Nghiên cứu hình thái lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của áp xe vùng cổ

1
Đặt vấn đề
Về giải phẫu vùng cổ có một vai trò đặc biệt quan trọng đối với cơ thể
vì có nhiều cơ quan trọng yếu đối với sự sinh tồn của cơ thể đi qua nh- mạch
máu, thần kinh, hô hấp, tiêu hoá [10]. Hơn nữa do cấu trúc giải phẫu tổ chức
liên kết (TCLK) vùng cổ hết sức lỏng lẽo, không có khả năng co lại và
khoanh vùng ổ viêm. Tổ chức này lại liên quan rộng rãi với TCLK trung thất
nên các ổ nhiễm khuẩn vùng cổ dễ lan xuống trung thất dẫn đến bệnh cảnh rất
hiểm nghèo [23]
Áp xe vùng cổ là hiện tượng viêm nhiễm, gây phù nề và làm mủ của
TCLK. Bệnh có thể do nhiều nguyên nhân gây ra như: các đường rò bẩm sinh
vùng cổ, các chấn thương do dị vật thực quản, các chấn thương của vùng
họng, cổ, các biến chứng của viêm Amyđan, viêm VA, các nhiễm trùng vùng
đầu mặt cổ hay răng miệng gây ra.Tuy nhiên cũng có những trường hợp
không xác định được đường vào của quá trình viêm [6], [39].
Áp xe vùng cổ thường do nhiễm khuẩn cấp tính nặng, bệnh thường lan
rộng, và có sự phối hợp cộng lực của cả vi khuẩn ưa khí và kỵ khí [39]. Đây
là một cấp cứu trong tai mũi họng [9], việc chẩn đoán xác định không chỉ dựa
vào lâm sàng mà cũng cần đến các xét nghiệm khác, không thể thiếu được
nh-: Xquang, nội soi, siêu âm v.v [19], [90]. Điều đó giúp cho việc xác định
bệnh đúng và điều trị hiệu quả, kịp thời. Trong các năm gần đây với sự cập
nhật của chẩn đoán hình ảnh, vi trùng và các loại kháng sinh thế hệ mới cũng
đã giúp cho chẩn đoán và điều trị các áp xe vùng cổ có nhiều tiến bộ, tiên
lượng bệnh ngày càng tốt hơn.
Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về từng loại áp xe của vùng cổ
nh-: áp xe Amiđan, áp xe cạnh cổ, các đường rò vùng cổ [21, 6, 16]. Nhưng
2
cũng còn một số loại áp xe khác chưa được đề cập và nghiên cứu như: áp xe
tuyến giáp, tuyến mang tai, viêm tấy vùng cổ do răng v.v… và nhất là các
nghiên cứu mang tính tổng hợp bệnh để chỉ ra tỷ lệ của từng loại, triệu chứng
đặc trưng, sự khác và giống nhau của các nguyên nhân gây ra sự phù hợp

hoặc không phù hợp giữa lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh cũng chưa được đề
cập đến. Chính vì vậy chúng tôi tập trung thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hình
thái lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của áp xe vùng cổ”
Nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của áp xe vùng cổ.
2. Đối chiếu các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của các
áp xe vùng cổ để rót kinh nghiệm cho điều trị.
3
Chương 1
Tổng quan

1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
Viêm tấy vùng cổ đã được nhắc đến từ thời Hipocrate (460 – 377 trước
công nguyên) và Galen (131 – 201) đã được mô tả bằng các từ nh-: viêm
họng ngạt thở, nhọt độc hoại thư hay viêm họng ác tính [74].
Đến năm 1836 Wilhelm F.Von Ludwig đã mô tả bệnh “viêm tấy sàn
miệng” (hay còn gọi là viêm họng Ludwing) [47].
Việc điều trị bằng phẫu thuật cũng được đề cập đến từ những năm đầu
của thế kỷ XX (Dean 1918, Mosher 1929) [69].
Từ năm 1976 Bartlett và cộng sự (CS) đã đề cập tới vai trò gây bệnh của
vi khuẩn kỵ khí trong những nhiễm trùng vùng đầu cổ [43].
Năm 1983 Eykyn có nêu kinh nghiệm về sử dụng Metronidazole trong
điều trị nhiễm trùng kỵ khí [58].
Năm 1988 Mayers và CS đã nói tới việc sử dụng ma túy tiêm qua đường
tĩnh mạch vùng cổ là một nguyên nhân mới xuất hiện trong xã hội gặp ở
nhóm người nghiện ma túy [79].
1.1.2. Ở Việt Nam
Năm 1982 Đặng Hiếu Trưng khi nghiên cứu 22 trường hợp dị vật kim
loại vùng trước cổ đã gặp 4 trường hợp có viêm mô tế bào vùng cổ thành

