Phát âm, dẫn không khí, bảo vệ đường
hô hấp.
3.1. Chức năng phát âm
Tiếng nói do 3 thành phần: luồng không khí đi qua thanh môn, sự rung của
dây thanh khép kín và sự cộng hưởng của hạ họng, môi, răng, lưỡi

Đầu tiên phổi sẽ tạo luồng không khí có áp lực đủ để vượt qua kháng lực
của 2 dây thanh khép kín. Âm thanh được tạo ra như là kết quả của sự rung động
niêm mạc ở bờ trong của mỗi dây thanh. Dây thanh được điều chỉnh bởi các đơn
vị thần kinh – cơ để tạo nên cường độ và tần số cho giọng nói bằng cách thay
đổi vị trí, độ dài, độ căng của nó. Các biến đổi giọng nói cuối cùng diễn ra ở
họng miệng và họng mũi
Do vật bất kỳ thay đổi nào của dây thanh hoặc các cấu trúc điều khiển hoạt
động của dây thanh đều gây rối loạn phát âm. Có thể do sự rung khiếm khuyết
của dây thanh, có thể do rối loạn giọng mà cấu trúc giải phẫu học vẫn bình
thường (rối loạn giọng chức năng)
3.2. Chức năng dẫn không khí
Thanh quản dẫn không khí từ họng xuống khí quản hoặc từ khí quản lên
họng. Trong động tác hít vào thanh môn mở ra tối đa, trái lại khi thở ra thanh

15


môn chỉ mở vừa thôi. Do đó mỗi khi liệt cơ mở (trong liệt TK hồi qui hai bên)
hoặc co thắt cơ khép hoặc phù nề niêm mạc hoặc u thì lòng của thanh quản sẽ
hẹp lại và BN bị khó thở.
3.3. Chức năng bảo vệ đường hô hấp
- Chức năng này được thực hiện bởi phản xạ đóng thanh môn và ho tống dị
vật ra khi dị vật hay hơi cay nóng vào đến thanh quản. Phản xạ này thường rất
nhạy: hơi cay nóng chỉ cần chạm vào niêm mạc của đường hô hấp trên cũng đủ
gây ra nghẹn thở và ho sặc sụa. Thanh quản có xu hướng đóng lại khi nuốt, ợ
hoặc buồn nôn.
- Thanh quản còn bảo vệ không cho thức ăn rơi vào đường hô hấp khi chúng
ta ăn uống. Sự bảo vệ này nhờ các cơ xiết họng kéo sụn nhẫn về phía sau và trên
làm cho làm cho thanh quản nhô lên và nghiêng về phía trước, húc vào thanh
thiệt. Thanh thiệt, một mặt thì bị sụn giáp đẩy lên, mặt khác lại bị xương móng

giữ lại, sẽ bẻ gập ở đoạn giữa và cúi mình xuống che đậy lỗ thanh quản.
- Phản xạ bảo vệ này bắt nguồn ở sự cảm giác của niêm mạc họng. Nếu
niêm mạc mất cảm giác, phản xạ cũng giảm hoặc mất. Như trong trường hợp
liệt thần kinh hồi qui kèm theo liệt thần kinh thanh quản trên làm cho BN có
triệu chứng ăn nghẹn, uống sặc.
II. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA LIỆT DÂY THANH
1. Tiền sử
- Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật tuyến giáp, đặt nội khí quản, chấn
thương thanh quản - thực quản, chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não, suy
tim, tiền sử bệnh đái tháo đường, hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản. Đối
với trẻ em có tiền sử não úng thủy, tai biến lúc sinh…
2. Toàn thân
Toàn thân ít thay đổi, có thể có gầy sút cân, hạch ngoại vi (vùng cổ, dưới
hàm, thượng đòn), u tuyến giáp, chú ý thăm khám tất cả các dây thần kinh sọ,

16


3. Triệu chứng của liệt dây thanh một bên
3.1. Dây thanh liệt ở tư thế khép (dây thanh ở vị trí đường giữa)

Giọng nói của bệnh nhân hầu như là bình thường, tuy nhiên một số bệnh
nhân có thể chú ý đến sự thay đổi của giọng hát.
3.2. Dây thanh liệt ở tư thế trung gian (dây thanh ở vị trí cạnh đường giữa)

Các triệu chứng có thể thay đổi.
- Một số BN có sự bù trừ khá tốt của dây thanh bên lành, nên chỉ thay đổi
giọng nói rất ít. Tuy nhiên, những người này khó thay đổi được cao độ của giọng
và thường là họ không thể hát được.
- Nhiều BN không có sự bù trừ của dây thanh bên lành, giọng nói khàn với

các mức độ khác nhau. Một số BN có thể cải thiện chất lượng giọng nói bằng

17


việc tập luyện với bác sỹ – chuyên gia về giọng nói
3.3. DT liệt ở tư thế mở ( dây thanh ở vị trí xa đường giữa)