mủ rõ rệt [37].
4
Năm 1988 Lê Sỹ Lân đã tổng kết 136 trường hợp áp xe quanh Amyđan
gặp tại Bệnh viện TMH Trung ương [15].
Năm 1994 – 1995 mối liên hệ giữa viêm tấy tỏa lan vùng cổ với nhiễm
HIV được tác giả Nguyễn Hữu Khôi nghiên cứu tại Bệnh viện nhân dân Gia
Định [12].
Năm 1997 Vò Trung Kiên đã tổng kết: Tình hình biến chứng dị vật thực
quản từ 1990 – 1997 tại Bệnh viện TMHTW [11].
Năm 1999 Nguyễn Hoài An và CS có: Một số nhận xét qua 50 ca rò
xoang lê [1].
Năm 2001 Linh Thế Cường với nghiên cứu lâm sàng và điều trị viêm tấy
tỏa lan vùng cổ tại Bệnh viện TMHTW [6].
Năm 2005 Nhữ Như Ước có tìm hiểu lâm sàng, vi khuẩn và kháng sinh
đồ trong viêm tấy mủ vùng cổ tại BVTMHTW [39].
Năm 2006 Simkeopich với Các biểu hiện lâm sàng và đánh giá kết quả
điều trị viêm tấy và áp xe quanh Amyđan tại Bệnh viện TMH TW từ tháng
11/2005 – tháng 11/2006 [21]
Trong các năm gần đây với sự tiến bộ của y học nói chung và sự tiến bộ
của các chuyên ngành khác như: Hồi sức, Tim mạch, chẩn đoán hình ảnh đó
là CT Scan [19], MRI, siêu âm, cũng như các phương tiện thăm khám nội soi,
điện giải đồ, kháng sinh đồ thì việc chẩn đoán và điều trị bệnh áp xe TCLK
vùng cổ ngày càng đạt hiệu quả cao hơn.
1.2. Nhắc lại giải phẫu ứng dụng vùng cổ [2], [10], [23], [24]
1.2.1. Giới hạn, phân chia vùng cổ theo giải phẫu định khu
Cổ nối liền đầu với thân mình, có hình trụ được giới hạn.
5
- Ở trên: bởi 1 đường vòng dọc theo bờ dưới thân xương hàm dưới, liên
tiếp từ góc hàm dưới tới mỏm chũm rồi vòng ra sau tới tận hõm giữa bờ trên
đốt đội và lồi cầu xương chẩm.

- Ở dưới là nền cổ: được giới hạn bởi 1 đường vòng đi qua bờ trên đĩa ức
dọc theo xương đòn và tận hết ở ngang mức mỏm gai đốt sống cổ 7.
- Mặt phẳng đứng dọc giữa chia cổ thành 2 nửa đối xứng: phải và trái.
- Mặt phẳng đứng ngang qua mám ngang các đốt sống cổ phân chia mỗi
nửa thành 2 phần: vùng cổ trước bên và vùng cổ sau.
- Vùng cổ sau: là phần ở phía sau mám ngang các đốt sống cổ, bao gồm
chủ yếu các cơ được chi phối bởi ngành sau của các dây thần kinh sống cổ.
- Vùng cổ trước bên: là phần ở phía trước cột sống cổ, giới hạn bên
ngoài là bờ trước cơ thang. Vùng này chứa tất cả những thành phần quan
trọng đi qua cổ: các tạng thuộc hệ hô hấp (thanh quản, khí quản), hệ tiêu hóa
(thực quản), các tuyến giáp và cận giáp, các bó mạch và thần kinh (TK) lớn
(bó mạch cảnh, chuỗi hạch giao cảm cổ).
Trong phần cổ trước bên có một mốc cơ chính là cơ ức - đòn - chũm
(ƯĐC), đi từ xương ức, xương đòn bắt chéo lên trên, ra sau, tới mỏm chũm và
xương chẩm, chia phần cổ trước bên thành 2 vùng: vùng cổ trước hay tam
giác cổ trước và vùng cổ bên hay tam giác trên đòn. Riêng cơ ƯĐC cũng che
phủ một vùng thứ 3, gọi là vùng ƯĐC. Vậy vùng cổ trước bên gồm 3 vùng:
+ Vùng ƯĐC: vùng này rất quan trọng trong các áp xe vùng cổ, là vùng
đi hết chiều dài của cổ, là vùng chứa bó mạch TK cảnh rất quan trọng trong
các phẫu thuật đầu cổ như nạo vét hạch cổ, dẫn lưu áp xe.
6
+ Vùng cổ trước (tam giác cổ trước): là vùng chứa nhiều khoang TCLK
và các thành phần quan trọng của đầu cổ như các tuyến nước bọt, tuyến giáp,
thực quản v.v trong tam giác này chứa đựng các khoang TCLK nhão của cổ,
mà các viêm tấy, áp xe đã biểu hiện ra các triệu chứng lâm sàng ở đây.
+ Khu trên đòn (tam giác cổ sau)
 Với tầm quan trọng của giải phẫu định khu vùng cổ chúng tôi mô tả:
các tam giác của vùng cổ trước và các khoang TCLK cổ cùng các lớp cân cổ
là những mốc giải phẫu liên quan nhiều tới các biểu hiện lâm sàng, nguyên
nhân, định khu tổn thương của áp xe vùng cổ. Các tam giác vùng cổ trước

gồm:
1. Tam giác dưới hàm.
2. Tam giác trên móng.
3. Tam giác cảnh.
4. Tam giác cơ.
7


Hình 1.1. Các tam giác cổ [23]
1.2.1.1. Tam giác dưới hàm: được giới hạn
- Trên là xương hàm dưới (đáy tam giác).
- Cạnh trước ở dưới là bụng trước của cơ nhị thân.
- Cạnh sau là cơ trâm móng và bụng sau cơ nhị thân.
 Trong tam giác này chứa đựng tuyến nước bọt dưới hàm, các hạch
bạch huyết thuộc tuyến dưới hàm.
8
1.2.1.2. Tam giác trên móng (dưới cằm) được giới hạn.
- 2 cạnh bên là 2 cơ hàm móng.
- Đáy là xương móng.
 Trên tam giác này là khu dưới lưỡi có tuyến nước bọt dưới lưỡi,
dưới bên là khu trên móng hay tam giác dưới hàm trong có 2 tuyến nước
bọt dưới hàm.
- 2 khu: trên móng, dưới cằm và dưới hàm có nhiều TCLK, tế bào nhão
là vùng dễ bị viêm nhiễm lan tỏa khi bị viêm, 2 khu này liên quan nhiều đến
nhiễm trùng vùng răng miệng [67].


Hình 1.2. Các lớp cơ trên và dưới móng vùng cổ [23]

9
1.2.1.3. Tam giác cảnh
Là đường vào các mạch cảnh nó được giới hạn:
- Trên là bụng sau cơ nhị thân.
- Dưới bởi bụng trên cơ vai mãng.
- Sau bởi bờ trước cơ ức đòn chũm (ỨĐC).
- Trong khoang này có các thành phần của bó cảnh: động mạch cảnh,
tĩnh mạch (TM) cảnh trong, TK quặt ngược có các lá của cân mạc cổ sâu
bao bọc (bao tạng). Vùng này liên quan nhiều đến các nhiễm trùng vùng tai
mũi họng.
1.2.1.4. Tam giác cơ (tam giác vai khí quản) được giới hạn:
- Dưới ngoài là cơ ỨĐC.
- Trên ngoài bởi bụng trên cơ vai mãng.
- Trong là đường giữa trước cổ.
Trong tam giác cơ có các cơ dưới móng, các tạng quan trọng ở cổ (thanh
khí TK cho các tạng đó).
- Các tạng được lớp giữa của cân cổ sâu bao bọc, giữa các tạng có các
khoang dễ bóc tách, chạy dọc từ cổ xuống tới ngực, trung thất. Các viêm
nhiễm của các khoang TCLK lỏng lẻo, có thể lan rộng làm viêm nhiễm hoại
tử cả cơ, tạng vùng cổ và lan rộng xuống ngực, trung thất.
1.2.2. Các cân của cổ
Cân vùng cổ được tạo bởi các lớp mô liên kết sợi. Các lớp cân của cổ là
mốc giải phẫu quan trọng phân chia và bao bọc các thành phần quan trọng của
cổ nh-: bao tạng, bao cảnh, bao tuyến và các khoang TCLK của cổ. Nó cũng
là mốc và ranh giới cho phẫu thuật và các giới hạn ngăn cách cho các áp xe,
viêm tấy ở từng khu vực riêng biệt trong các thể khu trú, nhưng cũng có thể là
dãy dọc chiều dài cổ xuống trung thất trong các áp xe toả lan.
10
Cân cổ bao gồm: cân bề mặt và cân cổ sâu:

1.2.2.1. Cân bề mặt
- Trải dài từ chỗ bám phía trên của nó ở gờ xương thái dương xuống
dưới liên tiếp với cân của vùng vai, ngực, nách.
- Phía trước cân bề mặt mỏmg nhưng ở phía sau dầy hơn và dính vào cân
cổ sâu.
- Khoảng giữa lớp cân bề mặt với cân cổ sâu chứa vài hạch bạch huyết,
TK nhỏ và mạch máu, cả TM cảnh ngoài. Khoảng này cũng cho phép các
viêm nhiễm lan tràn theo gianh giới về phía trong của nó. Tuy nhiên trên thực
tế nó có vai trò không lớn trong việc ngăn chặn sự tỏa lan các viêm và áp xe
nặng của vùng cổ.
1.2.2.2. Cân cổ sâu
Gồm 3 líp
* Lớp nông
- Ở trên bám từ ụ chẩm.
- Ở ngoài đi qua mỏm chũm và ống tai ngoài tới bờ dưới xương hàm.
- Ở dưới bám vào xương: ức, đòn, bả vai.
 Lớp nông này tách ra các vách chia cổ thành từng vùng (vùng cổ, vùng
gáy) hay từng khu (khu mang tai, khu dưới hàm).
 Lớp cân này tách ra chẽ bao bọc cơ thang (ở sau) và cơ ỨĐC ở trước,
ở giữa 2 cơ, lớp cân này phủ lên vùng trên đòn.
 Từ lớp nông tách ra 1 dải cân bám vào quai hàm tạo 1 cái vách ở giữa
tuyến nước bọt mang tai và tuyến nước bọt dưới hàm.
 Ở mặt sâu cân này tách dọc bờ trước cơ thang chia cổ thành 2 vùng:
vùng gáy và vùng trước cổ.
11
 Ở vùng dưới móng: lớp nông tách ra các chẽ để bao bọc TM cảnh
ngoài và 1 vài nhánh TK của đám rối cổ.
 Ở vùng trên móng: lớp cân nông dính vào xương móng, nhưng ở 2 bên
vì gặp tuyến nước bọt dưới hàm nên phải chia thành 2 lá: lá nông phủ lên
tuyến và chạy lên bám vào xương hàm, lá sâu quặt lên trên gân cơ nhị thân rồi

bám vào sừng lớn xương móng.
* Lớp giữa (cân tạng)
Gồm 2 phần là phần bao bọc các cơ dưới móng (vai móng, ức đòn móng,
giáp móng, ức giáp) và phần tạo nên bao tạng.
Bao tạng là 1 phần lớp giữa của cân cổ sâu nó bao bọc tuyến giáp, khí
quản, thực quản.
Ở trên bao này được gọi là cân ngoài hầu.
Ở dưới bao tạng tách ra làm 2 là bao khí quản và bao giáp TM (bao bọc
tuyến giáp, tĩnh mạch giáp và thân TM cánh tay đầu) bao này đi xuống tận
màng ngoài của tim và tạo nên mảnh giáp - màng ngoài tim.
Bao giáp TM và mảnh giáp - màng ngoài tim tạo nên thành sau của ổ
tuyến ngực.
* Lớp sâu
Chia thành 2 lá mạc trước cột sống và mạc cánh.
+ Mạc trước cột sống
Bắt đầu ngay trước thân đốt sống và trải sang 2 bên từ mỏm ngang cột
sống tới bao bọc các cơ sâu của tam giác sau. Từ lá trước cột sống có các
vách đi vào giữa các cơ và tới bám ở gai sống phía sau, trải từ nền sọ xuống
tới xương ức, lá trước cột sống tạo nên thành sau của khoang nguy hiểm
12
(khoang sau họng, khoang bên họng, khoang trước cột sống) và thành trước
của khoảng trước sống.
+ Mạc cánh
Nằm giữa mạc trước cột sống và lớp giữa của cân cổ sâu, nó đi từ mỏm
ngang cột sống bên này đến mỏm ngang cột sống bên kia và trải dài từ nền sọ
tới đốt sống ngực thứ 2, nơi mà nó hòa nhập với lớp giữa của cân cổ sâu. Mạc
cánh tạo nên thành sau bên của khoảng sau họng và là thành trước của khoang
nguy hiểm.
* Bao mạch
Cả 3 lớp của cân cổ sâu đều có liên quan trong việc tạo nên bao này, nó

chạy dọc từ nền sọ qua khoảng hàm họng theo lớp sâu của cân cổ sâu xuống
tới ngực.
Trong bao mạch có chứa các thành phần nh-: động mạch cảnh, TM cảnh
trong, TK phế vị, mỗi thành phần này lại được bao bọc bởi 1 lớp vỏ riêng. Tại
ngang mức xương đòn bao mạch hòa lẫn với lớp vỏ bọc của các mạch lớn tại
nền cổ và màng ngoài tim.
Bao mạch được coi là một trục rất quan trọng trong những con đường
chính cho sù lan tràn của viêm nhiễm từ cổ xuống ngực và trung thất.
13

Hình 1.3. Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống C7 [23]