Ở thể này biểu hiện lâm sàng khá nặng nề. BN nói rất nhỏ, thều thào hay có
thể mất tiếng. BN có cơn ho phản xạ, không thể cười to và khó chịu thường
xuyên khi hít vào
Triệu chứng của liệt dây thanh một bên

 Cơ năng
Khởi phát thường tương đối bất ngờ, BN đột ngột mất tiếng. Sau vài ngày BN
nói trở lại được nhưng giọng nói yếu, thì thào, cường độ trầm, hay khàn tiếng.
Mức độ khàn tiếng từ khàn nhẹ đến mất tiếng hoàn toàn tùy thuộc vào mức độ
liệt của dây thanh từ liệt nhẹ đến liệt hoàn toàn. Đó là lí do chính khiến cho BN
đi khám bệnh. Dần dần tiếng nói trở lại gần như bình thường. Sự phục hồi của
tiếng nói là do dây thanh bên đối diện làm việc bù.
…

 Triệu chứng thực thể
-

Soi thanh quản thấy nửa bên thanh quản hoàn toàn không di động và cũng

không phù nề, không có bệnh tích gì khác ở niêm mạc. Dây thanh bên bệnh mất
trương lực, phất phơ theo luồng hơi thở nên dễ nhầm là dây thanh vẫn di động,
do đó phải quan sát sự di động của sụn phễu.

18


Liệt dây thanh phải
- Sụn phễu bên bệnh hoàn toàn cố định.
- Vị trí của dây thanh bên liệt có thể thay đổi: thường trong giai đoạn đầu
dây thanh ở bên cạnh đường giữa (do liệt cơ mở), dần dần về sau dây thanh liệt
nằm dịch ra ngoài một chút trong tư thế trung gian, nửa khép, nửa mở (do liệt cả
cơ khép).
- Dây thanh bên liệt bị teo, chùng và thấp hơn dây thanh bên lành, sụn
phễu ngả về phía trước. Trong khi phát âm, dây thanh bên lành vượt qua đường
giữa và đến sát dây thanh liệt vì vậy chúng ta thấy sụn phễu bên lành chờm lên
sụn phễu bên liệt.
- Cảm giác của thanh quản vẫn còn nguyên vẹn.
4. Triệu chứng của liệt dây thanh hai bên
4.1 Hai DT liệt ở tư thế khép

- Ở thể này, BN có thể tử vong do khó thở nặng, những trường hợp này cần
phải mở khí quản cấp cứu. Tuy nhiên, sau khi bị tổn thương (do chấn thương,

19


PT…) liệt hai dây thanh có thể qua nhiều ngày, nhiều tuần, tháng, thậm chí
nhiều năm mới chuyển thành liệt hoàn toàn hai dây thanh ở tư thế khép.
- BN thường có giọng rất khỏe nhưng lại khó thở, giọng nói đều đều, có
thay đổi rõ ở giọng hát.
4.2 Hai DT ở tư thế trung gian (nửa khép, nửa mở)

BN khàn tiếng với các mức độ khác nhau do không khí thoát ra khi phát âm. BN
có thể mất phản xạ ho và khả năng cười to.
4.3. Hai DT liệt ở tư thế mở

Đây là bệnh cảnh rất nặng nề. BN không nói được, ho không ra tiếng, không
cười ra tiếng, ăn uống bị sặc.
Triệu chứng liệt dây thanh hai bên
 Triệu chứng cơ năng
20


- Tiếng nói khàn trong giai đoạn đầu, về sau khi hai DT nằm sát nhau,
tiếng nói vẫn rõ ràng, chất lượng giọng nói ít thay đổi. Có một nghịch lý là khi
tiếng nói tốt hơn thì khó thở lại tăng lên.
- Khó thở ngày càng tăng dần, biểu hiện thanh môn ngày càng bị hẹp lại.
Có khi BN nhập viện trong bệnh cảnh khó thở TQ điển hình cần thiết phải mở
khí quản ngay.
- Triêu chứng thường đi kèm là ngáy, có khi BN chưa khó thở nhiều nhưng
than phiền là ngáy quá to ảnh hưởng đến giấc ngủ của người khác.
- Có thể có triệu chứng kèm theo là khó nuốt và ăn uống bị sặc
 Triệu chứng thực thể

Liệt dây thanh hai bên
Giai đoạn đầu dần ổn định qua các giai đoạn của liệt hai bên: mức độ giảm
vận động của dây thanh đa dạng trước khi dẫn tới liệt hẳn, hoặc lúc đầu bị ở một
bên dây thanh sau đó là bên kia với mức độ khác nhau ở mỗi bên. Nhưng khởi
đầu cũng có thể đột ngột tạo nên tình trạng khó thở thường xuyên trong giai
đoạn ổn định, cần mở khí quản cấp cứu. Thường gặp nhất là liệt sau chấn
thương, đặc biệt là sau cắt toàn bộ tuyến giáp.
5. Các thể lâm sàng khác