1.2.3. Các khoang tổ chức liên kết ở cổ
Các khoang TCLK là vùng chứa TCLK nhão, khoang đệm giữa các
thành phần quan trọng của vùng cổ. Nơi đây cũng chính là nơi tích tụ dịch mủ
trong viêm tấy và áp xe ở vùng cổ. Từ giới hạn viêm nhiễm ở 1 khoang cũng
có thể lan tràn ra nhiều khoang hoặc thông thương xuống cả trung thất, chính
là do sự liên quan của các khoang TCLK nhão này.
Xương móng là một mốc giải phẫu quan trọng để phân chia ra các
khoang vùng trên móng (khoang hàm họng: sau trâm, trước trâm, khoang
cạnh amiđan, khoang dưới hàm) và các khoang vùng dưới móng, các khoang
này thường đi hết chiều dài của cổ và thông thương xuống cả trung thất như:
khoang sau họng, khoang mạch tạng. Vùng trên móng liên quan nhiều đến
14
cấu trúc đáy sọ, khoảng hàm họng, tuyến mang tai, tuyến dưới hàm và
amiđan. Vùng dưới móng liên quan nhiều đến amiđan, tuyến giáp, vùng hạ
họng thanh quản, thực quản.
Cân cổ sâu chia vùng cổ thành nhiều khoang có liên quan với nhau, tùy
thuộc vào mối liên quan của chúng với xương móng, ta có thể phân chia các
khoang ở cổ nh- sau:

+ Các khoang chiếm hết chiều dài cổ: gồm 2 khoang.
- Khoang sau họng.
- Khoang mạch – tạng (thuộc về tam giác cảnh)
+ Các khoang giới hạn trên xương móng (thuộc về tam giác dưới hàm và
trên móng).
- Khoang hàm họng.
- Khoang dưới hàm.
+ Khoang giới hạn dưới xương móng: có khoang trước tạng (thuộc về
tam giác cảnh).
1.2.3.1. Các khoang chiếm hết chiều dài cổ
* Khoang sau họng
Là khoang được tạo bởi bao tạng của lớp giữa của cân cổ sâu (bao quanh
họng và thực quản) ở phía trước và mạc lá của lớp sâu của cân cổ sâu phía
sau.
- Khoang này còn gọi là khoang sau tạng, khoang sau thực quản.
- Khoang này trải dài từ nền sọ xuống tới mức đốt sống ngực thứ 2, nơi
mà lá phụ sẽ hòa nhập với bao tạng. Trong khoang có chứa các hạch bạch
huyết, chúng chia thành 2 nhóm: sau họng bên và sau họng giữa của Rouviare
ngăn cách nhau bởi vách ngăn ở giữa, nơi mà cơ xiết họng trên tới bám vào lá
trước cột sống của lớp cân cổ sâu.
* Khoang mạch – tạng
15
Là khoang nằm trong bao cảnh, nó chứa động mạch cảnh, TM cảnh
trong, dây TK sọ số X và 1 số hạch bạch huyết nhận bạch mạch vùng đầu cổ.
Khoang này được coi là con đường chủ yếu đưa viêm nhiễm tới các
khoang khác của vùng cổ.
1.2.3.2. Các khoang trên móng
* Khoang hàm họng (khoang bên họng, khoang cạnh họng)
Khoang này giống nh- hình nón lộn ngược với:
- Đỉnh ở ngang mức xương móng.

- Đáy là nền sọ.
- Giới hạn ngoài là lớp nông của cân cổ sâu nằm phủ lên xương hàm
dưới, cơ chân bướm trong, tuyến mang tai.
- Giới hạn trong: thành bên của họng.
- Giới hạn trước: đường đan chân bướm hàm dưới.
-
16
Hình 1.4. Thiết đồ cắt dọc qua cổ [24]
- Giới hạn sau: Cân trước sống, nhiều tác giả coi bao cảnh là giới hạn sau
của khoang này.
 Khoang hàm họng này được “bó Riolan” (gồm: cơ trâm họng, cơ
trâm lưỡi, cơ trâm móng và các dây chằng trâm móng, dây chằng trâm hàm)
chia thành 2 khoang:
+ Khoang trước trâm: hay còn gọi là khoang quanh Amiđan hoặc khoang
dưới tuyến mang tai trước của Sébileau.
- Phía trên khoang này là nền sọ.
- Phía trong liên quan với Amiđan.
Khoang này thông với khoang dưới hàm và không có giới hạn phân cách
rõ ràng.
+ Khoang sau trâm
Hay khoang dưới tuyến mang tai sau của Sébileau. Khoang này có dạng
lăng trụ tứ giác.
- Trước là hoành trâm.
- Sau là cân trước sống và các mỏm ngang của đốt sống cổ.
- Trong là vách charpy và trụ sau Amiđan.
- Ngoài là cơ ƯĐC và cơ nhị thân.
- Trên là nền sọ.
- Dưới thông với rãnh cảnh ở dưới bụng sau cơ nhị thân.
+ Trong một số sách giải phẫu còn xếp khoang sau họng (ngang tầm của
vùng họng mũi) vào trong khoang hàm họng và được đánh số là khoảng I,

khoảng II (sau trâm - dưới tuyến mang tai sau của Sebileau), khoảng III (cạnh
amyđan - hay dưới tuyến mang tai trước của Sebileau).
17

Hình 1.5. Các khoang quanh họng [14]

* Khoang dưới hàm
Khoang này là toàn bộ khoảng cách nằm giữa niêm mạc của nền miệng
và lớp nông của cân cổ sâu, nó được giới hạn bởi:
- Trước và hai bên là thân xương hàm dưới.
- Dưới là xương móng.
- Sau là các cơ đáy lưỡi.
Khoang này gồm hai khoang là khoang dưới lưỡi (ở trên) và khoang
dưới hàm dưới (ở phía dưới), chúng được ngăn cách bởi cơ hàm móng.
Khoang dưới xương hàm dưới lại bị chia nhỏ bởi thân trước cơ nhị thân
thành ngăn dưới cằm (ở giữa) và ngăn dưới hàm ở hai bên.
18
Tuyến dưới hàm đi từ khoang dưới hàm vòng theo phía sau cơ hàm
móng để đi vào trong khoang dưới lưỡi, nên các khoang này được thông trực
tiếp với nhau.
1.2.3.3. Khoang dưới móng
Khoang trước tạng: Là một khoang trước khí quản, nó nằm trước cổ từ
sụn giáp xuống tới trung thất trên, ở ngang mức đốt sống ngực 4, gần quai
động mạch chủ.
Khoang này được bao bọc bởi lá tạng của lớp giữa cân cổ sâu, lá này sẽ
bọc quanh khí quản và tới dính vào thành sau của thực quản.
1.3. Chẩn đoán áp xe vùng cổ
1.3.1. Nguyên nhân [12], [29], [32], [37], [47], [77]
- Các viêm nhiễm vùng họng miệng.
- Viêm tấy và áp xe quanh Amidan.

- Chấn thương đường ăn, đường thở. (dị vật đường ăn, móc họng, biến
chứng do soi thực quản, dạ dày, đặt ống nội khí quản vv…
- Nhiễm trùng của răng và các tổ chức quanh răng.
- Tiêm chích thuốc qua đường tĩnh mạch cổ.
- Các đường rò bẩm sinh vùng cổ: Rò thực quản, rò xoang lê, rò amidan,
rò tuyến mang tai.
- Cá biệt do viêm xoang, viêm tai.
- Tuy vậy: Một số trường hợp không tìm được nguyên nhân.
- Một số yếu tố thuận lợi:
 Cơ thể bị suy giảm miễn dịch do bẩm sinh hoặc mắc phải: HIV v.v…
19
 Cơ thể mắc bệnh mãn tính làm suy giảm sức đề kháng: đái đường,
huyết áp, bệnh thận, sinh đẻ v.v…
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh [66], [69], [71], [72], [84]
 Các khoang vùng cổ bình thường là những khoang ảo chứa nhiều tổ
chức mô lỏng lẻo, trong điều kiện bình thường ta không thể thấy được trên
lâm sàng cũng như trên hình ảnh Xquang. Khi những khoang này bị viêm do
vi khuẩn trực tiếp xâm nhập, quá trình viêm sẽ xuất hiện và sự viêm nhiễm
này sẽ lan tràn sang các khoang vùng cổ khác vì các khoang này thông thương
với nhau dễ dàng. Sự xâm nhập của vi khuẩn cũng có thể gián tiếp thông qua
con đường bạch mạch hoặc TM. Sù lan rộng áp xe vùng cổ có thể lên phía
trên tới các khoang vùng trên xương móng. Biểu hiện trên lâm sàng là viêm
tấy và áp xe TCLK vùng cổ thể cổ - mặt hoặc có thể lan rộng xuống dưới
ngực và vào trung thất, thậm chí xuống tới cơ hoành gây nên bệnh cảnh lâm
sàng là viêm tấy và áp xe TCLK vùng cổ - ngực. Một số trường hợp viêm tấy
lan tràn khắp các khoang vùng cổ tạo nên thể lâm sàng là viêm tấy và áp xe
TCLK vùng cổ – mặt - ngực.
 Vi khuẩn gây áp xe vùng cổ thường nhiều loại trong đó chủ yếu là vi
khuẩn của đường tiêu hóa và hô hấp trên như vi khuẩn ái khí (Streptococcus,
Staphylococus, pneumonie), kỵ khí (Các Clostridium, Bacteroidaceae), cá biệt