5.1. Liệt nhẹ dây TK thanh quản quặt ngược
21


Dây thanh còn di động chút ít, lúc BN hít vào dây thanh bên bệnh có dịch ra
một chút nhưng không mở rộng bằng bên lành. Khi phát âm thì cả hai dây thanh
đều khép tốt. Tiếng nói không thay đổi nhiều. Có tác giả cho rằng đây là giai
đoạn đầu của liệt toàn bộ, vì theo Semon trong bệnh liệt dây thanh diễn biến từ
từ, chức năng mở bao giờ cũng tổn thương trước chức năng khép
5.2 Liệt hồi qui kèm theo liệt dây thần kinh thanh quản trên (do bệnh tích ở
cực dưới hạch rối của dây X)
- Ngoài những triệu chứng của liệt thần kinhhồi qui còn có thêm hiện
tượng liệt TK thanh quản trên (mất cảm giác thanh quản, mất cảm giác nền
lưỡi, liệt cơ nhẫn giáp ), triệu chứng tổn thương dây X (mạch nhanh, ho co thắt,
khó thở như hen, ấn nắp tai gây ho và đau...), rối loạn dạ dày và ruột.
- Nếu cả hai dây TK thanh quản trên đều bị liệt BN sẽ mất phản xạ bảo
vệ thanh quản và thức ăn sẽ rơi vào đường hô hấp gây ra viêm phế quản, viêm
phổi apxe phổi...
5.3. Liệt thanh quản kèm theo liệt dây XII (HC Tapia)
Trên lâm sàng chúng ta thấy nửa bên thanh quản bị liệt đồng thời lưỡi bị vẹo về
bên bệnh, khi thè lưỡi, một nửa lưỡi bên bệnh thường hay bị teo và run.
5.4. Liệt thanh quản kèm theo liệt ngành trong của dây XI (HC Avellis)
Lâm sàng biểu hiện liệt màn hầu, lưỡi gà vẹo về bên lànhBN khàn tiếng, nói giọng
mũi, uống nước hay trào lên mũi. Thương tổn thường ở nhân hành não.
5.5. Liệt thanh quản kèm theo liệt toàn bộ dây XI (HC Schmidt)
Lâm sàng biểu liệt màn hầu, liệt cơ ức đòn chũm, liệt cơ thang cùng một
bên.Nguyên nhân của HC này cũng là bệnh tích ở nhân vận động trong hành não
(Tabet, rỗng tủy)

22

5.6 Liệt thanh quản kèm theo liệt màn hầu, liệt lưỡi cùng một bên (HC
Jackson).
Các dây TK XI và XII đều bị liệt
Trong trường hợp ngành ngoài dây XI bị liệt chúng ta thấy cơ ức đòn chũm và
cơ thang bị liệt (vai xệ, cơ thang và cơ ức đòn chũm không căng, hố thượng đòn
lõm nhiều).
5.7 Liệt thanh quản kèm theo liệt dây IX, X, XI (HClỗ rách sau Vernet).
Nguyên nhân chính của HC này là chèn ép ở lỗ rách sau do viêm hạch,
viêm TM cảnh trong di căn ung thư vào hạch, chấn thương chiến tranh...
- Liệt dây IX gây ra triệu chứng vén màn (liệt cơ xiết họng trên) và mất
cảm giác ở nền lưỡi.
- Liệt dây X gây ra các triệu chứng về nhịp tim, về hô hấp, về dạ dầy, ruột.
- Liệt dây XI như đã nói ở trên.
5.8 Liệt thanh quản kèm theo liệt dây IX, X, XI và XII cùng một bên
(HC lỗ rách sau và lỗ lồi cầu của Collect và Sicard)
Nguyên nhân và triệu chứng giống như HC Vernet nhưng có thêm liệt nửa bên
lưỡi.
5.9. Liệt thanh quản kèm theo liệt dây IX, X, XI, XII và dây giao cảm(HC
Villaret).
Trên lâm sàng chúng ta thấy có HC Collect và Sicard kèm theo HC Claude
Bernard (lõm nhãn cầu, hẹp khe mi mắt và co đồng tử)
5.10. Liệt thanh quản do bệnh tích ở hành não
- Giang mai thường là nguyên nhân chủ yếu làm tổn thương các nhân hành
não. Ngoài ra các bệnh khác như bệnh rỗng tủy, bệnh xơ cứng cột bên teo cơ của
Charcot, bệnh xơ cứng từng mảng, viêm não ... cũng có thể gây ra liệt các nhân
vận động của thanh quản.
23