có thể áp xe do vi khuẩn đặc hiệu như trực khuẩn lao (gây áp xe hạch và cơ
vùng cổ).
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng
Áp xe vùng cổ là hiện tượng viêm hoại tử khu trú hoặc lan tràn mô mềm,
theo các lớp cân, TCLK vùng cổ. Vì vậy biểu hiện lâm sàng sẽ là biểu hiện
của cả một khu vực thuộc cổ hoặc lan rộng lên mặt, xuống ngực hoặc vào
trung thất.
20
1.3.3.1. Chẩn đoán áp xe vùng cổ
Tổn thương chủ yếu lan tràn tại các khoang như: khoang sau họng,
khoang trước sống, khoang trước tạng, khoang trên móng.
 Triệu chứng toàn thân
- Biểu hiện tình trạng nhiễm trùng rõ: sốt (thường 39 - 40
0
C hoặc hơn),
môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
- Có thể có tình trạng nhiễm độc: mệt mỏi, da xanh tái, mạch nhanh nhỏ,
huyết áp tụt, thở nhanh nông, ậm ạch, vật vã kích thích hoặc nằm yên, lờ đờ,
kém phản xạ, Ýt hoặc không đáp ứng với các kích thích như thăm khám.
 Triệu chứng cơ năng
- Đau cổ.
- Nuốt đau, khó nuốt.
- Cứng cổ, quay cổ đau và hạn chế, há miệng hạn chế.
- Có thể giọng nói bị biến đổi (giọng bị tắc nghẹn).
- Có thể bị khó thở khi áp xe quá to nhiều mủ tích tụ.
 Triệu chứng thực thể
- Da vùng cổ nề đỏ, nóng, đóng bánh.
- Cổ sưng nề, biến dạng (có thể thấy ở 1 hoặc cả 2 bên cổ).
- Có thể thấy tràn khí dưới da vùng cổ và tràn khí trung thất.
- Lọc cọc thanh quản cột sống mất, đau, có điểm đau nhất ở tâm ổ áp xe.

- Khám họng: ứ đọng nhiều dịch xuất tiết có thể sưng, đầy, đỏ, lệch eo họng.
21
1.3.4. Cận lâm sàng
1.3.4.1. Xét nghiệm
+ Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi tăng cao trên
10.000BC/ mm
3
( tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao > 70 – 80%).
+ Xét nghiệm nước tiểu: nước tiểu Ýt, có thể có protein niệu.
+ Điện giải đồ: có thể có tình trạng rối loạn điện giải đồ.
+ Vi khuẩn: mủ có vi khuẩn G
+
và G
-

1.3.4.2. Siêu âm
Siêu âm vùng cổ sẽ thấy hình ảnh giảm âm khi đã có các ổ mủ, các ổ
giảm âm này không đều, có khi có cả khí, ổ áp xe nhiều ngăn hoặc 1 khối
giảm âm gianh giới rõ hoặc không rõ, có đường rò vào họng, thực quản v.v
1.3.4.3. Nội soi
Èng cứng và nội soi ống mềm: giúp nhìn rõ các bất thường ở vùng hạ
họng, thanh, thực quản, xoang lê có thể thấy các hình ảnh: ứ đọng, phù nề,
xung huyết, các lỗ dò bẩm sinh, các sây sước do chấn thương, các dị vật v.v
1.3.4.4. Xquang [7], [51]
* Chụp phim thường
+ Chụp phim cổ tư thế thẳng và cổ nghiêng
- Chụp phim tư thế cổ nghiêng thấy:
 Hình ảnh dày bất thường của phần mềm vùng cổ: toàn bộ phần mềm
khoảng sau họng dày > 7cm (có giá trị cho cả người lớn và trẻ em), phần mềm
sau khí quản dày > 14mm (ở trẻ nhỏ) dầy hơn 22mm (ở người lớn)

 Cột sống cổ mất chiều cong sinh lý.
 Hình khí rải rác lẫn với mô mềm vùng cổ hoặc mức nước mức hơi
22
 Có thể thấy khí quản, hạ họng bị chèn Ðp làm hẹp họng và hẹp đường thở.
 Có thể thấy hình ảnh dị vật (nếu nguyên nhân gây bệnh là dị vật cản quang).
- Chụp tư thế cổ thẳng thấy:
 Dày phần mềm cổ 1 hoặc 2 bên.
+ Chụp phim phổi thẳng:
 Có thể thấy trung thất giãn rộng (khi viêm tấy, áp xe lan vào trung
thất), > 6cm ở ngang quai động mạch chủ.
 Có thể thấy hình ảnh mức nước trong khoang màng phổi (do biến
chứng viêm mủ trong khoang màng phổi).
* Chụp CT. Scan (computer tomography densitometri) [19], [90].
Là một phương tiện hiện đại, hình ảnh trên CT. Scan vùng cổ rất có giá
trị trong việc xác định mức độ tràn lan của bệnh, giúp cho phẫu thuật viên xác
định chính xác các vị trí cần phải bộc lộ khi phẫu thuật. Kỹ thuật này cũng
cho phép xác định các cấu trúc có liên quan và những biến chứng của chúng.
Bệnh nhân được chụp ở máy CT.64 dãy với các lớp cắt ngang 0,6mm
sau đó sẽ được tái tạo các lớp đứng ngang và đứng dọc, mở cửa sổ phần mềm
ww: 250 – 400HU. Trung tâm cửa sổ WL 40 – 70 HU, tất cả bệnh nhân đều
được tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Telebrix với liều lượng 50ml. Nếu áp
xe sẽ thấy vùng giảm tỷ trọng không ngấm thuốc hoặc vùng giảm tỷ trọng
không đồng nhất.
* MRI (Magnetic resonance imaging)
Là phương tiện hiện đại, cho hình ảnh không gian 3 chiều với độ tương
phản cao cho biết mật độ tổ chức là dịch, đặc hay là xương. Nó rất có giá trị
trong chẩn đoán và đánh giá mức độ lan tràn của tổn thương nhất là tổn
thương phần mềm và thần kinh.
23

1.3.5. Chẩn đoán
1.3.5.1. Chẩn đoán xác định
+ Tiền sử: Bệnh xảy ra một hoàn cảnh nào đó thuận lợi (tuy nhiên có
trường hợp không xác định được hoàn cảnh xuất hiện bệnh).
+ Toàn thân: Hội chứng nhiễm trùng rõ có thể có hội chứng nhiễm độc.
+ Cơ năng:
- Đau cổ, nuốt đau, nuốt khó, khó thở.
- Các biểu hiện khác tùy thuộc vào thể lâm sàng.
+ Thực thể: sưng cổ, có thể thấy da vùng cổ bị sưng nề, đóng bánh hoặc tràn
khí dưới da, Ên có điểm đau chói, lọc cọc thanh quản cột sống (LCTQCS) ().
+ Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu bạch cầu tăng cao > 10.000/ mm
3
, tỷ lệ bạch cầu đa
nhân trung tính tăng cao > 80%.
- Xét nghiệm nước tiểu: Có thể có protein niệu.
- Xét nghiệm vi khuẩn: mủ có vi khuẩn G
+
và G
-
.
- Siêu âm: thấy khối giảm âm đơn thuần hoặc khối hỗn hợp giảm âm và khí.
- Xquang cổ thẳng và nghiêng: thấy được hình ảnh bất thường của vùng cổ.
- Xquang phổi thẳng và nghiêng: có thể thấy hình ảnh bất thường của
trung thất, khoang màng phổi (Khi có biến chứng).
- CT.Scan: thấy vùng giảm tỷ trọng đồng nhất hoặc không đồng nhất.
- Chọc dò: ổ áp xe có mủ.
24
1.3.5.2. Chẩn đoán các thể lâm sàng (theo vị trí, theo tiến triển, theo cơ địa,
theo nguyên nhân)

 Chẩn đoán áp xe vùng cổ do rò xoang lê.
Tổn thương lan tràn ở khoang bên họng và sau họng.
+ Triệu chứng toàn thân: sốt, thể trạng mệt mỏi.
+ Triệu chứng cơ năng.
- Đau cổ.
- Quay cổ khó và đau.
+ Triệu chứng thực thể
- Sưng nề tỏa lan, đóng bánh ngang tầm sụn giáp – tuyến giáp một bên.
- Lọc cọc thanh quản cột sống .
- Đã có tiền sử sưng tấy áp xe nhiều lần tương tự, cùng bên, cùng một vị trí.
 Chẩn đoán áp xe vùng cổ do dị vật thực quản (áp xe cạnh cổ).
Tổn thương lan tràn chủ yếu ở các khoang vùng cổ khu vực dưới xương
móng và các khoang bên và sau họng.
+ Triệu chứng toàn thân
- Có tiền sử hóc.
- Tình trạng nhiễm trùng nặng: sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn.
- Tình trạng nhiễm độc có thể có: da xanh tái, mạch nhanh.
+ Triệu chứng cơ năng
- Đau cổ.
- Nuốt khó, đau.
- Quay cổ hạn chế, đau.
- Nước bọt chảy nhiều và hôi.
25
+ Triệu chứng thực thể
- Sưng nề vùng cổ 1 hoặc 2 bên.
- Da vùng máng cảnh cổ: căng, nóng, đỏ, Ên đau.
- Lọc cọc thanh quản cột sống mất, đau.
- Khám họng: đọng nhiều nước bọt.
+ Cận lâm sàng.
- Chụp cổ nghiêng: thấy hình ảnh ổ áp xe và có thể thấy cả dị vật.

- Chụp CT.Scan: thấy hình ảnh ổ áp xe và các tổn thương phối hợp.
 Áp xe vùng cổ do viêm tấy toả lan TCLK vùng cổ
Tổn thương gần như khắp các khoang TCLK của vùng cổ: dưới hàm,
hàm họng, trên và dưới móng, mạch tạng và sau họng.
+ Triệu chứng toàn thân
- Sốt cao, mệt mỏi, suy kiệt
- Da xanh tái
- Một số trường hợp nhiễm trùng nhiễm độc nặng có biểu hiện sốt cao
hoặc hạ nhiệt độ.
- Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt.
+ Triệu chứng cơ năng
- Đau cổ.
- Đau tức ngực.
- Khó thở, nhịp thở nhanh, nông.
+ Triệu chứng thực thể
- Sưng nề tỏa lan vùng cổ, mặt, có khi xuống ngực.